Phoniatrie und Pädaudiologie – ein neues Fachgebiet im Sanitätsdienst der Bundeswehr

Sandra Schmidt^a

^a Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Klinik V – Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie

Im Juni 2013 wurde auf Empfehlung der Konsiliargruppe Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde im Sanitätsdienst der Bundeswehr bei den Bundeswehr(zentral)krankenhäusern Hamburg, Koblenz und Ulm damit begonnen, in den jeweiligen HNO-Kliniken einen Sanitätsstabsoffizier Arzt zum Facharzt für Phoniatrie und Pädaudiologie auszubilden. Die wehrmedizinische Relevanz dieser Fachdisziplin kann im täglichen Betrieb eindrucksvoll unter Beweis gestellt werden.

Historie

Im Jahre 1983 wurde die Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie (DGPP) als wissenschaftliche Vereinigung aller deutschsprachigen Ärzte für Phoniatrie und Pädaudiologie gegründet. Sie steht in der Tradition der „Arbeitsgemeinschaft deutschsprachiger Phoniater“, die sich bereits 1966 in Salzburg konstituiert hatte. Unter Federführung von Prof. Dr. med. Friedrich Frank aus Wien trafen sich in der „Arbeitsgemeinschaft“ phoniatrisch tätige Ärztinnen und Ärzte aus Österreich, der Bundesrepublik Deutschland, der damaligen Deutschen Demokratischen Republik (DDR) und der Schweiz. Im Schwerpunkt setzten sie sich mit berufspolitischen Fragen auseinander.

Bereits im Jahr 1977 erfolgte die offizielle Anerkennung der Phoniatrie und Pädaudiologie als Subspezialisierungsgebiet der HNO-Heilkunde mit einem eigenen, später mehrfach präzisierten Aus- und Weiterbildungsprogramm, das dann weitgehend dem von der Union of the European Phoniatricians (UEP) empfohlenen Truncus communis folgte. Als Folge des Mauerbaus entwickelte sich bis 1967 in der DDR die Gesellschaft für Oto-Rhino-Laryngologie und zerviko-faziale Chirurgie. Hier entstand sehr bald unter Leitung des Leipziger HNO-Ordinarius Fritz Moser die Arbeitsgemeinschaft Phoniatrie, aus der 1974 eine Sektion Phoniatrie mit eigenen Statuten unter Vorsitz von Jürgen Wendler hervorging. Eine Mitwirkung der DDR-Phoniater in der 1983 gegründeten DGPP war nicht möglich. Die wissenschaftlichen und berufspolitischen Zielsetzungen der „Arbeitsgemeinschaft deutschsprachiger Phoniater“ wurden national von der DGPP und international von der UEP übernommen. Die Arbeitsgemeinschaft löste sich 1999 auf.

Fachliche Entwicklung

Die Phoniatrie und Pädaudiologie als medizinisch-wissenschaftliche Disziplin hat ihre Wurzeln in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde. Bis 1978 eine Subspezialisierung ohne eigenen Status, war Phoniatrie und Pädaudiologie in der Bundesrepublik Deutschland von 1978–1993 ein „Teilgebiet“ innerhalb der HNO-Heilkunde. Als die Teilgebiete 1993 abgeschafft wurden, erhielt die Phoniatrie und Pädaudiologie durch Beschluss des Deutschen Ärztetages den Status als selbständiges Gebiet. Sie ist damit das „jüngste“ medizinische Fachgebiet in Deutschland. Die Facharztausbildung in diesem gemischt chirurgisch-konservativen Fachgebiet, in dem allerdings die operative Tätigkeit nicht im Vordergrund der klinischen Tätigkeit steht, dauert wenigstens 5 Jahre.

Aufgaben der Phoniatrie und Pädaudiologie

Aufgaben der Phoniatrie und Pädaudiologie sind Diagnostik, Therapie und Forschung in den Bereichen Stimmstörungen, Schluckstörungen, Wahrnehmungsstörungen, Störungen der Sprech- und Sprachentwicklung, erworbene Sprech- und Sprachstörungen (z. B. Aphasien) und Hörstörungen. Da sie sich nicht nur mit Hörstörungen bei Patienten jeglicher Altersgruppen beschäftigt, haben zahlreiche Universitätskliniken den Fachbereich als „Kommunikationsklinik“ zusammengefasst.

Inter- und Multidisziplinariät

Vor dem Hintergrund der Komplexität menschlicher Kommunikation ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, der Kinderheilkunde, der Neurologie, der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie, der Kieferorthopädie und anderen Fachdisziplinen von herausragender Bedeutung. Ebenso bedeutsam ist die Kooperation auf den Gebieten Psychologie, Pädagogik, Sonderpädagogik und Hörgeräteakustik.

Mit der Logopädie als Lehre der Übungsbehandlung von Erkrankungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme und des Schluckens besteht eine ganz enge Verzahnung. Deshalb sind vielen Abteilungen und Kliniken für Phoniatrie und Pädaudiologie Lehranstalten bzw. Schulen für Logopädie angeschlossen. Die Auszubildenden erhalten ihre theoretische und praktische Ausbildung in enger Zusammenarbeit mit den jeweiligen Abteilungen und Kliniken. Zudem bestehen Verknüpfungen zur Atem-, Sprech- und Stimmlehre (ASSL) bei der Behandlung von Atem-, Stimm-, Sprech-, Sprach-, Hör- und Schluckstörungen sowie bei unterstützter Kommunikation.

Phoniatrie und Pädaudiologie in der Bundeswehr

Im Jahre 2013 votierte die Konsiliargruppe HNO im Sanitätsdienst der Bundeswehr dafür, in jedem Bundeswehrkrankenhaus einen Facharzt der jeweiligen Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde auch zum Facharzt für Phoniatrie und Pädaudiologie zu qualifizieren. Dieses wurde bisher bei den Bundeswehr(zentral)krankenhäusern Hamburg, Koblenz und Ulm realisiert. Die 3 dort tätigen Fachärztinnen/Fachärzte für Phoniatrie und Pädaudiologie werden nachfolgend kurz vorgestellt. In 3 weiteren Beiträgen werden im wehrmedizinischen Kontext ausgewählte Aspekte des Fachgebiets präsentiert.

Die Phoniatrie und Pädaudiologie sieht sich im Klinikbetrieb und in der Zusammenarbeit mit den Truppenärztinnen und -ärzten als Schnittstelle zu allen Fachgebieten, die sich mittelbar oder unmittelbar um den Erhalt bzw. die Wiederherstellung der unverzichtbaren Grundfähigkeit jedes Soldaten/jeder Soldatin zur Kommunikation kümmern.

Oberfeldarzt Dr. Sandra Schmidt

E-Mail: sandra7schmidt@bundeswehr.org">sandra7schmidt@bundeswehr.org

Globus Pharyngis und Dysphagie – Probleme auch in der Wehrmedizin

Zur Etablierung der Phoniatrie im Bundeswehrkrankenhaus Hamburg

Franziska Marsian^a

^a Bundeswehrkrankenhaus Hamburg, Klinik V – Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie

Zusammenfassung

Die Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, Hör- und CI-Rehazentrum des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg bietet Untersuchungen und Behandlungen aus der Fachrichtung Phoniatrie und Pädaudiologie an. Dieser Beitrag soll insbesondere die Truppenärztinnen und Truppenärzte sowie Ärztinnen und Ärzte anderer Fachrichtungen über die Schwerpunkte dieser neu etablierten phoniatrischen Sprechstunde informieren.

Der überwiegende Teil der Soldatinnen und Soldaten, die sich vorstellen, klagt über ein Globusgefühl mit ganz unterschiedlicher Ursache. Aber auch Patienten mit Schluck-, Stimm- und Sprachstörungen, Störungen der auditiven Wahrnehmung oder Tumorpatienten in der Nachsorge werden vorstellig.

Nach einer kurzen Vorstellung des Fachgebietes wird im Schwerpunkt die diagnostische und therapeutische Vorgehensweise bei Globus pharyngis und Dysphagie erörtert.

Schlüsselwörter: transnasale flexible videoendoskopische Schluckuntersuchung, oropharyngeale Dysphagie, transnasale flexible (Pan)-Endoskopie, laryngopharyngealer Reflux, Narrow Band Imaging

Keywords: fiber-optic endoscopic evaluation of swallowing, oropharyngeal dysphagia, transnasal flexible (pan)-endoscopy, laryngopharyngeal reflux, narrow band imaging

Einführung

Die Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, Hör- und CI-Rehazentrum des Bundeswehrkrankenhauses (BwKrhs) Hamburg bietet seit Ende 2019 Untersuchungen sowie konservative und operative Behandlungen aus der Fachrichtung Phoniatrie und Pädaudiologie an.

Das seit 1993 eigenständige Fachgebiet Phoniatrie und Pädaudiologie beschäftigt sich mit Störungen der Stimme, des Sprechens und des Schluckens sowie mit frühkindlichen Hörstörungen und der auditiven Wahrnehmung. Man nennt diese Fachrichtung auch gerne Kommunikationsmedizin. Hören, das Gehörte verarbeiten, Stimmbildung bis hin zum Singen, Sprechen, miteinander kommunizieren, aber auch das gemeinsame Einnehmen einer Mahlzeit sind wertvolle Fähigkeiten, die unser Leben maßgeblich gestalten und uns an der Gesellschaft teilhaben lassen.

Die wehrmedizinische Relevanz zur Etablierung der Phoniatrie an unseren Bundeswehrkrankenhäusern resultiert sich aus der großen Anzahl an Soldatenpatienten aller Altersgruppen, die mit Stimm-, Schluck- und Hörstörungen vorstellig werden. Zudem bildet die Phoniatrie eine wichtige Schnittstelle zum ebenfalls in Hamburg etablierten Hörzentrum. Hörschäden sind die weltweit mit Abstand häufigste einsatzbedingte Verletzung in allen Streitkräften und eine häufige berufsbedingte Erkrankung.

In diesem Beitrag sollen Diagnostik und Therapie des Globusgefühls und von Schluckstörungen näher betrachtet werden. Diese Symptomatiken bilden den Schwerpunkt in der phoniatrischen Sprechstunde des BwKrhs Hamburg.

Ausgewählte Krankheitsbilder

Globus pharyngis

Die Patienten leiden an einem Kloß- oder Fremdkörpergefühl im Hals, zum Teil auch verbunden mit erhöhter Schleimproduktion und Räusperzwang. Der Ausschluss einer malignen Erkrankung steht diagnostisch an erster Stelle. Auch ein gastroösophagealer bzw. laryngopharyngealer Reflux sollte in Betracht gezogen werden. Dieser ist bei unseren Soldatenpatienten eine sehr häufige Ursache für die Missempfindung im Sinne eines oro-pharyngealen Kloßgefühls.

Erst nach Ausschluss aller in Frage kommenden Erkrankungen darf die Diagnose eines „psychogenen Globus pharyngis“ erwogen werden.

Dysphagie

Oropharyngeale Dysphagien sind Schluckstörungen, die den Mund-, Rachen- und Kehlkopfbereich betreffen. Sie beschreiben die Schwierigkeiten, einen Schluck Flüssigkeit oder eine Portion Speisebrei sicher von der Mundhöhle in die Speiseröhre zu transportieren. Die Komplexität des Schluckvorganges wird bei Betrachtung der Physiologie deutlich. Am „normalen Schluckvorgang“ sind 50 Muskeln und 6 Hirnnerven beteiligt. Bewegungs- und Zeitabläufe sind exakt koordiniert und mit der Wahrnehmung im Mund-/Rachenbereich verschaltet. Das Schlucken dient in Doppelfunktion einerseits der angemessenen Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr sowie andererseits dem Schutz der Atemwege. Der Vorgang ist komplex und sehr störanfällig.

Schluckstörungen sind ein weit verbreitetes und ernstes Gesundheitsproblem; sie können zu schweren Komplikationen wie Malnutrition, Dehydratation und Aspirationspneumonie sowie zu Beeinträchtigungen von Aktivitäten, Teilhabe und Lebensqualität führen. Schluckstörungen sind multifaktoriell bedingt, mit Komorbiditäten sowie schlechter Prognose assoziiert und erfordern ein multidimensionales Diagnostik- und Therapiekonzept, ein Dysphagiemanagement [13].

Abb. 1: Transnasale Videoendoskopie: Retentionen in der Vallecula

Tumornachsorge

Ein weiterer Schwerpunkt unserer Klinik ist die Tumornachsorge bei Patientinnen und Patienten mit Kopf-Hals-Karzinomen (insbesondere Oropharynx- und Larynxkarzinomen), die phoniatrisch mitbetreut werden.

Diagnostik

Die Diagnostik des Globusgefühls und die Diagnostik von Stimm- und Schluckstörungen erfolgt bei uns mittels transnasal flexibler Videoendoskopie und ggf. –stroboskopie an Olympus^®-Endoskopietürmen und an einem Xion^® -Endoskopieturm. Die Untersuchung wird nach einer nasalen Sprühanästhesie durchgeführt und weist so gut wie keine Komplikationsraten auf. Standard ist bei uns die Videoaufzeichnung der Untersuchung, die uns eine gezielte Nachbetrachtung der Videosequenzen erlaubt. Hierzu wird das Archivierungsprogramm rpSzene® (Rehder und Partner, Hamburg, Deutschland) eingesetzt.

Transnasale flexible videoendoskopische Schluckuntersuchung (FEES)

Die transnasale flexible videoendoskopische Schluckuntersuchung (FEES= fiber-optic endoscopic evaluation of swallowing) ist eine aufwändige Untersuchung, die den oropharyngealen Schluckvorgang genauestens analysiert. Während der Untersucher eine transnasale flexible Videoendoskopie durchführt, schluckt der Patient angefärbte „Nahrung“ von flüssiger, breiiger und fester Konsistenz (Abbildung 3). Die FEES erlaubt beim wachen Patienten die Beobachtung von willkürlichen und unwillkürlichen Bewegungen von Larynx, Pharynx, Ösophagus und Trachea. Insbesondere wird nach Hinweisen für eine Dysphagie wie Leaking, laryngeale Penetration, Aspiration und Residuen geschaut und deren Schweregrad bestimmt.

Gibt es die Befürchtung, dass Tabletten nicht richtig geschluckt werden können, wird dies mit verschiedenen Placebotabletten überprüft. Der ärztliche Untersuchungsvorgang dauert mit Anamneseerhebung, Untersuchungsdurchführung, Befundbesprechung und Therapie­empfehlung sowie Erstellung eines ausführlichen Arztberichtes bis zu 1,5 h.

Abb. 2: Beginnende laryngeale Penetration über die Epiglottis

Abb. 3: Hilfsmittel zum Anfärben und Andicken der „Probenahrung“ mit verschiedenen Konsistenzen

Transnasale flexible (Pan)-endoskopie (TFE)

Ein weiterer Schwerpunkt unserer Klinik ist die ambulante transnasale flexible (Pan)-endoskopie des Larynx, Pharynx und Ösophagus als Alternative zur starren Panendoskopie im Rahmen der Tumornachsorge. Diese wird angewendet zum einen im Rahmen der Tumornachsorge bei Patienten mit klinisch unauffälligem Situs zum anderen bei Patienten, die nicht starr einzustellen sind oder bei denen eine Intubationsnarkose nicht möglich ist.

Die starre Panendoskopie ist normalerweise eine aufwändige Untersuchung, weil sie Operationszeit und Narkose-Ressourcen benötigt. Als Alternative bietet sich hier die transnasale flexible (Pan)-endoskopie (TFE) an, die für viele Fragestellungen ein gleichwertiger Ersatz zur konventionellen Panendoskopie ist.

Bei einer Panendoskopie sollen folgende anatomische Regionen in einem typischen Untersuchungsgang inspiziert werden: Nase, Nasopharynx, Oropharynx, ­oberer Ösophagussphinkter, Ösophagus, unterer Ösophagussphinkter und Magen [7]. Auch Larynx (bei Noxen­abusus sehr schnell der Ort einer weiteren Dysplasie oder eines Zweitkarzinoms) sowie Subglottis können bei voller Funktion eingesehen werden. Alle diese anatomisch relevanten Regionen werden mit einer einzigen flexiblen und minimal-invasiven Methode betrachtet. Die starre Panendoskopie hingegen benötigt mehrere unterschiedliche starre Rohre und Endoskope, die durch das Ein- und Ausführen Schleimhautläsionen und Zahnschäden verursachen können. Zielgruppen der TFE sowie Einschlusskriterien sind in Tabelle 1 dargestellt.

Für die Untersuchung kommen nur Patienten infrage, die kontinuierlich kleine Schlucke Wasser trinken können (ca. einen Plastikbecher voll), ohne dabei zu husten. Damit ist ein Patient mit einer Schluckstörung, bei dem eine flexible Ösophagoskopie (Abbildung 4) durchgeführt werden muss, für diese Methode nicht geeignet.

 

Tab. 1: Zielgruppen und Einschlusskriterien für die TFE

Durchführung der TFE

Zur Untersuchung ist ein ruhiger Raum mit Endoskopieturm erforderlich. Grundsätzlich sind zwei Untersucher, davon mindestens ein Facharzt, anwesend (4-Augen-Prinzip). Vorzuhalten sind ein flexibles Bronchoskop mit Arbeitskanal und Biopsiezange, 2 gefüllte Wasserbecher (mit und ohne grüne Lebensmittelfarbe).

Die Untersuchung selbst umfasst folgende Arbeitsschritte:

•Der Patient wird rechtzeitig auf der weiteren (besser durchgängigen) Nasenseite mit einem Oberflächenanästhetikum eingesprüht.

•Soll ein Stimmlippenpolyp entfernt werden, wird der Rachen bis hinunter zu den Stimmlippen betäubt; zusätzlich kann auch eine Sprühanästhesie durch den Arbeitskanal des Bronchoskops direkt auf die Stimmlippen erfolgen.

•Ein Untersucher führt das flexible Bronchoskop, der andere Untersucher bedient den Endoskopieturm (zum Beispiel startet und beendet er/sie die Videoaufzeichnung).

•Beim Einführen des Bronchoskops und bei der Inspektion wird der Patient angeleitet, ruhig durch die Nase zu atmen.

•Soll eine flexible Ösophagoskopie erfolgen, muss zunächst das Schluckvermögen mit angefärbtem Wasser überprüft werden.

•Zur flexiblen Ösophagoskopie trinkt der Patient kontinuierlich kleine Schlucke klares Wasser, der Untersucher platziert das flexible Bronchoskop oberhalb des Ösophaguseinganges und lässt es mit dem Wasser abschlucken.

•Sollte eine Biopsie nötig sein oder ein Stimmlippenpolyp abgetragen werden müssen, führt diese der 2. Untersucher mittels Biopsiezange durch den Arbeitskanal des flexiblen Bronchoskops durch.

Der ärztliche Untersuchungsvorgang dauert mit Anamneseerhebung, Untersuchungsdurchführung, Befundbesprechung und Therapieempfehlung sowie Erstellung eines ausführlichen Arztberichtes bis zu 1 h.

Abb. 4: Einblick in den Ösophagus mit einem flexiblen Bronchoskop

Narrow Band Imaging (NBI)

Durch die Integration moderner Zusatztechniken in die Endoskopie, etwa die Nutzung des Narrow Band Imaging (NBI), kann die diagnostische Aussagekraft der TFE gesteigert werden, wodurch sie der traditionellen Weißlicht-Endoskopie im Rahmen der Panendoskopie deutlich überlegen sein kann [1][8][12].

Die Technik des NBI basiert auf der Darstellung muköser (intraepithelialer papillärer Kapillarschlingen) und submuköser Gefäßstrukturen durch die Verwendung unterschiedlicher Wellenlängen (Abbildung 5). Nach guten Erfahrungen im Gastrointestinalbereich findet das NBI auch Indikationen in der HNO-Heilkunde und ermöglicht hier insbesondere die Detektion von oberflächlichen malignen Veränderungen der Schleimhaut. Das NBI ist im Vergleich zum Weißlicht sensibler in der Beurteilung von Erythem, Hyperämie, Stimmlippenödem, allgemeiner Reflux-Finding-Score-Auswertung und Refluxösophagitis [16].

Abb. 5: Prinzip des Narrow Band Imaging (NBI): Submuköse Venen reflektieren längerwelliges (grünes) Licht stärker als muköse Kapillaren, die wiederum kürzerwelliges (blaues) Licht stärker reflektieren.

Zudem vermag das NBI Veränderungen der subepithelialen Gefäßstrukturen bei prämalignen und malignen Veränderungen der Schleimhaut aufzudecken. Die Möglichkeit der Echtzeitbeurteilung prämaligner Strukturen wie Leukoplakien und Erythroplakien im oberen Aerodigestivtrakt könnte unnötige Biopsien und Exzisionen vermeiden, andererseits auch eine sichere Resektion unterstützen und die Qualität der Tumornachsorge verbessern.

Am häufigsten nutzen wir NBI, um eine Aspiration in der Schluckdiagnostik besser zu erkennen. Die grün angefärbten Konsistenzen, erscheinen mit NBI rot und sind sehr viel deutlicher zu sehen, wie Abbildung 6 darstellt.

Abb. 6: Aspiration von grün angefärbtem Wasser, (A) ohne und (B) mit NBI

Phoniatrische Therapie

Aus den Ergebnissen der phoniatrischen Diagnostik resultieren Therapiemaßnahmen, die auch in andere Fachgebiete (in erster Linie HNO, Neurologie, MKG, Intensivmedizin, Geriatrie, Innere Medizin, Chirurgie) fallen.

An erster Stelle in der Therapie steht nach der sorgfältigen Anamneseerhebung und Untersuchung das aufklärende Gespräch, in welchem ein patientenspezifischer Therapieplan gemeinsam erarbeitet wird. Häufig werden hierzu, vor allem bei den Dysphagie- und Tumorpatienten, die Begleitpersonen sowie auch gerne die eigene Logopädin mit einbezogen. Hierbei wird das zuvor in der Untersuchung aufgenommene Video genutzt und ein Biofeedback gegeben. Dadurch gewinnt der Betroffene ein besseres Verständnis für die nötige Änderung von Gewohnheiten, die Anpassung von Konsistenzen sowie die Anwendung von Schluckmanövern.

Ein weiterer Bestandteil der phoniatrischen Sprechstunde ist die Vorstellung der Patienten zur logopädischen Diagnostik und ersten Therapie bei den Logopäden der Klinik. Hier werden die aus dem ärztlichen Gespräch­ ­gemeinsam erarbeiteten Gewohnheits- und Verhaltensänderungen, Haltungs- und Schluckmanöver (kompensatorische Maßnahmen) sowie der besprochene Ernährungsplan bzw. die Anpassung von Nahrungsmittelkonsistenzen (adaptive Maßnahmen) weiter vertieft sowie erste logopädische Therapieoptionen besprochen.

Ein ausführlicher ärztlicher Bericht beinhaltet alle für die im Anschluss besuchte logopädische Praxis wichtigen Informationen. Hilfreich ist häufig auch, dass aufgenommene Video der Stimm- und Schluckpatienten für die Logopädie mitzugeben.

Gibt es Schwierigkeiten beim Schlucken der Tabletten, wird ggf. die Hausarztpraxis auf die nötige Umstellung der Medikation hingewiesen. Viele Arzneimittel gibt es auch als Saft. Zumindest sollten Tabletten mörserbar sein, um sie mit Apfelmus oder einem Tablettenschluckgel vermengt einnehmen zu können. Das ist mit der Hausapotheke zu klären.

Abb. 7: Feststeckende Arzneimittel-Kapsel im Sinus piriformis links

Bestehen Hinweise auf eine ösophageale Dysphagie, wie z. B. eine eosinophile Ösophagitis zeigt, werden die Patienten internistisch vorgestellt. Bei Verdacht auf Zenker-Divertikel schließt sich eine Röntgen-Breischluckuntersuchung und bei Bestätigung eine laserchirurgische Schwellendurchtrennung an.

Patientinnen und Patienten mit laryngopharyngealem Reflux werden, falls noch nicht erfolgt, zur Ösophagogastroduodenoskopie und Ernährungsberatung vorgestellt. Im eigenen Bereich werden phonochirurgische Eingriffe zur Stimmverbesserung, wie zum Beispiel die Stimmlippenaugmentation und Thyreoplastik, durchgeführt.

Diskussion

Oropharyngeale Dysphagien

Oropharyngeale Dysphagien gewinnen national und international zunehmend an Bedeutung [2]. Bei oropharyngealen Dysphagien handelt es sich um häufig verkannte oder nicht beachtete Störungen der Fähigkeit zu essen und zu trinken. Damit liegt eine Störung elementarer Fähigkeit des menschlichen Lebens vor, die neben der Sicherstellung der Ernährung zusätzlich mit Genuss, Lebensfreude und Geselligkeit verbunden ist. Die Unterschätzung der Gefahren und Folgen von Schluckstörungen verstärkt die Bedrohung der Betroffenen durch Sekundärkomplikationen dieses Krankheitsbildes mit teilweise gravierenden Folgen für Individuum und Gesellschaft. Diese Folgen können alle Bereiche des Lebens betreffen, mit Gesundheitsproblemen, mit Verlust von Lebensqualität und Teilhabe sowie Einschränkung des Lebens in der Gemeinschaft.

Komplikationen

Einerseits findet sich ein erhöhtes Auftreten klassischer medizinischer Sekundärkomplikationen durch Probleme beim Schlucken wie

•Mangelernährung (Malnutrition) mit ihren Folgen,

•Flüssigkeitsmangel (Dehydratation) mit seinen Folgen,

•Verschlucken (Aspiration) bis zum Tod durch Ersticken (Bolustod) sowie

•Atemwegsinfekte bis hin zur Lungenentzündung (Pneumonie) mit ihren Folgen.

Andererseits zeigen sich häufig übersehene psychosoziale Komplikationen wie:

•Verschlucken mit Husten beim Essen und Trinken,

•Angst vor Husten und Erstickungsanfällen,

•zunehmende Mangelernährung, Schwäche, Verlust von Alltagskompetenzen,

•Verlust von Freude am Essen und Entwicklung von Vermeidungsstrategien von Freude an Gesellschaft,

•Verlust von Selbstwertgefühl und Entwicklung von reaktiven Depressionen, Angst und Scham beim Husten während des Essens in Gesellschaft,

•Ergreifen von Rückzugsstrategien zur Vermeidung der Reaktion der Gesellschaft sowie

•soziale Isolation und Vereinsamung

Prävalenz

Eine hohe Prävalenz für oropharyngeale Dysphagie findet sich bei folgenden ausgewählten Krankheitsbildern [5][10]:

•Schädel-/Hirn-Trauma (25–30%),

•Hals-/Nackentumoren (44–50%),

•Motoneuronenerkrankungen (30–100%),

•Schlaganfall (37–78%),

•Parkinson-Syndrom (52–82%)

•Alzheimer-Demenz (57–84%) und

•Intensivpatienten mit prolongierter Beatmung (70–80%).

Dysphagiemanagement

Die Behandlung von Patienten mit Dysphagie erfolgt immer sektorübergreifend und interdisziplinär. Sie erfordert das spezielle Wissen aller Fachdisziplinen und ist nur im interdisziplinären Team aus Pflegepersonal, Therapeuten, Diätassistenten, Angehörigen und Ärzten zu managen. Aufklärung und Anleitung der Betroffenen, ihrer ­Angehörigen und dem Umfeld kommen im Dysphagiemanagement eine große Bedeutung zu. Diese Aufklärungsarbeit und Wissensvermittlung ist mitentscheidend für die Gesamtprognose des Patienten [13].

Phoniatrische Therapie ist interdisziplinär

Ähnlich wie bei der Dysphagiebehandlung ist es bei den anderen Krankheitsbildern aus dem Fachgebiet Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen. Auch hier werden Diagnostik und Therapie im interdisziplinären Team abgestimmt.

In Bezug auf das häufig bei Soldatinnen und Soldaten vertretende und hierbei sehr häufig durch einen laryngopharyngealen Reflux entstandene Globusgefühl ist der Truppenarzt oder die Truppenärztin das Bindeglied zwischen den Beteiligten. Stellen sie uns daher gerne ihre Patienten zur Diagnostik und Therapieplanung vor.

Narrow Band Imaging

In unserer phoniatrischen Sprechstunde als auch in der Tumornachsorge kristallisiert sich der Einsatz der transnasal flexiblen Videoendoskopie mit NBI als die überlegene Untersuchungsmethode heraus. Die flexible Endoskopie erlaubt am wachen Patienten die Beobachtung von willkürlichen und unwillkürlichen Bewegungen in Larynx, Pharynx, Ösophagus und Trachea. Sie wird ambulant und ohne Allgemeinnarkose durchgeführt und hat daher das Potenzial, erhebliche Ressourcen im Operationsbetrieb einzusparen und weist gleichzeitig wesentlich geringere Komplikationsraten auf.

PIAZZA et al. [11] berichten 2016 über die Ergebnisse einer nicht-randomisierten prospektiven Studie zur Beurteilung bisher unbehandelter prämaligner Läsionen der Mundhöhle und des Oropharynx unter direkter Sicht im Weißlicht und mittels NBI. Die Autoren konnten eine signifikante Verbesserung der optischen Beurteilung oberflächlicher Läsionen unabhängig von der Lokalisation feststellen.

Eine Gruppe um ZWAKENBERG aus Groningen [17] untersuchte 2016 in einer retrospektiven Studie die „interobserver reliability“ des NBI und des Weißlichts. Sie ­folgern, dass mit Hilfe des NBI zumindest die Übereinstimmung zwischen verschiedenen Untersuchern im Vergleich zum Weißlicht zunimmt und dass besonders das Auftreten von „brown dots“ als Kriterium für Malignität hier verlässlich ist. Interessant ist auch der Gebrauch des NBI bei der Definition der Resektionsgrenzen von Tumoren [15].

Detektion von Ösophaguskarzinomen

Mit der Entwicklung der bildgebenden und endoskopischen Verfahren und der Veränderung der Inzidenz von Ösophaguskarzinomen wird der Stellenwert der starren Ösophagoskopie zunehmend fraglich. MC GAREY et al. [9] untersuchten die Rolle der starren Ösophagoskopie und die Wahrscheinlichkeit, ein synchrones Ösophaguskarzinom zu entdecken. Die Studie weist auf, dass die Wahrscheinlichkeit, in der starren Ösophagoskopie ein synchrones Zweitmalignom zu entdecken, eher gering ist, aber immerhin doch besteht.

Zu einem anderen Ergebnis kommen GONG et al. [6]. Die Arbeitsgruppe konnte bei 458 Patienten, die von 2010 bis 2014 in eine prospektive Studie eingeschlossen wurden, 24 (5,2 %) Fälle mit synchronen Ösophagusveränderungen entdecken. Die Patienten wurden mit flexibler Endoskopie, NBI sowie Lugol Chromoendoskopie untersucht. Bei suspekten Läsionen wurde eine Biopsie entnommen. Ein invasives Karzinom konnte bei 10 Patienten entdeckt werden, bei weiteren 14 Fällen wurden Dysplasien identifiziert. 20 % der Läsionen wurden im distalen Drittel des Ösophagus entdeckt. Hier werden die Limitationen der starren Ösophagoskopie eindrucksvoll dargestellt.

Vorteil der starren Untersuchung ist und bleibt die genaue Ausdehnungsbestimmung vor allem in Regionen, die nur durch ein starres Rohr aufgespannt (z. B. der Sinus piriformis) bzw. mit zusätzlichen Instrumenten zur Seite geschoben (z. B. Taschenfalte) untersucht werden können. Im Falle des Verdachts auf ein Rezidiv oder Zweitkarzinom ist daher in der Regel die sichere Probenentnahme im Rahmen einer starren Endoskopie in Intubationsnarkose zu empfehlen, um ggf. eine suffiziente Blutstillung durchführen zu können.

Inzwischen ziehen einige HNO-Kliniken die flexible Panendoskopie der starren vor und indizieren die starre nur noch in bestimmten Fällen. Bei der zunehmenden Bedeutung bildgebender Verfahren (CT, PET/CT [4]) in der Tumornachsorge dürfte die Bedeutung der heute gebräuchlichen Panendoskopie zurückgehen.

Fazit

Die Phoniatrie am BwKrhs Hamburg stellt ein zeitgemäßes Spektrum an Diagnostik und Therapie bei Krankheitsbildern zur Verfügung, die bei Soldatinnen und Soldaten häufig vorkommen. Besonders die gründliche Abklärung des die Betroffenen oft sehr belastenden Globus pharyngis sowie aller Formen von Dysphagien spielen dabei eine wesentliche Rolle.

Durch den Systemverbund aus Klinik und truppenärztlichem Bereich ergeben sich optimale Möglichkeiten, phoniatrische Krankheitsbilder zielgerichtet und koordiniert zu behandeln und individuell auf den einzelnen Patienten abzustimmen.

Moderne Diagnostikverfahren wie die TFE mit NBI tragen wesentlich dazu bei, die knappe Ressource „Operationskapazität“ zu entlasten. Die Phoniatrie ist somit eine wertvolle Ressource sowohl für die Patientinnen und Patienten als auch für die anderen Fachdisziplinen einer modernen Klinik.

Literatur

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WMM 2022–66(8)294 A

Danksagung

Die Autorin dankt Frau Priv.-Doz. Dr. Christina Pflug, Direktorin der Klinik und Poliklinik für Hör-, Stimm- und Sprachheilkunde des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf, für die freundliche Genehmigung zur Nutzung der Abbildungen 1, 2, 4, 6 und 7 in diesem Beitrag.

Manuskriptdaten

Zitierweise

Marsian F: Globus Pharyngis und Dysphagie – auch ein Problem in der Wehrmedizin. WMM 2022; 66(8): 288-294.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-33

Verfasserin

Oberfeldarzt Dr. Franziska Marsian

Bundewehrkrankenhaus Hamburg

Klinik V – Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie

Lesserstrasse 180, 22049 Hamburg

E-Mail: franziskamarsian@bundeswehr.org