Interdisziplinäre patientenzentrierte Rehabilitationsteams: Multiprofessionelle Teamarbeit als Erfolgsfaktor für die Zukunft des Rehabilitationsprozesses bei Soldatinnen und Soldaten

Interdisciplinary-Patient-Centered Rehabilitation Teams: Multiprofessional Teamwork as a Success Factor for the Future of Rehabilitation Processes for Soldiers

Franziska Langner^a, Anna-Katharina Börke^a, Sonja Heinrich^a, Gerd Willmund^a

^a Bundeswehrkrankenhaus Berlin,Psychotraumazentrum der Bundeswehr

Zusammenfassung

Die medizinische und dienstliche Rehabilitation in der Bundeswehr von Soldatinnen und Soldaten mit psychischen Erkrankungen sollte Bestandteil eines wehrpsychiatrischen Gesamt-Behandlungsplanes sein, in welchen frühestmöglich berufsbezogene Zielerwartungen miteinbezogen werden. Daher verstärkt die Bundeswehr flächendeckend diesen Bereich im gesamten Sanitätsdienst durch unterschiedliche Elemente wie interdisziplinäre patientenzentrierte Rehabilitationsteams, die diesen Prozess steuern. Der aktuelle Forschungsstand und die Analyse des Rehabilitationsprozesses sollen durch die hier vorgestellte Forschungsmethode erstmalig unter Berücksichtigung von interdisziplinärer Teamarbeit erfolgen.

Schlüsselwörter: Psychiatrie, Interprofessionelle patientenzentrierte Rehabilitationsteams, Rehabilitationsprozess

Summary

The medical-service oriented rehabilitation of soldiers with mental disorders in the Bundeswehr should be embedded in a specific psychiatric treatment system, that aims to focus on service-related goal expectations as early as possible. Thus, widely distributed, interdisciplinary-patient-centered-rehabilitation-teams have been established and strengthened within the Bundeswehr. The scientific multidisciplinary teamwork approach and state of the art research in the field of the individual rehabilitation process are described here.

Keywords: rehabilitation; multiprofessional teams; interdisciplinary teamwork; rehabilitation process

Forschungshintergrund und Ziel

Militärische Patientinnen und Patienten mit komplexen Rehabilitationsprozessen im Bereich der somatischen, psychosomatischen und psychischen Erkrankungen stellen die Betroffenen, deren Angehörige, die Vorgesetzten in den Dienststellen der Bundeswehr, den Sozialdienst und die patientenzuständigen Behandelnden wie Truppenärztinnen und -ärzte, Fachärztinnen und -ärzte, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten oft vor große Herausforderungen. Hierbei stellen sich wichtige Fragen nach Logistik, Regelungen und Verfahrensanweisungen, fachlicher Expertise, personellem Bedarf und vielem anderen mehr.

Um die dienstliche Wiedereingliederung frühzeitig zu unterstützen und Langzeitkrankschreibungen, wenn möglich, zu vermeiden, sollten die medizinische und die dienstliche Rehabilitation ein synergistischer Prozess sein [1][7]. Angelehnt an die medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation (MBOR) der Deutschen Rentenversicherung [3] wurde daher der Begriff der medizinisch-dienstlich orientierten Rehabilitation in der Bundeswehr (MDORBw) durch das Kommando Sanitätsdienst der Bundeswehr (Kdo SanDstBw) übernommen und entsprechende Strukturen in der Organisation ausgebracht.

Ein wichtiger Fokus in der MDORBw ist die Orientierung an den spezifischen Anforderungen des militärischen Dienstes. Darunter fallen die körperlichen und mentalen Belastungen des Berufes sowie die spezifischen Herausforderungen der unterschiedlichen militärischen Auf­gabenbereiche. Um die Rückkehr in den Dienst zu ­ermöglichen und die dafür relevanten Rehabilitationsmaßnahmen durchzuführen, kann daher eine Zusammenarbeit mit den militärischen Vorgesetzten und den jeweiligen Führungskräften erforderlich sein.

Rehabilitationsstützpunkte

Die Bundeswehr strebt, gerade bezogen auf die derzeitigen Entwicklungen der weltpolitischen Lage und der in Dauerbereitschaft befindlichen Soldatinnen und Soldaten, eine flächendeckende Befähigung zur Rehabilitation an. Ziel ist die Wiederherstellung der Dienst- und Verwendungsfähigkeit angelehnt an den berufsgenossenschaftlichen Grundsätzen der MBOR. Um die regionale Versorgung auch im Bündnisfall zu erweitern, wurden dabei die militärischen Besonderheiten berücksichtigt und im Jahr 2020 im Sanitätsdienst der Bundeswehr fünf Facharztzentren mit einem Rehabilitationsstützpunkt („Fachuntersuchungsstelle Reha – FU Reha“) verstärkt. Dabei können in einem fächerübergreifenden integrierten Ansatz auf Elemente der Orthopädie/Unfallchirurgie, Innere Medizin, Psychiatrie, Psychotherapie, Physiotherapie, Ergo- sowie Sporttherapie und bspw. Ernährungsberatung zurückgegriffen werden.

Die Hauptaufgabe dieser Rehabilitationsstützpunkte liegt zum einen in der Schaffung professioneller regionaler Strukturen und systemischer Expertise (z. B. Assessment, Erstellung von Rehabilitationsplänen) für die rehabilitationsbedürftigen Soldatinnen und Soldaten sowie zum anderen in der Durchführung von aufeinander aufbauenden Therapieangeboten (Reintegrationstrainings, „Standard Reha“) im Bereich der MDORBw. Die hier etablierte interdisziplinäre Fallkonferenz (FK) im Rahmen des Assessments koordiniert den weiteren Rehabilitationsbedarf, welche im Verlauf durch Interdisziplinäre Patientenzentrierte Rehabilitationsteams (IPR) ergänzt wird.

Interdisziplinäre Patientenzentrierte Rehabilitationsteams

Komplexe Fragestellungen im Rehabilitationsprozess können mittels örtlich zuständiger IPR unterstützt werden. Diese Teams bestehen aus unterschiedlichen Professionen und Fachleuten verschiedener medizinischer, therapeutischer, psychosozialer Disziplinen, um eine ganzheitliche Versorgung sicherzustellen. Hervorzuheben ist die Teilnahme der Disziplinarvorgesetzten (unter Wahrung der ärztlichen Schweigepflicht) und des Betroffenen selbst.

Ziel ist hierbei die Steuerung der medizinischen Rehabilitation von Einsatz- und anderen Geschädigten mit besonderen beruflichen Problemlagen (BBPL) sowie ­erhöhtem Koordinierungsbedarf. Es gibt verschiedene strukturelle und regionale Unterschiede in der Durchführung der IPR-Konferenzen, welche durch die Fachaufsicht und disziplinare Unterstellung der regionalen ­medizinischen Versorgungszentren (sogenannte Sanitätsversorgungszentren) festgelegt werden. Abbildung 1 zeigt die Basisteilnehmenden einer solchen Fallbesprechung auf.

 

Abb. 1: Teilnehmende an den IPR

Die IPR-Konferenzen dienen der Integration aller fachlich zuständigen Experten eines Rehabilitanden, dem Kommunikationsaustausch und dem Aufzeigen des aktuellen Rehabilitationsstandes.

Bisher existieren keine Untersuchungen über den Einfluss dieses Kernelements auf den Rehabilitationsprozess und die daraus resultierende Unterstützung zur Erreichung einer flächendeckenden Rehabilitationsfähigkeit der Bundeswehr. Die aktuelle Forschungsarbeit hat zum Ziel, diese Lücke zu schließen. Dabei spielen sowohl die Wahrnehmungen der Experten, als auch die der Betroffenen und deren Angehörigen eine Rolle, da die Erfahrungen sich voneinander unterscheiden können. Das Fallbeispiel in Abbildung 2 veranschaulicht die Perspektive eines Betroffenen über die Relevanz sowie wahrgenommene Unterstützung und erfasst erste Inhalte der Untersuchung.

Abb. 2: Fallbeispiel

Ziele der Forschungsarbeit

Die geplante Arbeit dient der Darstellung des aktuellen Forschungsstandes und soll den Rehabilitationsprozess in der Bundeswehr erstmalig unter Berücksichtigung von interdisziplinärer Teamarbeit, die im zivilen Sektor regelhaft etabliert ist [15][16][25], darstellen und evaluieren.

Um die Wiederherstellung der Dienst-, Verwendungs- bzw. Einsatzfähigkeit von Soldatinnen und Soldaten mit chronischen Erkrankungen und entsprechenden Teilhabestörungen zu verbessern, soll eine Analyse des Inanspruchnahmeverhaltens und eine Wirksamkeitsüberprüfung der interdisziplinären Behandlerteams (IPR/FK) und Einbindung der Vorgesetzten bezogen auf die dienstliche Wiedereingliederung erfolgen. Außerdem werden deren

Auswirkungen während des Rehabilitationsprozesses auf die Belastungen der Betroffenen und deren Angehörige betrachtet, um ein besseres Verständnis für die ­Hindernisse auf dem Weg zur erfolgreichen Wieder­eingliederung zu gewinnen, möglicherweise Verbes­serungspotenzial zu entwickeln und durch weitere ­Pro­fessionalisierung der IPR die Entwicklung von Interventionsmöglichkeiten zu ermöglichen. Die Wirksamkeit eines (frühzeitigen) Einsatzes der neu etablierten Reha-Module (IPR) wird dabei diskutiert.

Wissenschaftliche Methode und Aufbau der ­Forschung

In einem „Mixed-Method“-Forschungsdesign sollen durch die Kombination von qualitativen und quantitativen Methoden erste Grundlagen, Hypothesen und neue Theorien für den Gegenstand der IPR in der Bundeswehr generiert und diese als Basis für eine quantitative Folgestudie zur Wirksamkeit von IPR genutzt werden. Dadurch ist es beabsichtigt, ein umfassenderes Bild der multiprofessionellen Teamarbeit und des Rehabilitationsprozesses zu erlangen.

Aus methodischer Sicht werden zwei repräsentative Samples aus der Grundgesamtheit gebildet und unabhängig voneinander befragt. Die Erhebung qualitativer Daten erfolgt durch moderierte leitfadenorientierte Fokusgruppen nach Helfferich [9] mit Befragung von Expertinnen und Experten und semi-strukturierten Interviews nach Bogner [5] mit Rehabilitandinnen und Rehabilitanden sowie deren Angehörigen, die an einem IPR oder einer Reha-Fallkonferenz teilgenommen haben. Die Struktur der Fragestellung generiert sich aus dem derzeitigen Forschungsstand zur beruflichen Wiedereingliederung in der Rehabilitation psychisch Erkrankter. Anschließend sollen die Ergebnisse inhaltlich ausgewertet, kategorisiert und mittels Nutzwertanalyse nach ­Kühnapfel [13] detaillierte, subjektive und individuelle Erkenntnisse zu den IPR-Konferenzen zusammengetragen werden, um für die Folgestudie die Inventare für die Problembereiche in der Anwendung besser zu identifizieren. Dabei wird das Spektrum der verschiedenen Haltungen und Einstellungen der beteiligten Zielgruppen, sowohl seitens der Behandlerinnen und Behandler, als auch der Betroffenen in Bezug zum IPR-Prozess erfasst. Im Anschluss soll eine Wirksamkeitsprüfung des Rehabilitationsprozesses, basierend auf den hier gewonnenen Ergebnissen, durchgeführt werden.

Nach der qualitativen Auswertung der Ergebnisse der Vorstudie werden die quantitativen Instrumente für das Studienprojekt festgelegt. Die quantitative Untersuchung erfolgt im Kontrollgruppendesign einer Rehabilitanden- und Angehörigengruppe, die an einem IPR oder einer Fallkonferenz teilgenommen haben (Experimentalgruppe, EG) sowie einer Kontrollgruppe (KG) mit Rehabilitandinnen und Rehabilitanden und Angehörigen, die nicht daran teilgenommen haben. Es finden in allen Gruppen psychometrische Messungen mit validierten Fragebögen zu verschiedenen Messzeitpunkten statt.

Abb. 3: Darstellung der Studienabschnitte

Ableitungen aus dem derzeitigen Forschungsstand zur beruflichen Wiedereingliederung in der Reha­bilitation psychisch Erkrankter

Der aktuelle Forschungsstand der beruflichen Wiedereingliederung von psychisch Erkrankten soll die spezifischen Inhalte eines effektiven Rehabilitationsprozesses mit interdisziplinären Teamsitzungen aufzeigen und die Struktur für die qualitativen Forschungsmethoden ebnen.

Psychische Erkrankungen als Rehabilitationsindikation

Im aktuellen Reha-Bericht der Deutschen Rentenversicherung liegt der größte Anteil (42 %) an rehabilitativen Leistungen bei Muskel-, Skelett- und Bindegewebserkrankungen. Auf die Diagnosegruppe der psychischen Erkrankungen entfielen insgesamt 17 % (Tendenz seit 2006 steigend), in diesen Bereich bestand die zweithäufigste Indikation bei stationären medizinischen Rehabilitationen. Mit ca. 55 % bleibt beim größten Teil der Betroffenen die psychisch komorbide Störung unerkannt [8][14][19]. Diese Erkrankungsbilder spiegeln sich wie in der Normalbevölkerung auch bei Bundeswehrangehörigen wider, benötigen daher entsprechende Rehabilitationsmaßnahmen und beeinflussen die Berufs- bzw. Dienstfähigkeit.

Negative Auswirkungen auf die Arbeit

Psychische Erkrankungen bei Soldatinnen und Soldaten sind häufig (20 %) und gehen mit tendenziell ansteigenden Arbeitsunfähigkeitstagen [6][29] in regionalen Sanitätseinrichtungen einher. Ein verzögertes Erkennen der psychischen Erkrankung kann eine zusätzliche Hürde bei dem Entwurf eines Rehabilitationsplanes darstellen. Die primäre Inanspruchnahme fachspezifischer Behandlungen (psychiatrisch/psychotherapeutisch) ist aufgrund von Stigmatisierungsgründen bei Soldatinnen und Soldaten zusätzlich beeinträchtigt [23][26][29].

Die negativen sozialen Auswirkungen schwerer psychischer Störungen sind häufig mit Effekten auf die Arbeits- und Erwerbssituation verbunden – mit den Folgen von krankheitsbedingten Fehltagen, Arbeitslosigkeit und Frühberentung [22]. Im zivilen Sektor gehen, entnommen aus dem „Teilhabebericht der Bundesregierung über die Lebenslagen von Menschen mit Beeinträchtigungen“, 50 % der Menschen mit chronischen psychischen Störungen im erwerbsfähigen Alter keiner Erwerbstätigkeit nach [11]. Arbeitsrehabilitative Maßnahmen stellen daher einen wesentlichen Bestandteil im Gesamtbehandlungsplan dar.

Positive Aspekte von Arbeit

Des Weiteren gibt es Evidenz dafür, dass sich eine krankheitsbedingte längere Abwesenheit von der Arbeit negativ auf den Erhalt des Arbeitsplatzes, die Lebenszufriedenheit und die klinische Prognose auswirken. Die Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit konnte durch spezialisierte arbeitsrehabilitative Behandlungsprogramme klinische und funktionelle Verbesserungen zeigen, verbunden mit einer höheren Lebenszufriedenheit. Es finden sich auch Zusammenhänge zwischen der funktionellen Verbesserung über den beruflichen Status; das heißt, je größer die funktionelle Verbesserung während der Behandlung war, umso größer war die Chance auf eine erfolgreiche Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit, welche wiederum die Lebenszufriedenheit erhöhte [20].

Es gab beispielsweise bei amerikanischen Soldatinnen und Soldaten signifikante Unterschiede bei den psychosozialen Faktoren zwischen denen, die arbeiten und denen, die dies nicht taten [12], was für die Beantwortung der Forschungsfrage relevant ist.

Ebenfalls ist bekannt, dass Arbeit und Berufstätigkeit einen positiven Effekt auf den Krankheitsverlauf haben [18]. Arbeit senkt das Risiko für eine Depression und stärkt die psychische Gesundheit [28].

Auch nicht zu vernachlässigen sind die sozioökonomischen Aspekte, sowohl im zivilen Gesundheitssektor als auch in der Bundeswehr. Betroffene mit einer psychischen Störung sind häufiger von Arbeitslosigkeit betroffen [17]. Insgesamt gehen 43 % der zivilen Frühberentungen auf psychische Diagnosen zurück, lediglich 5,7 % beträgt die RTW-Rate (Return to work) für Menschen mit befristeter Erwerbsminderungsrente aufgrund psychischer Erkrankungen (Deutscher Rentenbericht, 2019). Bei Soldatinnen und Soldaten mit langwierigen Behandlungsverläufen ohne Wiederaufnahme des Dienstes stellt sich die Frage, inwieweit die therapeutischen bzw. rehabilitativen Möglichkeiten ausgeschöpft sind bzw. ob die Beendigung des Dienstverhältnisses im Sinne eines Dienstunfähigkeitsverfahrens geprüft werden sollte. Insgesamt machen sie damit mehr als 80 % der Dienstunfähigkeitsverfahren aus (gem. Bundesamt für Personalmanagement der Bundeswehr). Zusätzlich begründen psychische Erkrankungen 95 % der Schutzzeitverfahren des Einsatzweiterverwendungsgesetzes (§4 Absatz 1Satz 1 EinsatzWVG), das dem Zweck der Behandlung der gesundheitlichen Schäden und Leistungen der beruflichen Qualifizierung nach einem Einsatzunfall dient [24].

Multiprofessionale Teamarbeit

Die Strukturen der regionalen IPR und die neu geschaffenen Rehabilitationsstützpunkte sollen die einsatzgeschädigten als auch Soldatinnen und Soldaten mit BBPL bei der Rehabilitation und der Wiedereingliederung in den Dienst unterstützen. Aktuell identifiziert man in der Bundeswehr ca. 1 500–2 000 Langzeiterkrankte ohne Differenzierung des Krankheitsbildes. Darunter befinden sich sowohl Einsatzgeschädigte als auch Soldatinnen und Soldaten mit einer BBPL, die sich aktuell im Rehabilitationsprozess ohne Reintegration befinden (gemäß Zentrale Ansprech-, Leit- und Koordinierungsstelle für Menschen, die unter Einsatzfolgen leiden). Bei der Vorrecherche ist aufgefallen, dass die Datenlage derzeit nicht klar definiert ist.

Fallkonferenzen und Rehabilitationssprechstunden als multiprofessionelle Teamsitzungen mit Einbeziehung der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden sind im Rehabilitationsmanagement der Unfallversicherungsträger ein etabliertes Instrument. Dadurch kann eine optimale, ­fachkompetente und zeitlich effektive Heilverfahrenssteuerung erfolgen [10]. Bei chronifizierten Fällen für Betroffene mit ausbleibender Arbeitsfähigkeit oder Rehabilitationsdefiziten kann dies ein zusätzliches Unterstützungsmodul sein [21]. Ausgehend von bereits ­bestehenden Untersuchungen sind Effekte im Bereich Zufriedenheit, Wohlfühlen, Selbstwirksamkeit und Stressreduktion einhergehend mit der Wiederaufnahme der dienstlichen Tätigkeit zu erwarten [21].

Auch im internationalen Vergleich konnte in vielen Studien wirksame Unterstützungsformen zur Rückkehr an den Arbeitsplatz entwickelt werden, um prolongierte Krankheitsphasen zu verhindern [4]. Hervorgehoben wurden hierbei betroffenen- und arbeitsumfeldbezogenen Maßnahmen, die auch den Nutzen von Teammeetings der verschiedenen Interessensgruppen und multidisziplinäre Teambewertungen unterstrichen [2][27].

Zukünftige Entwicklungschancen

Die Entwicklung passgenauer Hilfen in der Bundeswehr ist dringend geboten. Langzeiterkrankte sollen somit die entsprechenden rehabilitativen Elemente zeitnah und regional zur Verfügung gestellt werde, um die medizinische und berufliche Rehabilitation im Hinblick auf die Wiedereingliederung in den Dienst zu unterstützen.

Bisher gibt es keine Untersuchungen für die neu etablierten Module IPR/FK und deren Auswirkungen auf die genannten Parameter bei Soldatinnen und Soldaten. Um diese zentralen Module des Informationsaustausches weiterentwickeln, verbessern und ggf. individualisieren zu können, soll diese Analyse durchgeführt werden. Die Koordination und Einsteuerung in diese Maßnahmen, aber auch die Bedürfnisse von Betroffenen und Behandelnden, sollen mit dieser Studie untersucht werden.

Die aufgezeigte aktuelle Forschungslage in Bezug auf die positiven Effekte von Wiedereingliederungsmaßnahmen zeigen erste relevante Bereiche für die Expertengruppen und leitfadengestützten Interviews auf. So ­sollten in der Forschungsfrage nicht nur dienstliche Kennzahlen überprüft, sondern auch ganzheitliche Aspekte, wie die positiven Auswirkungen auf die individuelle psychische Symptomatik und Lebenszufriedenheit miterfasst werden.

Deutlich wurde auch, dass sozioökonomische Aspekte wie versorgungsrechtliche Fragestellungen, Dienstunfähigkeit oder Berentung im Rehabilitationsverlauf mitbetrachtet, in den interdisziplinären Teamsitzungen thematisiert und somit in die Forschungsfrage integriert werden sollten.

Durch Maetzel wurde deutlich, dass arbeitsrehabilitative Maßnahmen geeignet sind, den Rehabilitationsprozess positiv zu beeinflussen [11] und daher flächendeckend und frühzeitig von allen Behandlern angedacht werden sollten.

Fazit

Die Bundeswehr investiert erhebliche Ressourcen in die medizinisch-dienstlich orientierte Rehabilitation, da sie in der Verantwortung steht, die Gesundheit und das Wohlbefinden ihrer Soldatinnen und Soldaten sicherzustellen. Die Rehabilitation ist nicht nur eine moralische Verpflichtung, sondern auch eine Investition in die Zukunft der Streitkräfte, indem vormals Erkrankte oder Verletzte wieder in den aktiven Dienst und die Gesellschaft zurückkehren können. Durch eine ganzheitliche Behandlung und Unterstützung durch spezialisierte Fachkräfte aller Professionen, den kontinuierlichen Einbezug der Vorgesetzten und Einbindung der Angehörigen, können die Betroffenen ihre Fähigkeiten zurückerlangen, mental zu gesunden und bestmöglich wieder am sozialen und dienstlichen Leben teilhaben. Der gemeinsame Einbezug aller genannter Beteiligten und den Betroffenen in interdisziplinären Sitzungen (IPR) zum gemeinsamen Austausch sowie Aufzeigen des aktuellen Rehabilitationsstandes stellt daher eine Stellschraube im gesamten Rehabilitationsablauf dar. Die Verbesserung des Rehabilitationsprozesses ist somit ein ständiges Bestreben, um den betroffenen Bundeswehrangehörigen die optimale Pflege und Betreuung zu bieten und daher seitens aller die Genesung der Soldatinnen und Soldaten zu unterstützen.

Literatur

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Manuskriptdaten

Zitierweise

Langner F, Börke AK, Heinrich S, Willmund G: Interdisziplinäre patientenzentrierte Rehabilitationsteams: Multiprofessionelle Teamarbeit als Erfolgsfaktor für die Zukunft des Rehabilitationsprozesses bei Soldatinnen und Soldaten. WMM 2023; 67(9): 362-367.

DOI: https:/doi.org/10.48701/opus4-191

Für die Verfasser

Oberfeldarzt Dr. Franziska Langner

Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Psychotraumazentrum der Bundeswehr

Scharnhorststraße 13, 10115 Berlin

E-Mail: franziskalangner@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Langner F, Börke AK, Heinrich S, Willmund G: [Interdisciplinary-patient-centered rehabilitation teams: Multiprofessional teamwork as a success factor for the future for rehabilitation processes for soldiers.] WMM 2023; 67(9): 362-367.

DOI: https:/doi.org/10.48701/opus4-191

For the Authors

Lieutenant Colonel Dr. Franziska Langner

Bundeswehr Hospital Berlin

Bundeswehr Center for Psychotraumatology

Scharnhorststraße 13, D-10115 Berlin

E-Mail: franziskalangner@bundeswehr.org