Die Kooperation des Sanitätsdienstes der Bundeswehr mit der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie – Chancen und Ausblick aus klinisch (unfall-)chirurgischer Perspektive

Cooperation of the Bundeswehr Medical Service with the German Society for Trauma Surgery – Opportunities and Perspectives from a Clinical (Trauma) Surgical Perspective

Axel Franke^a, Gerhard Achatz^c, Dan Bieler^a, Christoph Güsgen^b, Robert Schwab^b, Erwin Kollig^a, Benedikt Friemert^c, Tim Pohlemann^d

^a Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Klinik XIV – Unfallchirurgie und Orthopädie, Hand-, Rekonstruktive- und Plastische Chirurgie, Verbrennungsmedizin

^b Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Klinik II – Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie

^c Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Rekonstruktive und Septische Chirurgie, Sporttraumatologie

^dUniversitätsklinikum des Saarlandes, Klinik für Unfall-, Hand und Wieder­herstellungschirurgie, Homburg

Zusammenfassung

Das Berufsbild des Chirurgen wandelt sich durch die Weiterentwicklung des Gesundheitssystems, die Arbeits- und Weiterbildungsbedingungen sowie geänderte Prioritäten und Interessen des chirurgischen Nachwuchses. Gleichzeitig wird die Herausforderung immer größer, die chirurgische Ausbildung erfolgreich und vollumfänglich unter den Bedingungen begrenzter Ressourcen abzubilden.

Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU^®)ist langjähriger Kooperationspartner des Sanitätsdienstes der Bundeswehr. Mit den über ihreAkademie der Unfallchirurgie GmbH (AUC) abgebildeten Kursformaten, über die Struktur der Trauma-Netzwerke und den zertifizierten Traumazentren bietet sie enorme Möglichkeiten vertiefender Zusammenarbeit. Vordringliches Ziel muss es sein, die chirurgische Aus-, Fort- und Weiterbildung fortzuentwickeln und wehrmedizinisch relevante Inhalte zu integrieren. Darüberhinaus bietet die Intensivierung der bidirektionalen Zusammenarbeit in den lokalen Netzwerken die Möglichkeit, Strukturen zu etablieren, auf die man sich in der chirurgischen Weiterbildung, in einer Großschadenslage oder einem Spannungsfall gegenseitig abstützen kann.

Absicht dieses Überblicks aus klinisch-chirurgischer Perspektive ist es, erwartbare Entwicklungen zu beschreiben, aktuell verfügbare zivile Kursformate zum Erwerb und Erhalt von chirurgischen Kompetenzen thematisch einzuordnen und mögliche Ansätze für eine weitere Vertiefung der Zusammenarbeit im TraumaNetzwerk DGU^® darzustellen.

Schlüsselwörter: Chirurgische Ausbildung, TraumaNetzwerk DGU^® , Kooperation, Kursformate, Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie

Summary

Profile of surgical profession is changing due to further development of the health care system, changes in rules and regulations of surgical qualification, as well as changes in the priorities of the next generation of young surgeons. Simultaneously, the challenge of providing surgical training in a successful and comprehensive way under the restrictions of limited resources is growing.

The German society of trauma surgery (DGU^®) is a long-standing partner of the Bundeswehr Medical Service. With regard to the portfolio of course formats provided by its Academy of Trauma Surgery (AUC), the structure of the trauma networks and the certified trauma centers, the DGU offers excellent opportunities for in-depth cooperation.

Primary goal must be to further develop surgical education and training and to integrate content relevant to military medicine. In addition, the intensification of bidirectional cooperation in the local networks offers the possibility of establishing structures on which one can mutually support each other in surgical training, in a major emergency or in a case of tension.

The intention of this overview from a clinical-surgical perspective is to describe expected developments, to categorize currently available civilian course formats for acquisition and maintenance of surgical competencies, and to present possible approaches for a further enhancement of cooperation in the DGU^®. TraumaNetwork.

Keywords: surgical education and qualification, traumanetwork, cooperation, German society of traumasurgery, course formats

Zielsetzung des Beitrags¹

Das Berufsbild des Chirurgen ist einem ständigen Wandel unterzogen. Geänderte Rahmenbedingungen wie Fachkräftemangel, Restrukturierung der Krankenhauslandschaft, geänderte Arbeitszeitgesetzgebung, ein gesellschaftlicher Wandel in der Bedeutung von Arbeits- und Freizeitverhalten und viele weitere Faktoren beeinflussen sowohl das Medizinstudium als auch die chirurgische Weiter- und Fortbildung. Die deutlich verringerte zeitliche Bindung in der Klinik, der höhere Spezialisierungsgrad und angepasste Dienstzeitmodelle führen sowohl im Sanitätsdienst als auch in den zivilen Behandlungseinrichtungen zu großen Herausforderungen bei der zeitgerechten Vermittlung komplexer Ausbildungsinhalte. Die neue Musterweiterbildungsordnung passt sich durch die Möglichkeit der Kompetenzvermittlung durch Hospitationen diesen Gegebenheiten schon teilweise an, und neue Formate der Wissensvermittlung sind in der Diskussion.

Die Krankenhäuser in Deutschland sind aktuell konfrontiert mit den Auswirkungen der Corona-Pandemie und dem Krieg in der Ukraine. Diese Herausforderungen und die aktuellen politischen Entwicklungen machen es für die Kliniken des Systemverbundes der Bundeswehrkrankenhäuser (BwKrhs) erforderlich, sich zusätzlich und zeitnah ebenfalls mit den erweiterten sanitätsdienstlichen Aufgaben im Rahmen der Landes- und Bündnisverteidigung (LV/BV) oder bei anderen Großschadensszenarien zu befassen.

Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU^®) kann als Fachgesellschaft mit Ihren Organen und Kursformaten als Partner wertvoll unterstützen. Sie komplettiert z. B. die Bestrebungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH), notfallchirurgische Fortbildungsangebote aus den einzelnen chirurgischen Fachgesellschaften, besonders der DGU^® selbst sowie der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) zu harmonisieren, um sie curriculär und einheitlich verfügbar zu machen. Notfallchirurgische Fortbildung und Kompetenz lassen sich heutzutage nicht vollumfänglich aus einer einzelnen Fachrichtung heraus vermitteln.

Weiterhin wird neben dem Aspekt Weiter- und Fortbildung derzeit intensiv daran gearbeitet, einen belastbaren Systemverbund zur Bewältigung überregionaler Schadenslagen und einer BV/LV-Situation unter Einbeziehung der BG-Kliniken und geeigneter Kliniken des TraumaNetzwerks DGU^® zu erarbeiten. Diese Verbundstruktur eröffnet neue Chancen und Möglichkeiten für eine bedarfsgerechte chirurgische Weiter- und Fortbildung. Ziel dieser kurzen Übersicht aus klinisch-chirurgischer Perspektive ist es, eine Orientierung über erwartbare Entwicklungen zu beschreiben und zusätzlich aktuell verfügbare zivile Angebote zum Erwerb bzw. Erhalt von chirurgischen Kompetenzen darzustellen.

Hintergrundinformationen

Mit dem steigenden Durchschnittsalter unserer Gesellschaft und in Folge einer zunehmenden finanziellen Belastung vieler Krankenhäuser werden eine Konzentration der Versorgungsstrukturen sowie eine Rarefizierung der Krankenhauslandschaft insbesondere in ländlichen Bereichen der Bundesrepublik Deutschland erwartet [4]. Gleichzeitig befindet sich aktuell eine Generation von jungen Erwachsenen in der chirurgischen Weiterbildung, die bei voller Leistungsbereitschaft eine angepasste Erwartungshaltung an Beruf, Ausbildung, Arbeitsbelastung, Vergütung und Life-Balance hat [6][11].

Zusätzlich wurden die fachlichen Schwerpunkte, wie sie in der aktualisierten Weiterbildungsordnung für die großen, einsatzrelevanten operativen Fächer (Allgemeinchirurgie, Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie) vorgesehen sind, anders gewichtet. Der Facharzt „Allgemeinchirurgie“ wurde mit unfallchirurgischen und viszeralchirur­gischen Inhalten breiter aufgestellt, die geforderten ­Inhalte mit ihren Richtzahlen zum Erwerb der Facharztbezeichnung Viszeralchirurgie oder Unfallchirurgie und Orthopädie nach oben hin geändert.

Daraus ergibt sich wahrnehmbar eine erhebliche Arbeitsverdichtung in den operativen Fächern, die durch den Mangel an Fachkräften, durch die reduzierte Liegedauer in stationären Behandlungseinrichtungen verbunden mit erhöhtem Patientendurchsatz, dem steigenden Dokumentations- und Verwaltungsaufwand sowie der deutlichen Zunahme nicht mehr delegierbarer ärztlicher Tätigkeiten (z. B. Verbandwechsel, Wunddokumentation, Blutabnahmen, Organisation von Reha- und Anschlussheilbehandlung) verstärkt wird. Schließlich resultiert zwingend eine Verschiebung der Arbeitszeit zu nicht oder nur in der Frühphase der Weiterbildung ausbildungsrelevanten Inhalten. Wesentliche chirurgische Kernkompetenzen sind im gegebenen Rahmen vielfach nicht oder nicht in ausreichendem Maß für eine Routine zu vermitteln [4][8].

Hierbei subsummieren wir unter chirurgischer Kompetenz den Erwerb von operativ praktischen Fähigkeiten – den sogenannten „Surgical Skills“ – das Erlernen von taktisch-strategischem medizinischen Wissen für die Entscheidungsfindung und der taktischen Planung der operativen Versorgung, des einzelnen Engriffes und die Nachbehandlung unserer Patienten. Zusammengefasst beschreibt dieses als Ganzes den Erwerb von klinisch-chirurgischer Erfahrung [1][14][15].

Inhaltlich gesehen definieren die aktualisierten Weiterbildungsordnungen über die Richtzahlen an durchgeführten Eingriffen und die geforderten, zu erwerbenden und nachzuweisenden Kompetenzen die Voraussetzungen zum Erwerb des Facharztes.

Kompetenznachweis meint in diesem Zusammenhang die Bescheinigung über Sachverstand und vorhandene Fähigkeiten. Im Rahmen von Zusatzweiterbildungen kann der Facharzt, z. B. für Unfallchirurgie, um Schwerpunkte oder Zusatzweiterbildungen (z. B. Handchirurgie) ergänzt bzw. vertieft werden [13].

Konkurrierend zu diesen in der Weiterbildungsordnung festgelegten Begrifflichkeiten wird versucht, Beson­derheiten der eigenen Behandlungseinrichtung (oder ­Personen) mit Begriffen wie „Exzellenz-…“, „Spezialist für …“ auf dem kompetitiven Gesundheitsmarkt hervorzuheben. Diese Entwicklung zur Schwerpunktbildung und Spezialisierung hätte eine Berechtigung, wenn sie tatsächlich der Verbesserung von Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung dient und kein „Marketingtool“ bleibt.

Spezielle Qualitätskontrollen und Zertifizierungen werden z. B. von den Berufsgenossenschaften, Fachgesellschaften und ihren Mitgliedsverbänden angeboten und durchgeführt: Zulassung für die Behandlung von SAV/VAV-Fällen durch die DGUV, Zertifizierung zum ÜGZ; Ortho-Endoprothesenzentrum; Hernienzentrum, Darmzentrum, oder Handtraumazentrum u.v. a. mehr.

Eine hochdifferenzierte Spezialisierung ist im Routinefall hilfreich, behindert aber unter Umständen in der Notfallversorgung außerhalb der Spezialisierungsnische. Diese zunehmende Diskrepanz zwischen dem in Notfall benötigten „Generalistenwissen“ und dem qualitativ hochwertigen „Spezialwissen“ dominiert besonders die Diskussion zur Optimierung der flächendeckenden Notfallversorgung in besonderen Situationen, wie z. B. einer größeren Anzahl von Verletzten durch ein Großschadensereignis (MANV), nach einem Anschlagsszenario oder das Aufkommen von Kriegsverletzungen [10].

Diese Herausforderung betrifft die Bundeswehrkrankenhäuser als kompetitive Partner auf dem deutschen Gesundheitsmarkt in gleichem Maße wie zivile Krankenhäuser. Bei der Konkurrenz um jeden personellen Kopf bzw. Mitarbeiter auf dem Gesundheitsmarkt ist die Organisation und Darstellung einer strukturierten, interessanten und abwechslungsreichen Ausbildung, die dann auch entsprechend kommuniziert und publiziert wird, ein gutes Argument für eine erfolgreiche Nachwuchsgewinnung [8]. Neben einer attraktiven Vergütung und dem Binnenklima einer Klinik legt die Ausbildung die Grundlagen für eine belastbare Mitarbeiterbindung.

Daneben besteht die Chance für den Systemverbund der Bundeswehrkrankenhäuser, die vorhandenen Netzwerkstrukturen (z. B. TraumaNetzwerk DGU^®) und Kooperationen (Kliniken der DGUV) vertraglich dahingehend zu erweitern und zu stärken, dass ärztliches Personal zu Ausbildungszwecken zeitnah, flexibel und kurzfristig insbesondere zur Erlangung chirurgischer Kompetenz bi-direktional ausgetauscht werden kann.

Beide Kooperationsmöglichkeiten, die in der Vergangenheit entwickelt und weitergedacht wurden, sollen im Weiteren etwas differenzierter aus klinisch-chirurgischer Perspektive beleuchtet werden. Hier konnte die DGU^® als Fachgesellschaft sowohl in der Vergangenheit im Dialog und mit Fachexpertise wertvoll flankieren und auch zukünftig fachlich bei der weiteren Institutionalisierung unterstützen. Grundsätzlich ist eine große Bereitschaft und Motivation in den chirurgischen Fachabteilungen der Krankenhäuser des Bw-Systemverbundes wahrnehmbar, eigenverantwortlich die Herausforderungen der aktualisierten Weiterbildung abzubilden und den Bedarf an Einsatzchirurgen zu decken. Hierbei ist die jeweilige individuelle Marktposition des einzelnen Standortes zu berücksichtigen. Durch die Vorleistungen und die erreichten Zertifizierungen und Fallzahlen können hierbei die SAV-Häuser in Ulm und Koblenz unter der Maßgabe ausreichender Ressourcen (z. B. OP- und Intensivkapazität) die chirurgische Ausbildung vollumfänglich abbilden.

Chancen und Möglichkeiten gemeinsamer ­Kursformate

Durch die – ohne Anspruch auf Vollständigkeit – skizzierten Verschiebungen in der aktualisierten Weiterbildungsordnung und die Veränderungen des Gesundheitssystems ergeben sich aktuell Herausforderungen für den Erwerb und Erhalt von chirurgischer Kompetenz.

Die Kliniken und stationären Behandlungseinrichtungen können im besten Fall in der Mindestzeit der Weiterbildung noch die Kernkompetenzen der chirurgischen Ausbildung vermitteln. Dies geschieht in einem permanenten Spannungsverhältnis aus limitierter Operationskapazität in der Kernarbeitszeit, reduzierter Anwesenheit der Weiterzubildenden am Ausbildungsplatz (z. B. aufgrund der Regelungen des Arbeitszeitgesetzes), dem erforderlichen Erwerb von chirurgischer klinischer Erfahrung (Anzahl persönlich behandelter Patienten) und den geforderten verantwortlich durchgeführten Operationen.

Hierbei bedingen reduzierte Ressourcen, wie z. B. eine gedeckelte OP-Kapazität, dass eine Fallzahlsteigerung bei den weiterbildungsrelevanten Eingriffen z. B. nur durch Leistungserbringung außerhalb der regulären Dienstzeit erreicht werden kann.

Gleichzeitig wird prognostiziert, dass sich im zivilen Bereich spezielle ausbildungsrelevante Eingriffe durch den ökonomischen Druck zur Einschränkung der in Deutschland vorgehaltenen Krankenhausbetten auf Spezialkliniken reduzieren und das Weiterbildungsspektrum in allgemeinen Krankenhäusern zusätzlich verschieben bzw. konzentrieren wird [4].

Neue Optionen gefragt

Die genannten Zusammenhänge verdeutlichen, dass es dringend notwendig ist, die Organisation einer hochwertigen chirurgischen Weiterbildung und den Erhalt von chirurgischer Kompetenz neu zu denken. Neue Optionen ergeben sich durch moderne didaktische Entwicklungen, wie z. B. Simulationsverfahren, Nutzung von virtueller Realität und andere methodische Möglichkeiten [1][7][13]. Eine weitere Möglichkeit ist die Nutzung praktisch orientierter Kurse, die chirurgische Fähigkeiten und Kenntnisse an anatomischen Präparaten, an Simulatoren und im Extremfall auch im Rahmen von Life-Tissue-Training vermitteln. Entsprechende, international akkreditierte Formate werden unter dem Schirm der zuständigen Fachgesellschaften zivil und militärisch angeboten (ATLS ^TM, ASSET ^TM, ASSET ⁺ etc.). Da derartige aufwändige Angebote eine umfassende Infrastruktur benötigen, sind sie derzeit auf wenige Orte konzentriert und daher nur begrenzt verfügbar.

Zahlreiche Kursformate wurden insbesondere durch die aktive Mitarbeit von Sanitätsoffizieren in den einzelnen Fachgesellschaften (z. B. CAMIN der DGAV, EKTC und NIS aus der DGU^®) entwickelt. Die DGU^® nimmt dabei die federführende Rolle in der Koordination ein und nutzt die Akademie der Unfallchirurgie satzungsgemäß für die geschäftliche Abwicklung der Kursorganisation. Trotz des nicht-profitablen Ansatzes sind die Angebote durch den hohen personellen und infrastrukturellen Aufwand in der Regel nur im oberen Preisniveau zu realisieren und anzubieten.

Ziele, Skills und strategisch taktische Kursinhalte

Nach Carl von Clausewitz sind die Begriffe Strategie und Taktik in einer kriegerischen Auseinandersetzung definiert [2]. In die Chirurgie übersetzt ist die Strategie die Reihung unterschiedlicher Eingriffe mit dem Ziel der abschließenden Rekonvaleszenz und Rehabilitation des Verletzten oder Erkrankten.

Die Taktik der Versorgung ist die Planung des einzelnen Eingriffs bezogen auf Ort, Zeit, Ressourcen (Material und Personal), Zugangsweg, ggfs. Wahl des Implantates, Identifikation von Schlüsselproblemen und nicht zuletzt das Vorhalten eines Plan B mit einer klaren Idee, wann Plan A gescheitert ist und gegebenenfalls die Rückzugsoption als Handlungsalternative gewählt werden muss. Moltke hat für militärische Führer noch eine Ebene zwischen Strategie und Taktik eingeführt und gefordert: „das operative Denken und Handeln“ [9]. Dies beinhaltet sinngemäß das eigenverantwortliche Entscheiden und Führen unter Berücksichtigung von Ziel und Absicht der nachgeordneten Taktik (Bedürfnisse, Herausforderung der einzelnen Operation am Patienten) und übergeordneten Strategie (Gesamtsituation Patient und allgemeine Lage in der Klinik).

Ziele und Inhalte verschiedener Kursformate

Welche Kursformate bedienen in diesem Zusammenhang welche Inhalte und Ziele? In erster Linie sind Kursformate zu nennen, die zum Erwerb- oder den Erhalt von Zertifizierungen der Kliniken zwingend erforderlich sind. Zum Beispiel sind für die Erfüllung der Vorgaben des Weißbuchs der Schwerstverletztenversorgung der DGU^® eine ausreichende Anzahl verantwortlicher Fachärzte im Kursformat ATLS^® bzw. TDSC^® o. ä. zu schulen [3]. Aber auch Kurse zum Erwerb von Sach- und Fachkundenachweis Röntgen, Hygienebeauftragter Arzt oder Transfusionsbeauftragter sind hier zu nennen. Während die letztgenannten reine Theoriekurse sind, unterscheiden sich andere Kursformate, wie z. B. der AO-Kurs oder der Rimasys-Operationskurs bis zu den Crew-Ressource-Management (CRM)- und Interpersonal Competence (IC)-Kursen oder dem Hand-Over-Team-Training (HOTT)-Kurs, in Inhalt, Zielsetzung und Verhältnis von strategisch-taktischem Wissen, chirurgischen Soft- und Hard-Skills. Die Teilnahme an ATLS^®-Kursen zum Erwerb von taktisch-strategischen Wissen in der Schwerstverletztenversorgung, aber auch die Etablierung von Personenzertifikaten zur Darstellung chirurgischer Kompetenz oder Exzellenz in einzelnen Bereichen, wie sie aktuell im Rahmen der Kooperation der Berufsgenossenschaften/DGUV mit dem Systemverbund der Bundeswehrkrankenhäuser konzipiert werden, dienen hierbei der Etablierung und dem Erhalt von chirurgischer Kompetenz.

Gleichzeitig kann man die Kursformate dahingehend unterscheiden, welche sogenannten „Soft-Skills“ sie additiv bedienen bzw. vermitteln. Hierunter fallen Aspekte wie z. B. CRM-Methoden, Kommunikation, Didaktik, Wissensmanagement und das Etablieren von Handlungsalgorithmen, um in Belastungssituationen handlungsfähig zu sein und die Initiative zu behalten bzw. wieder zu erlangen. Hier ist es in den operativen Fächern immer grundsätzlich das Ziel, im soldatischen Sinne vor die Lage zu kommen, die Initiative zurückzugewinnen oder zu behalten und Komplikationen zu antizipieren.

Acute Care in Trauma

Diese Überlegungen wurden auch der Konzeption des ACT! (Acute Care in Trauma)-Kurses zugrunde gelegt. Dieser Kurs fasst die wesentlichen notfallchirurgischen Inhalte z. B. von ASSET^TM, DSTC^TM und DATC^TM zusammen und wurde in Kooperation von DGCH, DGAV, CAMIN, DGU^® und AUC aufgesetzt. Der ACT!-Kurs ist als Leuchtturmprojekt beispielgebend, da er als Kursformat aus der wertvollen Zusammenarbeit der beteiligten Fachgesellschaften hervorgegangen ist, Fachexpertise der Chirurgie der Bundeswehr enthält, sich an den Bedürfnissen des deutschen Weiterbildungssystems und Gesundheitsmarktes orientiert und von der Weiterbildungsakademie der DGU^® im Rahmen der Daseinsvorsorge (Schwerstverletztenversorgung) und Vorbereitung auch auf größere Schadensereignisse angeboten wird.

Abb. 1: Orientierender Überblick zu den Zielen der angebotenen Kurse

Abbildung 1 gibt einen orientierenden Überblick zu den Zielen der einzelnen Kursformate, Tabelle 1 liefert Informationen zu deren Inhalten.

Tab. 1: Bespiele für kompetenzvermittelnde zivile Kursformate in der chirurgischen Ausbildung (ohne Anspruch auf Vollständigkeit mit stichpunktartiger Inhaltsbeschreibung)

Folgerungen und Ziele für die Bundeswehr

Für die Bundeswehr und die Ausbildung von Sanitätsoffizieren in operativen Fächern, und hier besonders unter dem Aspekt einer attraktiven ganzheitlichen Ausbildung zu einem allein entscheidungs- und handlungsfähigen Einsatzchirurgen, muss es das Ziel sein, Menschen zu motivieren, sie entsprechend ihrer Neigungen und Begabungen individuell zu fördern und im Rahmen der chirurgischen Ausbildung über einen hohen Grad an Eigenmotivation zu Sanitätsoffizieren, zu kompetenten Chirurgen und zu militärischen Führern zu entwickeln. Durch die vorgenannte Verdichtung der Arbeitsbelastung in den Krankenhäusern des Systemverbundes und die Entwicklungen des Gesundheitsmarktes ist unter dem Aspekt „Erfordernis der kontinuierlichen Ausbildung von Einsatzchirurgen“ eine weitere Entwicklung der Krankenhäuser bezüglich Fort- und Weiterbildungsoptionen zu diskutieren.

Eine Möglichkeit besteht in einer vertraglich gesicherten Zusammenarbeit mit zivilen Kooperationspartnern (DGU^® und AUC^®), um z. B. die (Weiter-)Entwicklung von Kursformaten zu begleiten. Aus Gründen der Attraktivität der einzelnen Standorte gilt es, belastbare und rechtssichere vertragliche Voraussetzungen zu schaffen, auch zivile Kursformate in den Krankenhäusern des Systemverbundes regelmäßig als Gastgeber veranstalten zu können.

Hierbei stellt die Möglichkeit, auch zivilen Ärztinnen und Ärzten, insbesondere aus kooperierenden TraumaNetzwerk-Kliniken, Kursplätze zur Verfügung zu stellen, ein wertvolles Instrument für die Stärkung von Kooperationen und lokalen strategischen Partnerschaften dar. Dies ist eine strategische Investition. Die lokale Ausrichtung und Organisation dieser Kurse schafft persönliche Kontakte, belastbare Informationen über die gegenseitigen Versorgungsmöglichkeiten und individuelle Kompetenzen. Dies etabliert und festigt die Metaebene der Zusammenarbeit in einem lokalen Netzwerk.

Entwicklungsmöglichkeiten der Kooperation mit den TNW^® der DGU^®

Anhand der bereits aufgezeigten Punkte kann man die Kooperation in den lokalen Netzwerken der Realversorgung (z.B: TraumaNetzwerk der DGU^®) zur Ausbildungseinrichtung entwickeln und dahingehend stärken, dass eine flexible Planung der chirurgischen Ausbildung auch durch kurzfristige Reaktionen, Vereinbarungen und den Austausch von Personal mit gleichwertigen Versorgungseinrichtungen (Kliniken) organisiert und institutionalisiert werden kann.

Dies bietet die Chance für zivile wie militärische Anteile, die vorhandenen Netzwerkstrukturen (z. B. TraumaNetzwerke DGU^®) und Kooperationen (Kliniken der DGUV) vertraglich dahingehend zu erweitern und zu stärken, sodass man ärztlichem Personal zu Ausbildungszwecken zeitnah, flexibel und kurzfristig (z. B. für komplexe sel­tene Eingriffe) – insbesondere zum Erwerb und zur Erlangung chirurgischer Routine und Kompetenz – (bi-direktional) die Möglichkeit geben kann, bei einem Kooperationspartner ausgebildet zu werden.

Bisher werden die TraumaNetzwerke DGU^® im Wesentlichen zur Strukturierung und Verbesserung der Versorgung von Schwerstverletzten genutzt. Die vertraglichen Grundlagen organisieren unter anderem eine priorisierte Weiterverlegung der Verletzten in eine im Versorgungslevel adäquate medizinische Behandlungseinrichtung. Alle teilnehmenden Kliniken werden regelmäßig zertifiziert und sind entsprechend der Ausbaustufe als lokale (LTZ), regionale (RTZ), überregionale Traumazentren (ÜTZ) geführt. Aktuell sind in diesen Netzwerken 630 Kliniken in Deutschland organisiert und bilden das Rückgrat der Schwerstverletztenversorgung unabhängig von den Landesgrenzen der Bundesländer [5][12].

Mit dem neuen Weissbuch zur Traumaversorgung, erschienen im Jahr 2021, wurden die geforderten vorbereitenden Maßnahmen und definierten Standards zur individualmedizinischen Traumaversorgung um Empfehlungen zur Vorbereitung auf einen Massenanfall von Verletzten bei Großschadenslagen ergänzt [3]. Durch diese Weiterentwicklung qualifizieren sich die TraumaNetzwerke der DGU^® auch als Kooperationspartner für die Versorgung von z. B. LV/BV-Szenarien.

Mit der erfolgreichen Übernahme von mittlerweile mehr als 500 Kriegsverletzten aus der Ukraine wurden die TNW’s erstmals als beratende Institution und Instanz über die etablierten Kleeblattstrukturen der Bundesländer in die Verteilung mit einbezogen. Hier haben die Erfahrungen mit der Übernahme von Verletzten aus aktuellen Krisenherden gezeigt, dass eine hohe Bereitschaft und Motivation in den Traumazentren vorhanden ist, aber im Einzelfall Erfahrungen mit speziellen wehrmedizinisch relevanten Verletzungsmustern und die Kompetenz in der Rekonstruktion nicht überall vollumfänglich abgebildet sind.

Wehrmedizinischen Kompetenzen ausbilden

Hier besteht die Notwendigkeit, die Kooperation innerhalb der TraumaNetzwerke im Sinne der Erweiterung der Versorgungskapazitäten für Kriegsverletzte im LV/BV- oder Spannungsfall auch unter diesen Aspekten zu entwickeln. Um sich mittel- bis langfristig auf diese kooperativen Versorgungskapazitäten im Rahmen einer Krise abstützen zu können, ist es wehrmedizinisch relevant, über engere Kooperationen und den regelmäßigen bi-direktionalen Austausch von Personal einen Wissens- und Personaltransfer zu ermöglichen. Somit könnten diese TNW’s als Struktur und Institution lokal von der reinen Ausrichtung auf die Patientenversorgung zu Kompetenzverbünden für wehrmedizinisch relevante Verletzungen weiterentwickelt werden. Bei der vertraglichen Etablierung solcher Kooperationen und strategischen Partnerschaften sind die zivilen Krankenhausträger und Mitbewerber sehr kurzfristig in der Lage, auf Entwicklungen des Gesundheitsmarktes zu reagieren, da nur wenige Entscheidungsträger in die Vertragsgestaltung eingebunden sind und einzelne Kranken­häuser autonomer agieren können. Dies stellt einen deutlichen strategischen Vorteil dar.

Ein bestehender Kooperationsvertrag in einem TNW (nicht nur mit lokalen Kliniken und Traumazentren) könnte über ergänzende lokale Vereinbarungen die Grundlage bieten, ähnlich der sich entwickelnden Zusammenarbeit mit den DGUV-Kliniken, ärztliches Personal zu Ausbildungszwecken zeitnah, flexibel und kurzfristig zum Erwerb und zum Erhalt chirurgischer Routine und Kompetenz bei einem Kooperationspartner oder im Systemverbund der Bundeswehrkrankenhäuser auszubilden.

Konzepte für den LV/BV-Fall

Letztendlich ist absehbar, dass der Bedarf an ausgebildeten Einsatzchirurgen zur Sicherstellung der Versorgung im LV/BV-Fall höher ist als die Anzahl der für den Routinebetrieb der Krankenhäuser des Systemverbundes erforderlichen ausgebildeten Chirurgen in den großen operativen Fächern. Dies führt zu der Notwendigkeit, Konzepte zu entwickeln, wie ausgebildete Einsatzchirurgen adäquat in Übung gehalten und langfristig für eine rasche Einsatzverwendung mobilisiert werden können. Hier bietet die aktuell mögliche Verwendung im Status eines Reservisten nicht die bestmögliche Anbindung.

Langfristig denkbar wäre, Sanitätsoffiziere nach erfolgreicher Ausbildung zum Einsatzchirurgen zum Beispiel in den Krankenhäusern eines TraumaNetzwerkes zu beschäftigen und vertraglich eine regelmäßige Rotation in das lokale “Mutterkrankenhaus des Systemverbundes“ zu gewährleisten. Zusammengefasst wäre diese Tätigkeit eine Art regelmäßige „weiße Wehrübung“ in der eigenen Einrichtung.

So wird mittelfristig eine vertraglich festgelegt gekaderte Struktur mit den beteiligten Krankenhäusern des lokalen Netzwerkes für ein LV/BV-Szenario etabliert. Dieses Vorgehen wäre auch ein erster Schritt in den Wiederaufbau der medizinischen Komponente einer integrierten „Zivilverteidigung“, einsetzbar in zivilen Komponenten des Bevölkerungsschutzes bei Katastrophen und Großschadenslagen.

Daraus ergäben für alle Seiten mehrere Vorteile. Erstens stärkt es die Krankenhäuser im eigenen TraumaNetzwerk in der Kompetenz zur Versorgung von wehrmedizinisch relevanten Verletzungsmustern und man unterstützt das lokale Gesundheitssystem mit gut ausgebildeten ärztlichem Fachpersonal. Zweitens schafft man eine Möglichkeit ausgebildete Einsatzchirurgen im regionalen Umfeld eines Bundeswehrkrankenhauses im TraumaNetzwerk adäquatzu beschäftigen und vertraglich längerfristig zu binden. Drittens wird das Netzwerk als Versorgungs- und Verteilungsstruktur für die Versorgung von Schwerstverletzten und Kriegsverletzten gestärkt und viertens die Übernahme beziehungsweise Verteilung von Patienten durch die persönlichen Kontakte, gleichbleibende medizinische Erfahrungswerte und eine einheitliche Sprache deutlich erleichtert.

In diesem Zusammenhang sind Kapazitätsberechnungen durch die derzeit noch nicht abschließend valide messbare „Doppel- und Dreifacheinplanungen“ der Zielpersonen zu bedenken, die als Reservistinnen und Reservisten einerseits in systemrelevanten Einrichtungen arbeiten und darüber hinaus vielfach in Hilfsorganisationen und Feuerwehren ehrenamtlich tätig sind. Nicht zuletzt durch diese Aspekte wird die Wahrnehmung der Krankenhäuser des Systemverbundes in der Zusammenarbeit mit dem zivilen Gesundheitsmarkt und dem lokalen medizinischen Umfeld über die gestärkte Kooperation mit den TraumaNetzwerken DGU^® gefestigt und die Akzeptanz der Bundeswehrkrankenhäuser als höchstqualifizierte Ausbildungsinstitutionen lokal weiter gesteigert.

Die Entwicklung dieser Netzwerkstrukturen einschließlich der Möglichkeit, ausgebildete Sanitätsoffiziere nach Ausscheiden oder bei fehlender Förderungsmöglichkeit im Systemverbund ortsnah längerfristig zu binden, stärkt die Teilhabe und Weiterentwicklung chirurgischer Kompetenz in der Behandlung von wehrmedizinisch relevanten Verletzungsmustern in einem sich entwickelnden Gesundheitssystem. Da sich die Bundeswehr im Rahmen einer Schadenslage oder Krise auf diese Versorgungstrukturen abstützen können muss, kann man die aktive Weiterentwicklung als eine gesellschaftliche Verpflichtung und eine wehrmedizinisch relevante Aufgabe zur Prävention und im Sinne des gesundheitlichen Bevölkerungsschutzes bzw. der permanenten Daseinsvorsorge verstehen.

Fazit

Die Kooperation des Sanitätsdienstes der Bundeswehr mit der DGU^® bis hin zur aktuellen Präsidentschaft der Fachgesellschaft und darüber hinaus bietet viele Möglichkeiten der weiteren Entwicklung. Die Bundeswehr ist in der chirurgischen Weiterbildung zur Versorgung von Einsatz- und LV/BV-Szenarien auf die kontinuierliche Ausbildung von kompetenten und handlungssicheren Einsatzchirurgen angewiesen. Der Bedarf an Einsatzchirurgen ist durch die aktuelle weltpolitische Lage nicht geringer geworden.

Diese Tatsache muss in einem sich verändernden, rasch entwickelnden zivilen Gesundheitssystem dauerhaft abgebildet sein. Hierbei ist es trotz hoher Eigenmotivation in den einzelnen Standorten möglich, dass unter den Bedingungen gedeckelter Ressourcen im Routinebetrieb der Krankenhäuser des Systemverbundes die Kernkompetenzen des Weiterbildungskataloges im Rahmen der stationären Behandlung von Patienten nur mit den lokal definierten Kooperationspartnern abgebildet werden können.

Somit sind die Stärkung und der Ausbau von Ausbildungskapazitäten sowie der vorhandenen Kooperationen (TraumaNetzwerke DGU^®, Kliniken der DGUV) eine Säule für eine leistungsstarke Versorgung in Vorbereitung auf ein Großschadensereignis bzw. LV/BV-Fall. Gleichzeitig ist festzustellen, dass chirurgisches Fachwissen für die Behandlung von wehrmedizinisch relevanten Verletzungsmustern in den Strukturen, auf die wir uns abstützen könnten, noch vertieft werden kann.

Weiterbildungsinhalte, die sich aus den Erfordernissen von Zertifizierungen ergeben, die zwingend notwendig sind, um als Versorgungseinrichtung am Gesundheitsmarkt akzeptiert zu sein und einen dauerhaften Zustrom von Patienten zu sichern, müssen gegebenenfalls über zivile Kursformate und Weiterbildungsformate abgebildet werden. Hier ist die enge Kooperation mit Weiterbildungseinrichtungen, wie der Akademie für Unfallchirurgie der DGU^® mit dem hier etablierten Kursportfolio, eine Möglichkeit zur Deckung des Bedarfs.

Um dauerhaft diese Weiterbildung zu ermöglichen, ist zu diskutieren, ob nicht im Rahmen einer vertraglichen Kooperation die grundlegenden Voraussetzungen für die Durchführung von Kursen in Bundeswehrliegenschaften dahingehend geschaffen werden können, dass die Krankenhäuser des Systemverbundes als Partner von DGU^® und AUC^® zur Stärkung der lokalen Kooperationen Räumlichkeiten und lokale Infrastruktur zur Verfügung stellen können. Gleichzeitig gilt es, über die Fachgesellschaften aktiv die Entwicklung und den Inhalt zukünftiger Kursformate dahingehend weiter zu begleiten, dass wehrmedizinische relevante Inhalte eingebettet sind und die Kursformate zur Stärkung und Weiterentwicklung bestehender Kooperationen eingesetzt werden können.

Nebenbei qualifiziert ein solches Vorgehen die Krankenhäuser des Systemverbundes zu noch attraktiveren Weiterbildungseinrichtungen, die dauerhaft die Facharztweiterbildung in der aktualisierten Weiterbildungsordnung und die einsatzrelevante chirurgische Kompetenz abbilden. In der kompetitiven Auseinandersetzung „um jeden Kopf“ auf dem Gesundheitsmarkt stärken wir so die lokalen und regionalen Versorgungsstrukturen für eine Schadenslage oder einen Spannungsfall.

Unter dieser Perspektive ist es von hohem dienstlichen, aber auch öffentlichem gesellschaftlichen Interesse, die Ausbildungsinhalte und Formate mit den Kooperationspartnern und in den vorhandenen TraumaNetzwerken der DGU^® aktiv zu gestalten und unter dem Aspekt Daseinsvorsorge und gesundheitlichem Bevölkerungsschutz weiterzuentwickeln.

Kernaussage der vorliegenden Arbeit ist, für die Fachgesellschaften und Kliniken das Potenzial der Zusammenarbeit mit dem Sanitätsdienst der Bundeswehr für die Zukunft aufzuzeigen und den entscheidenden Impuls für die Weiterentwicklung zu setzen.

Literatur

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4. DGU, NSB, and HCB: Workshop des NSB zur „Zukunft der Unfallchirurgie“ (unpublished data). 2022.
5. Ernstberger A,. Koler M, Zem,ann F et al.: A trauma network with centralized and local health care structures: Evaluating the effectiveness of the first certified Trauma Network of the German Society of Trauma Surgery. PLoS One 2018; 13(3): e0194292. mehr lesen
6. Francis T, HoefelF: True Gen: Generation Z and its implications for companies. McKinsey&Company Report 2018; 1: 1-10. mehr lesen
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15. Wolner E: [Surgery as handicraft, surgery as art, surgery as science (author's transl)]. Wien Klin Wochenschr 1982; 94(6): 140-145. mehr lesen

Glossar

ACT! Acute Care in Trauma

AKUT Arbeitskreis zur Umsetzung der TraumaNetzwerke der DGU^®

AO Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese

ASSET Advanced Surgical Skills for Exposure in Trauma

ATLS Advanced Trauma Life Support

AUC Akademie für Unfallchirurgie der DGU^®

BV Bündnisverteidigung

CAMIN Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Militär- und Notfallchirurgie der DGAV

CRM Crew Ressource Management

DGAI Dt. Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin

DGAV Dt. Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie

DGCH Dt. Gesellschaft für Chirurgie

DGU Dt. Gesellschaft für Unfallchirurgie

DGUV Dt. Gesetzliche Unfallversicherung

DSTC Definitive Surgical Trauma Care

EKTC Sektion Einsatz-, Katastrophen-, und Taktische Chirurgie der DGU^®

ETC European Trauma Course

HOTT Hand Over Team Training

LTZ Lokales Traumazentrum

LV Landesverteidigung

MANV Massenanfall von Verletzten

NIS Sektion Notfall- und Intensivmedizin, Schwerstverletztenversorgung der DGU^®

RTZ Regionales Traumazentrum

SAV Schwerstverletztenartenverfahren

TDSC Terror and Disaster Surgical Care

TNW TraumaNetzwerke der DGU^®

ÜTZ Überregionales Traumazentrum

VAV Verletzungsartenverfahren

Manuskriptdaten

Zitierweise

Franke A, Achatz G, Bieler D, Güsgen C, Schwab R, Kollig E, Friemert B, Pohlemann T: Die Kooperation des Sanitätsdienstes der Bundeswehr mit der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie – Chancen und Ausblick aus klinisch (unfall-) chirurgischer Perspektive. WMM 2022; 66(12): 426-434.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-46

Für die Verfasser

Oberfeldarzt Prof. Dr. med. Axel Franke

Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz

Klinik XIV – Unfallchirurgie und Orthopädie,

Hand-, Rekonstruktive- und Plastische Chirurgie,

Verbrennungsmedizin

Rübenacherstrasse 170, 56072 Koblenz

E-Mail: axel1franke@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Franke A, Achatz G, Bieler D, Güsgen C, Schwab R, Kollig E, Friemert B, Pohlemann T: [Cooperation of the Bundeswehr Medical Service with the German Society for Trauma Surgery – Opportunities and Perspectives from a Clinical (Trauma) Sur-gical Perspective.] WMM 2022; 66(12): 426-434.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-46

For the Authors

Lieutenant Colonel (MC) Prof. Dr. Axel Franke

Bundeswehr Central Hospital Koblenz

Department XIV – Trauma Surgery, Orthopedics, Hand Surgery, Reconstructive Surgery, Burn Medicine

Rübenacherstrasse 170, D-56072 Koblenz

E-Mail: axel1franke@bundeswehr.org