Herausforderungen und Barrieren der ambulanten Anschlussversorgung und dienstlichen Wiedereingliederung von militärischen Psychiatriepatienten nach stationärer Therapie unter besonderer Berücksichtigung poststationären suizidalen Verhaltens

Challenges and Barriers of Outpatient Follow-up Care and Occupational Reintegration of military Psychiatric Patients after Inpatient Treatment, with Particular Reference to Post-inpatient Suicidal Behavior

Rebecca Riemer^{*,a, b, e}; Liese Blöss^{*, a, c}; Johanna Bölting^{*,a, d}; Christian Helms^a; Patric Muschner^a; Gerd Willmund

* Geteilte Erstautorenschaft

^a Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Psychotraumazentrum der Bundeswehr

^b Fernuniversität Hagen

^c Helmut-Schmidt-Universität Hamburg

^d Bundeswehr Universität München

Zusammenfassung

Soldaten¹ sind in Auslandseinsätzen nicht nur einer besonderen physischen, sondern insbesondere auch einer hohen psychischen Belastung ausgesetzt. Während einem Großteil der Soldaten die Verarbeitung traumatischer Ereignisse selbstständig gelingt, ist ein Teil auf professionelle Unterstützung angewiesen. Dabei gilt es gerade im Hinblick auf die Fürsorgepflicht gegenüber Soldaten, einsatzbedingte psychische und physische Schäden zu behandeln sowie die Einsatzfähigkeit wiederherzustellen. Nach mehrwöchigen Klinikaufenthalten oder Rehabilitationen stellt der Übergang aus den stationären Einrichtungen den jeweiligen Patienten vor eine besondere Herausforderung. So weisen Studien auf eine vulnerable Phase im Übergang vom Klinikaufenthalt in den Alltag hin, in der das Risiko unter anderem für Suizidalität deutlich erhöht ist. Neben Konflikten im Arbeits-, Familien- oder Gesellschaftserleben ist insbesondere die wahrgenommene Stigmatisierung bei Soldaten ein bedeutender Faktor, welcher die Nutzung vorhandener Hilfsangebote hemmen kann. Das vorliegende Review identifiziert Risikofaktoren im Prozess der Wiedereingliederung von militärischen Patienten nach Langzeittherapie und leitet hieraus einen strukturierten Ansatz für ein optimiertes Entlassungsmanagement ab.

Schlüsselworte: Militär, Wiedereingliederung, Nachsorge, Suizidalität

Summary

During missions abroad Soldiers are exposed not only to physical stressors but also, and especially, to high psychological stress. While the majority of soldiers are able to cope with traumatic events on their own, some require professional support. In view the obligation of care towards soldiers, it is essential to treat deployment-related psychological and physical impairments and to restore operational capability. After several weeks of hospitalization or rehabilitation, discharge from an inpatient facility can become a particular challenge for patients. Studies indicate a vulnerable period in the transition from hospitalization to daily life, in which the risk of suicidal behaviour, among other things, is significantly increased. In addition to conflicts in work, in family, or society, the perceived stigmatization of soldiers is a significant factor that can inhibit the use of available support. The present review identifies risk factors in the process of reintegration of military patients after long-term therapy and from this derives a structured approach for optimized discharge management.

Keywords: military; reintegration; aftercare; suicidality

Einleitung und Hintergrund

Besondere Verwendungen im Ausland gehören inzwischen schon seit vielen Jahren fest zum Berufsbild von Soldatinnen und Soldaten der Bundeswehr. Gerade der Einsatz kann jedoch in hohem Maße körperlich und psychisch belastend sein. Nur 10–18 % der von einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) betroffenen Soldaten suchen innerhalb der ersten 12 Monate nach Rückkehr aus dem Einsatz professionelle Hilfe auf [3]. Bei einem Vergleich von Soldaten ohne und mit Auslandseinsatz im Jahre 2014 stieg die 12-Monatsprävalenz für PTBS von 0,3 % auf knapp 3 %, wobei die Dunkelziffer auf etwa 50 % geschätzt wurde [46]. Im Vergleich mit gewichteten Bevölkerungsstichproben weisen deutsche Soldaten keine höheren Prävalenzen für psychische Störungen auf als die Allgemeinbevölkerung. Soldaten mit höchster Kampfexposition zeigen allerdings gesteigerte Prävalenzen für Angststörungen und PTBS im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung [42]. Militärangehörige und Kriegsveteranen weisen zudem höhere Raten an ungesundem Substanzkonsum wie Alkohol oder verschreibungspflichtiger Medikamente auf, dessen Einsatz mit riskanten Verhaltensweisen und nicht zuletzt auch mit Suizid in Verbindung stehen [23].

Problemfeld: Suizid

Nachdem die Suizidraten innerhalb der US-Army über die der gewichteten Allgemeinbevölkerung stiegen und diese trotz intensiver Bemühungen, wie universeller Interventionen oder Hochrisikointerventionen [18], weiter ansteigen, wurde auch in der Bundeswehr die Suizidforschung z. B. mit der Etablierung eines Suizidregisters systematisiert. Zwar können für die Bundeswehr keine vergleichbaren Trends in den Suizidraten der aktiven Soldaten nachgewiesen werden, denn diese zeigen sich mit den Zahlen der deutschen Allgemeinbevölkerung vergleichbar. Es konnten jedoch besondere Risikogruppen identifiziert werden, die sich in der Allgemeinbevölkerung so nicht wiederfinden. Mehr als 80 % der untersuchten Fälle betrafen männliche Soldaten unter 35 Jahren [14].

Als besonders vulnerable Zeit für u. a. suizidale Krisen konnte die Zeit nach Entlassung aus dem klinischen Behandlungssetting identifiziert werden. Innerhalb der US-Army ereigneten sich 12 % aller Suizide innerhalb von zwölf Monaten nach der Entlassung aus einer therapeutischen Einrichtung [18], wobei sich gleichgerichtete Effekte über unterschiedliche Zeiträume von 4 Wochen bis 12 Monaten beobachtet wurden [7][17][18].

Darüber hinaus lassen sich in der Literatur weitere Probleme und Barrieren auf unterschiedlichen Ebenen verorten, u. a. fehlende kontinuierliche und flächendeckende fachbezogene Weiterbehandlung aufgrund der begrenzten militärischen Infrastruktur im psychiatrisch-psychotherapeutischen Bereich.

Vulnerable Phase nach stationärer Behandlung

Im Folgenden sollen hemmende Einflussfaktoren der Anschlussversorgung betrachtet werden, die in zivilen oder militärischen Patientenkollektiven identifiziert wurden. Fehler in Prozessabläufen wie unzureichende Kommunikation, lückenhafte Diagnostik, ungünstig gewählte Therapieeinheiten und auch Fehler in der Medikation erschweren im Verlauf eines stationären Aufenthalts den Wiedereingliederungsprozess nach Entlassung der Patienten, was auch zu einer Überforderung des Patienten bis hin zu suizidalen Krisen unmittelbar nach Entlassung führen kann [7].

Sowohl in einer zivilen [7][17] als auch in einer militärischen Stichprobe [18] wurde nachgewiesen, dass sich Suizide bzw. Suizidversuche signifikant häufiger innerhalb kurzer Zeit nach Entlassung aus der stationären psychiatrischen Behandlung ereignen. Auch für die Zeit nach der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt konnten Risikofaktoren für suizidale Krisen identifiziert werden. Deisenhammer [7] diskutierte als möglichen Grund für diese erhöhte Suizidrate den zu abrupten Übergang von stationärem Aufenthalt zum Alltag. Ein Monitoring der Patienten nach Entlassung war entweder nicht vorhanden oder nur unzureichend etabliert [40]. Zudem kehren Klinikpatienten häufig in ein weiterhin sehr belastetes Umfeld zurück [17].

Hinsichtlich der Medikation kritisieren Forscher fehlende oder unzureichende ärztliche Aufklärung über Wirkung und Nebenwirkungen der verschriebenen Medikamente, die zu Fehlern bei den Einnahmen, zu medikamenteninduzierten Schäden, aber auch zum Abbruch der medikamentösen Behandlung führen [9]. Mängel in der Kommunikation resultieren oft aus dem Wechsel von Behandlungseinrichtungen im Verlauf der Therapie [15][33]. Diese führen schlimmstenfalls dazu, dass Patienten die geplanten Folgebehandlungen gar nicht wahrnehmen [20][36].

Faktor Partnerschaft

Außerhalb der Kliniksituation und insbesondere nach einem längeren Klinikaufenthalt lassen sich diverse Probleme auf der privaten Ebene, wie der Umgang mit der Familie oder die Arbeitsfähigkeit, identifizieren, die ebenfalls eine poststationäre Wiedereingliederung negativ beeinflussen. Freytes et al. [11] zeigten in einer zivilen Stichprobe, wie sich die Paarbeziehung aufgrund einer PTBS-Diagnose eines Partners verändern kann. Hier berichteten die Probanden von einer Veränderung der emotionalen Verbundenheit zum Partner. Sie stellten den Sinn der Partnerschaft in Frage, hatten ein fehlendes Zugehörigkeitsgefühl, hatten Schwierigkeiten mit dem Rollenwechsel innerhalb der Familie und erlebten Gefühle wie Frustration und Enttäuschung.

Auch für tragfähige Paarbeziehungen, die vor der PTBS-Erkrankung konfliktarm oder störungsfrei verliefen, kann sich eine psychische Erkrankung eines oder gar beider Partner negativ auf die Beziehungsqualität auswirken. So verdoppelte sich das Trennungs-Risiko innerhalb von zwei Jahren im Falle einer psychischen Störung, wohingegen eine Verschlechterung des körperlichen Zustandes eines Partners die Wahrscheinlichkeit für eine Trennung nicht erhöhte [5]. Der Einbezug von Angehörigen nicht nur während der stationären Behandlung, sondern auch in die poststationäre Betreuung hat auch in den deutschen Streitkräften eine zunehmende Relevanz. Psychische Krankheiten können sich vielfältig auf die Partnerschafts- und Familiensysteme auswirken, sodass entsprechende poststationäre Betreuungsangebote zum Teil auf den Einbezug der Angehörigen und damit die Stärkung der sozialen Unterstützung fokussieren [6][19]. So konnte beispielsweise für pferdegestützte Interventionen nachgewiesen werden, dass die Einbindung des Partners in die Behandlung die negativen Kognitionen der Betroffenen nachhaltig reduzieren konnten, die Stresssymptomatik vermindert wurde und die Partnerschaftsqualität sich signifikant verbesserte [19]. Es können darüber hinaus Schwierigkeiten bei der Reintegration nach stationärer psychiatrischer Behandlung in rigiden, wenig flexiblen Persönlichkeitsanteilen der Betroffenen begründet liegen [43].

Berufliche Tätigkeit

Der beruflichen Tätigkeit kommt im Leben eines Menschen eine wesentliche Bedeutung zu. Nicht nur kann sie identitätsbildend und -stiftend sein [8], sie scheint auch eng mit psychischer Gesundheit verbunden zu sein [30]. Trotz dieser wichtigen Rolle der Teilhabe am Arbeitsprozess kann nur eine Minderheit der psychisch Erkrankten erfolgreich wiedereingegliedert werden. Im zivilen Bereich gibt es einen hohen und unzureichend gedeckten Unterstützungsbedarf bei der beruflichen Wiedereingliederung, obwohl effektive spezifische Instrumente zur Förderung von Menschen mit psychischen Erkrankungen wie „Individual Placement and Support (IPS)“ entwickelt wurden [10].

Im Leben von Soldaten kann das Dienstzeitende einen massiven Einschnitt bedeuten, der einen abrupten Wechsel der Lebensumstände mit sich bringt und psychische Störungen und Suizidalität fördern kann [4]. Dieser Studie zufolge könnte eine nicht routinemäßige Entlassung aus den Streitkräften, etwa wegen Arbeitsunfähigkeit oder Fehlverhalten bzw. aus disziplinaren Gründen, die Übergangszeit stark verkürzen und die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer psychischen Erkrankung erhöhen. Gerade bei dieser Gruppe sind größere Anpassungsschwierigkeiten nach dem plötzlichen Übergang in das zivile Versorgungssystem zu erwarten.

Zielsetzung der Arbeit

In den bisherigen Veröffentlichungen finden sich größtenteils Studien, die Probleme und Barrieren bei der Wiedereingliederung von zivilen Personen untersuchten. Bei dem vorliegenden Review soll insbesondere der militärische Kontext im Fokus stehen. Es sollen Faktoren identifiziert werden, die bei Soldaten nach einer Langzeittherapie zu Hindernissen führen und ggf. Suiziden oder Suizidversuchen vorausgehen. Anschließend sollen aus den Resultaten Handlungsempfehlungen abgeleitet werden.

Methode

Die Beantwortung der Forschungsfrage stützte sich auf folgende Datenbanken: EBSCOhost^® mit den spezifisch psychologischen Fachdatenbanken PubMed^®, PsycARTICLES^®, Psychology and Behavioral Sciences Collection, PsycINFO^®, Sociology Source Ultimate, PSYNDEX Literature with PSYNDEX Tests und Sociology Source Ultimate^®. Die Suche für die Forschungsfrage basierte auf Suchausdrücken im Kontext mit Wiedereingliederung („rehabilitation“ OR „reintegration“ OR „aftercare“), Soldaten („soldier*“ OR „veteran*“ OR „military“) und Suizidalität („suicidality“). Final wurden 212 Fachartikel in die Vorauswahl einbezogen.

Ein- und Ausschlusskriterien

Die vorliegende Arbeit berücksichtigte 215 Studien mit militärischem Bezug. Weiterhin wurden ausschließlich Publikationen aus internationalen Fachzeitschriften in englischer oder deutscher Sprache aufgenommen, die zudem ein Peer-Review-Verfahren durchlaufen haben. Um den aktuellen Forschungsstand abzubilden, wurden lediglich Beiträge der letzten zehn Jahre (Veröffentlichungszeitraum 2012 bis 2022) berücksichtigt. Die Suchabfrage wurde am 9. August 2022 durchgeführt. Für die Forschungsfrage reduzierte sich die Anzahl mit den vorgenannten Parametern und nach Ausschluss von Dubletten auf n = 86, die anhand ihres Abstracts auf inhaltliche Relevanz geprüft wurden. In die Analyse wurden insgesamt 21 Volltext-Forschungsartikel einbezogen (Abbildung 1).

Abb. 1: Flussdiagramm zur Darstellung der Literaturrecherche des vorliegenden Reviews (in Anlehnung an Devenish et al., 2017, S. 224)

Ergebnisse

Im Zuge der durchgeführten Literaturanalyse fanden sich 4 Schwerpunktkategorien bezüglich der poststationären Betreuungs- und Behandlungsphase bei militärischen Kollektiven:

1. suizidales Verhalten,
2. ambulante Behandlungsaufnahme,
3. Angehörigenunterstützung und
4. verhaltenstherapeutisch geleitete Kurzinterventionen.

Suizidales Verhalten

Der Großteil der in die Analyse einbezogenen Arbeiten untersuchte Fragestellungen im Bereich der poststationären Suizidalität. Kessler et al. [18] wiesen im Rahmen der „Army Study to Assess Risk and Resilience in Servicemembers“ (Army STARRS) nach, dass bei aus der psychiatrischen stationären Behandlung entlassenen militärischen Stichproben eine Suizidrate von 263,9 Suiziden pro 100 000 Individuen pro Jahr bestehe. Verglichen mit der allgemeinen Suizidrate der US-Army, von 18,5/100 000 Individuen muss von einer nahezu 15-fachen Steigerung der jährlichen Suizidrate in diesem Subkollektiv ausgegangen werden.

Anhand von zuvor erhobenen demographischen Faktoren wurden die Charakteristika einer Hochrisikogruppe bestimmt. Hier flossen Faktoren wie männliches Geschlecht, späte Verpflichtungszeit, kriminelle Vorerfahrungen mit verbaler Aggressivität, Waffenbesitz, frühere suizidale Krisen, frühere psychiatrische ambulante oder stationäre Behandlung mit ein. Daneben wurde in dieser Arbeit dargestellt, dass diese Gruppe zwar nur 5 % der Hospitalisierungen ausmache, aber über 52,9 % der poststationären Suizide in der US-Army auf diese zurückgehe.

In einer Datenbank-basierten Untersuchung der Behandlungsdaten von 68 947 stationär psychiatrisch behandelten, aktiven militärischen Angehörigen aller Teilstreitkräfte zwischen 2001 und 2011 zeigte sich eine Suizidrate von 71,6/100 000 Individuen pro Jahr und damit das fünffache der allgemeinen Suizidrate der US-Streitkräfte. Dabei waren Suizide innerhalb der ersten 30 Tage nach der Entlassung achtmal häufiger als im Jahr nach der Entlassung aus der stationären Behandlung [26].

Auch bei Veteranen der US-Streitkräfte konnte eine signifikant höhere Suizidrate nach stationärer Behandlung nachgewiesen werden [28]. McCarthy ermittelte auf Grundlage von mehr als 280 000 Entlassungen aus psychosozialen Einrichtungen wie Pflegeheimen des US-Department of Veterans Affairs eine Suizidrate von 89,1/100 000 innerhalb von 6 Monaten nach der Entlassung aus der stationären Betreuung. Aufgrund dieser Suizidraten wurde ein Bedarf an einer verbesserten Entlassungsplanung mit unmittelbar anschließender, zuverlässiger Nachsorge gefordert.

Riblet et al. [34] untersuchten Ursachen poststationärer Suizide bei aktiven US-Soldaten, von denen sich die meisten auf Probleme bei der Bewertung und Einordnung des Suizidrisikos zurückführen ließen. Das fehlende Engagement in der Behandlung der Patienten während und nach stationärem Aufenthalt wurden daneben als mögliche Prädiktoren suizidalen Verhaltens diskutiert. Eine Entlassung vor Abschluss der Behandlung oder eine außerplanmäßige Entlassung aufgrund eines Verstoßes gegen die Behandlungsvereinbarungen zeigten in dieser Untersuchung erhebliche negative Auswirkungen auf die Behandlungsergebnisse und das Suizidrisiko.

Kurzinterventionen zur Suizidprävention

Ein weiterer Forschungsschwerpunkt waren mögliche Kurzinterventionen zur Suizidprävention. Die Effekte verhaltenstherapeutischer, unmittelbar der Entlassungssituation vorausgehender, Kurzinterventionen mit sechs Sitzungen und jeweils 60–90 Minuten Dauer wurden seitens des US-Militärs zunächst in Pilotprojekten wie der „Post-Admission Cognitive Therapy“ (PACT) an hospitalisierten Soldaten und Veteranen mit suizidalen Krisen untersucht [13]. Hierbei zeigten sich allerdings in ersten randomisierten kontrollierten Studien (RCT) keine signifikanten Gruppenunterschiede hinsichtlich der Suizidversuchsraten. Es muss jedoch angemerkt werden, dass beide Gruppen ein verstärktes übliches Behandlungsprogramm „Enhanced Usual Care“ (EUC) erhielten. Bei der Verumgruppe wurde EUC zusätzlich um PACT ergänzt, was in dieser Gruppe signifikant zu Reduktionen von Depressivität, Hoffnungslosigkeit, Suizidideationen und posttraumatischer Symptomatik führte. Bei einer etwas umfangreicheren aufgrund einer Traumafolgeerkrankung hospitalisierten Stichprobe konnten zum Teil noch größere Gruppenunterschiede in den meisten Dimensionen gezeigt werden, allerdings nicht für den Bereich von weiteren Suizidversuchen bzw. Suizidideationen [21].

Lee et al. [24] verglichen katamnestisch eine verhaltenstherapeutische Kurzintervention mit der üblichen Regelbehandlung „Treatment as Usual“ (TAU) für Soldaten in stationärer Behandlung. Dabei konnte ein Cluster an Probanden identifiziert werden, die mit einer prompten Symptomreduktion reagierten, sowie eine Probandengruppe, bei der die Symptomatik sich langsamer und protrahiert schrittweise reduzierte. Hierbei kam es in der Gruppe mit der protrahierten Symptomreduktion etwa doppelt so häufig zu einem erneuten Suizidversuch in einem Zeitraum von zwei Jahren nach der Entlassung. In beiden Gruppen wiesen die Untersuchungsteilnehmenden mit der verhaltenstherapeutischen Kurzintervention ein signifikant niedrigeres Risiko für einen erneuten Suizidversuch auf.

Mögliche suizidpräventive Kurzinterventionen für Soldaten bzw. Veteranen können auch niedrigschwellige Angebote, z. B. bei Vorstellungen in Rettungsstellen und Notfallambulanzen, umfassen. So wurde bei Veteranen mit Suizidideationen eine Intervention zur Sicherheitsplanung durchgeführt, die vor allem auf einer regelmäßigen, telefongestützten Kontaktaufnahme basierte [41]. Im Vergleich zu einer Kontrollgruppe zeigte die Interventionsgruppe signifikant selteneres, um mehr als 50 % reduziertes suizidales Verhalten. Zusätzlich nahm die Interventionsgruppe ca. doppelt so häufig psychiatrische Behandlungsangebote in Anspruch.

Simons et al. [39] zeigten in einer qualitativen Studie, dass die Entlassung aus Pflegeeinrichtungen für Veteranen, sogenannten „Community Living Centers“ (CLC), mit Ängsten und Sorgen, sozialer Isolation und Rückzug einhergehen können. Gerade die fehlende soziale Unterstützung und die fehlende soziale Verbundenheit zu Anderen wurden in dem Projekt als bedeutende Faktoren identifiziert, die durch entsprechende post-stationäre Interventionen aktiviert werden könnten. Interventionen zur Sicherheitsplanung und individuell ausgerichtete Notfallpläne reduzieren suizidales Verhalten und sollten aus Sicht der Autoren ein zentraler Fokus der Entlassungsplanung und -beratung werden.

Wray et al. [47] entwickelten für das „Department of Veteran Affairs“ (VA) ebenfalls eine auf Telefonkontakten basierte Intervention „Veterans Engaged in Treatment, Skills and Transitions for Enhancing Psychiatric Safety“ (VETSTEPS), die zu einer höheren Inanspruchnahme psychosozialer und psychiatrischer Hilfsangebote führt. Gerade im Bereich der VA wurden niedrigschwellige Programme entwickelt, die eine stärkere Inanspruchnahme von ambulanten Versorgungsangeboten erzielen und die Behandlungsweiterführung bahnen sollen [27]. Auch diese sogenannte HOME-Studie (Home-Based Mental Health Evaluation Program) basierte im Interventionsarm auf einer aufsuchenden Kontaktaufnahme im Vergleich zu einer passiven Kontrollbedingung (elektronisch verfügbares, portalgebundenes Service- und Informationsangebot). Signifikant häufiger und früher wurden dabei Behandlungstermine durch die Interventionsgruppe wahrgenommen.

Andere Arbeiten untersuchten, inwieweit Veteranenstichproben über soziale Medien und Internetportale erreicht und rekrutiert werden können. Individuen mit riskantem Gesundheitsverhalten (z. B. Alkoholgebrauchsstörungen oder anderen Substanzgebrauchsstörungen) und vormals stationärer Behandlung wurden in eine Studie zur Inanspruchnahme von psychosozialen Dienstleistungen eingeschlossen [32]. Ein Viertel der Probanden gab an, seit der Entlassung nicht in ärztlich-somatischer Versorgung gewesen zu sein, während die Hälfte der Probanden angab, in irgendeiner Weise psychiatrische Angebote genutzt zu haben. Weiterhin zeigten 50 % in einem Screening eine akute psychische behandlungsbedürftige Erkrankung wie PTBS, Depressionen und Angststörungen. Innerhalb der letzten 12 Monate vor der Befragung hätten nur ein Drittel, im vergangenen Monat 2 %, psychiatrische Therapieangebote genutzt.

Struktur der weiterführenden Behandlungseinrichtungen

Nach der Entlassung der Patienten nach Hause beziehungsweise in eine ambulante Therapie beeinflussen zusätzlich weitere Faktoren wie die flächendeckende Infrastruktur an weiterführenden fachspezifischen Behandlungseinrichtungen den Therapieerfolg. In einer Studie zeigte sich bei dem Vergleich eines im ländlichen Gebiet implementierten ergänzenden Programms (RANGE) mit dem „Mental Health Intensive Case Management“ (MHICM) für psychisch schwer erkrankte amerikanische Veteranen, dass Veteranen mit ländlichem Wohnsitz (RANGE) seltener eine Psychotherapie in Anspruch nahmen sowie weniger oft soziale Aktivitäten in der Veteranengemeinschaft besuchten und somit stärker sozial zurückzogen bzw. isoliert waren. Des Weiteren erfuhren sie weniger Psychoedukation und erhielten seltener ein entsprechendes Management für ihre Medikation oder ein Screening für medizinische Probleme bzw. Unterstützung im Alltag [31].

Doch gerade das behandelnde Personal aus dem zivilen Bereich berichtete trotz hoher Prävalenz von Suizidalität über erhebliche Unsicherheiten im Umgang mit soldatischen Patienten [25]. Die untersuchten Berater für berufliche Rehabilitation (n = 14) dieser Untersuchung fühlten sich nicht ausreichend im Umgang mit suizidgefährdeten aktiven oder ehemaligen Militärangehörigen geschult und gaben an, eine außergewöhnliche Belastung zu spüren und sich ein gezieltes Training zu wünschen.

Nicht-militärische Risikogruppen

Ein erhöhtes Suizidrisiko, insbesondere nach Entlassung aus dem stationären Behandlungssetting, scheint jedoch kein isoliertes Phänomen bei Soldaten oder Veteranen zu sein, sondern konnte auch bei anderen Einsatzkräften beobachtet werden [16]. So waren die Suizidraten bei Berufsgruppen wie Rettungs- und Sicherheitskräften im Vergleich zu anderen Berufsgruppen signifikant höher, wie Milner et al. [29] nach Auswertung von über 10 000 Suizidfällen über einen Zeitraum von 12 Jahren (2001–2012) in Australien darlegten. Diese Ergebnisse betonen zusätzlich die Relevanz geeigneter Maßnahmen zur Reduktion suizidaler Krisen und zur Verbesserung der Behandlungsmodalitäten. Rogers et al. [35] betrachteten den Zusammenhang zwischen negativen Emotionen und Kognitionen und dem Suizidrisiko bei Veteranen mit Kampferfahrungen beim Übergang in das zivile Leben nach Dienstzeitende anhand des theoretischen Rahmens der interpersonellen Theorie des Suizids. Selbstbezogene Feindseligkeit und Scham standen hierbei indirekt mit dem Suizidrisiko in Verbindung, und zwar sowohl durch wahrgenommene Belastung als auch durch fehlendes Zugehörigkeitsgefühl. Dieses zeigte sich für den Zusammenhang zwischen Wut und Suizidrisiko hauptverantwortlich, während die wahrgenommene Belastung für den Zusammenhang zwischen Schuld und Suizidrisiko maßgeblich war.

Unterstützung durch das soziale Umfeld

Waltereit et al. [44] wiesen in einer Studie protektive Einflüsse von Kameraden, Streitkräften und Bevölkerung nach. Das Kohäsionsempfinden und die Wahrnehmung sozialer Unterstützung der Soldaten reduzierten hierbei das Risiko einer einsatzbedingten psychischen Traumafolgestörung. Insbesondere der Beistand und das Verhältnis zu den Angehörigen zeigten sich durch eine psychische Erkrankung eingeschränkt und limitierten damit diese protektiven Faktoren [11]. Im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Behandlungseinrichtungen untersuchten Gallaway et al. [12] nach Prüfung von Fallakten in 62 Suizidfällen US-amerikanischer Soldaten Stressoren und Risikofaktoren wie fehlender Zugang zu Hilfseinrichtungen und Koordination innerhalb der medizinischen Einrichtung. Auch diese Untersuchung wies nach, dass der Unterstützung durch das soziale Umfeld eine maßgebliche Rolle in der Behandlung psychisch erkrankter Patienten zukommt.

Ein tiergestütztes, an Paare gerichtetes Behandlungsmodul wies in einem Pilotprojekt signifikante Verbesserungen in den Bereichen des Symptomerlebens, der körperlichen Symptomatik, des Kommunikationsverhaltens, depressiver Symptome und Partnerschaftsqualität im Vergleich zu einer Wartelisten-Kontrollgruppe auf [45].

Berufliches Umfeld

Doch nicht nur dem privaten Umfeld der Patienten kommt eine bedeutsame Rolle zu, sondern auch die berufliche Tätigkeit und Zufriedenheit schienen wichtige Faktoren zu sein [2]. Dabei absolvierten die Soldaten vor der Wiedereingliederung in den Dienst eine Maßnahme zur Aktivierung von Ressourcen wie Wohlbefinden, Optimismus, Selbstwert und Motivation. Die Soldaten mit dem höchsten klinischen Schweregrad profitierten dabei am meisten von dieser Intervention, die noch ein Jahr später messbar war.

Eine entscheidende Barriere scheint in der gefürchteten oder erlebten Fremd- und Selbststigmatisierung psychischer Erkrankungen zu liegen, die häufig eine Inanspruchnahme von Hilfe behindern oder gar verhindern kann. Wahrgenommenes und internalisiertes Stigma, berufliche Benachteiligung und sozialer Ausschluss, aber auch befürchtetes Unverständnis für die militärische Vergangenheit bei zivilen Behandlern wurden als stigmarelevante Hauptbarrieren bei der Inanspruchnahme von Hilfsangeboten berichtet [38]

Diskussion

Bisherige Arbeiten zeigen, dass die 12-Monats-Prävalenzen psychischer Erkrankungen bei Stichproben deutscher Soldaten ohne Einsatzanamnese im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung vergleichbar sind. Alkoholgebrauchsstörungen treten bei diesen Stichproben signifikant seltener als in der gewichteten Allgemeinbevölkerung auf [42]. Jedoch sind Dienstunfähigkeitsverfahren häufig auf psychiatrische Beschwerden zurückzuführen. Gerade die Inanspruchnahme psychiatrischer Versorgungsangebote von Angehörigen der Streitkräfte scheint stigmabedingt beeinträchtigt. Die Betroffenen befürchten Karrierenachteile, Gerede der Kameraden und auch Verlust des Ansehens bei Vorgesetzten. Auch wird im Militär die psychische Erkrankung mit Schwäche und auch zuweilen mit Simulation assoziiert [37]. Wittchen et al. [46] begründeten die sogenannte Dunkelziffer ebenfalls unter anderem mit Selbst- und Fremdstigmatisierung, sodass die behindernden Effekte auch die prästationäre Versorgung, Diagnostik und Behandlungseinleitung zu betreffen scheinen. Die mangelnde Aufklärung über die Genese von psychischen Erkrankungen und deren Behandlungsmöglichkeiten, aber auch das vermeintliche starke, unerschütterliche Selbstbild vieler Militärangehöriger und die daraus resultierende Selbst- und Fremdstigmatisierung erschweren Betroffenen zusätzlich den Zugang zu Behandlungseinrichtungen [38].

Suizidrisiko in der poststationären Phase

Gerade nach stationären Aufenthalten ist die Auf­rechterhaltung einer ambulanten psychiatrischen oder ­psychotherapeutischen Behandlung essenziell, um Chronifizierung und Dienstunfähigkeit zu begegnen, Behandlungsergebnisse weiter zu verbessern bzw. zu erhalten. In unserer Analyse wurde der Fokus auf die unmittelbare poststationäre Versorgung nach Entlassung von aktiven und ehemaligen Soldaten gesetzt. Die Fragestellung war, welche Probleme in Originalarbeiten mit militärischen oder ehemals militärisch tätigen Kollektiven nach Entlassung aus der stationären psychiatrischen Behandlung beschrieben wurden und welche Möglichkeiten zur besseren Anschlussbehandlung und Wiedereingliederung sich daraus ergeben.

Die wesentliche Problematik wurde übergreifend in dem hohen Risiko hinsichtlich suizidaler Handlungen in der poststationären Phase gesehen [18][26]. So war die Suizidrate bei ehemals psychiatrisch stationär behandelten Angehörigen der US-Army im Vergleich zur allgemeinen Suizidrate in den US-Streitkräften um das 14-fache, die von Veteranen und den Streitkräften übergreifend um das 5- bis 6-fache erhöht, wenn die Patienten vormals psychiatrisch stationär behandelt wurden. Besonders seit 2005 zeigt sich in der US-Army ein starker Anstieg der Suizidrate [1], sodass bei Vergleichen von Suizidraten die Berücksichtigung des Erhebungszeitraumes essenziell erscheint.

Vergleichbare Entwicklungen konnten in den deutschen Streitkräften bisher nicht beobachtet werden. Veröffentlichungen aus dem Bereich der Bundeswehr zeigten, dass die Suizidrate in den deutschen Streitkräften im untersuchten Zeitraum 2010–2016 zumeist unterhalb der Rate der gewichteten Allgemeinbevölkerung lag. Bei nahezu 30 % der Suizidversuche und Suizide aktiver Militärangehöriger wurde eine Vorgeschichte als psychiatrischer Patient in den medizinischen Akten nachgewiesen. In 9,8 % der Suizidfälle bzw. 13,8 % der Suizidversuchsfälle war eine vorherige stationäre psychiatrische Behandlung während der Dienstzeit nachweisbar [14]. Allerdings zeigte sich in dieser Arbeit auch, dass bei 68 % der Betroffenen mit Suizidversuchen und 38,2 % der an Suizid verstorbenen Militärangehörigen im Monat vor dem Ereignis in einer truppenärztlichen Sprechstunde vorstellig geworden waren.

Grundsätzlich muss angemerkt werden, dass fast ausschließlich Arbeiten aus dem US-amerikanischen Raum detektiert wurden und die epidemiologische Übertragbarkeit auf die Situation in der Bundeswehr dadurch eingeschränkt ist.

Psychotherapeutische Anschlussbetreuung

Im Bereich des US-Militärs wurde die Problematik poststationärer bzw. postklinischer Suizidalität epidemiologisch besonders betrachtet und auch hinsichtlich der Entwicklung und Evaluierung verhaltenstherapeutisch begründeter Kurzinterventionen verstärkt aufgegriffen [13][24][41]. Es ist zwar anzunehmen, dass der ­institutionelle Zugang zur poststationären Anschluss­behandlung möglicherweise in Deutschland niedrigschwelliger umzusetzen ist (kassenärztliche und pri­vat­liquidierende Psychotherapeuten; Facharztdichte). Trotzdem sind hier längere Terminwartezeiten auch für Angehörige des Militärs bekannt. Dabei scheint ein möglicher Ansatz zu sein, die Betroffenen aufsuchend und niedrigschwellig zu kontaktieren. Während die betrachteten Studien allgemein eine Abnahme der Symptomlast und eine höhere Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen identifizierten, konnten suizidales Verhalten und Ideationen nur vereinzelt sowie die Häufigkeit von Suizidversuchen zuweilen gar nicht beeinflusst werden. Die Stichprobenumfänge in den Pilotprojekten war jedoch gering und aussagekräftigere Auswertungen der multi-site-RCT sind erst in den nächsten Jahren zu erwarten [13][21]. Interessant ist dabei, dass niedrigschwellige digitale Angebote, wie sie auch die Bundeswehr vorhält (Webseite www.ptbs-hilfe.de oder die Smartphone-Applikation „CoachPTBS“), im Vergleich zu aufsuchenden, persönlichen Initiativen keine alleinige Lösungsmöglichkeit darzustellen scheinen [27]. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass es Patientengruppen mit hoher Stigmabelastung, wie bei Substanzgebrauchsstörungen, eventuell leichter fällt, sich über elektronisch basierte Verfahren Informationen zur Behandlung zu erschließen, als dies z. B. im Gespräch mit Ärzten der Fall wäre.

Vorbereitung der Entlassung aus dem Krankenhaus

Eine Entlassung der Patienten nach der Behandlung im Krankenhaus sollte sorgfältig vorbereitet werden, da ein zu abrupter Übergang sich erwiesenermaßen negativ auf die weitere Behandlung und Anschlussversorgung der psychisch erkrankten Patienten auswirken kann [7][34]. Darum kann ein einheitliches Entlassungsmanagement und evtl. mediengestütztes Monitoring sinnvoll sein, das einen geplanten Übergang der Patienten in ihren Alltag und eine lückenlose Weiterbehandlung garantiert bzw. überbrückt.

Der Ansatz aus Kombination eines elektronisch verfügbaren Angebots mit aufsuchender, persönlicher Kontaktaufnahme durch psychosozial Versorgende, wie dies in den USA seit einigen Jahren sehr erfolgreich durch das „Department of Veteran Affairs“ etabliert wurde, kann auch für die deutschen Streitkräfte beispielgebend sein. So kann ein telefonisches oder video-basiertes Kontaktangebot poststationär eine wesentliche Brücke zur Weiterführung der ambulanten Versorgung schlagen (siehe Heinrich et al., in dieser Ausgabe). Gemäß der analysierten Literatur ist ein solches Angebot im Hinblick von Suizidalität im ersten Monat sehr sinnvoll.

Partner, Familie und das soziale Umfeld sind für den Genesungsprozess von ebenso großer Bedeutung [12] wie die berufliche Aktivität und das dortige Umfeld [2]. Der strukturierte Tagesablauf, den eine berufliche Tätigkeit üblicherweise beinhaltet, aber auch das Ausführen einer sinnhaften Tätigkeit helfen den Betroffenen bei der Krankheitsbewältigung, unterstützen das Selbstwirksamkeits- und Selbstwerterleben, wenn die Wiedereingliederung gut vorbereitet und begleitet wird [22]. Daher ist es von besonderer Bedeutung, die Wiedereingliederungssituation möglichst früh vorzubereiten, zeit- und symptomgerecht zu strukturieren und begleitet von professioneller Unterstützung umzusetzen.

Grundlagen der Wiedereingliederung

Grundlage einer erfolgsversprechenden Wiedereingliederung ist allerdings, dass die medizinische Rehabilitation weitreichend fortgeschritten ist und auch ambulant fortgesetzt wird. Gerade im Hinblick auf die Behandlung selbst bestehen Schwierigkeiten, die sich oftmals in abgebrochenen Therapien [36], schädlichen Medikamenteneinnahmen [9][23] oder erhöhten Suizidraten [18] äußern können. Besonders oft wird in diesem Zusammenhang eine mangelnde Aufklärung, eingeschränkte Kommunikation oder fehlende Transparenz beschrieben [12][33], was sowohl eine optimale Behandlung des Patienten als auch die Therapieadhärenz beeinträchtigen kann. Gerade in Hinblick auf militärische Liegenschaften sollte daher ein interdisziplinäres weitreichendes Hilfe- und Betreuungsnetz geschaffen werden, das durch zivile Behandlungseinrichtungen ergänzt wird und militärspezifische Behandlungsaspekte aufgreift. Letztere sind, wie zuvor gezeigt wurde, mit den besonderen Themen militärischer Patienten zuweilen stark gefordert [25]. Auch zeigten Untersuchungen, dass ehemalige Angehörige der Streitkräfte häufig eine Versorgung im Bereich des Sanitätsdienstes präferieren [38].

Einige Arbeiten betonten insbesondere den Stellenwert der sozialen Unterstützung für die Betroffenen. Der Einbezug von Angehörigen kann bei poststationären Interventionen (wie bei der Erarbeitung von Ressourcen oder Notfall- und Krisenplänen) das soziale Netz aktivieren, aber auch der möglichen Passivität der Betroffenen und der Übernahme von Alltagsfähigkeiten durch Angehörige entgegenwirken, so dass diese Aspekte als krankheitsaufrechterhaltenden Faktoren frühzeitig identifiziert werden können. Gemeinsame Betreuungsmodule in der poststationären Rehabilitation scheinen für Angehörige und Betroffene sinnvoll, beeinflussen nachweislich sowohl die Symptomlast und die Partnerschafsqualität als auch das Kommunikationsverhalten [45].

Die betrachteten Arbeiten, die sich poststationären Kurzinterventionen widmeten, zeigten hier keine Aspekte des aktiven Einbezugs von Angehörigen. Bei der Erarbeitung eines integrativen Brückenangebots sollten entsprechende Grundpfeiler sowohl im stationären als auch im ambulanten Versorgungsbereich aber auch im Bereich des sozialen Umfelds stehen.

Limitationen

Dem Anspruch, einen vollumfänglichen Überblick zu bieten, kann dieses Review angesichts der Beschränkung auf nur 21 Studien nicht genügen. Vielmehr dient es dazu, einen ersten Überblick über die Problematik der Reintegration von Patienten nach stationärer psychiatrischer Behandlung zu verschaffen und bestehende Tendenzen abzubilden. Es ließen sich auch nur wenige militärische Studien inkludieren, die Lösungsvorschläge für den kritischen Zeitraum vom Übergang nach einer Langzeittherapie beschreiben. Zudem ist fraglich, inwieweit Studien mit Bezug zu US-amerikanischen Veteranen auf Bundeswehrsoldaten übertragbar sind, da allein die Begrifflichkeit Veteran als auch das zivile und militärische medizinische Versorgungssystem strukturell unterschiedlich sind.

Implikationen

Aus bereits vorgestellten und vielfältigen Gründen besteht die Notwendigkeit, das Entlassungsmanagement innerhalb der deutschen Streitkräfte zu untersuchen und zu optimieren. Es mangelt an Studien, die sich mit der Entlassung von psychiatrisch-psychotherapeutischen Langzeitpatienten aus dem Krankenhaus befassen.

Schlussfolgerungen

Aus Sicht der Autoren empfiehlt sich ein strukturierter Entlassungsprozess, der eine kontinuierliche und ununterbrochene Behandlungskette sicherstellt. Risikofaktoren für Suizidalität sollten bestenfalls unter Einbeziehung und Unterstützung von Angehörigen, Truppenärzten und Vorgesetzten eruiert und validiert werden, die Einwilligung der Betroffenen vorausgesetzt. Die Einführung bzw. der Ausbau von personenunterstützten individuellen Rehabilitationsmanagern und verpflichtende Schulungen zur Sensibilisierung von Truppenärzten und Disziplinarvorgesetzten scheint ebenso angemessen, um der systemeigenen Stigmatisierung psychischer Krankheiten entgegenzuwirken.

Bereits in der Entlassungsvorbereitung sollten Prognosen hinsichtlich des (Wieder-)Auftretens von Problemen im sozialen Umfeld erstellt und ein individueller Krisenplan mit dem Patienten erarbeitet werden. Eine niedrigschwellige telefonische, eher aufsuchende Prozess­begleitung ist vor allem bei besonders vulnerablen Patienten sinnvoll, um Barrieren, aber auch Ängste im Wiedereingliederungsprozess zu reduzieren. Die Aktivierung der sozialen Unterstützung, dem sozialen Umfeld der Betroffenen, kann hier ein wesentlicher protektiver Faktor sein. Zudem empfiehlt sich ein Ausbau des digitalen Informations- und Unterstützungsangebotes.

Die „CoachPTBS“-App oder auch die Website www.ptbs-hilfe.de bieten sowohl bundeswehrangehörigen Betroffenen als auch deren Angehörigen bereits jetzt die Möglichkeit, Bewältigungsstrategien im Umgang mit PTBS und anderen traumaassoziierten Störungen außerhalb der Kliniksituation zu erlernen und anzuwenden. In Ableitung des vorliegenden Literaturreviews empfehlen die Autoren die Erweiterung der bestehenden Angebote der Bundeswehr um Funktionen, die den Übergang zwischen stationären Aufenthalt und gewohnte Umgebung unterstützen und Informationsverlust verringern soll.

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Manuskriptdaten

Zitierweise

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DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-189

Für die Verfasser

Rebecca Riemer

Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Psychotraumazentrum der Bundeswehr Berlin

Scharnhorststr. 13, 10115 Berlin

E-Mail: riemer.rebecca@gmail.com

Manuscript Data

Citation

Riemer R, Blöss L, Bölting J, Helms C, Muschner P, Willmund G: [Challenges and Barriers of Outpatient Follow-up Care and Occupational Reintegration of military Psychiatric Patients after Inpatient Treatment, with Particular Reference to Post-inpatient Suicidal Behavior. A systematic review.] WMM 2023; 67(9): 354-361.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-189

For the Authors

Rebecca Riemer

Bundeswehr Hospital Berlin

Department for Psychiatry und Psychotherapy

Bundeswehr Center for Psychotraumatology

Scharnhorststr. 13, D-10115 Berlin

E-Mail: riemer.rebecca@gmail.com