Regenerative Zahnmedizin

Parodontale gesteuerte Geweberegeneration mit nicht-chirurgischem Tension Access – ein Fallbericht¹

Periodontal Guided Tissue Regeneration with Non-surgical Tension Access – Case Report

Gregor Gutsche^a, Gabor Boros^b

¹ Der Beitrag zeigt eine praktische Anwendung der im Artikel „Gutsche G, Boros G: Schmelzmatrixproteine zur nichtchirurgischen Regeneration einer Parodontitis – non-invasiv und patientenfreundlich. WMM 2022; 66(11); 366-372“ vorgestellten Behandlungsmethode

^a Sanitätsversorgungszentrum Idar-Oberstein, Zahnarztgruppe

^b Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Abteilung XXIII – Zahnheilkunde

Zusammenfassung

Vorgestellt wird der Verlauf einer nicht-chirurgischen regenerativen Behandlung einer Parodontitis mit Schmelzmatrixproteinen bei einer Patientin mit einem tiefen vertikalen, parodontalen Defekt. Ein systematischer Therapieansatz konnte in einem engen Indikationsspektrum zeigen, dass die Anwendung von Schmelzmatrixproteinen auch bei einem nicht-chirurgischen Vorgehen zu einer zusätzlichen klinischen Verbesserung führt. Die Verbesserung der klinischen Daten und eine röntgenologisch dokumentierte Knochenneubildung demonstrieren Vorteile dieser techniksensitiven Methode. Das beschriebene Verfahren, das jedem Patienten angenehmer als ein parodontalchirurgischer Eingriff sein dürfte, ist techniksensitiv und stellt erhöhte Ansprüche an die manuellen und organisatorischen Fähigkeiten des Behandlungsteams.

Schlüsselwörter: Parodontitistherapie, parodontale Regeneration, Schmelzmatrixderivat, Wundheilungsprozess, nichtchirurgische Therapie

Summary

The course of a non-surgical regenerative treatment of periodontitis with enamel matrix proteins in a patient with a deep vertical periodontal defect is presented. A systematic therapeutic approach in a narrow range of indications demonstrated that enamel matrix proteins lead to additional clinical improvement even with a non-surgical approach. The improvement in clinical data and radiographically documented new bone formation demonstrate advantages of this technique-sensitive method. The described procedure, which is likely to be more comfortable for any patient than periodontal surgery, is technique sensitive and places increased demands on the manual and organizational skills of the treatment team.

Keywords: periodontal therapy, periodontal regeneration, enamel matrix derivative, wound healing process, non-surgical therapy

Einleitung

Die Möglichkeit der nicht-chirurgischen Behandlung auch fortgeschrittener Parodontitisformen durch die Flapless-Applikation von Schmelzmatrixxproteinen im Heft 11 der WMM vorgestellt. Im Folgenden werden die Behandlungsstrecke bei einer Patientin mit tiefer Taschenbildung vorgestellt und die Behandlungsmethode erörtert.

Behandlungsmethode „Tension Access“

In Erweiterung des vom Hersteller empfohlenen Vorgehens in der Anwendung von Emdogain^® FL wird der aus der Arbeitsgruppe Dr. Frank Bröseler (Aachen)/Dr. Gutsche(Koblenz) entwickelte Ansatz des „Tension Access“ gewählt, bei dem die Gingiva temporär „aufgedehnt“ wird (Dehnungslappen, engl.: Tension Flap) [6]. Die Technik erfordert höchste Konsequenz und Sicherheit bei der Anwendung, da die Behandelnden im Gegensatz zur Parodontalchirurgie ohne komplette visuelle Kontrolle auskommen müssen. Die parodontale Tasche wird nicht unerheblich mit Hilfe von platzschaffenden Superflossstreifen (siehe Abbildung 5) oder Retraktionsfäden sowie mittels eines Parodontalraspatoriums nach Spahr manipuliert und sukzessive im Bereich des Defektes für einige wenige Minuten aufgedehnt. Hierbei ist eine unabsichtlich herbeigeführte Blutung durch eine zu rigide Manipulation unbedingt zu vermeiden. Um das Risiko dieser Komplikation zu minimieren, ist ihre Anwendung nach einer vorangegangenen antiinfektiösen Therapie sinnvoll. Ein Parodont, bei dem kein akuter Entzündungsprozess mehr vorliegt, bietet dem Behandelnden günstigere Voraussetzungen, da an einer physiologischen Gingiva seltener eine Blutungsreaktion auftritt.

Das Parodontalraspatorium, das ursprünglich für die Elevation von interdentalem Gewebe gedacht ist, ermöglicht es durch seine leichte Biegung, den Zugang zur Tasche cervikal zu vergrößern und hier tendenziell Einblick zu gewähren (Abbildungen 7 und 12). Der Einsatz klassischer und häufig noch verwendeter Heidemann-Spatel wäre auch möglich; diese sind aber weniger an die Anatomie des Sulcus angepasst. Ziel ist es, cervical eine größere horizontale Distanz von der Gingiva zur Wurzeloberfläche zu erreichen als am Boden der Zahnfleischtasche. Die anschließende Konditionierung mit EDTA-Gel (Ethylendiamintetraessigsäure), die Spülung mit NaCL-Lösung und die Trocknung der Oberfläche sind weitere Herausforderungen an die Fingerfertigkeiten des Behandelnden. Der versierte und chirurgisch ambitionierte Zahnarzt wägt hier sicher ab, ob ihm eine minimalinvasive Chirurgietechnik schneller gelingt und die visuelle Inspektion ihm bei der Behandlung mehr Sicherheit bietet.

Im Nachgang muss der Patient zunächst nicht viel beachten. Er sollte seine Zähne und den sulcär-cervikalen Bereich möglichst frei von Belägen halten, ohne beim Putzen zu viel Kraft aufzuwenden. Zusätzliche Spülungen, etwa mit Chlorhexidin, sind möglich, sofern sie Spülflüssigkeit nicht in den Sulcus eingebracht wird. Das Emdogain^® induziert seine proliferativen Effekte unmittelbar nach der Applikation. Die Wirkung entfaltet sich weit bevor die Patienten nach dem Praxisbesuch am Abend ihre Zähne putzen.

Fallbeschreibung: Tension Access

Initialer Befund und Therapieeinleitung

Eine 42-jährige Patientin stellte sich mit Sondierungstiefen bis 9 mm an Zahn 21 vor (Abbildungen 1–2). Der Zahn war zudem nach anterior/vestibulär gekippt. Nach einer parodontalen Untersuchung wurde die Patientin eingehend über die Erkrankung Parodontitis informiert. Im strukturierten Rahmen der antiinfektiösen parodontalen Basistherapie nahm sie an einem Mundhygienetraining zur Optimierung der häuslichen Plaqueentfernung teil. Zudem erhielt sie eine Rauchstopp-Kurzintervention sowie eine professionelle mechanische Plaquereduktion (PMPR). Der erste Erfolg stellte sich ein: Die Rauchstopp-Intervention zeigte Wirkung, drei Wochen später war die Patientin bereits Nichtraucherin [7].

Abb. 1: Parodontaler Status der 42-jährigen Patientin zu Behandlungsbeginn: Vertiefte Taschen an Zahn 21 bis 9 mm Tiefe

Abb. 2: Oberkiefer Frontzahnbereich der Patientin in der PSA -Röntgenaufnahme (Panoramaübersichtsaufnahme): Tiefer vertikaler Knochendefekt an Zahn 21, die Wurzel ist apikal nur 3 mm mit dem Alveolarknochen verbunden.

Zunächst war es wichtig, den unphysiologisch parafunktionell mobilen Zahn 21 zu stabilisieren. Das geschah mit einer direkten adhäsiven Kompositschienung an den Nachbarzähnen [9]. Es folgten eine antiinfektiöse Therapie (subgingivale Instrumentierung als Full Mouth Scaling) mit adjunktiver systemischer Antibiose. Sechs Wochen später zeigten sich generalisiert deutliche Verbesserungen, wobei die Sondiertiefe an Zahn 21 von 5 mm mit positiven Bleeding on Probing (BoP, siehe Abbildung 3) die Notwendigkeit einer weiterführenden Therapie anzeigte. Tiefe Taschen bei behandelten Patienten bergen ein deutlich erhöhtes Risiko für das weitere lokale Fortschreiten einer Parodontitis [4]. Den primären Behandlungsvorschlag (mittiges Einrücken des Zahnes in den Alveolarfortsatz mittels kieferorthopädischer Methoden und regenerativer Parodontalchirurgie) lehnte die Patientin ab.

Abb. 3: Die Reevaluation 6 Wochen nach der antiinfektiösen Therapie (Full Mouth Scaling) zeigt verbesserte, jedoch noch risikobehaftet vertiefte Sondiertiefen an Zahn 21.

Tension Access

Als Alternative zur chirurgischen Behandlung wurde folgendes therapeutisches Vorgehen vereinbart:

Zunächst erfolgte unter Lokalanästhesie (Abbildung 4) eine subgingivale Instrumentierung – ein zeitintensives Debridement mittels Ultraschall und Slimline-Arbeitsenden. Dieses sollte einerseits immer sehr sensitiv erfolgen, um keine Blutung zu provozieren. Andererseits sollte dabei die Wurzeloberfläche so biokompatibel wie möglich vorbereitet werden [5].

Abb. 4: Lokalanästhesie vor Ultraschall-Debridement und Einbringen eines adhäsiven Splints (Verklebung/Verblockung) von Zahn 21 an 22 zur Stabilisierung der Situation

Im Rahmen des Tension Access wurde der Zugang zur Tasche nachhaltig mittels Superfloss (Abbildungen 5 und 6) und einem Parodontalraspatorium nach Spahr aufgedehnt (Abbildung 7). Nach Entfernung des Superfloss (3–5 Minuten) als Platzhalter hielt das Raspatorium den Taschenzugang geweitet (Abbildung 8), um das konditionierende EDTA-Gel (Straumann PrefGel^®) besser einbringen zu können (Abbildung 9). Anschließend erfolgte die Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung (Abbildung 10).

Abb. 5: Getrimmtes Superfloss zum Aufdehnen der Tasche ­(„TensionAccess“ Dr. Bröseler/Dr. Gutsche)

Abb. 6: Appliziertes Superfloss in der vertieften Zahnfleischtasche

Abb. 7: Weiteres Aufdehnen der Tasche mit zusätzlichen Superfloss-Streifen und Raspatorium nach Spahr

Abb. 8: Entfernung des Superfloss und Offenhalten der erreichten Dehnung mit dem Raspatorium. (Nebenbefund: Eine Gingivarezession (Pfeil) palatinal am vorletzten Backenzahn, typisch für Raucher)

Abb. 9: Applikation von konditionierendem EDTA-Gel auf die freie Wurzeloberfläche

Abb. 10: Spülung mit 0,9-prozentiger NaCl-Lösung zur Entfernung des EDTA-Gels.

Die Wurzeloberfläche kann man dabei mechanisch (zerkleinerte, angepasste Tupfer oder Zellstoff) oder auch mit Druckluft trocknen. Letzteres Vorgehen funktioniert, wobei eine Übertrocknung mit Druckluft jedoch nachfolgend Hypersensibilitäten hervorrufen kann. Die Abbildungen 11–13 zeigen die abschließende Applikation von Emdogain^® FL in den Sulcus des Zahns 21.

Abb. 11: Einbringen von Emdogain^® FL mesial, Superfloss dient distal noch zur Wahrung der Distanz in situ

Abb. 12: Einbringen von Emdogain® FL in den blutungsfreien Sulcus

Abb. 13: Vollständig appliziertes Emdogain^® FL

Weiterer Verlauf

Acht Monate später stellte sich die Patientin aufgrund eines parafunktionellen Aufbisstraumas an Zahn 21 außerhalb der Termine der UPT (Unterstützende Parodontale Therapie) vor. Es zeigte sich klinisch und röntgenologisch (Abbildung 14) ein Defekt der Verblockung, was deren Erneuerung erforderte. Der Termin bot Gelegenheit, den Parodontalstatus zu prüfen (10 Monate nach Therapie). Standardisiert wurde zwölf Monate nach der Therapie erneut klinisch evaluiert, um die Wirksamkeit der Methode zu prüfen (Abbildung 15).

Abb. 14: Röntgenkontrolle 10 Monate nach Applikation von Emdogain^® FL aufgrund eines Aufbisstraumas mit Fraktur der Verblockung 21/22: Es zeigt sich ein Zugewinn von 4–5 mm regenerierter Knochenstruktur.

Abb. 15: Parodontale Situation 12 Monate nach der Behandlung mit Emdogain^®: Die Sondiertiefen sind im physiologischen Bereich (an einer Messstelle 1 mm tiefer als physiologisch) und das Wurzelzement liegt am Zahnhals vestibulär 2 mm frei.

Die Messwerte von durchschnittlich 3 mm Taschentiefe zeigten, dass es zu einer guten Reduktion der parodontalen Sondiertiefen gekommen war, was im Zusammenhang mit der Interpretation der Röntgenbefunde als Attachmentgewinn gewertet werden kann. Klinisch erschien die Gingiva stabiler, blassrosa, straff und mit geringer als physiologisch zu wertender Sondierblutung (BoP) von 7 %.

Fazit für die Praxis

Die parodontale Wundheilung verläuft nach konventioneller Parodontaltherapie (subgingivale Instrumentierung oder parodontalchirurgischer Zugang) im Sinne einer Reparation mit der Ausbildung eines langen Saum­epithels an der Wurzeloberfläche. Nachfolgend ist es ­möglich, dass röntgenologisch eine Knochenapposition beobachtet wird, jedoch ist im Unterschied zur Regeneration der Zahn hier nicht funktionell über im Wurzelzement inserierende desmodontale Bindegewebefasern an diesem Knochen befestigt.

Das die Regeneration induzierende Schmelzmatrixderivat (Emdogain^®) ist ein sicheres und seit mehr als zwei Jahrzehnten häufig verwendetes und erforschtes Biomaterial, dessen guten klinischen Behandlungsergebnisse im Rahmen der bisherigen parodontalchirurgischen Therapien für sich sprechen [8][10]. Es hat als nicht­chirurgische Methode ein klares, wenn auch begrenztes Indikationsgebiet, sofern die antiinfektiösen Therapieschritte strukturiert durchgeführt und erfolgreich reevaluiert werden sowie zudem eine gute Patientenadhärenz besteht.

Eine inkomplette mechanische Therapie und/oder eine eingeschränkte Therapie-Adhärenz des Patienten schmälern das individuell maximal erreichbare Ziel. Zwar wären auch unter weniger optimalen Gegebenheiten positive Heilungseffekte zu verzeichnen, aber der Zugewinn eines möglichen Reattachments dürfte erfahrungsgemäß hinter den Erwartungen bzw. hinter den üblichen persönlichen Erfolgen des jeweiligen Zahnarztes zurückbleiben.

Zu den Indikationen für den Einsatz von Emdogain^® FL gehören die mit von Alveolarknochen begrenzten tiefen, schmalen, vertikalen parodontalen Defekte mit Sondierungstiefen von ≥ 5 mm [2][3]. Darüber hinaus ist die Anwendung bei Patienten zu empfehlen, die keine indizierte chirurgische Therapie akzeptieren (z. B. Angst­patienten), bei Vorliegen hämorrhagischer Diathesen sowie bei Patienten mit Hämodilution, die für eine Parodontalbehandlung keine Änderung einer notwendigen Antikoagulation vornehmen lassen möchten. Für die parodontalchirurgische Vorgehensweise bei Patienten unter Bisphosphonat-Therapie liegen keine Daten vor, wobei es ratsam erscheint, umfangreichere Eingriffe zeitlich nach hinten zu verschieben. Im Anschluss an eine antiinfektiöse subgingivale Instrumentierung kann allerdings die nichtchirurgische Applikation von Emdogain^® auch bei diesen Patienten erfolgen, um regenerative Effekte zu nutzen und somit einen langfristigeren Zahnerhalt zu erzielen.

Die Indikation ist im beschriebenen Fall dadurch gestützt, dass eine unphysiologische anatomische Lokalisation von Zahn 21 nach vestibulär (ohne anteriore Knochenlamelle) ein Risiko bzw. eine Kontraindikation für eine parodontalchirurgische Intervention bedeutete. Diese für die Blutversorgung und den Heilungsverlauf nach chirurgischer Lappenbildung ungünstige Voraussetzung macht einen Behandlungserfolg unwahrscheinlich oder inkomplett (unübersehbare postoperative Weichgewebedefekte im ästhetischen Gesichtsfeld). Wenn ein Patient in einem solchen Fall keine kieferorthopädische Lagekorrektur des parodontal kompromittierten Zahns wünscht, ist die alternative Anwendung von Emdogain^® FL sinnvoll. So können weitere Attachment- und Knochen­verluste vermieden, Sondiertiefen verringert und Sondierblutungen (klinischer Entzündungsmarker) vermindert werden.

Durch das Konservieren der Situation wurde im vorgestellten Fall erreicht, dass nachfolgend aufwendiger Zahnersatz zunächst vermieden werden konnte und die Physiognomie sich nicht veränderte. Außerdem wurden die im Falle einer gewünschten, visuell nicht erkennbaren Rehabilitation vielfach (!) höheren Kosten in die Zukunft verlagert und ggf. sogar vermieden.

Grundsätzlich ist die Behandlung mit Emdogain^® FL einfach, praktisch und sowohl anwender- als auch patientenfreundlich [1]. Es ist eine geeignete Alternative zur klassischen offenen parodontalchirurgischen Therapie mit Geweberegeneration. Während für umfangreiche parodontalchirurgische Therapien Patienten oft weite Wege zu Parodontologen auf sich nehmen müssen, besteht mit dieser regenerativen Methode die Möglichkeit, durchaus auch in der Praxis des zahnärztlichen „Generalisten“ zu therapieren. Curriculäre Fortbildungen in der Parodontologie, Praxisfortbildungen zum Einsatz von Schmelzmatrixderivaten oder Hands-on-Kurse sowie Hospitanzen bei erfahrenen Anwendern sind empfehlenswert, um Anwendungssicherheit zu gewinnen und Behandlungsmöglichkeiten maximal auszuschöpfen.

Literatur

1. Aimetti M, Ferrarotti F, Mariani GM, Romano F: A novel flapless approach versus minimally invasive surgery in periodontal regeneration with enamel matrix derivative proteins: A 24-month randomized controlled clinical trial. Clin Oral Investig 2017; 21(1): 327-337. mehr lesen
2. Graziani F, Gennai S, Petrini M, Bettini L, Tonetti M: Enamel matrix derivative stabilizes blood clot and improves clinical healing in deep pockets after flapless periodontal therapy: A Randomized Clinical Trial. J Clin Periodontol 2019; 46(2): 231-240. mehr lesen
3. Jepsen S, Topoll H, Rengers H et al.: Clinical outcomes after treatment of intra-bony defects with an EMD/synthetic bone graft or EMD alone: A multicentre randomized-controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2008; 35(5): 420-428. mehr lesen
4. Matuliene G, Pjetturson BE, Salvi GE et al.: Influence of residual pockets on progression of periodontitis and tooth loss: results after 11 years of maintenance. J Clin Periodontol 2008; 35(8): 685-695. mehr lesen
5. O’Leary TJ, Kafrawy AH: Total cementum removal: A realistic objective? J Periodont 1983; 54(4): 221-226. mehr lesen
6. Pecanov-Schröder A: Emdogain „flapless“ im Fokus von Parodontologen und Implantologen. DENTALE IMPLANTOLOGIE 2019; 23(5): 316-319. mehr lesen
7. Ramseier CA: Rauchen - Intervention in der zahnmedizinischen Praxis. Eine Entwicklung der Kurzintervention für das gesamte zahnmedizinische Praxisteam - von der Idee bis zur Realisierung. SwissDENT 2003; 1-2: 5-10. mehr lesen
8. Sculean A, Kiss A, Miliauskaite A, Schwarz F, Arweiler NB, Hannig M: Ten-year results following treatment of intra-bony defects with enamel matrix proteins and guided tissue regeneration. J Clin Periodontol, 35(9): 817-24 (2008). mehr lesen
9. Sonnenschein S, Ziegler P, Ciardo A et al.: The impact of splinting mobile mandibular incisors on Oral-Health-Related Quality of Life— preliminary observations from a randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2021; 48(6): 816-825. mehr lesen
10. Stavropoulos A, Bertl K, Spineli LM, Sculean A, Cortellini P, Tonetti M: Medium- and long-term clinical benefits of periodontal regenerative/reconstructive procedures in intrabony defects: Systematic review and network meta-analysis of randomized controlled clinical studies. J Clin Periodontol 2021; 48(3): 410-430. mehr lesen

Bildquellen: Alle Abbildungen Dr. Gutsche, Koblenz

Interessenkonflikte: Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte im Sinne der Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals der ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors) bestehen.

Manuskriptdaten

Zitierweise

Gutsche G, Boros G: Parodontal gesteuerte Geweberegeneration mit nicht-chirurgischem Tension Access – ein Fallbericht. WMM 2022; 66(11); 460-465.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-45

Für die Verfasser

Oberfeldarzt Dr. Gregor Gutsche

Sanitätsversorgungszentrum Idar-Oberstein

Am Rilchenberg 30, 55743 Idar-Oberstein

E-Mail: gregorgutsche@bundeswehr.org

Manuscript data

Citation

Gutsche G, Boros G: Periodontal guided tissue regeneration with non-surgical tension access – case report. WMM 2022; 66(11); 460-465.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-45

For the authors

Lieutenant Colonel (DC) Dr. Gregor Gutsche

Medical Clinic Idar-Oberstein

Am Rilchenberg 30, D- 55743 Idar-Oberstein

E-Mail: gregorgutsche@bundeswehr.org