Sexuelle Dysfunktionen bei posttraumatischer Belastungsstörung im militärischen Kontext

Sexual Dysfunctions in PTSD-Patients within the Military Context

Christian Helms^a,b, Clara S. Stockmann^a,b, Klaus M. Beier^b

^a Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Psychotraumazentrum der Bundeswehr

^b Charité – Universitätsmedizin Berlin, Corporate Member of Freie Universität Berlin and Humboldt-Universität zu Berlin, Institut für Sexualwissenschaft und Sexualmedizin

Zusammenfassung

Einleitung:Traumafolgeerkrankungen stehen in einem besonderen Zusammenhang zu sexuellen Dysfunktionen, die in den letzten Jahren zunehmend an Interesse zu gewinnen scheinen. In dieser Arbeit soll die aktuell verfügbare wissenschaftliche Literatur für militärische Populationen zusammenfassend dargestellt werden.

Methoden: Es erfolgte eine Recherche in der medizinischen Datenbank von PubMed mit den Suchbegriffen „PTSD“ als englischsprachige Abkürzung für die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), „Military“ für den militärischen Bezug und „Sexual Dysfunction“ als Hinweis auf sexuelle Funktionsstörung.

Ergebnisse: 15 Arbeiten wurden in das Review inkludiert. Alle Arbeiten zeigten signifikante Zusammenhänge zwischen PTBS und den untersuchten sexualmedizinischen Endpunkten. Zudem fanden sich vermehrt Anhaltspunkte für moderierende Effekte psychischer Erkrankungen mit Auswirkungen auf multiple Lebensbereiche.

Diskussion: Die Arbeiten veranschaulichen den bedeutenden Zusammenhang von PTBS und sexuellen Funktionsstörungen. Die exakten Zusammenhänge können allerdings anhand der verfügbaren Daten noch nicht abschließend ergründet werden. Zudem fehlt es an therapeutischen Ansätzen, um die Funktionsstörungen in diesem Kontext zu adressieren. Hierzu wurde im Bundeswehrkrankenhaus Berlin die erste sexualmedizinische Sprechstunde im militärischen Kontext etabliert, um diese Thematik für die Bundeswehr untersuchen zu können.

Limitationen: Die Erhebung der sexualmedizinischen Endpunkte unterscheidet sich in den Studien deutlich voneinander. Alle Arbeiten stammen aus nordamerikanischen Ländern und befassen sich mit gemischten Kohorten (männliche und weibliche Soldaten sowie Veteranen).

Schlüsselwörter: Sexuelle Funktionsstörungen, PTBS, Sexualmedizin, Militär

Summary

Introduction: Trauma related disorders and sexual dysfunctions have unique interactive effects, which have become of increasing interest in the recent years. The goal of this study is to present and summarize the existing literature on this topic within a military context.

Methods: A systematic medical database research in PubMed was conducted using the search terms “PTSD, “military” and “sexual dysfunction”.

Results: 15 studies were included in this review. All studies demonstrated significant effects between PTSD and the investigated sexual medical outcome. Furthermore, were there sings for moderating effects of PTSD-symptoms with effects on multiple areas.

Discussion: The presented studies demonstrate impressively the connection between PTSD and sexual dysfunctions. But the exact relationships still remain unclear. There is also a lack of therapeutic approaches to address sexual dysfunctions in the context of PTSD. Therefore, the Bundeswehr Hospital Berlin established the first sexual medical outpatient clinic within the military, to further investigate this topic within the Bundeswehr.

Limitations: The used methods to measure the sexual medical outcomes differ between the included studies. All studies came from Northern American countries and included active service members as well as veterans.

Keywords: sexual dysfunctions; PTSD; sexual medicine; military

Einleitung

Traumafolgestörungen, allen voran die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) und depressive Störungen, machen einen Großteil der psychiatrischen Diagnosen von Soldatinnen und Soldaten aus. Obwohl eine funktionale innerpsychische Verarbeitung erlebter Traumata die Regel ist, kann es in ca. 2,9 % der Fälle zur Entwicklung von einer PTBS kommen [26]. Neben depressiven ­Symptomen zeigen sich hier Stresssymptome mit sympathikotoner Daueraktivierung. Dies drückt sich meist nicht nur im Verhalten und Erleben aus, wie z. B. in einem Hyperarousal, sondern kann auch Auswirkungen auf die Etablierung oder den Erhalt von intimen Beziehungen haben.

Über die letzten Jahre wurde diese Assoziation zunehmend häufiger beschrieben und auch in der klinischen Arbeit zeigen viele PTBS-Betroffene nicht nur partnerschaftliche Schwierigkeiten, sondern manifeste sexualmedizinische Störungsbilder. Hierbei sind die häufigsten Beschwerden der Gruppe der sexuellen Funktionsstörungen zuzuordnen. Funktionsstörungen können im Allgemeinen zu jeder Phase der sexuellen Interaktion auftreten und können in Störungen der sexuellen Appetenz (Verlangen), der Erregung und der Orgasmusfähigkeit unterteilt werden. Zudem lassen sich hier auch die genito-pelvinen Schmerz-Penetrationsstörungen (gem. ICD-11) verorten. Zudem sieht die ICD-11 vor, dass auch ätiologische Überlegungen mit der Nachkommastelle im Code erfasst werden können. Hier können somatische, wie psychische Erkrankungen und Störungsbilder, Wirkung von psychoaktiven Substanzen oder Medikamenten, eine mangelnde Erfahrung der Betroffenen, Beziehungsfaktoren und kulturelle Hintergründe als ätiologische ­Einflussgrößen unterschieden werden. Auf einer Traumafolgestörung (wie z. B. der PTBS) fußende Funk­tions­störungen könnten beispielsweise als HA40.1 kodiert werden [4].

Störungsspektrum und Folgen

Männliche Betroffene zeigen hier am häufigsten eine Erektionsstörung (ED) oder eine Orgasmusstörung (z. B. „Ejaculatio praecox“). In der Berliner Männerstudie fand sich eine ED-Inzidenz zwischen 18–48 % in Abhängigkeit des Alters [13]. Dem gegenüber zeigen weibliche ­Betroffene meist Orgasmusstörungen, Störungen der ­Erregung oder entsprechend der neuen ICD-11 Terminologie „Schmerz-Penetrationsstörungen“ (z. B. Vagi­nis­mus). Für Störung der Orgasmus-Phase zeigte sich in der US-Bevölkerung eine Inzidenz von 21,8 % [24]. In einer großen Metaanalyse wurden Inzidenzraten für Störungen der sexuellen Appetenz von 14–16 % der untersuchten Frauen beschrieben [25]. In der US-amerikanischen PRESIDE-Studie lag die Rate bei ca. 10 % [24]. Zu schmerzhaften Penetrationsstörungen finden sich im Lehrbuch für Sexualmedizin Angaben mit Bezug auf die deutsche GeSiD-Befragung („Gesundheit und Sexualität in Deutschland“-Befragung) eine Inzidenz von ca. 10 % [4][21].

Im Falle einer Funktionsstörung kann die Sexualität nicht wie gewünscht gelebt werden, was häufig zu Frustration und negativen Beziehungserfahrungen führt und meist als sehr belastend beschrieben wird. Dies kann wiederum andere sexualmedizinische Symptome, wie z. B. die sexuelle Unlust oder Aversion, oder aber psychische Störungen, wie eine depressive Störung, auslösen [4].

Zielstellung der Arbeit

Der Zusammenhang von Traumafolgestörungen und sexuellen Funktionsbeeinträchtigungen rückte in den vergangenen Jahren vermehrt in das Interesse der Forschung. Wiederholt konnte gezeigt werden, dass sich ein militärisches Betroffenenklientel nicht ohne Weiteres mit den zivilen Populationen vergleichbar zeigt. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, eine Übersicht zur internationalen Datenlage von komorbiden sexuellen Funktionsstörungen bei PTBS im militärischen Kontext zu präsentieren.

Methoden

Es wurde eine systematische Datenbank-Recherche durchgeführt, um die Studienlage zu sexuellen Funktionsstörungen bei Vorliegen einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) zu sichten. Hierzu wurden die Begriffe „PSTD“ als englischsprachige Abkürzung für die PTBS, „Military“ für den militärischen Bezug und „Sexual Dysfunction“ als Hinweis auf sexuelle Funktionsstörungen in die medizinische Datenbank von PubMed als Suchbegriffe eingegeben.

Insgesamt konnten hierdurch 37 Studien in englischer Sprache in der Datenbank identifiziert werden. Bei 3 Arbeiten handelte es sich um Review-Arbeiten. Diese wurden für die weitere Betrachtung exkludiert, da nur Originalarbeiten verwandt wurden. Eine Arbeit war ein Fallbericht über eine Ejakulationsstörung bei einem PTBS erkrankten Mann. Auch dieser „Case Report“ wurde exkludiert.

Die Abstracts der verbleibenden 33 Arbeiten wurden dahingehend darauf untersucht, ob diese sich mit PTBS und sexuellen Funktionsstörungen beschäftigen. Einige Arbeiten legten den Fokus auf den Zusammenhang von Traumatisierung durch sexuelle Belästigung oder Erfahrungen von sexualisierter Gewalt im militärischen Kontext („Military Sexual Trauma“, MST) und untersuchten besonders die Auswirkungen derartiger Traumata. Die Forschung zu diesem Phänomen wurde insbesondere durch die US-Streitkräfte vorangetrieben, da diese hier ein manifestes Problem identifiziert hatten. Aufgrund der großen Scham kann eine valide Rate an MST-Fällen nur schwer etabliert werden. In anonymen Befragungen zeigten sich jedoch sowohl Männer als auch Frauen von MST betroffen. In einer US-amerikanischen longitudinalen Studie berichteten ca. 1/3 der Soldaten MST in der Vergangenheit erlebt zu haben. Soldaten, die sich weiblich identifizierten, zeigten eine Rate von 61,4 %, sich männlich identifizierende Soldaten eine Rate von 27,8 % [14]. Vergleichbare Arbeiten zu sexueller Belästigung oder Übergriffen für die Bundeswehr sind den Autoren nicht bekannt und konnten in den verfügbaren Datenbanken nicht identifiziert werden. Arbeiten, in denen PTBS-Symptome oder Symptome sexueller Funktionsstörungen nicht erhoben wurden oder diese nicht in statistischen Modellen untersucht wurden, wurden für diesen Review exkludiert.

Es wurden in diesem Schritt 15 Arbeiten ausgeschlossen, weil die thematischen Kriterien nicht gegeben waren. 18 Arbeiten wurden als Volltexte für den weiteren Review-Prozess identifiziert.

Eine Arbeit über das „Operator Syndrom“ wurde aufgrund fehlender Originaldaten nicht in der weiteren Betrachtung berücksichtigt. Eine weitere beschäftigte sich dezidiert mit dem Zusammenhang von sexuellen Funktionsstörungen und PTBS.

Turban et al. 2017 [27] beschäftigten sich in ihrer Arbeit mit dem Nutzen von Datingplattformen für Sextreffen von Veteranen. Hier wurden 295 Probanden untersucht, von denen die meisten angaben, männlich zu sein. Es wurden zwar die Symptomschwere der PTBS und weitere psychische Erkrankungen erfasst, aber der Fokus der Arbeit lag auf einer Einzelfrage zum Sexdating, welche auf die Gesamtlebenserfahrung abzielte. Für die Analyse wurden die Daten dichotom geteilt in „nie Sexdating“ und „mindestens einmal Sexdate“ und auf Korrelationen untersucht. Es zeigten sich in dieser Untersuchung zwar Korrelationen zu psychischen Erkrankungen, doch können aus Sicht der Autoren anhand der genutzten Frage keine validen Aussagen über mögliche Zusammenhänge zur Symptomlast oder psychischen Erkrankungen getätigt werden, da sich die Frage auf die Lebenszeit bezog. Daher wurde die Studie abschließend ebenfalls exkludiert.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 15 Studien für diese Übersichtsarbeit eingeschlossen, weil sie die Einschlusskriterien erfüllten. Eine Übersicht der eingeschlossenen Arbeiten findet sich in Tabelle 1, die in vollem Umfang in der E-Paper Version des Beitrags abgebildet ist. Alle Arbeiten stammen aus dem nordamerikanischen Raum (USA und Kanada).

Weibliche Probandenkohorte

Zunächst sollen die Arbeiten aufgeführt werden, die sich mit Soldatinnen oder weiblichen Veteranen beschäftigten. Insgesamt stammen 3 Arbeiten von J. K. Blais und ihrem Team, die sich mit US-Soldatinnen mit sexuellen Traumata im militärischen Kontext beschäftigten („Military Sexual Trauma“ = MST). Blais et al. (2018) untersuchten 710 Soldatinnen und weibliche Veteranen mit einer militärischen sexuellen Traumatisierung mittels postalisch verschickter Fragebogenpakete [7]. Die PTBS wurde mittels PCL-5 („Posttraumatic Stress Disorder Checklist for DSM-5“) quantifiziert und die sexuelle Dysfunktion mittels FSFI („Female Sexual Function Index“) erhoben. Zusätzlich wurden suizidale Ideationen und depressive Symptome mittels PHQ-9 und PHQ-2 („Patient Health Questionnaire“) erfasst. Hier zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen suizidalen Ideationen und Symptomen sexueller Funktionsstörungen (insbesondere Erregung und Befriedigung). Die Resultate zeigten sich nicht hinreichend durch die vorbeschriebenen Einwirkungen von PTBS- oder depressiven ­Symptomen erklärbar, sodass in dieser Arbeit das Vorhandensein bedeutsamer moderierender Faktoren gemutmaßt wurde.

Im Jahre 2022 wurden zwei Folgearbeiten publiziert. Blais et al. untersuchten die Daten von 426 Probandinnen weiter bezüglich der sexuellen Zufriedenheit, die mittels der „Sexual Satisfaction Scale“ für Frauen (SSS-W) erfasst wurden [18]. Sie stellten fest, dass MST als A-Kriterium mit einer geringeren sexuellen Zufriedenheit und Funktionsfähigkeit korrelierte. Insbesondere konnte hier ein signifikanter Zusammenhang zwischen der PTBS-bedingten Anhedonie und den negativen Auswirkungen auf Sexualität und Beziehung nachgewiesen werden. Eine der bedeutsamen Schlussfolgerungen hieraus war, dass “eine gesunde sexuelle Funktionsfähigkeit bei Soldatinnen und weiblichen Veteranen (SM/Vs) mit einer höheren Lebensqualität, niedrigeren Inzidenzen und Symptomschweren psychischer Erkrankungen und einer größeren Zufriedenheit in Beziehungen assoziiert ist“. In der zweiten Arbeit aus 2022 untersuchten Blais et al. 369 Soldatinnen, die in einer romantischen Beziehung lebten [6]. Inkludiert in die Analyse wurden hierbei die Teilnehmerinnen, die ein A-Kriterium berichtet hatten. Der Fokus lag hier auf einem möglichen Zusammenhang von PTBS-Symptomen und Erregung sowie Lubrikation. Zudem wurden depressive Symptome und die partnerschaftliche Zufriedenheit erhoben. Im Durchschnitt waren bei der Kohorte die PTBS-Diagnosekriterien und die Kriterien einer mittelgradigen depressiven Episode erfüllt. Höhere PTBS-Werte zeigten sich hier mit einer geringeren Erregung und Lubrikation assoziiert. Es konnten moderierende Effekte nachgewiesen werden, sodass PTBS-Symptome zu partnerschaftlichen Schwierigkeiten und depressiven Symptomen führen können und diese sich wiederum negativ auf die untersuchten Zielgrößen auszuwirken scheinen.

Eine Studie von DiMauro et al. (2018) verglich 255 weibliche Veteranen mit MST mit weiblichen Veteranen, die non-sexual Traumata berichteten [11]. PTBS-Symptomschwere wurde mittels PCL erfasst und zusätzlich ­wurden weitere Symptome via PHQ-9 erfasst (u. a. Depression, Suizidalität). Zur Erfassung der sexuellen Funktionsbeeinträchtigungen wurde der FSFI („Female Sexual Function Index“) genutzt. Der Trauma-Typ korrelierte dabei nicht mit signifikanten Unterschieden der sexuellen Funktionsstörungen. Die Probandinnen mit MST in der Anamnese zeigten jedoch geringe sexuelle Zufriedenheiten, mehr PTBS- und Depressions-Symptome sowie häufiger auch Suizidalität. Es fand sich sogar ein prädiktiver Zusammenhang zwischen der sexuellen Zufriedenheit und Suizidalität bei Frauen mit MST, aber nicht bei Probandinnen mit anderen Traumata. Dies wurde als eine neue Erkenntnis hervorgehoben, was damit erklärt wurde, dass sexuelle Traumata nachhaltig die intime Beziehungsgestaltung beeinträchtigen können und zu Gefühlen wie Einsamkeit oder “kaputt zu sein“ verstärken können, die sich mit Suizidalität assoziiert zeigen [12].

Cohen et al. (2012) untersuchten weibliche Irak/Afghanistan-Veteranen der US-Streitkräfte, die nicht mehr im aktiven Dienst waren und ab 2001 die Gesundheitsversorgung für Veteranen nutzten. Es konnte hier eine große Studienpopulation von insgesamt 71 504 Frauen betrachtet werden. Diagnosen wurden anhand vom ICD-9 („International Classification of Diseases in der 9ten Revision“) Code identifiziert. Es wurden Zusammenhänge von gynäkologischen Erkrankungen mit den Codes für psychiatrische Krankheitsbilder (ausgenommen der Suchterkrankungen) untersucht. Frauen mit einer psychiatrischen Diagnose zeigten signifikant häufiger gynäkologische Gesundheitsprobleme (z. B. zervikale Dysplasien, Schmerzsyndrome) und sexuell übertragbare Infektionen. Dies zeigte sich unabhängig von einer bestehenden Suchterkrankung. Hierbei zeigten Frauen mit den beiden Diagnosen PTBS und Depression das höchste Risiko. Neben einer erhöhten Risikobereitschaft bei sexuellen Kontakten wurde auch diskutiert, dass insbesondere Frauen mit einer Geschichte von sexueller Traumatisierung gynäkologische Untersuchungen vermeiden könnten [10].

Schnurr et al. (2009) untersuchten das Outcome der Sexualfunktion von 242 Soldatinnen mit PTBS während der Traumabehandlung [23]. Die PTBS-Symptomschwere wurde mittels CAPS-Interview und das sexualmedizinische Outcome mittels der Sub-Skalen Dysfunktionales Sexualverhalten und Sexuelle Bedenken/Sorgen der Trauma Symptom Inventars (TSI) erfasst. In der Behandlung wurde eine Behandlung mit prolongierter Exposition (PE) mit einer gegenwartszentrierten Therapie (PCT) verglichen. Vor der Behandlung zeigten sich insbesondere die Symptomcluster emotionales „Numbing“ und „Hyperarousal“ für beide sexualmedizinische Skalen signifikant erhöht. Paramnesien korrelierten mit dysfunktionalem Sexualverhalten. Im Regressionsmodell zeigte sich kein Symptomcluster alleinig mit einem der untersuchten Outcomes korreliert. Im Therapieverlauf nahmen die sexualmedizinischen Beschwerden ab. Dies traf insbesondere auf die Patientinnen zu, die nicht länger die Diagnosekriterien PTBS erfüllten (27,8 %).

Männliche Probandenkohorten

Breyer et al. (2014) führten eine retrospektive Studie mit Irak- und Afghanistan-Veteranen durch (N = 405 275), die sich zwischen 2001 und 2009 erstmalig im VA-Gesundheitssystem vorgestellt hatten [9]. In den Auswertungen wurden bestehende Diagnoseinformationen und andere medizinische Behandlungsdaten genutzt. Die abhängigen Variablen waren „sexuelle Funktionsstörungen“, „Medikation“ und „urologische Konsultationen“. Die unabhängigen Variablen waren „psychiatrische Diagnosen“ gem. ICD-9-M. In den Ergebnissen zeigten Personen mit PTBS-Diagnose signifikant häufiger sexuelle Funktionsstörungen als Personen ohne psychiatrische Diagnose oder mit einer anderen psychiatrischen Diagnose (> 10 %). Die PTBS-Diagnose war mit einem ca. 3-fach erhöhtem Risiko vergesellschaftet. 26 % nahmen eine antidepressive Dauermedikation ein. Bei 5,3 % der Soldaten wurde eine sexuelle Funktionsstörung oder erektile Dysfunktion (ED) diagnostiziert, wobei die ED mit 1,7 % die häufigste Diagnose war. PTBS-Betroffene mit einer psychiatrischen Medikation konnten in dieser Studie als Gruppe mit dem höchsten Risiko für ED identifiziert werden.

Way et al. (2022) untersuchten nationale repräsentative Daten von 921 männlichen Soldaten in einem Survey auf die Zusammenhänge von psychischen Erkrankungen und ED [28]. PTBS-Symptome wurden hier mittels eines 5-Item Frageninventars „Primary Care PTSD Screen for DSM-5“ (Cut off >3) erhoben. Mittels „Patient Health Questionnaire-4“ (PHQ-4) und „Generalized Anxiety Disorder-2“ wurden Symptome der Depression und Angststörungen erhoben. Suizidgedanken wurden mittels der 9. Frage des PHQ-9 erfragt. ED wurde in einer Frage mit anderen somatischen Erkrankungen abgefragt, ohne dass die Symptomschwere oder andere Begleitfaktoren erhoben wurden. Ca. 14 % der Probanden berichteten hier eine ED-Diagnose. Die ED war hier insbesondere mit Hyperlipoproteinämie, Adipositas, arteriellem Hypertonus, arthritischen Beschwerden und chronischen Schmerzen assoziiert. Zudem zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zum Alter > 60 Jahren. Personen mit Depressionen, Suizidgedanken, PTBS-Symptomen und generalisierter Angststörung zeigten signifikant häufiger eine ED. An psychischen Erkrankungen zeigten sich in dieser Studie nur depressive Symptome als der robusteste Prädiktor in den logistischen Regressionsmodellen.

Mclntyre-Smith et al. (2015) untersuchten kanadische Soldaten, die sich in einem Behandlungszentrum für einsatzassoziierte Stresserkrankungen („Operational Stress Injuries“) vorgestellt hatten [20]. PTBS-Symptome wurden mittels PCL-M erfasst. An sexualmedizinische Items wurden die Erektionsfähigkeit („International Index of Erectile Functioning (IIEF)“) und ein Fragebogen zu typisch weiblichen und typisch männlichen Rollenvorstellungen („Bem Sex-Role Inventory (BSRI)“) erhoben. Zusätzlich wurde ein Fragebogen zur allgemeinen Gesundheit („Short Form Health Survey (SF-12)“) und selbstentworfene Fragen über die subjektive Bedeutung von Sexualität und die wahrgenommene Veränderung während des Militärdienstes genutzt. 99 Probanden konnten untersucht werden, und für 74 waren diagnostische Informationen der Klinik verfügbar. Es zeigten sich bei 77 % der Probanden die Symptome einer PTBS nach DSM-IV-TR. Bezüglich des Erektions-Inventars zeigte sich im Durchschnitt eine mittelschwere Beschwerdelast. Die Probanden verorteten sich im Durchschnitt in deutlich männlichen Rollen-Traits. Über 91 % der Befragten gaben eine Veränderung der Sexualität durch die einsatzassoziierte Stresserkrankung an. Hierbei war die sexuelle Lustlosigkeit die am häufigsten beschriebene Störung (29,6 %). Es fanden sich Korrelationen des PTBS-Gesamtscores, sowie der Subskalen Vermeidung und Hyperarousal zu den Subskalen Erektionsfähigkeit, Orgasmus und allgemeine sexuelle Zufriedenheit. Zusätzlich fanden sich in 7 der 8 Gesundheitsskalen (physische Funktionsfähigkeit, Schmerzen, Vitalität, generelle ­Gesundheit, Rolleneinschränkungen aufgrund von körperlicher Gesundheit und emotionaler Schwierigkeiten, soziales Funktionsniveau) des SF-12 signifikante Korrelationen mit der Erektionsfunktion, dem Orgasmus und der sexuellen Zufriedenheit, aber auch für die Bereiche sexuelle Lust, Beischlafzufriedenheit. Der maskuline Rollen-Trait zeigte sich im Bereich der sexuellen Lust signifikant positiv korreliert. In der nachfolgenden Prädiktorenanalyse zeigte sich lediglich die physische Gesundheit als ein schwacher Prädiktor für die Erektionsfähigkeit, die Vitalität als Prädiktor für die Orgasmusfunktion und die maskuline Geschlechterrolle als stärkster ­Prädiktor für das sexuelle Verlangen. In der Zusammenfassung fanden sich in dieser Studie keine prädiktiven Qualitäten für die PTBS-Symptome. Die männliche Geschlechterrollenselbsteinschätzung hingegen zeigte sich in der Subskala der sexuellen Lust von prädiktiver Bedeutung. Hier schien die Selbsteinordnung als „besonders männlich“ seltener mit einem Verlust der sexuellen Lust ­einherzugehen. Eine signifikante Interaktion von psychiatrischen Medikamenten (> 70 % nahmen eine Dauermedikation ein) konnte in dieser Studie nicht gezeigt werden. Es ergaben sich Hinweise, dass PTBS-Symptome über körperliche Schmerzsymptome moderierende Effekte auf die allgemeine sexuelle Zufriedenheit ausüben könnten. Hier wurde weiterführend die Rolle des Hypocortisolismus bei PTBS und dessen Folgen für das Schmerzerleben diskutiert [16].

Kolaja et al. (2022)] beschäftigten sich mit dem Einfluss von PTBS auf sexualmedizinische Probleme bei männlichen Soldaten im Rahmen der prospektiven „Millenium Cohort Study“, bei welcher Soldatinnen und Soldaten über viele Jahre durch Surveys begleitet werden, um die Auswirkungen der militärischen Anstellung auf verschiedenste Lebensbereiche zu untersuchen [19]. Zwischen 2001 und 2013 wurden über 200 000 Probanden eingeschlossen. Angaben zur Einsatzvorerfahrung mit Kampfhandlungsexposition und Angaben über einen sexuellen Übergriff (MST) wurden erfragt. Die PTBS-Symptome wurden mittels PCL („PTSD Check List“) erfasst. Die sexuelle Gesundheit wurde anhand von zwei Fragen des „Patient Health Questionnaire” (PHQ) erhoben. Zudem wurden neuaufgetretene diagnostizierte sexuelle Funktionsstörungen in einer weiterführenden Analyse untersucht. In dieser Arbeit zeigte sich ein signifikanter ­Zusammenhang zwischen einer Exposition mit Kampfhandlungen hoher Intensität und berichteten sexuellen Problemen. Nach Kontrolle der Variablen zeigte eine mutmaßliche PTBS im PCL einen deutlichen Moderationseffekt für die Effekte von Kampfhandlungsexposition und MST auf die sexuellen Probleme.

Richardson et al. (2020) untersuchten 543 kanadische Veteranen, von denen ca. 70 die Kriterien sowohl einer PTBS als auch einer Depression erfüllten [22]. Hier zeigte sich ein Zusammenhang zwischen der Symptomschwere der PTBS und einer gestörten sexuellen Lust, welche in dieser Arbeit lediglich in einem Einzelitem erhoben wurde. Nur das Symptomcluster Vermeidung wies eine individuelle signifikante Abhängigkeit zur gestörten sexuellen Lust auf. Ein Zusammenhang von PTBS-Symptomen und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr konnte in dieser männlichen Kohorte nicht gezeigt werden.

In einer Arbeit aus dem Jahre 2021 untersuchte R. Blais 508 männliche Soldaten hinsichtlich kompulsiven sexuellen Verhaltens (CSB) [8]. Hierzu wurde der SCS-Fragebogen („Sexual Compulsivity Scale“) genutzt. Zusätzlich wurden die MST-Anamnese, PTBS-Symptome und depressive Beschwerden sowie Alkoholgebrauch erfasst. 9–12 % der Kohorte zeigten CSB, und es zeigten sich signifikante Korrelationen zu MST in der Vergangenheit, zu Symptomen einer PTBS und Depression. Alkoholgebrauchsstörungen zeigten nach Korrektur keine eigenständigen signifikanten Effekte.

Baldour et al. (2020) untersuchten in ihrer Arbeit 187 Veteranen (ca. 90 % männlich), die eine traumakonfrontative Behandlung mit prolongierter Exposition (PE) bei PTBS-Diagnose erhalten hatten, ob mit der Behandlung sich auch Veränderungen im sexuellen Verlangen nachweisen lassen [2]. Das traumatische Ereignis (A-Kriterium) wurde hier nicht im Detail untersucht. Die Veränderungen der PTBS-Beschwerden wurden mittels PCL-M quantifiziert, und das sexuelle Verlangen wurde mittels des 21. Items im Becks-Depressionsinventar (BDI-II) erfragt. Zu Beginn der Behandlung gaben 81,8 % der Betroffenen im BDI-II an, eine geringe sexuelle Lust zu empfinden. Sowohl das Alter als auch die Symptomschwere der PTBS korrelierten mit diesem Item. Das sexuelle Verlangen zeigte im Verlauf der Behandlung eine signifikante Verbesserung (35,8 % gaben eine Verbesserung an). Jedoch schilderten fast 49,2 % der Teilnehmenden keine Verbesserung. Auch im Regressionsmodel konnte bestätigt werden, dass sich das sexuelle Verlangen im Laufe der Behandlung verbesserte (ca. 12 % Besserung pro Therapiewoche bei Therapieansprechen). Bei Nichtansprechen auf PE zeigte sich hingegen keine Verbesserung des sexuellen Verlangens.

Der Zusammenhang von potenziellen moralisch verletzenden Erlebnissen („Potential Moral Injury Events, PMIE) wurde zudem in einer Arbeit von Bhalla et al. (2018) anhand von 221 in einer heterosexuellen Partnerschaft lebenden männlichen Heeressoldaten untersucht [5]. Sexuelle Ängste und Sorgen (5-Item Fragebogen) waren dabei besonders mit dem Erleben von potenziell moralisch verletzenden Themen assoziiert. Insbesondere konnte ein signifikanter Zusammenhang für eigene Grenzüberschreitungen oder empfundener Verrat durch Andere gezeigt werden. Auch die PTBS-Symptomcluster zeigte sich mit erhöhten Raten von sexuellen Unsicherheiten assoziiert, aber lediglich der Symptomcluster „emotionale Taubheit“ zeigte einen alleinigen signifikanten Effekt bei Kontrolle der anderen Faktoren. Die besondere Bedeutung dieses Symptomclusters für sexualmedizinische Probleme konnte auch in vorangegangenen Studien gezeigt werden [3]. Die Exposition von Kampfhandlungen zeigte sich dem gegenüber nicht signifikant mit den untersuchten sexuellen Sorgen vergesellschaftet.

Abschließend befassten sich Garneau-Frournier et al. (2020) mit der sexuellen Zufriedenheit von Veteranen beider Geschlechter (67 % weiblich) mit MST, die sich an die Veteran Affairs (VA) gewandt hatten (N = 2 682) [15]. Hierbei gaben diese signifikant weniger sexuelle Zufriedenheitsraten an als vergleichbare zivile Zahlen oder Raten aktiver-militärischer Personen mit sexueller Missbrauchserfahrung (Männer 21,4 %, Frauen 36,7 %). Männliche Veteranen in festen Beziehungen berichteten in dieser Studie über eine größere sexuelle Zufriedenheit, was so auch in zivilen Stichproben beschrieben wurde, wobei sich die sexuelle Zufriedenheit von der Frequenz sexueller Begegnungen, der Beziehungsstabilität und -qualität abhängig zeigte. Bei weiblichen Betroffenen fand sich ein mehr multifaktorieller Zusammenhang der sexuellen Zufriedenheit. Auch hier bestand ein positiver Einfluss von Beziehungen auf die sexuelle Zufriedenheit, sodass hier von intimen Beziehungen als protektiver Faktor geschrieben wurde. Konsistent bestand ein Zusammenhang von Symptomen einer PTBS und Depression mit einer niedrigen sexuellen Zufriedenheit. Veteranen mit PTBS oder Depression wiesen signifikant niedrigere sexuelle Zufriedenheiten auf. Insbesondere die einsatzassoziierte PTBS wurde hier vor dem Hintergrund moralischer Konflikte als besondere Einflussgröße auf die sexuelle Zufriedenheit und sexuelle Ängste diskutiert. Hier scheinen erlebte Grenzüberschreitungen oder Gefühle von Verrat die eigene Sexualität nachhaltig negativ beeinflussen zu können.

Diskussion

Ziel diesen Reviews ist, die aktuelle internationale Datenlage zu sexualmedizinischen Funktionsstörungen im militärischen Kontext darzustellen. Hierdurch soll nicht nur für die Thematik sensibilisiert, sondern auch die Tragweite dieses Themenfeldes verdeutlicht werden.

Die eingeschlossenen Studien untersuchten alle aktive Soldatinnen und Soldaten oder ehemalige Militärangehörige mit dem Status des Veteranen. Die Teilnahme war auf freiwilliger Basis und die Rekrutierung erfolgte häufig im Rahmen von regulären Vorstellungen zur ambulanten oder stationären Behandlung der Soldaten und Veteranen versorgenden Einrichtungen.

Die PTBS-Symptome wurden in allen Arbeiten entweder über bestehende medizinische Diagnoseschlüssel oder über standardisierte Instrumente (PCL, CAPS) erfasst und zeigen sich in ihrer Qualität vergleichbar. Die untersuchten sexualmedizinischen Fragestellungen wurden nur selten mittels spezialisierter validierter Fragebögen erhoben. In einigen Studien wurden Einzelfragen untersucht. Hierdurch ist die Qualität, welche Störungsbilder eruiert wurden, sehr unterschiedlich.

Einheitlich konnten alle Studien eine signifikante Korrelation für Symptome einer PTBS und den untersuchten sexualmedizinischen Fragestellungen nachweisen. Für die einzelnen Symptomcluster der PTBS fanden sich unterschiedliche und uneinheitliche Hinweise. Hier scheinen insgesamt das emotionale „Numbing“ und das Hyperarousal besonders bedeutsam.

Es fanden sich zusätzlich Hinweise, dass sowohl die PTBS als auch sexualmedizinische Störungen moderierende Effekte ausüben könnten, welche nicht nur die Lebensqualität, sondern gegebenenfalls Suizidalität begünstigen. Sexualmedizinische Probleme beeinträchtigen romantische Beziehungen und können hierdurch eine negative Auswirkung auf die Betroffenen haben, da gesunden intimen Beziehungen eine bedeutsame Pufferfunktion zukommt, die vor Stress und Depression schützen kann [17].

Die Arbeiten stützen sich auf das nordamerikanische Versorgungssystem der Veteranen, die es in Deutschland in dieser Form nicht gibt. Nach dem Ausscheiden aus der Bundeswehr treten die ehemaligen Soldatinnen und Soldaten wieder in die zivile Krankenversicherung über, so dass hier nicht ohne Weiteres Informationen über medizinische oder soziale Probleme gewonnen werden ­können. In den Arbeiten lassen sich die ermittelten Inzidenzen nicht in aktives militärisches Personal und Ehemalige trennen, sodass hier eine Übertragbarkeit auf die Bundeswehr nur bedingt möglich scheint. Hierzu müssten die Prävalenzen und Ausprägungen in einer nationalen Arbeit untersucht werden.

In der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Bundeswehrkrankenhauses Berlin wurde eine Sprechstunde mit sexualmedizinischem Fokus etabliert. Hier können Termine über die Fachuntersuchungsstelle VI vereinbart werden. Es ist geplant, den Nutzen dieses militärspezifischen Angebotes im Verlauf des kommenden Jahres auszuwerten, um besondere Themenschwerpunkte für die Bundeswehr identifizieren zu können. Diese deutsche militärische interdisziplinäre sexualmedizinische Sprechstunde scheint aktuell ein Alleinstellungsmerkmal in den NATO-Streitkräften zu sein. Den Autoren sind keine vergleichbaren Angebote aus anderen Streitkräften der NATO bekannt. Im Rahmen internationaler Kooperationen wurde die sexualmedizinische Expertise des Psychotraumazentrums der Bundeswehr in das US-amerikanischen Studienteam der „Millenium Cohort Study“ integriert. Die Arbeit von Kolaja et al. (2022), die in dieser Übersichtsarbeit dargestellt wurde, stammt aus diesem Forschungsprojekt [19].

Keine der Arbeiten untersuchte spezifische Interventionen oder Behandlungsstrategien, die darauf abzielen, auftretende sexualmedizinische Symptome zu behandeln. Es gibt keinen Anlass zu der Annahme, dass nicht auch in der Behandlung sexueller Funktionsstörungen bei Soldatinnen und Soldaten – mit und ohne PTBS – sexualtherapeutische Interventionen eine zielführende Behandlungsoption darstellen, die mit übersichtlichem Aufwand eingesetzt werden könnten, insbesondere wenn die Möglichkeit zur Einbeziehung von Partnern besteht [4].

Eine Arbeit beschäftigte sich mit den Auswirkungen potenzieller moralischer Verletzungen. Moralische Verletzungen stellen auch in der Bundeswehr einen Forschungsschwerpunkt dar. Im PTZBw wurde hier ein gruppentherapeutisches Angebot für einsatzassoziiert Erkrankte etabliert und in Rahmen von Studien in ihrer Wirksamkeit belegt [1]. Diese Interventionen werden durch die Militärseelsorge gefördert. Mögliche Auswirkungen auf die sexuelle Gesundheit der Teilnehmenden liegen jedoch für diese Intervention nicht vor. Möglicherweise könnten diese Interventionen um partnerschaftsfokussierte Anteile ergänzt oder erweitert werden.

Limitationen

Neben der bereits oben aufgeführten Limitation, die sich aus dem Versorgungssystem von Veteranen ergeben, fanden sich weitere Limitationen in den Studien.

Die Aussagen der dargestellten Studien umfassen große und diverse Patientengruppen. Neben retrospektiver ­vergleichender Studiendesigns fand sich auch eine prospektive Studie. Es ergeben sich jedoch Limitationen hinsichtlich der Vergleichbarkeit und der Güte der untersuchten sexualmedizinischen Störungsbilder. Diese wurden nur selten mittels validierter Instrumente erfasst. Einzelfragen-Items scheinen nur unzureichend geeignet, um diese Ausprägung der Funktionsfähigkeiten einschätzen zu können. Darüber hinaus lassen sich die Ergebnisse nicht ohne Weiteres miteinander vergleichen.

Zudem stammen alle Studien dieser Arbeit aus dem nordamerikanischen Raum, was eine generelle Übertragbarkeit auf andere Länder unterschiedlicher kultureller oder religiöser Prägung limitiert, da insbesondere im Themenfeld „Sexualität“ sowohl soziale als auch gesellschaftliche Faktoren eine zentrale Rolle in der Genese und Ausprägung von sexualmedizinischen Störungen spielen [4].

Hier bedarf es weiterer Forschung, um die besondere Assoziation von stressbedingen Traumafolgeerkrankungen und sexualmedizinischen Dysfunktionen im militärischen Kontext besser zu verstehen und adäquate ­Behandlungsstrategien zu erarbeiten, um die gesundheitsfördernde und protektive Funktion intimer Beziehungen wieder für die Betroffenen verfügbar zu machen.

Literatur

1. Alliger-Horn C, Hessenbruch I, Fischer C et al.: „Moral Injury“ bei kriegstraumatisierten deutschen Bundeswehrsoldaten: Wirksamkeit der wertebasierten kognitiv-behavioralen Gruppentherapie. Psychotherapeut 2018; 63:322–328. mehr lesen
2. Badour CL, Cox KS, Goodnight JRM et al.: Sexual Desire among Veterans Receiving Prolonged Exposure Therapy for PTSD: Does Successful PTSD Treatment Also Yield Improvements in Sexual Desire? Psychiatry 2020; 83:70–83.  mehr lesen
3. Badour CL, Gros DF, Szafranski DD et al.: Problems in sexual functioning among male OEF/OIF veterans seeking treatment for posttraumatic stress. Compr Psychiatry 2015; 58:74–81.  mehr lesen
4. Beier KM, Bosinski HAG, Loewit, K: Sexualmedizin - Grundlagen und Klinik sexueller Gesundheit, 3. Auflage. Elsevier GmbH, Deutschland 2021;
5. Bhalla A, Allen E, Renshaw K et al.: Emotional numbing symptoms partially mediate the association between exposure to potentially morally injurious experiences and sexual anxiety for male service members. J Trauma Dissociation Off J Int Soc Study Dissociation ISSD 2018; 19:417–430.  mehr lesen
6. Blais RK, Bird E, Sartin-Tarm A et al.: Mechanisms of the association between PTSD and sexual arousal and lubrication functioning among trauma-exposed female service members/veterans. J Affect Disord 2022; 301:352–359.  mehr lesen
7. Blais RK, Monteith LL, Kugler J: Sexual dysfunction is associated with suicidal ideation in female service members and veterans. J Affect Disord 2018; 226:52–57.  mehr lesen
8. Blais RK, Xu B, Hoyt T et al.: Sexual compulsivity, erectile dysfunction, and suicidality among male survivors of military sexual violence. J Trauma Stress 2022; 35:1709–1720.  mehr lesen
9. Breyer BN, Cohen BE, Bertenthal D et al.: Sexual dysfunction in male Iraq and Afghanistan war veterans: association with posttraumatic stress disorder and other combat-related mental health disorders: a population-based cohort study. J Sex Med 2014; 11:75–83.  mehr lesen
10. Cohen BE, Maguen S, Bertenthal D et al.: Reproductive and other health outcomes in Iraq and Afghanistan women veterans using VA health care: association with mental health diagnoses. Womens Health Issues Off Publ Jacobs Inst Womens Health 2012; 22:e461-471.  mehr lesen
11. DiMauro J, Renshaw KD, Blais RK: Sexual vs. Non-sexual trauma, sexual satisfaction and function, and mental health in female veterans. J Trauma Dissociation Off J Int Soc Study Dissociation ISSD 2018; 19:403–416.  mehr lesen
12. Dutra L, Callahan K, Forman E et al.: Core Schemas and Suicidality in a Chronically Traumatized Population. J Nerv Ment Dis 2008; 196:71–74.  mehr lesen
13. Englert H, Schaefer G, Roll S et al.: Prevalence of erectile dysfunction among middle-aged men in a metropolitan area in Germany. Int J Impot Res 2007; 19:183–188.  mehr lesen
14. Fillo J, Anderson Goodell EM, Homish DL et al.: Sex differences in the relation between military sexual trauma and risk for alcohol misuse among U.S. Army Reserve and National Guard soldiers. Alcohol Clin Exp Res 2023; 47:736–747.  mehr lesen
15. Garneau-Fournier J, McBain S, Turchik JA: Factors Associated with Sexual Satisfaction among Veterans Who Have Experienced Military Sexual Trauma. J Sex Marital Ther 2020; 46:721–735.  mehr lesen
16. Heim C, Ehlert U, Hellhammer DH: The potential role of hypocortisolism in the pathophysiology of stress-related bodily disorders. Psychoneuroendocrinology 2000; 25:1–35.  mehr lesen
17. Hennessy MB, Kaiser S, Sachser N: Social buffering of the stress response: Diversity, mechanisms, and functions. Front Neuroendocrinol 2009; 30:470–482.  mehr lesen
18. K Blais RK, Zalta AK, Livingston WS: Interpersonal Trauma and Sexual Function and Satisfaction: The Mediating Role of Negative Affect Among Survivors of Military Sexual Trauma. J Interpers Violence 2022; 37:NP5517–NP5537.  mehr lesen
19. Kolaja CA, Roenfeldt K, Armenta RF et al.: Sexual Health Problems among Service Men: The Influence of Posttraumatic Stress Disorder. J Sex Res 2022; 59:413–425.  mehr lesen
20. McIntyre-Smith A, St Cyr K, King L: Sexual Functioning Among a Cohort of Treatment-Seeking Canadian Military Personnel and Veterans With Psychiatric Conditions. Mil Med 2015; 180:817–824.  mehr lesen
21. Peer Briken, Dekker A, Cerwenka S et al.: Die GeSiD-Studie „Gesundheit und Sexualität in Deutschland“ – eine kurze Einführung. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2021; 64:1334–1338.  mehr lesen
22. Richardson JD, Ketcheson F, King L et al.: Sexual Dysfunction in Male Canadian Armed Forces Members and Veterans Seeking Mental Health Treatment. Mil Med 2020; 185:68–74.  mehr lesen
23. Schnurr PP, Lunney CA, Forshay E et al.: Sexual function outcomes in women treated for posttraumatic stress disorder. J Womens Health 2009; 18:1549–1557.  mehr lesen
24. Shifren JL, Monz BU, Russo PA et al.: Sexual Problems and Distress in United States Women: Prevalence and Correlates. Obstet Gynecol 2008; 112:970–978.  mehr lesen
25. Simons JS, Carey MP: Prevalence of Sexual Dysfunctions Results from a Decade of Research. Arch Sex Behav 2001; 30:177–219.  mehr lesen
26. Trautmann S, Goodwin L, Höfler M: et al. Prevalence and severity of mental disorders in military personnel: a standardised comparison with civilians. Epidemiol Psychiatr Sci 2017; 26:199–208.  mehr lesen
27. Turban JL, Potenza MN, Hoff RA et al.: Psychiatric disorders, suicidal ideation, and sexually transmitted infections among post-deployment veterans who utilize digital social media for sexual partner seeking. Addict Behav 2017; 66:96–100.  mehr lesen
28. Way BM, Griffin KR, Kraus SW et al.: Erectile Dysfunction in a U.S. National Sample of Male Military Veterans. Mil Med usac 2022;187.  mehr lesen

Manuskriptdaten

Zitierweise

Helms C, Stockmann CS, Beier KM: Sexuelle Dysfunktionen bei posttraumatischer Belastungsstörung im militärischen Kontext. WMM 2023; 67(9): 374-380.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-192

Für die Verfasser

Oberfeldarzt Dr. Christian Helms

Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Psychotraumazentrum der Bundeswehr

Scharnhorststr. 13, 10115 Berlin

E-mail: ch@ptzbw.org

Manuscript Data

Citation

Helms C, Stockmann CS, Beier KM: [Sexual Dysfunctions in PTSD-Patients within the Military Context]. WMM 2023; 67(9): 374-380.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-192

For the Authors

Lieutenant Colonel (MC) Dr. Christian Helms

Bundeswehr Hospital Berlin

Bundeswehr Center for Psychotraumatology

Scharnhorststr. 13, D-10115 Berlin

E-mail: ch@ptzbw.org