Fördert Kameradschaft die psychische Gesundheit?

Direkte und indirekte Wirkmechanismen von Einheitskohäsion

Unit Cohesion – a Protective Factor for Military Mental Health? Direct and Mediated Associations

Antje Bühler^a, Ulrich Wesemann^a, Gerd Willmund^a

^a Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Psychotraumazentrum der Bundeswehr

Zusammenfassung

Fragestellung: Wir gehen hier der Frage nach, ob soziale Risiko- und Resilienzfaktoren sowie individuelle Bewältigungsstrategien es ermöglichen, Soldaten mit einer einsatzbedingten Posttraumatischen Belastungsstörung von einsatzerfahrenen nicht-diagnostizierten Soldaten zu unterscheiden sowie von Soldaten ohne Einsatzerfahrung, die dienstbedingten hohen oder niedrigen chronischen Stress erleben. Darüber hinaus wollten wir herausfinden, ob die wahrgenommene Einheitskohäsion die psychische Gesundheit (PDS, BSI) direkt oder indirekt über Bewältigungsstrategien beeinflusst.

Methode: In einer Querschnittsstudie wurden 127 männliche Soldaten in vier etwa gleichgroße Gruppen eingeteilt: Soldaten mit einer einsatzbedingten PTBS, einsatzerfahrene Soldaten ohne PTBS sowie Soldaten ohne Einsatzerfahrung, welche hohen oder geringen dienstbedingten chronischen Stress erlebten. Zu den erfassten Maßen gehörten adaptive und maladaptive Bewältigungsstrategien, soziale Anerkennung, soziale Isolierung und Einheitskohäsion.

Ergebnisse: Soldaten mit einsatzbedingter PTBS und einsatzunerfahrene Soldaten mit hohem chronischem Stress verfügen über signifikant weniger soziale Ressourcen und signifikant stärker ausgeprägte soziale Stressoren sowie maladaptive Bewältigungsstrategien als einsatzerfahrene und unerfahrene Soldaten mit geringerem Stressniveau, jedoch nicht über weniger adaptive Bewältigungsstrategien. Bewältigungsstrategien und soziale Ressourcen/Stressoren erlauben keine Differenzierung zwischen Soldaten mit einsatzbedingter PTBS und Soldaten mit hohem chronischem Stress. Die Effekte der mangelnden Einheitskohäsion auf die psychische Gesundheitssymptomatik wurden fast vollständig durch maladaptive Bewältigungsstrategien vermittelt.

Schlussfolgerungen: Wahrgenommene soziale Ressourcen oder Bewältigungsstrategien erlauben es nicht, ein spezifisches kampfbezogenes PTBS-Muster zu unterscheiden. Stattdessen unterscheiden sie eher zwischen hohem und niedrigem Stress, unabhängig davon, ob es sich um traumatischen Stress oder chronischen Stress handelt. Es sind prospektive Studien erforderlich, um festzustellen, ob der Mangel an maladaptiven Bewältigungsstrategien direkt oder indirekt durch die Förderung des Zusammenhalts der Einheit und der sozialen Integration behoben werden kann.

Schlüsselwörter: Bewältigungsstrategien, Soziale Anerkennung, Soziale Isolierung, Kameradschaft, Psychische Gesundheit

Summary

Objectives: In this study, we investigate if social risk and resilience factors and coping strategies allow to distinguish between military service members suffering from deployment-related PTSD, deployed soldiers with no mental health condition, and non-deployed soldiers with high or low chronic stress. In addition, we wanted to know if perceived unit cohesion directly affects mental health (PDS, BSI) or is mediated by coping strategies.

Method: In a cross-sectional study of 127 male soldiers, these were grouped into four categories: deployed soldiers diagnosed with or without deployment-related PTSD, non-deployed soldiers experiencing high or low chronic stress. Measures included adaptive and maladaptive coping strategies (SVF-78), social acknowledgment, isolation and unit cohesion.

Results: Military service members with deployment-related PTSD and non-deployed military personnel experiencing high chronic stress report significantly less social resources and significantly more maladaptive coping strategies than deployed and non-deployed military personnel with lower stress levels, but show no differences in their reported adaptive coping strategies. No significant differences were found between soldiers suffering from PTSD and high chronic stress. Effects of lacking unit cohesion on mental health symptomatology was almost completely mediated by maladaptive coping strategies.

Conclusions: Neither social risk and resilience factors nor coping strategies allow to distinguish a specific combat-related PTSD pattern. Instead, they rather distinguish between resilient soldiers and those at risk, regardless if due to high duty-related chronic stress or traumatic combat-related events. Prospective studies are needed to assess if the lack of maladaptive coping strategies can be addressed directly or indirectly by facilitating unit cohesion and social integration.

The local ethics committee approved the study (Ethikausschuss Charité, application number: EA1/270/11).

Keywords: coping; unit cohesion; social recognition; social isolation; military deployment; mental health

Einführung und Theorie

Seit den Einsätzen in Afghanistan und im Irak fanden Risiko- und Resilienzfaktoren für einsatzbedingte psychische Störungen große Beachtung. Die meisten dieser Untersuchungen wurden mit den US-amerikanischen und britischen Streitkräften durchgeführt. Als das Psychotraumazentrum der Bundeswehr im Jahr 2010 gegründet wurde, war nicht bekannt, ob die internationalen Ergebnisse auf den deutschen militärischen Kontext übertragbar waren, da dieser sich hinsichtlich der Einsatzrealitäten, der Auswahlverfahren für den Eintritt in die Streitkräfte, der sozialen Unterstützungsstrukturen sowie der Prävalenz- und Inzidenzraten einsatzbedingter psychischer Störungen und insbesondere der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) erheblich unterscheidet.

Meta-Analysen ergaben Prävalenzraten zwischen 10,3 % und 13,2 % für Soldaten, die in Afghanistan oder im Irak eingesetzt waren [15]. Die Raten unterscheiden sich je nach Kampfintensität zwischen 9 % bei geringer und 29 % bei hoher Kampfintensität [15]. Bei den europäischen Streitkräften lagen die Prävalenzraten mit 4–7 % deutlich niedriger [10][23]. In einer deutschen epidemiologischen Studie [29] lag die 12-Monats-Prävalenz der PTBS bei zurückkehrenden Soldaten bei 2,9 % und die dienstbedingte Inzidenz nach dem Einsatz bei 0,9 %.

In der internationalen epidemiologischen Forschung wurden eine Reihe von Risiko- und Resilienzfaktoren für einsatzbedingte PTBS identifiziert, in der Hoffnung auf ein frühzeitiges Screening von gefährdeten Soldaten und wirksame gezielte Frühinterventionen. Häufig sind Resilienz und Risiko zwei Extreme desselben Kontinuums, z. B. soziale Unterstützung oder deren Fehlen, soziale Integration oder soziale Isolierung. In anderen Fällen scheinen sie sich qualitativ zu unterscheiden, wie z. B. im Fall von adaptiven und maladaptiven Bewältigungsstrategien.

Ziel der vorliegenden Studie ist es, sozialpsychologische Risiko- und Resilienzfaktoren zu identifizieren, die eine Unterscheidung zwischen vier verschiedenen Gruppen ermöglichen: (1) Soldaten, die an einer einsatzbedingten PTBS leiden, (2) Soldaten, die trotz traumatischer Ereignisse während des Einsatzes nicht an einer PTBS leiden, (3) Soldaten, die nie im Einsatz waren, aber unter hohem dienstbedingtem chronischem Stress ­leiden, und (4) Soldaten, die nie im Einsatz waren und unter geringem dienstbedingtem chronischem Stress leiden. Diese potenziellen psychosozialen Schutzfaktoren werden unterschieden in persönliche Ressourcen, die potenziell allein vom Individuum kontrolliert werden können, und wahrgenommene soziale Schutzfaktoren, die auch vom Verhalten des allgemeinen sozialen Umfelds und des militärischen Umfelds im Besonderen abhängen.

Bewältigungsstrategien und psychische Gesundheit, insbesondere PTBS

Viele Forscher unterscheiden zwischen adaptiven und maladaptiven Bewältigungsstrategien, wobei adaptive Strategien die Stressreaktion verringern sowie die psychische Gesundheit fördern und maladaptive Bewältigungsstrategien, die psychische Gesundheit beeinträchtigen [13][16]. Beispiele für adaptive Bewältigung sind Informationssuche, Problemlösung, Selbstwirksamkeit, Ablenkung oder Neubewertung. Beispiele für maladaptive Bewältigung hingegen sind Aggression, Rückzug, Abwendung, Inaktivität oder Hyperaktivität, Grübeln, Resignation und Selbstmitleid [13]. Sowohl bei zivilen als auch bei militärischen Stichproben wurde maladaptives Coping, am häufigsten vermeidendes Coping, mit der PTBS-Symptomatik in Verbindung gebracht, adaptives Coping hingegen eher nicht [1][5][20]. Daher gehen wir von folgenden Hypothesen aus:

Hypothese 1a: Soldaten, bei denen eine PTBS diagnostiziert wurde, wenden mehr maladaptive und weniger adaptive Bewältigungsstrategien an als nicht-diagnostizierte Soldaten.

Hypothese 1b: Soldaten mit geringem chronischem Stress wenden mehr adaptive und weniger maladaptive Bewältigungsstrategien an als Soldaten mit hohem chronischem Stress.

Soziale Ressourcen/Risikofaktoren: soziale Anerkennung, soziale Integration/Isolierung und Einheitskohäsion (Kameradschaft)

Frühere Meta-Analysen, die sowohl Zivilisten als auch Militärangehörige einschlossen, haben konsistente Haupteffekte zwischen geringer wahrgenommener ­Unterstützung und Symptomen der posttraumatischen Belastungsstörung [4][19] und unspezifischem psychologischem Distress [7] ergeben, allerdings mit unterschiedlichen Effektstärken. Soziale Ressourcen für die psychische Gesundheitvon Militärangehörigenwurden in Bezug auf Quelle, Zeitpunkt und Art der sozialen Unterstützung unterschieden, z. B. Einheitskohäsion als soziale Unterstützung durch Kameraden und militärische Vorgesetzte während des Einsatzes, soziale Unterstützung nach dem Einsatz [12][27], soziale Integration nach dem Einsatz [27] und soziale Anerkennung [8][25]. Soziale Integration wird im Gegensatz zu sozialer Isolierung als Mittel zur Erschließung vielfältiger gesellschaftlicher Ressourcen interpretiert.

Der Zusammenhalt einer Einheit, eine militärspezifische Form der sozialen Unterstützung, wurde als entscheidender Schutzfaktor für entsandte Soldaten identifiziert [3][14], obwohl eine Meta-Analyse von 32 Querschnitts- und Längsschnitt-Kohortenstudien zwischen 1998 und 2014 dieses bestreitet [30]. Im Gegensatz zur sozialen Unterstützung nach dem Einsatz wurde der peritraumatische Zusammenhalt der Einheit in der Meta-Analyse nicht als Schutzfaktor identifiziert. Angesichts zahlreicher Studien, die die schützende Wirkung des Zusammenhalts in der Einheit hervorheben, muss dieses überraschende Ergebnis weiter untersucht werden, um die möglicherweise zugrunde liegenden Mechanismen zu ergründen: Das Modell der sozialen kognitiven Verarbeitung legt nahe, dass soziale Unterstützung den Menschen hilft [17][18], ihre schmerzhaften emotionalen und kognitiven Reaktionen auf ein Trauma zu verarbeiten, was auch ein zugrundeliegender Mechanismus der Psychotherapie ist. In Übereinstimmung mit diesem Modell wurde in einer prospektiven Kohortenstudie festgestellt, dass der wahrgenommene Zusammenhalt der Einheit die vermeidende Bewältigung reduziert und damit indirekt die psychische Gesundheit fördert, auch wenn man den Faktor „Allgemeine soziale Unterstützung“ kontrolliert [18]. Unseres Wissens wurde jedoch nicht untersucht, ob die Wirkung der wahrgenommenen Einheitskohäsion auch durch maladaptive Bewältigungsstrategien im Allgemeinen oder durch adaptive Bewältigungsstrategien vermittelt wird. Auf der Grundlage früherer Untersuchungen erwarten wir das folgende Muster für die wahrgenommene soziale Unterstützung und die psychische Gesundheit der Soldaten:

Hypothese 2a:Soldaten, die an einer einsatzbedingten PTBS leiden, haben weniger wahrgenommene soziale Ressourcen als nicht-diagnostizierte Soldaten.

Die wahrgenommene soziale Isolierung ist höher und die wahrgenommene Einheitskohäsion (Kameradschaft) sowie die soziale Anerkennung werden von Soldaten mit einsatzbedingter PTBS geringer wahrgenommen als von den anderen drei Gruppen.

Hypothese 2b: Soldaten mit geringer chronischer Belastung verfügen über mehr wahrgenommene soziale Ressourcen als Soldaten mit hoher chronischer Belastung.

Sie nehmen sich selbst als weniger sozial isoliert wahr und profitieren von einer höheren sozialen Anerkennung und einer ausgeprägteren Einheitskohäsion (Kameradschaft).

Hypothese 3: Der Einfluss der wahrgenommenen Einheitskohäsion (Kameradschaft) auf die psychische Gesundheit wird durch Bewältigungsstrategien vermittelt.

Hypothese 3a:Die Wirkung der wahrgenommenen Einheitskohäsion (Kameradschaft) auf die PTBS-Symptomatik (PDS) wird durch adaptive Bewältigungsstrategien vermittelt.

Hypothese 3b:Die Wirkung der wahrgenommenen Einheitskohäsion (Kameradschaft) auf die allgemeine Symptomschwere (BSI-GSI, Brief Symptom Inventory (BSI) und der Global Severity Index als Maß für den Grad der Beeinträchtigung) wird durch adaptive Bewältigungsstrategien vermittelt.

Hypothese 3c: Die Wirkung der wahrgenommenen Einheitskohäsion (Kameradschaft) auf die PTBS-Symptomatik (PDS) wird durch maladaptive Bewältigungsstrategien vermittelt.

Hypothese 3d:Die Wirkung der wahrgenommenen Einheitskohäsion (Kameradschaft) auf den allgemeinen Symptomschweregrad (BSI-GSI), wird durch maladaptive Bewältigungsstrategien vermittelt.

Methodik

Rekrutierung

An der Studie nahmen nur männliche Soldaten teil. Diese wurden zwischen 2011 und 2014 aus verschiedenen Einheiten der Bundeswehr sowie aus stationären und ambulanten Abteilungen des Bundeswehrkrankenhauses Berlin rekrutiert. Die Teilnahme war freiwillig. Die Teilnehmer wurden nur nach schriftlicher Einwilligung in die Studie aufgenommen.

Gruppeneinteilung und Prüfung der Zuordnung

Die Zuweisung zur Gruppe „einsatzbedingte PTBS“ erfolgte aufgrund der Diagnose durch Psychiater. Eine Einteilung in die Gruppen „hoher dienstbezogener Stress“ bzw „niedriger dienstbezogener Stress“ erfolgte anhand des Mediansplits des Gesamtwertes im Trierer Inventar zur Bewertung von chronischem Stress.

Maßnahmen

Trierer Inventar zur Bewertung von chronischem Stress (TICS):

Soziale Anerkennung und soziale Isolierung: Der TICS wurde entwickelt, um chronischen psychosozialen Stress zu messen. Insgesamt haben Studien eine sehr gute Zuverlässigkeit und Gültigkeit des TICS und seiner Skalen gezeigt [21]. In dieser Studie wurden nur die Skalen verwendet, die zwei Aspekte des chronischen sozialen Stresses messen: mangelnde soziale Anerkennung und soziale Isolierung.

Posttraumatische Stress-Diagnose-Skala (PDS) (deutsche Version):

Die ursprüngliche PDS [22] und die angepasste deutsche Version [6][11] zeigten eine sehr gute Zuverlässigkeit und Validität sowie eine gute Sensitivität und Spezifität. Hier wurde nur der Schweregrad-Score als abhängige Variable verwendet.

Kurzes Symptom-Inventar (BSI):

Der BSI ist eine Kurzform der Symptom-Checkliste, der SCL-90^®-S [9]. Die SCL-90^®-S misst die subjektiv empfundene Beeinträchtigung durch körperliche und psychische Symptome einer Person innerhalb eines Zeitraumes. In der deutschen Version hat der General Severity Index des BSI (GSI-BSI) eine gute Zuverlässigkeit sowie konvergente und diskriminante Validität [9].

Stressbewältigung (Stressverarbeitungsfragebogen SVF-78 – Strategien zur Stressbewältigung):

Der SVF-78 ist ein Inventar zur Stressbewältigung [13]. Es basiert auf einem Konzept der Bewältigung als gewohnheitsmäßiges, über die Zeit stabiles Merkmal. Die 78 Items sind 13 Untertests zugeordnet. Diese Untertests sind in Bewältigungsstrategien, die den Stressabbau erleichtern (positive oder adaptive Strategien) und in solche, die zur Stressbelastung beitragen (negative oder maladaptive Strategien), unterteilt. Für adaptive und maladaptive Bewältigungsstrategien wurden jeweils Mittelwerte berechnet. Interne Konsistenzen, Split-Half-Reliabilitäten und Test-Retest-Reliabilitäten wurden als gut bis ausgezeichnet bewertet. Er zeigte eine gute Konstrukt- und externe Validität.

Der wahrgenommene Zusammenhalt der Einheit wurde anhand der folgenden vier Aussagen bewertet:

• „Das Verhältnis zwischen meinem Vorgesetzten und mir ist gut.“,
• „Das Verhältnis zwischen mir und meinen Kameraden ist gut.“,
• „Meine Kameraden unterstützen mich.“ und
• „Ich erlebe einen guten Gruppenzusammenhalt.“.

Diese Aussagen wurden auf einer fünfstufigen Bewertungsskala bewertet: 1 = „stimme zu“, 5 = „stimme nicht zu“. Die interne Konsistenz betrug Cronbach-α = 0,86. Kontraintuitiv wurde die Einheitskohäsion invers kodiert, d. h. höhere Werte bedeuten eine geringere Gruppenkohäsion.

Datenanalyse und Statistik

Alle statistischen Tests wurden mit SPSS 21 durchgeführt. Die Korrektur für Mehrfachtests erfolgte nach der Bonferroni-Methode. Die Hypothesen 1, 2 und 3 wurden unabhängig voneinander getestet. Auf der Grundlage eines anfänglichen Signifikanzniveaus von α = 0,05 und Mehrfachtests der Teilhypothesen wurde das korrigierte Signifikanzniveau auf α = 0,025 für Hypothese 1, α = 0,008 für Hypothese 2 und α = 0,0125 für Hypothese 3 festgelegt.

Fehlende Daten wurden entsprechend den Anweisungen in den jeweiligen Handbüchern behandelt. Wenn die Anzahl der fehlenden Werte den festgelegten Schwellenwert nicht überstieg, wurden die fehlenden Werte auf der Grundlage der jeweiligen Mittelwerte berechnet. Fehlende Daten, die den Schwellenwert überschritten, führten zum Ausschluss. Aufgrund von Verletzungen der Normalverteilung wurden angesichts der geringen Personenanzahl je Gruppe nicht-parametrische statistische Tests angewandt.

Bei der Datenanalyse wurde ein hierarchischer Ansatz verwendet. Systematische Unterschiede wurden zunächst mit dem Kruskal-Wallis-Test geprüft. Für paarweise Gruppenvergleiche wurden die Kruskal-Wallis-Post-hoc-Tests angewendet. Auf der Grundlage der standardisierten Teststatistiken wurden die Effektgrößen berechnet.

Ergebnisse

Stichprobe, deskriptive Statistik und Unterschiede zwischen den 4 Gruppen

An der Studie nahmen 135 männliche deutsche Soldaten zwischen 19 und 53 Jahren mit einem Durchschnittsalter von 30,3 Jahren (SD = 6,8) teil. Davon hatten 70 in Auslandseinsätzen, 65 zum Zeitpunkt der Rekrutierung nur innerhalb Deutschlands gedient. Je nach Einsatzerfahrung, Grad der chronischen Belastung und Behandlung der einsatzbedingten PTBS-Diagnose wurden sie 4 verschiedenen Gruppen zugeordnet.

Von den 70 Soldaten mit Einsatzerfahrung wurde bei 37 eine PTBS diagnostiziert, bei 32 wurde keine Diagnose gestellt. Von den 65 Soldaten litten 26 unter arbeitsbedingtem chronischem Stress und 33 nicht. Die Einteilung der Gruppe der Nicht-Einsatzerfahrenen in die Kategorien hoher bzw. niedriger chronischer Stress erfolgte durch die Aufteilung des Medians auf der Grundlage der Ergebnisse der Gesamtskala für chronischen Stress des TICS. Sieben Teilnehmer wurden wegen fehlender Angaben ausgeschlossen, sodass 127 Studienteilnehmer in die Datenanalyse eingingen.

Systematische Unterschiede zwischen den 4 Gruppen wurden mittels ANOVAS unter Anwendung des Kruskal-Wallis-Tests in Bezug auf das Alter (H(3) = 10.171, p < .017), die Anzahl der Einsätze (H(3) = 29.695, p < .001), die Anzahl der Einsatztage (H(3) = 26.742, p < .001) und die Schwere der traumatischen Ereignisse (MHAT: (H(3) = 40.781, p < .001)) getestet. Obwohl nicht-traumatisierte Einsatzkräfte eine leichte Tendenz zu häufigeren Einsätzen aufweisen, unterscheiden sich die beiden Gruppen nicht hinsichtlich der Gesamtzahl der Einsatztage (p = .9) und des Schweregrads der traumatischen Ereignisse (p = 1.0). Systematische Unterschiede zwischen den vier Gruppen in Bezug auf Bildung (Kruskal-Wallis: χ² (3) = 9,397, p = .024) und Dienstgrad (Kruskal-Wallis: χ²(3) = 10,577, p = .014, N = 132) wurden durch Chi-Quadrat-Tests für k unabhängige Gruppen analysiert.

In der Gesamtstichprobe (N = 135) wurde der Schweregrad der PTBS-Symptome in der PDS wie folgt bewertet: 88 Probanden (65,2 %) nicht klinisch signifikant, 10 Probanden (7,4 %) moderat, 19 Probanden (14,1 %) moderat bis schwer und 18 Probanden (13,3 %) schwer. Der mittlere (SD) PDS-Wert betrug 13,07 (16,28) und der TICS-Wert 13,90 (10,50).

Hypothese 1: Bewältigungsstrategien

Hypothese 1 wurde teilweise unterstützt: Während hinsichtlich adaptiver Bewältigungsstrategien keine systematischen Unterschiede zwischen den Gruppen gefunden wurden (Kruskal-Wallis-Test: H = 7,340, N = 134, η²=0,031, dCohen=0,36, p=.062), unterschieden sich die Gruppen signifikant in Bezug auf maladaptive Bewältigungsstrategien (Kruskal-Wallis-Test: H = 60,005, N = 134, η² = 0,413, dCohen = 1,678, p < .001). Im Einklang mit Hypothese 1a verwenden Soldaten mit einsatzbedingter PTBS mehr maladaptive Bewältigungsstrategien als einsatzerfahrene Soldaten ohne psychische Erkrankung (z = 5,372, N = 69, η² = 0,418, dCohen = 1,696, p < .001) und nicht eingesetzte Soldaten mit geringer chronischer Belastung (z = 6,839, N = 70, η² = 0,668, dCohen = 2,838, p < .001). Entgegen Hypothese 1a unterscheiden sich Soldaten mit einsatzbedingter PTBS und nicht entsendete Soldaten mit hoher chronischer Belastung nicht signifikant in der Nutzung maladaptiver Bewältigungsstrategien (z = 1,630, N = 69, η² = 0,039, dCohen = 0,4, p = .618). Im Einklang mit Hypothese 1b verwenden Soldaten mit hohem chronischem Stress tendenziell mehr maladaptive Bewältigungsstrategien als Soldaten mit niedrigem chronischem Stress (z = 5,014, N = 65, η² = 0,387, dCohen = 1,588, p < .001).

Hypothese 2: Soziale Faktoren: Einheitskohäsion, soziale Isolierung und soziale Anerkennung

Hypothese 2 wurde ebenfalls teilweise unterstützt: Signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen fanden sich für Einheitskohäsion (H = 42,907, N = 133, η² = 0,291, dCohen = 1,282, p < .001), die soziale Isolierung (H = 57.768, N = 134, η² = 0,397, dCohen = 1,622, p < .001) und soziale Anerkennung (H = 43,360, N = 133, η² = 0,295, dCohen = 1,292, p < .001).

Hypothese 2a wird für zwei der drei Gruppenvergleiche unterstützt: Einsatzkohäsion wird als höher wahrgenommen von einsatzerfahrenen Soldaten ohne Diagnose (z = 4,221, N = 69, η² = 0,258, dCohen = 1,18, p < .001) und nicht entsandten Militärangehörigen mit geringer chronischer Belastung (z = 6,246, N = 70, η² = 0,557, dCohen = 2,244, p < 001).

Die soziale Anerkennung ist höher bei einsatzerfahrenen Soldaten ohne PTBS-Diagnose (z = 3,201, N = 69, η² = , dCohen=, p <.01) und nicht entsandten Soldaten mit geringer chronischer Belastung (z = 5,417, N = 70, η² = 0,419, dCohen = 1,699, p < .001). Umgekehrt ist die soziale Isolierung bei einsatzerfahrenen Soldaten ohne Diagnose (z = 4,166, N = 69, η² = 0,252, dCohen = 1,159, p < .001) und nicht entsandten Soldaten mit geringer chronischer Belastung (z = 7,192, N = 70, η² = 0,74, dCohen = 3,372, p < .001) geringer.

Im Gegensatz zu Hypothese 2a zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen Soldaten mit PTBS und Soldaten mit hohem chronischem Stress in Bezug auf den Zusammenhalt der Einheit (z = 1,890, N = 69, η² = 0,072, dCohen = 0,556, p = .156), soziale Isolierung (z = 1,890, N = 69, η² = 0,052, dCohen =0,467, p = .352) und soziale Anerkennung (z = -0,346, N = 69, η² = 0,002, dCohen = 0,083, p = 1.0).

Hypothese 2b wird unterstützt: Soldaten mit geringer dienstlicher chronischer Belastung nehmen Einheitskohäsion (z = 3,887, N = 65, η² = 0,232, dCohen = 1,101, p = .001) und soziale Anerkennung (z = 5,566, N = 65η² = 0,477, dCohen = 1909, p < .001) als höher wahr als Soldaten mit hoher dienstlicher chronischer Belastung und soziale Isolierung geringer (z = 5,101, N = 65, η² = 0,4, dCohen = 1,634, p < .001).

Hypothese 3: Einfluss der wahrgenommenen Einheitskohäsion

In Bezug auf Hypothese 3, den durch Bewältigungsstrategien vermittelten Effekt des wahrgenommenen Zusammenhalts der Einheit auf die psychische Gesundheit, ergab sich ein unterschiedliches Muster:

Im Einklang mit Hypothese 3 und ihren vier Unterhypothesen ist ein höherer wahrgenommener Zusammenhalt der Einheit mit einer geringeren psychischen Gesundheitssymptomatik verbunden, unabhängig von PTBS-Symptomen (PDS) oder allgemeinen psychischen Gesundheitssymptomen (BSI-GSI). Die vermittelten Effekte sind jedoch komplexer (siehe Tabellen 1–4).

Tab. 1: Direkte und indirekte Auswirkungen der Einheitskohäsion auf BSI-GSI, Mediator „adaptive Bewältigungsstrategien“

 

Tab. 2: Direkte und indirekte Auswirkungen der Einheitskohäsion auf BSI-GSI, Mediator „maladaptive Bewältigungsstrategien“

 

Tab. 3: Direkte und indirekte Auswirkungen der Einheitskohäsion auf PTBS (PSD), Mediator „adaptive Bewältigungsstrategien“

 

Tab. 4: Direkte und indirekte Auswirkungen der Einheitskohäsion auf PTSB (PDS), Mediator „maladaptive Bewältigungsstrategien

Dieser Zusammenhang zwischen Einheitskohäsion und BSI-GSI wird zu 87 % durch direkte und zu 13 % durch indirekte Effekte des Mediators „adaptive Bewältigungsstrategien“ erklärt (Tabelle 1), während im Falle des Mediators „maladaptive Bewältigungsstrategien“ 71 % durch indirekte Effekte und 29 % durch direkte Effekte der wahrgenommenen Einheitskohäsion erklärt werden (Tabelle 2).

89 % des Zusammenhangs zwischen dem wahrgenommenen Zusammenhalt der Einheit und dem Schweregrad der PTBS-Symptome (PDS) werden ausschließlich durch einen direkten Effekt erklärt. Die indirekten Effekte, die durch „adaptive Bewältigungsstrategien“ vermittelt werden, bleiben unbedeutend (Tabelle 3), während im Falle des Mediators „maladaptive Bewältigungsstrategien“ 84 % durch indirekte Effekte erklärt werden. Kein direkter Effekt der wahrgenommenen Einheitskohäsion bleibt signifikant (Tabelle 4).

Diskussion

In einer der ersten Studien des Psychotraumazentrums der Bundeswehr (PTZBw) nach seiner Gründung wurde untersucht, ob Forschungsergebnisse zu Risiko- und Resilienzfaktoren für die US-amerikanischen und britischen Streitkräfte auch für deutsche Soldaten gelten. Darüber hinaus stellten wir uns die Frage, ob Bewältigungsstrategien und unterschiedliche soziale Risiko- und Resilienzfaktoren es erlauben, Soldaten mit einer einsatzbedingten PTBS von einsatzerfahrenen Soldaten, die nach traumatischen kampfbezogenen Ereignissen keine PTBS entwickeln, sowie von nicht entsandten Militärangehörigen mit hohem oder niedrigem dienstlichen chronischen Stress – unabhängig vom Einsatz – zu unterscheiden.

Unsere Hypothesen wurden teilweise unterstützt. Stark gestresste Militärangehörige zeigen unabhängig von ihrer PTBS-Diagnose mehr maladaptive Bewältigungsstrategien und verfügen im Allgemeinen über weniger soziale Ressourcen, einschließlich der wahrgenommenen Einheitskohäsion, der sozialen Anerkennung und der sozialen Integration/Isolierung, als resilientere Militärangehörige mit oder ohne Einsatzerfahrung, die ein geringeres Stressniveau aufweisen. Diese psychosozialen Risiko- und Resilienzfaktoren ermöglichen zwar eine Unterscheidung zwischen resilienten und gefährdeten Militärangehörigen, sind aber relativ unspezifisch. Sie erlauben keine Unterscheidung zwischen Militärangehörigen, die unter hohem dienstlichem chronischem Stress leiden, und solchen, die sich aufgrund einer einsatzbedingten PTBS in Behandlung begeben haben.

Im Gegensatz zu unserer Hypothese erlaubt die adaptive Bewältigung keine Unterscheidung zwischen resilienten und gefährdeten Angehörigen der Streitkräfte. Die gute Nachricht könnte jedoch sein, dass die Behandlung der identifizierten psychosozialen Risiko- und Resilienzfaktoren allen Gefährdeten hilft und somit Präventions- und Interventionsmaßnahmen vereinfachen könnte.

Schließlich ist auch zu bedenken, dass Soldaten mit hohem chronischem Stress möglicherweise keine Hilfe in Anspruch nehmen, da psychische Störungen, die nicht mit dem Kampf zusammenhängen, als stigmatisierender empfunden werden könnten. Da es sich um eine der ersten Studien des PTZBw handelte, war die Dunkelziffer der psychischen Störungen damals noch nicht bekannt [28][29], sowie die Stigmatisierung als Ursache für die Untererfassung psychischer Störungen in der Bundeswehr [24][26].

Hinsichtlich des zugrundeliegenden Funktionsmechanismus der wahrgenommenen Einheitskohäsion für die psychische Gesundheit ergab sich ein differenziertes Bild von direkten und mediierten Effekten über die Bewältigungsstrategien: In Bezug auf den Mediator „maladaptive Bewältigungsstrategien“ ist der Effekt der wahrgenommenen Einheitskohäsion auf die allgemeine psychische Gesundheitssymptomatik (BSI-GSI) überwiegend vermittelt und auf die PTBS-Schwere sogar vollständig. In Bezug auf den Mediator „adaptive Bewältigungsstrategien“ hat die wahrgenommene Einheitskohäsion jedoch hauptsächlich einen direkten Effekt auf die allgemeine Gesundheitssymptomatik und einen vollständigen direkten Effekt auf den Schweregrad der PTBS-Symptomatik (PDS), während adaptive Bewältigungsstrategien keine Unterscheidung zwischen resilienten und gefährdeten Personen ermöglichen.

Damit unterstützen unsere Ergebnisse zwei häufig als gegensätzlich dargestellte Theorien, nämlich zum einen das Modell des sozialen Puffers, das einen direkten Effekt der wahrgenommenen sozialen Unterstützung auf die psychische Gesundheit postuliert [2] und zum anderen das Modell der sozialen kognitiven Verarbeitung [17][18], welches davon ausgeht, dass die wahrgenommene soziale Unterstützung es den Menschen ermöglicht, ihre schmerzhaften emotionalen und kognitiven Reaktionen auf das Trauma zu verarbeiten. Im Gegensatz zu dem angenommenen zugrundeliegenden Mechanismus erleichtert die wahrgenommene Einheitskohäsion jedoch nicht die adaptiven Bewältigungsstrategien, sondern reduziert lediglich die Verwendung maladaptiver Bewältigungsstrategien. Diese Beziehung deutet eher auf einen emotions-gedächtnisassoziierten Bewältigungsmechanismus hin. Wahrgenommene Einheitskohäsion könnte Erregung und negative Emotionen reduzieren und ­dadurch die automatische Aktivierung maladaptiver Bewältigungsstrategien verringern. Die Herausforderung besteht darin, herauszufinden, ob maladaptive Bewältigungsstrategien nur indirekt durch die wahrgenommene Einheitskohäsion oder direkt reduziert werden können. Letzteres könnte sich als schwierig erweisen, da Versuche des Vermeidens und der Reduktion das Gegenteil bewirken können [29].

Diese Studie legt nahe, dass die Stärkung sozialer Ressourcen, einschließlich des wahrgenommenen Zusammenhalts der Einheit, der sozialen Anerkennung und der sozialen Integration sowie die Behebung des individuellen Risikofaktors maladaptiver Bewältigungsstrategien lohnende Ziele zur Förderung der psychischen Gesundheit sind.

Einschränkungen und Ausblick

Die Studie weist eine Reihe von Einschränkungen auf: Das Querschnittsdesign lässt keine Rückschlüsse auf die Richtung der Beziehungen zu. Die kleine Stichprobe und das nicht-randomisierte Design erlauben keine Verallgemeinerung der Ergebnisse über die untersuchte Gruppe hinaus. Es muss auch davor gewarnt werden, die Selbstauskünfte als Indikatoren für soziale Unterstützung oder tatsächlichen Zusammenhalt zu interpretieren.

Aufgrund der Einschränkungen in dieser Studie sowie im Hinblick auf das aktuelle Wissen darüber, wie diese Faktoren angegangen werden müssen, sollte die systematische Umsetzung einzelner und kombinierter Interventionen von prospektiven Evaluationsdesigns begleitet werden, die den Zeitpunkt der Intervention, die Zeit vor dem Einsatz, die Zeit nach dem Einsatz und den Zeitpunkt der Diagnose von (einsatzbedingten) psychischen Störungen berücksichtigen.

Danksagung

Die Autoren danken für die Unterstützung der Abteilung E der Sanitätsakademie der Bundeswehr, insbesondere Herrn Priv.-Doz. Dr. Roland Girgensohn, bei der Erstellung der Mediationsanalysen.

Ethikvotum

Die Studie wurde von der lokalen Ethikkommission genehmigt (Ethikausschuss Charité, Antragsnummer: EA1/270/11).

Literatur

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Manuskriptdaten

Zitierweise

Bühler A, Wesemann U, Willmund G: Fördert Kameradschaft die psychische Gesundheit? Direkte und indirekte Wirkmechanismen von Einheitskohäsion. WMM 2023; 67(9): 334-341.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-187

Für die Verfasser

Regierungsdirektorin Dr. Antje Bühler

Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Psychotraumazentrum der Bundeswehr

Scharnhorststr. 13, 10115 Berlin

E-Mail: anb@ptzbw.org">anb@ptzbw.org

Manuscript Data

Citation

Bühler A, Wesemann U, Willmund G: Unit Cohesion – A Protective Factor for Military Mental Health? Direct and Mediated Associations. WMM 2023; 67(9): e2.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-188

For the Authors

Associate Professor Dr. Antje Bühler

Bundeswehr Hospital Berlin

Bundeswehr Center for Psychotraumatology

Scharnhorststr. 13, D-10115 Berlin

E-Mail: anb@ptzbw.org

Unit Cohesion – A Protective Factor For Military Mental Health?

Direct and Mediated Associations

Antje Bühler, Peter Zimmermann, Ulrich Wesemann, Gerd Willmund

Summary

Objectives: In this study, we investigate if social risk and resilience factors and coping strategies allow to distinguish between military service members suffering from deployment-related PTSD, deployed soldiers with no mental health condition, and non-deployed soldiers with high or low chronic stress. In addition, we wanted to know if perceived unit cohesion directly affects mental health (PDS, BSI) or is mediated by coping strategies.

Method: In a cross-sectional study of 135 male soldiers, these were categorized into four groups: deployed soldiers diagnosed with or without deployment-related PTSD, non-deployed soldiers experiencing high or low chronic stress. Measures included adaptive and maladaptive coping strategies (SVF-78), social acknowledgment, isolation and unit cohesion.

Results: Military service members with deployment-related PTSD and non-deployed military personnel experiencing high chronic stress report significantly less social resources and significantly more maladaptive coping strategies than deployed and non-deployed military personnel with lower stress levels, but show no differences in their reported adaptive coping strategies. No significant differences were found between soldiers suffering from PTSD and high chronic stress. Effects of lacking unit cohesion on mental health symptomatology was almost completely mediated by maladaptive coping strategies.

Conclusions: Neither social risk and resilience factors nor coping strategies allow to distinguish a specific combat-related PTSD pattern. Instead, they rather distinguish between resilient soldiers and those at risk, regardless if caused by high duty-related chronic stress or traumatic combat-related events. Prospective studies are needed to assess if the lack of maladaptive coping strategies can be addressed directly or indirectly by facilitating unit cohesion and social integration.

Keywords: coping; unit cohesion; social recognition; social isolation; military deployment; mental health

Introduction/Theory

Since the deployment to Afghanistan and Iraq, risk and resilience factors for deployment-related mental disorders have received high attention. Most of this research had been carried out with the US and UK armed forces. When the German Center for Military Mental Health was founded in 2010, it was unknown if the results could be applied to a German military context, as it differed considerably in respect to deployment realities, screening procedures for joining the Armed Forces, social support structures, and also prevalence as well as incidence rates of deployment-related mental disorders and posttraumatic stress disorder (PTSD) in particular.

Meta-analyses have reported prevalence rates between 10.3 % and 13.2 % for soldiers who were deployed to Afghanistan or Iraq [1]. Rates differ depending on combat intensity: prevalence rates between 9 % for low combat intensity and 29 % for high combat intensity [1]. For European Armed Forces, prevalence rates of 4–7 % were considerably lower [2][3[.In a German epidemiological study[4], the 12-month prevalence of PTSD among returning soldiers was 2.9 % and the service-related incidence after deployment was 0.9 %.

In international epidemiological research, several risk and resilience factors for deployment-related PTSD have been identified with the hope of early screening of soldiers at risk and the adaptation of early interventions. Often, resilience and risk constitute two extremes of the same continuum, e.g., social support or its lack, social integration or social isolation. In other cases, they seem to be qualitatively different as e.g., in the case of adaptive and maladaptive coping strategies. In this study, we are interested in identifying socio-psychological risk and resilience factors which allow discriminating between four different groups: soldiers suffering from deployment-related PTSD, soldiers who despite of deployment-related traumatic events don’t suffer from PTSD, soldiers who have never been deployed, but who suffer from high duty-related chronic stress, and soldiers who have never been deployed and experience low duty-related chronic stress. Potential psychosocial protective factors are differentiated into those that are personal resources, potentially controlled by the individual alone as coping strategies, and perceived social risk and resilience factors, depending also on the behaviour of the general social environment and the military environment.

Coping strategies and mental health, in particular PTSD

Many researchers distinguish between adaptive and maladaptive coping strategies, with adaptive strategies reducing the stress response and facilitating mental health and with maladaptive coping strategies adversely impacting on mental health [5][6]. Examples of adaptive coping are information seeking, problem solving, self-efficacy, distraction, or re-evaluation. Examples of maladaptive coping are aggression, withdrawal, avoidance, inactivity, hyperactivity, rumination, resignation, or self-pity [5]. For civilian and military samples alike, maladaptive coping, most often avoidant coping, was associated with PTSD-symptomatology, while adaptive coping more often was a protective factor [7–9]. It is hypothesized that

Hypothesis 1a: Soldiers diagnosed with PTSD employ more maladaptive coping and less adaptive strategies than soldiers without a diagnosis.

Hypothesis 1b: Soldiers with low chronic stress employ more adaptive and less maladaptive coping strategies than soldiers with high chronic stress.

Social resources: social acknowledgment, social integration/isolation, and unit cohesion

Earlier meta-analyses, including civilians and military personnel, have revealed consistent main effects between low perceived support and posttraumatic stress disorder symptoms [10][11] and nonspecific psychological distress [12], though effect sizes varied. Social resources for military mental health have been differentiated in respect to source, point of time and type of social support, e.g., unit cohesion as social support by the military during deployment, general post-deployment social support [13][14], post-deployment social integration [14] and social acknowledgment [15][16]. Social integration as opposed to social isolation is interpreted as a means of accessing multiple social resources.

Unit cohesion, a military-specific form of social support has been identified as a vital protective factor for deployed military [17–19], though disputed by a meta-analysis of 32 cross-sectional and longitudinal cohort studies between 1998 and 2014 [20]: In contrast to post-deployment social support, peri-traumatic unit cohesion has not been identified a protective factor in the meta-analysis. In the light of many studies outlining the protective effect of unit cohesion, this surprising result needs further exploration of the potentially underlying mechanisms: The Social Cognitive Processing Model suggests that social support helps people [21][22] to confront their painful emotional and cognitive reactions to trauma, also an underlying mechanism of psychotherapy. In a longitudinal cohort study, perceived unit cohesion also was found to reduce avoidant coping and thereby indirectly facilitating mental health, also when corrected for general perceived social support [23]. However, to our knowledge it has not been investigated if the effect of perceived unit cohesion also is mediated by maladaptive coping strategies in general and/or by adaptive coping strategies.

Based on previous research, we expect the following pattern for perceived social support and military mental health:

Hypothesis 2a: Soldiers suffering from deployment-related PTSD have less perceived social resources than soldiers with no mental-health-related diagnoses: Perceived social isolation is higher and unit cohesion and social acknowledgment are perceived to be lower for soldiers with deployment-related PTSD than for the other three groups.

Hypothesis 2b: Soldiers with low chronic stress have more perceived social resources than soldiers with high chronic stress: they perceive themselves to be less socially isolated and benefitting from higher social acknowledgment and unit cohesion.

Hypothesis 3: The impact of unit cohesion on mental health is mediated by coping strategies.

Hypothesis 3a: The effect of unit cohesion on PTSD-symptomatology (PDS) is mediated by adaptive coping strategies.

Hypothesis 3b: The effect of unit cohesion on general symptom severity (BSI-GSI) is mediated by adaptive coping strategies.

Hypothesis 3c: The effect of unit cohesion on PTSD-symptomatology (PDS) is mediated by maladaptive coping strategies.

Hypothesis 3d: The effect of unit cohesion on general symptom severity (BSI-GSI) is mediated by maladaptive coping strategies.

Methodology

Recruitment

Male soldiers were recruited from different units of the German Armed Forces, and inpatient and outpatient departments of the Military hospital in Berlin between 2011 and 2014. Participation was voluntary. Participants were only included in the study upon informed written consent.

Measures

Trier Inventory for the Assessment of Chronic Stress (TICS)

Social recognition and social isolation:

The TICS was developed to measure chronic psychosocial stress. Overall, studies have shown very good reliability and validity for the TICS and its scales [24]. In this study, only the scales measuring two aspects of chronic social stress were used: lacking social recognition and social isolation.

Post-traumatic Stress Diagnostic Scale (PDS) (German version)

The original PDS [25] and the German adapted version [26][27] demonstrated very good reliability and validity and good sensitivity and specificity. Here, only the severity score was used as a dependent variable.

Brief Symptom Inventory (BSI)

The BSI is a short from of the Symptom Checklist, the SCL-90-R [28]. In the German version, the General Severity Index of the BSI (GSI-BSI) has proven good reliability (Cronbach-α = 0.92–0.96, one week test-retest reliability r= .93], convergent and discriminant validity [28].

Strategies Coping with Stress (Stressverarbeitungsfragebogen SVF –78)

The SVF-78 is a stress coping inventory [5]. This is based on a conception of coping as a habitual trait characteristic, which is stable over time. The 78 items are assigned to 13 subtests. These subtests are grouped into coping strategies which facilitate stress relief (positive or adaptive strategies) and into such strategies contributing to stress load (negative or maladaptive strategies). Respective means were computed for adaptive and maladaptive coping strategies. Internal consistencies (α = .86, α = .94), split-half reliabilities (r = .84, r = .96) and test-retest-reliabilities (between r = .72 and r = .88) were assessed as good to and excellent. It showed good construct and external validity.

Perceived unit cohesion

Perceived unit cohesion was assessed by the following four statements

• “The relationship between my superior and me is good.”,
• “The relationship between me and my fellow soldiers is good.”,
• “My comrades support me.”, and
• “I experience good group cohesion”.

These statements were rated on a five-point rating scale: 1 = ”agree“, 5 = “don’t agree“. Internal consistency was α = .86. Counterintuitively, unit cohesion has been coded reversely, t. e. higher values indicate lower unit cohesion.

Data analysis / Statistics

All statistical tests were performed using SPSS 21. We corrected for multiple testing using Bonferroni’s method. Hypotheses 1, 2 and 3 were tested independently of each other. Based on an initial level of significance of α = 0.05 and multiple testing of the sub-hypotheses, the corrected level of significance was set at α = 0.025 for hypothesis 1, α = .008 for hypothesis 2 and α = .0125 for hypothesis 3.

Missing data were dealt with according to the instructions of the respective manuals. If the number of missing values did not exceed the defined cutoff, missing values were computed based on the respective means. Missing data exceeding the threshold resulted in an exclusion of the respective measure. Since more than half of the measures violated the assumption of normal distribution, non-parametric statistical tests were applied.

We used a hierarchical approach to data analysis. Systematic differences were first tested by Kruskal-Wallis-Test. For pairwise group comparisons, the Kruskal-Wallis post-hoc tests were applied. Based on the standardized test-statics, effect sizes were calculated.

Results

Sample,descriptive statistics and differences between the four groups

One hundred and thirty-five male German soldiers between 19 and 53 years participated, with a mean of 30.3 years (SD 6.8). 70 had served in deployments abroad, 65 had only served within Germany at the time of recruitment. Depending on deployment experience, level of chronic stress and treatment for deployment-related PTSD diagnosis, they were assigned to four different groups. Of those 70 soldiers with deployment experience, 37 were diagnosed with PTSD and 32 had no diagnosis. Of those 65 soldiers 26 suffered from work-related chronic stress and 33 did not. The assignment of the non-deployed group to the high and low chronic stress category was decided by the median split based on the results of the overall chronic stress scale of the “Trier Inventory for the Assessment of Chronic Stress” (TICS). Seven participants were excluded due to missing, resulting in 127 participants.

Systematic differences between the four groups were tested by ANOVAS applying Kruskal-Wallis-Test in respect to age (H(3) = 10.171, p < .017), number of deployments (H(3) = 29.695, p < .001), number of days deployed (H(3) = 26.742, p < .001), and the severity of the traumatic events (MHAT: (H(3) = 40.781, p < .001. Though non-traumatized deployed military personnel showed a slight tendency for having been deployed more often, both groups of military personnel do not differ in respect to the complete days deployed (p = 0.9) and the severity of traumatic events (p = 1.0). Systematic differences between the four groups in respect to education (Kruskall-Wallis: χ²(3) = 9.397, p = 0.024) and rank (Kruskall-Wallis: χ²(3) = 10.577, p = 0.014, N = 132) were analyzed by Chi-Square tests for k independent groups.

In the full sample (N = 135), PTSD symptom severity ratings on the PDS were: 88 subjects (65.2 %) not clinically significant, 10 subjects (7.4 %) moderate, 19 subjects (14.1 %) moderate to severe, and 18 subjects (13.3 %) severe. The mean (SD) PDS score was 13.07 (16.28) and TICS score 13.90 (10.50).

Check for group assignments

The assignments to the four groups were additionally checked by differences in the severity of PTSD symptomatology and general mental health symptoms (BSI-GSI). The assignments were supported by significant differences in the severity of PTSD symptomatology (PDS: (H(3) = 76.865, p < .001) and general severity of symptomatology (BSI: (H(3) = 84.817, p < .001). Pairwise comparisons with adjusted p-values showed that soldiers diagnosed with PTSD achieved a significantly higher severity score in the PDS and the BSI than non-diagnosed soldiers with a deployment history (p < 0.001, r = .87), non-deployed soldiers with high chronic stress (p < 0.001, r = .55) and non-deployed soldiers with low chronic stress (p < 0.001, r .9, r = 1.0). Soldiers experiencing high chronic stress had significantly higher severity scores than soldiers with low chronic stress in the BSI (p = 0.001, r = 0.46), but they did not differ significantly in the PDS (p =0.1, r = 0.3)

Hypothesis 1: Coping strategies

Hypothesis 1 was partially supported: While no systematic differences between the groups were found in respect to adaptive coping strategies (Kruskal-Wallis-Test: H=7.340, N=134, η² = 0.031, dCohen = 0.36, p = .062), the groups differed significantly in respect to maladaptive coping strategies (Kruskal-Wallis-Test: H = 60.005, N = 134, η² = 0.413, dCohen = 1.678, p < .001). In line with hypothesis 1a, soldiers with deployment-related PTSD use more maladaptive coping strategies than previously deployed soldiers with no mental health condition (z = 5.372, N = 69, η² = 0.418, dCohen = 1.696, p < .001) and non-deployed soldiers with low chronic stress (z = 6.839, N = 70, η² = 0.668, dCohen = 2.838, p < .001). Contrary to hypothesis 1a, soldiers with deployment-related PTSD and non-deployed soldiers with high chronic stress don’t differ significantly in their use of maladaptive coping strategies (z = 1.630, N = 69, η² = 0.039, dCohen = 0.4, p = .618). In line with hypothesis 1b, Soldiers with high chronic stress tend to use more maladaptive coping strategies than soldiers with low chronic stress (z = 5.014, N = 65, η² = 0.387, dCohen = 1.588, p < 0.001), in line with hypothesis 3b.

Hypothesis 2: Social factors: Unit cohesion, social isolation and social acknowledgment

Hypothesis 2 was also partially supported: Significant differences were found between the groups for unit cohesion (H = 42.907, N = 133, η² = 0.291, dCohen = 1.282, p < .001), social isolation (H = 57.768, N = 134, η² = 0.397, dCohen = 1.622, p < .001) and social acknowledgment (H = 43.360, N = 133, η² = 0.295, dCohen = 1.292, p < .001).

Hypothesis 2ais supported for two of the three comparisons: Social isolation (H = 57.768, N = 134, η² = 0.397, dCohen = 1.622, p < .001) is highest, unit cohesion (H = 42.907, N = 133, η² = 0.291, dCohen = 1.282, p < .001) and social acknowledgment (H = 43.360, N = 133, η² = 0.295, dCohen = 1.292, p < .001) are lowest for soldiers with PTSD. Unit cohesion is higher for deployed soldiers with no diagnosis (z = 4.221, N = 69, η² = 0.258, dCohen = 1.18, p < .001) and non-deployed military personnel with low chronic stress (z = 6.246, N = 70, η² = 0.557, dCohen = 2.244, p < .001). Social acknowledgment is also higher for deployed soldiers with no diagnosis (Z = 3.201, N = 69, η^{2 =} , dCohen = , p <.01) and non-deployed military personnel with low chronic stress (Z = 5.417, N = 70, η^{2 =} 0.419, dCohen = 1.699, p < .001). On the reverse, social isolation is lower for deployed soldiers with no diagnosis (Z = 4.166, N = 69, η^{2 =} 0.252, dCohen = 1.159, p < .001) and non-deployed military personnel with low chronic stress (Z = 7.192, N = 70, η^{2 =} 0.74, dCohen = 3.372, p < .001).

Contrary to hypothesis 2a, no significant difference was found between soldiers suffering from PTSD and soldiers experiencing high chronic stress for unit cohesion (Z = 1.890, N = 69, η^{2 =} 0.072, dCohen = 0.556, p = .156), social isolation (Z = 1.890, N = 69, η^{2 =} 0.052, dCohen = 0.467, p = .352) and social acknowledgment (Z = -.346, N = 69, η^{2 =} 0.002, dCohen = 0.083, p = 1.0).

Hypothesis 2b is supported: Unit cohesion (Z = 3.887, N = 65, η^{2 =} 0.232, dCohen = 1.101, p = .001) and social acknowledgment (Z = 5.566, N = 65, η^{2 =} 0.477, dCohen = 1.909, p < .001) is higher and social isolation (Z = 5.101, N = 65, η2 = 0.4, dCohen = 1.634, p < .001) is lower for soldiers with low chronic stress than for soldiers with high chronic stress (p < .001).

Hypothesis 3: Effect of unit cohesion

Diverse patterns emerged concerning the mediated effect of perceived unit cohesion on mental health by coping strategies:

In line with hypothesis 3 and its four sub-hypotheses, higher perceived unit cohesion is associated with lower mental health symptomatology, regardless of PTSD-symptoms (PDS) or general mental health symptoms (BSI-GSI). The mediated effects, however, are more complex (see table 1–4).

87 % of the relationship between unit cohesion and BSI-GSI is explained by direct and 13 % by indirect effects of the mediator “adaptive coping strategies“ (see table 1), while in the case of the mediator “maladaptive coping strategies“ 71 % are explained by indirect effects and 29 % by direct effects of perceived unit cohesion (see table 2).

89 % of the relationship between perceived unit cohesion and the severity of PTSD-symptoms (PDS) is explained by a direct effect only. The indirect effects mediated by “adaptive coping strategies“ remain insignificant (see table 3), while in the case of the mediator “maladaptive coping strategies“ 84 % are explained by indirect effects. No direct effect of perceived unit cohesion remains significant (see table 4).

Table 1: Direct and indirect effects of unit cohesion on BSI-GSI, mediator “adaptive coping strategies

Table 2: Direct and indirect effects of unit cohesion on (BSI-GSI), mediator “maladaptive coping strategies“

 

Table 3: Direct and indirect effects of unit cohesion on PTSD (PSD), mediator “adaptive coping strategies“

 

Table 4: Direct and indirect effects of perceived unit cohesion on PDS, mediator “maladaptive coping strategies“

Discussion

In one of the first studies of the Bundeswehr Center for Psychotraumatology after its establishment in 2010, we were interested if research results on risk and resilience factors for US and UK armed forces also apply to Bundeswehr service members. In addition, we were interested if coping strategies and different social risk and resilience factors allow to distinguish military personnel with a deployment-related PTSD from deployed military personnel who do not develop a PTSD after traumatic combat-related events and non-deployed military personnel with high or low duty-related chronic stress – unrelated to deployment.

Our hypotheses were partially supported: Highly stressed military personnel, regardless of their combat-related PTSD diagnosis, show more maladaptive coping strategies and lack more social resources including unit cohesion, social acknowledgment, and social integration/isolation in general than more resilient deployed or non-deployed military service members with a lower stress level. While these psychosocial risk and resilience factors allow to distinguish between resilient military service members and those at risk, they are relatively ­unspecific: They do not allow to distinguish between military personnel suffering from high chronic stress unrelated to deployment and from combat-related PTSD. Contrary to our hypothesis, adaptive coping does not allow to distinguish resilient service members from those at risk.

However, the good news might be that addressing the identified psychosocial risk and resilience factors helps all vulnerable military service members, potentially simplifying prevention, and intervention measures.

Eventually, one also must consider a lack of seeking help for soldiers with high chronic stress, as mental health disorders unrelated to combat might be perceived as more stigmatizing. As this has been one of the first studies of the Bundeswehr Center for Psychotraumatology, neither the hidden problem of mental health disorders was known at the time [4][29] nor expected stigmatization as the main reason for underreporting mental health problems [30][31].

As to the underlying functional mechanism of perceived unit cohesion for mental health, a diverse picture of mediated and unmediated effects via coping strategies has emerged: In respect to the mediator “maladaptive coping strategies”, the effect of perceived unit cohesion on the general mental health symptomatology (BSI-GSI) is mainly mediated and on PTSD-severity even completely mediated by coping strategies. However, in respect to the mediator “adaptive coping strategies”, perceived unit cohesion has mainly a direct effect for general health symptomatology and a complete direct effect for the severity of PTSD-symptomatology (PDS), while adaptive coping strategies do not allow to distinguish between resilient individuals and those at risk. Thereby, our results lend support to the social buffer model which posits a direct effect of perceived social support onto mental health [32] as well as to the Social Cognitive Processing Model suggests [21][22], which assumes that perceived social support allows people to confront their painful emotional and cognitive reactions to trauma. However, in contrast to the assumed underlying mechanism, perceived unit cohesion does not facilitate adaptive coping strategies, it only reduces the engagement in maladaptive coping strategies: This relationship rather suggests an emotion-associated coping mechanism: Perceived unit cohesion might reduce arousal and negative emotions and thereby lesson the engagement in maladaptive coping strategies. The challenge is to disentangle, if maladaptive coping strategies can only be reduced indirectly as by perceived unit cohesion or directly. The latter might be difficult as objectives of denial and reduction can result in the opposite effect [29]: “You can think of everything, but do not imagine a pink elephant!”

This study suggests that strengthening social resources, including perceived unit cohesion, social acknowledgment, and social integration, as well as addressing the individual risk factor of maladaptive coping strategies are worthwhile targets for facilitating mental health.

Limitations

The study has several limitations: The cross-sectional design does not allow to draw conclusions about the direction of relationships. The small sample and non-randomized design do not allow generalizing the results beyond the group studied. It has also to be cautioned against interpreting the self-report measures as indicators of actual social support or unit cohesion.

Due to the limitations in this study as well as in respect to actual knowledge how these factors must be addressed, the systematic implementation of single and combined interventions should be accompanied by prospective evaluation designs taking account of timing of the intervention, pre-deployment, post-deployment and when diagnosed with (deployment-related) mental health disorders.

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Ethics

The study was approved by the local ethics committee (Ethikausschuss Charité, application number: EA1/270/11.

Acknowledgements

The authors gratefully acknowledge the support of Department E of the Bundeswehr Medical Academy in Munich, in particular Associate Professor Dr. Roland Girgensohn, in preparing the mediation analyses.

Manuscript Data

Citation

Bühler A, Zimmermann P, Wesemann U, Willmund G: Unit Cohesion – A Protective Factor for Military Mental Health? Direct and Mediated Associations. WMM 2023; 67(9): e2.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-188

For the Authors

Associate Professor Dr. Antje Bühler

Bundeswehr Hospital Berlin

Bundeswehr Center for Psychotraumatology

Scharnhorststr. 13, D - 10115 Berlin

E-Mail: anb@ptzbw.org