Evaluation des Trainings und der Vorbereitung innerklinischer Entscheidungsträger anhand einer Table-Top-Exercise zur ­Bewältigung eines TerrorMANV

Alexander Reckziegel^a1, Dan Bieler^b, Axel Franke^b, Benedikt Friemert^a, Gerhard Achatz^a

^a Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Rekonstruktive und Septische Chirurgie, Sporttraumatologie; Unfallchirurgische Forschungsgruppe

^b Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Hand-, Rekonstruktive und Plastische Chirurgie, Verbrennungsmedizin

Hintergrund

Die Bedrohung durch Terror in Europa ist allgegenwärtig, und die Zahl der Anschläge weltweit nimmt zu [1]. Ziel der Attentate in Europa ist in der Regel die zivile Bevölkerung. Unkalkulierbare Gefahrensituationen am Ort des Geschehens und schwere Verletzungsmuster wie komplexe Schuss- und Explosionsverletzungen sowie die hohe Anzahl hochgradig lebensgefährlich verletzter Menschen an möglicherweise mehreren Orten zu verschiedenen Zeitpunkten stellen Rettungskräfte, Notärzte und die Kliniken vor organisatorische, medizinische und taktisch-strategische Herausforderungen [2].

Um ärztliches Personal auf die Besonderheiten eines TerrorMANV (Massenanfall von Verletzten wegen Terrors) vorzubereiten und auszubilden, wurde von der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgemeinschaft Einsatz-, Katastrophen- und Taktische Chirurgie (AG EKTC) 2017 ein Kurs-Curriculum mit der Bezeichnung TDSC (Terror and Disaster Surgical Care) entwickelt. Bis zum Zeitpunkt des Beginns der Datenerhebung für die vorliegende Studie im Jahr 2019 wurden bereits 465 Teilnehmer und Teilnehmerinnen geschult. In diesem zweieinhalb-tägigem TDSC-Kurs werden wichtige Inhalte zu den Besonderheiten von einem TerrorMANV, den damit verbundenen Verletzungsmustern, sowie auch taktische und strategische Lösungsstrategien zur Bewältigung von TerrorMANV Szenarien in einem Krankenhaus vermittelt. Die Teilnehmenden am Kurs durchlaufen hierbei ein speziell für den TDSC-Kurs entwickeltes Planspiel auf einem Spielbrett, eine sogenannte Table-Top-Exercise (TTX), bei welcher ein TerrorMANV simuliert wird. Eine medizinische Tabletop-Übung ist ein progressiv simuliertes Gruppenszenario, welche die Teilnehmenden dazu bringt, die Auswirkungen eines potenziellen Gesundheitsnotfalls unter Berücksichtigung von begrenzten Kapazitäten in einer stressfreien Umgebung zu verstehen. Bei der in dieser Studie vorgestellten Table-Top-Übung sollten sie in einem simulierten Terrorassoziierten Massenanfall von Verletzten (MANV) so viele Patienten¹wie möglich retten. Dafür mussten sie die medizinische Behandlung unter optimaler Ausnutzung der vorhandenen Ressourcen bestmöglich steuern. Die Teilnehmenden sollten die im Kurs gelernten Inhalte in ihre Entscheidungen einfließen lassen. Das Brettspiel des TDSC-Kurses nutzte den Ansatz der spielerischen Wissensvermittlung, um das Interesse, die Motivation und den Lernfortschritt der Zielgruppe, nämlich der erfahrenen klinischen Entscheidenden, sicherzustellen. In der Literatur gibt es nur einen kleinen Teil evaluierter Board Games im Bereich Medical Education. Dass diese einen Einfluss auf das therapeutische Outcome haben, konnte bereits in der Vergangenheit gezeigt werden [3]. Eine Evaluation des Entscheidungstrainings als Board Game im Rahmen des TDSC- Kurses wurde bisher nicht durchgeführt und erschien uns sehr spannend. Diese Evaluation wollten wir mit unserer Studie umsetzen, weshalb sich folgende Hypothese für uns ableiten ließ: Ein Board Game ist geeignet für das Ausbildungsvorhaben klinischer Entscheidenden.

Material und Methoden

Für die vorliegende Arbeit wurde in insgesamt sechs Durchgängen mit jeweils gleich ablaufendem Szenario die Table-Top-Exercise evaluiert. Dreimalig erfolgte eine Evaluation im Jahre 2019 mit der Exercise der Version 1.0 (altes Spiel), sowie dreimalig im Jahr 2021 mit der weiterentwickelten Version 2.0 (neues Spiel). Es erfolgte die Auswertung hinsichtlich einer Hauptzielgröße (Treffergenauigkeit der Sichtungskategorien) und einer Nebenzielgröße (Verortung der Patienten auf verschiedene Behandlungsbereiche der klinischen Infrastruktur zum Ende der Exercise).

Auf dem Spielbrett des Planspiels wurden verschiedene Bereiche eines Krankenhauses, wie ein Sichtungsplatz, eine Notaufnahme, ein OP-Bereich, eine Intensivstation, eine Normalstation sowie eine radiologische Abteilung für Sonografie und weitere Bildgebung wie Röntgen und Computertomografie dargestellt. In dem Szenario ­wurden Verletzte nach einem Terroranschlag in ein Krankenhaus eingeliefert. Patienten sollten hier nach der Maßgabe “Kategorisieren, Priorisieren, Disponieren, Realisieren” versorgt werden. Es bedurfte hierfür eines taktisch strategischen Vorgehens, dies wird folgend erklärt: Patienten mussten zunächst kategorisiert werden. Dabei wurde der Schweregrad der Verletzungen festgelegt, es erfolgt eine sogenannte Sichtung. Im Anschluss wurde eine Behandlungspriorisierung durchgeführt, dabei fiel die Entscheidung, welche Patienten wann und wie versorgt werden sollten.

Weitergehend musste auf Grundlage dieser Entscheidung disponiert werden: Dies bedeutet, dass entsprechend der vorhandenen Kapazitäten in der Klinik – wie Personal, Material, OP-Betrieb und Bettenbelegung – die Patienten gemäß ihrer Behandlungspriorisierung in die Versorgung eingesteuert wurden. Dieses strukturierte Vorgehen gemäß Kategorisieren, Priorisieren, Disponieren und sodann Realisieren ist für die Organisation innerhalb einer Klinik von entscheidender Bedeutung, um zu jedem Zeitpunkt einen Überblick über die Patienten und die derzeit durchgeführten Behandlungen zu gewährleisten. In dem Kurs Terror and Disaster Surgical Care (TDSC^®) war ein solches Entscheidungstraining und das dazu notwendige Management ein wesentlicher Ausbildungsbaustein.

Ziel des Planspiels beim TDSC-Kurs war es, die Patienten bestmöglich nach individualmedizinischen Standards zu versorgen, gleichzeitig aber möglichst vielen das Leben zu retten. Das Spiel wurde im Kurs durch einen Spielleiter geleitet, der vor der ersten Spielrunde anhand einer 90-minütigen immer gleichen PowerPoint-Präsentation eine Einführung in die Regeln gab, das Szenario beschrieb und im weiteren Spielverlauf ein neues Patientenaufkommen in einer immer fest vorgegebenen Reihenfolge verkündete. Jede Gruppe stellte so gesehen eine Klinik in dem Gesamtszenario dar. Pro Spiel saßen im Kurs 3 Teilnehmer zusammen, welche sich als Team organisierten. Der Aufbau des Spielbrettes ist nachfolgend dargestellt (Abbildung 1).

Abb.1: Dargestellt ist das Planspiel Version 2.0. Nummer 1 stellt den Sichtungsplatz dar, hier wurden Patienten zunächst kategorisiert. Von hier wurden sie in die Notaufnahme (Nummer 2) mit Anbindung an die Radiologie (Nummer 3) verbracht, um sie einer Behandlungspriorisierung zu unterziehen. Im weiteren Verlauf, abhängig von den bisherigen Untersuchungsergebnissen und Kapazitäten, wurden Patienten in den OP (Nummer 4) oder auf die Intensivstation (Nummer 7) verbracht. Im Anschluss einer OP wurden sie in den Aufwachraum (Nummer 5) verlegt. Patienten mit milden Verletzungen bzw. nicht rot triagierte Patienten konnten in der Notaufnahmestation (Nummer 6) oder im Bettenhaus (Nummer 8) versorgt werden. Grün gesichtete Patienten konnten im Behandlungsbereich grün (Nummer 9) versorgt werden.

Die Teilnehmenden übernahmen gemeinsam die Rolle des Leitenden Arztes der Sichtung (LArS), welcher die Behandlungspriorität anhand der Farbgebung der jeweiligen Patienten (rot, gelb, grün) festlegte. Die Aufgabe des ZONK (Zentraler Operativer Notfall Koordinator) ist es, als chirurgischer Einsatzleiter in einem MANV-Szenario nach einem Terroranschlag die Patienten, die im Krankenhaus eintreffen, diagnostisch zu evaluieren, die operative Therapie festzulegen, und die Bettenvergabe zu koordinieren. War die Versorgung abgeschlossen, wurden die Patienten auf die entsprechend erforderlichen Betten verlegt. Hier standen Normalstationsbetten und Intensivbetten zur Verfügung.

Ergebnisse

Die Hauptzielgröße wurde mit Patientenkarten n = 369 für die Version 1.0 (altes Spiel) und n = 360 für die Version 2.0 (neues Spiel) ausgewertet. Es zeigte sich insgesamt eine Treffergenauigkeit der Sichtungskategorien im Mittelwert von 76,94 % für die Version 2.0 (neues Spiel) und 74,25 % für die Version 1.0 (altes Spiel) siehe Abbildung 2.

Abb. 2: Hauptzielgröße: Treffergenauigkeit der Sichtungskategorien im Vergleich der Table-Top-Exercise Version 1.0 und 2.0. X-Achse: Patienten in chronologischer Reihenfolge des eingespielten Szenarios, Y-Achse: Treffergenauigkeit der Sichtungskategorien in Prozent; ganz rechts die entsprechende Mittelwert Darstellung: Vollfarbige Balken: Version 2.0, schraffierte Balken: Version 1.0. Farbgebung gemäß Sichtungsfarbe (rot, gelb, grün). Mittelwert inblau.

Die Verortung der Patienten zum Exercise-Ende zeigte, dass trotz gleich gebliebener Spielzeit zwischen neuem und altem Spiel Patienten im neuen Spiel (Version 2.0.) schneller aus dem Sichtungsbereich einer medizinischen Versorgung und somit der Lebensrettung zugeführt werden konnten (Abbildung 3).

Abb. 3: Verortung der Patientenkarten relativ in Prozent in Abhängigkeit der jeweiligen Gesamtanzahl der Patientenkarten (n = 360 im neuen Spiel, n=369 im alten Spiel) zum Spielende.

Diskussion/Fazit

Mit Hilfe dieser Arbeit sollte überprüft werden, ob eine Table-Top-Exercise für die Ausbildung und Vorbereitung klinischer Entscheidender zur Bewältigung eines TerrorMANVgeeignet ist. Dies lässt sich aufgrund der vorliegenden Ergebnisse bestätigen. Mit der Evaluation der Treffergenauigkeit von Sichtungskategorien über die sechs Kurse konnte evaluiert werden, dass ein homogenes Entscheidungsverhalten vorlag. Dies steht im Einklang mit der vorliegenden Literatur zur Validierung des bei der Table-Top-Exercise verwendeten Berliner Sichtungsalgorithmus [4]. Im Weiteren nimmt die Patientensichtung nicht nur eine Schlüsselfunktion im Rahmen des erfolgreichen Managements beim Massenanfall von Verletzten ein, sondern dient auch der korrekten Ressourcenallokation. Die Ergebnisse der Evaluation der Nebenzielgrößen mit guter Ressourcenallokation bestätigten ebenso, dass das Planspiel zur Ausbildung im Bereich Medical Decision Making geeignet ist.

Literatur

1. Achatz G, Bieler D, Franke A et al.: Terror preparedness as a service of general interest: The Terror and Disaster Surgical Care (TDSC®) course. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2020; 46: 671–672. mehr lesen

2. Achatz G, Friemert B, Trentzsch H et al.: Terror and disaster surgical care: Training experienced trauma surgeons in decision making for a MASCAL situation with a tabletop simulation game. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2020; 46: 717–724. mehr lesen

3. Gauthier A, Kato PM, Bul KCM et al.: Board Games for Health: A systematic literature review and meta-analysis. Games for health journal 2019; 8: 85–100. mehr lesen

4. Kleber C, Solarek A, Cwojdzinski D et al.: The Berlin mass casualty hospital triage algorithm: Development, implementation and influence on exercise-based triage results. Unfallchirurg 2020; 123 (3): 187–198. mehr lesen

Verfasser:

Stabsarzt Alexander Reckziegel

Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Rekonstruk­tive und Septische Chirurgie, Sporttraumatologie, ­Unfallchirurgische Forschungsgruppe BwKrhs Ulm

Oberer Eselsberg 40, 89081 Ulm

E-Mail: alex.reckziegel@yahoo.de