Infektiöse Mononukleose – eine Viruserkrankung mit Tücken

Jan R. Hagmann^a, Jens Foerster^a, Tobias Schneider^c, Christian M. Zobel^b,Herbert Eichwald^a

^a Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Klinik V – Hals-Nasen-Ohren-Heil­kunde, Kopf- und Hals-Chirurgie

^b Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Klinik I – Innere Medizin

^c Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Abteilung IX – Radiologie

Zusammenfassung

Hintergrund: Die infektiöse Mononukleose wird durch das hochansteckende Epstein-Bar-Virus verursacht. Eine fieberhafte Angina tonsillaris mit weiß-gräulichen Belägen, generalisierte Lymphknotenschwellungen, Fieber und eine Splenomegalie gehören zu den typischen Symptomen. Die Behandlung erfolgt in der Regel symptomatisch. Kommt es zu bakteriellen Superinfektionen, sollten Aminopenicilline vermieden werden. Eine seltene Komplikation sind peritonsilläre Abszesse, die nahezu immer einer chirurgischen Behandlung bedürfen. Andere Komplikationen sind ungewöhnlich. Treten sie allerdings auf, ist ein streng interdisziplinäres und schrittweises Vorgehen entscheidend.

Fallbeschreibung: Ein 17-jähriger männlicher Patient entwickelte im Rahmen einer infektiösen Mononukleose mit bakterieller Superinfektion unter antibiotischer Therapie mit Clindamycin Peritonsilarabszesse, die eine beidseitige Abszesstonsillektomie erforderten.

Nach kurzzeitiger, vorübergehender Beschwerdebesserung kam es zu einer Schwellung der linken Hals- und Gesichtsseite und einer deutlichen Minderung des Allgemeinzustands. Bei Verdacht auf eine Gesichtsphlegmone wurde die Antibiotikatherapie auf Piperacillin/Tazobactam und Metronidazol eskaliert. Das Antibiogramm wies eine für Deutschland eher ungewöhnliche Resistenz gegen Clindamycin nach, woraufhin die Antibiotikatherapie auf Penicillin umgestellt wurde. Im CT stellte sich später eine komplexe Thrombose der Halsvenen dar, die zudem den Verdacht einer Phlegmone widerlegte.Im Thrombophilie-Screening zeigte sich eine heterozygote Faktor-II-Mutation. Die Thrombose heilte folgenlos aus.

Schlussfolgerung: In der Hals-Nasen-Ohren Heilkunde ist die infektiöse Mononukleose ein Dauerbrenner. Die Kombination aus beidseitigen Peritonsillarabszessen, komplexen Thrombosen der Vena jugularis interna und Faktor-II-Mutation ist jedoch ungewöhnlich. Dieses Beispiel zeigt eindrucksvoll, wie eine vermeintlich einfache EBV-Infektion zu einem Fallstrick werden kann, wenn Standardverfahren wie Antibiotic Stewardship, schrittweise aufgebaute Diagnostik, strikte interdisziplinäre Zusammenarbeit und daraus resultierende Therapieentscheidungen nicht konsequent durchgeführt werden.

Schlüsselworte: EBV-Infektion, Peritonsillarabszess, Jugularvenenthrombose, Faktor-II-Mutation, infektiöse Mononukleose, Clindamycin-Resistenz

Keywords: EBV infection, peritonsillar abscess, jugular vein thrombosis, factor II mutation, infectious mononucleosis, clindamycin resistance

Einleitung

Die infektiöse Mononukleose (IM) wird durch das Epstein-Barr-Virus (EBV, HHV4) verursacht, das als ubiquitäres Herpesvirus zur Familie der humanen Herpesviren gehört (Serumprävalenz <90%).

Klinisches Bild

Neben einer febrilen Angina tonsillaris mit dem charakteristischen weißlichen Exsudat, einer generalisierten Lymphadenopathie und in 50 % der Fälle einer Splenomegalie sind die primären klinischen Manifestationen [5][11][12]:

• ausgeprägte Müdigkeit,
• Kopfschmerzen,
• Myalgien,
• palatinale Petechien und
• abdominale Schmerzen.

In der Blutuntersuchung sind eine Lymphozytose und erhöhte Transaminasen häufig. Die Leberfunktionsstörungen gehen normalerweise nicht mit einer Bilirubinämie einher und bilden sich nach etwa 20 Tagen zurück [12].

In der Regel führt eine IM nicht zur stationären Aufnahme im Krankenhaus. Zu erwartende Komplikationen sind bakterielle Superinfektionen, vor allem der Gaumenmandeln, die in Ausnahmefällen zu Abszessen führen können.

Therapie

Das therapeutische Konzept der IM besteht aus der symptomatischen Behandlung mit kombinierter antipyretischer sowie analgetischer Therapie und körperlicher Schonung. Eine antivirale Therapie oder Kortikosteroide wird grundsätzlich nicht empfohlen [11][12]. Verschiedene Studien zeigten zuletzt, dass der Einsatz von Aciclovir zwar die Virusausscheidung, nicht aber den Schweregrad oder die Dauer der Erkrankung verringert [13].

Differenzialdiagnosen

Weitere Differenzialdiagnosen der infektiösen Pharyngitis sind Infektionen mit dem humanen Herpesvirus 6, dem Cytomegalievirus, dem Coxsackie-Virus, mit Parainfluenza- und Influenzaviren sowie die Toxoplasmose und akute HIV-Infektionen [12]. Die häufigsten Erreger einer Pharyngitis sind allerdings Adeno- oder Rhinoviren 9].

Bakterielle Superinfektionen

Im Rahmen einer Pharyngitis werden häufig Streptokokken der Gruppe A nachgewiesen, bei denen es sich meist um eine Kolonisation und nicht um eine Infektion handelt [12]. Dieses muss durch den Untersucher sauber getrennt werden, da die Infektion mit Streptokokken der Gruppe A auf Komplikationen hinweisen kann und damit eine therapeutische Konsequenz entsteht 9].

Bei Nachweis von Streptokokken der Gruppe A im Rachenraum kann eine Therapie mit Penicillin, bei Unverträglichkeit mit Clindamycin oder Clarithromycin in Betracht gezogen werden [14]. Aminopenicilline sollten im Rahmen einer IM vermieden werden, auch wenn neuere Studien zeigten, dass die Wahrscheinlichkeit eines Arzneimittelexanthems viel geringer ist, als bisher angenommen [4].

Eindeutige Indikationen für den Einsatz von Antibiotika im Zusammenhang mit EBV-Infektionen sind spezifische Komplikationen, wie z. B. Peritonsillarabszess, retropharyngealer Abszess, akute Epiglottitis oder Lemierre-Syndrom¹ [3][9]. Der Centor-Score² sollte als validierte Entscheidungshilfe zur Antibiotikatherapie auch von erfahrenen Behandlern herangezogen werden [7].

Komplikationen

Nur ein Prozent der Patienten entwickelt Abszesse neben einer IM [10]. Unbehandelte Peritonsillarabszesse führen zu einer Ausbreitung der Infektion auf Gewebe des tiefen Halses oder sogar des Mediastinums. Neben einer lebensbedrohlichen Atemwegsobstruktion muss mit einer Jugularvenenthrombose, Blutungen oder septischen Nekrosen gerechnet werden. Risikofaktoren für die Entwicklung dieser Abszesse sind Rauchen, oropharyngeale Infektionen, männliches Geschlecht und ein Alter zwischen 20 und 40 Jahren [8]. Peritonsillarabszesse sollten zunächst mit intraoralen Nadelaspirationen behandelt werden. Nur bei unzureichender Wirkung empfiehlt sich eine Inzision und Drainage des Abszesses [1].

Fallbericht

Aufnahmebefund

Ein 17-jähriger männlicher Patient stellte sich in der Notaufnahme des Bundeswehrkankenhauses (BwKrhs) Berlin mit starken dysphagischen Beschwerden, weißlich-grau belegten „kissing-tonsils“ und einer begleitenden beidseitigen zervikalen Lymphadenopathie vor. Laborchemisch zeigten sich zunächst eine Leukozytose und Lymphozytose im Differentialblutbild, daneben eine Erhöhung des CRP-Wertes, der Transaminasen und der Gamma-GT. Die Sonographie der Oberbauchorgane ergab eine mäßige Hepatosplenomegalie.

Therapie

Initialbehandlung

Aufgrund subfebriler Temperaturen, der Entzündungskonstellation im klinischen Labor und der massiv vergrößerten Tonsillen wurde der Patient mit dem Verdacht auf eine bakteriell superinfizierte Tonsillitis im Rahmen einer EBV-Infektion stationär aufgenommen und mit Clindamycin und Kortison behandelt. Clindamycin wurde anstelle von Penicillin eingesetzt, da der Patient eine Penicillin-Unverträglichkeit angab [2][6]. In der später eintreffenden EBV-Serologie wurden IgG- und IgM-Antikörper im Sinne einer subakuten Mononukleose nachgewiesen. Im stationären Verlauf entwickelte der Patient unter laufender antibiotischer Therapie Fieber und ­beidseitige Peritonsillarabszesse, die eine Operation erforderten. Nach der Operation fielen die Entzündungsparameter, woraufhin bei deutlich gebessertem Allgemeinzustand die antibiotische Behandlung nach der Operation oralisiert wurde.

Abb .1: 17-jähriger Patient, 5 Tage nach Abszesstonsillektomie, zunehmende linksseitige Gesichtsschwellung

Komplikationen

Nach initial postoperativer klinischer Besserung verschlechterte sich der Zustand des Patienten am 5. postoperativen Tag. Neben einem deutlichen Anstieg der Entzündungsparameter fiel eine ausgeprägte linksseitige Gesichtsschwellung auf (Abbildung 1). Bei dem Verdacht auf eine Gesichtsphlegmone wurde die antibiotische Therapie auf Piperacillin/Tazobactam und Metronidazol eskaliert.

Am Folgetag entwickelte sich ein Arzneimittelexanthem ohne Juckreiz. Das Kopf-Hals-CT zeigte eine diffuse Weichteilschwellung mit zervikaler Lymphadenopathie, eine ausgedehnte verzweigte Thrombose der Vena jugularis interna und weiterer Halsvenen auf der linken Seite. Ein Anhalt für Abszesse ergab sich nicht (Abbildung 2).

Abb. 2: Kopf-Hals-CT nach Auftreten der Gesichtsschwellung:

(A) Langstreckiger Thrombus in der Vena jugularis interna links

(B) Pfeil weiß: Submentale Vene mit Thrombus, Pfeil gelb: Vena jugularis interna mit Thrombus (C) Vergrößerte Lymphknoten entlang der Gefäß-/Nervenstraße links

(D) Vergrößerte Lymphknoten submandibulär links

Weiterer Verlauf

Im gleichen Zeitraum trafen die Ergebnisse der mikrobiologischen Diagnostik ein, die vor und während der Operation entnommen wurden: In den Blutkulturen ­wurde Streptococcus intermedius – resistent gegen Clindamycin – und in den perioperativen Abstrichen Staphylococcus aureus neben Streptococcus anginosus nachgewiesen (Tabelle 1). Nach dem Ausschluss von Abszessen und einer fortschreitenden Entzündung wurde die Antibiotikatherapie auf Penicillin deeskaliert.

Die atypische Thrombose wurde zunächst mit niedermolekularem Heparin behandelt und zur Entlassung auf Rivaroxaban umgestellt. Das anschließende Thrombophiliescreening zeigte eine heterozygote Faktor-II-Mutation.

Nach einem dreiwöchigen stationären Aufenthalt wurde der Patient in gutem Allgemeinzustand entlassen. Die Befunde bei den anschließenden Kontrollterminen waren unauffällig.

 

Tab. 1: Antibiogramm der Bakterien aus Abszess und Blutkultur

Diskussion und Fazit

Die IM erfordert meist nur eine symptomatische Therapie, die in der Regel ambulant durchgeführt wird [11][12]. Eine stationäre Behandlung ist nur dann erforderlich, wenn eine erhebliche Beeinträchtigung (z. B. Unfähigkeit zur Nahrungsaufnahme) oder Hinweise auf eine schwerwiegende Komplikation vorliegen [3]. Obwohl in diesem Fall der Verdacht auf eine bakterielle Superinfektion bestand, hätte eine Antibiotikatherapie mit Clindamycin ambulant durchgeführt werden können. Der Patient war in diesem Fall war zwar krank, dennoch ist die Entscheidung zur stationären Aufnahme in erster Linie auf ein schlechtes Bauchgefühl des behandelnden Arztes zurückzuführen und nur bedingt objektivierbar.

Die bakterielle Superinfektion einer EBV-Tonsillitis ist, im Gegensatz zu bakteriellen Besiedlungen, selten, sollte aber nicht ausgeschlossen werden. Die insgesamt umstrittene antibiotische Behandlung erfolgt in der Regel auf Grundlage des klinischen Verdachts und des laborchemischen Hinweises auf eine bakterielle Infektion [12].

Kommt es zu einer nachweisbaren Superinfektion mit Abszessen, ist immer eine antiinfektive Therapie sowie nahezu immer eine chirurgische Sanierung erforderlich. Diese muss mit der Entnahme von Material für Kulturen einhergehen, idealerweise vor Beginn der Antibiotikabehandlung [8]. Die Abszessspaltung führte in diesem Fall zu einer erwarteten Befundbesserung, woraufhin die Antibiotikatherapie oralisiert wurde.

Die Bedeutung von intraoperativen Abstrichen und Entnahme von mikrobiologischem Material (Blutkulturen) wird besonders deutlich, wenn Komplikationen auftreten. Eine adäquat kalkulierte und leitliniengerechte Antibiotikatherapie kann bei angelegten Kulturen im klinischen Verlauf an den Erreger angepasst werden.

Die Verschlechterung des Allgemeinzustandes war in diesem Fall auf eine schlecht kontrollierte Infektion mit einer unerwarteten Resistenz zurückzuführen. Außerdem entwickelte der Patient eine komplexe Thrombose, die zunächst als Phlegmone bei ausgeprägter Gesichtsschwellung imponierte und retrospektiv gesehen fehlinterpretiert wurde.

Der kluge Einsatz einfacher diagnostischer Mittel in Verbindung mit einer wiederholten systematischen Bewertung der gesamten Klinik und aller Befunde, begleitet von einer durchdachten schrittweisen Eskalation der Therapie, ist insbesondere bei unerwarteten Komplikationen entscheidend. In diesem Fall hätte z. B. eine Ultraschalluntersuchung als einfach zu handhabendes Instrument die komplexe Jugular- und Gesichtsvenenthrombose als Ursache der unklaren Gesichtsschwellung früher aufdecken können. Dies hätte vor einer Fehleinschätzung bewahrt, die zu einer unverhältnismäßigen Antibiotikatherapie und der erst späteren Entdeckung der Thrombose führte.

Ungewöhnlich und selten bleibt selten und ungewöhnlich: Eine komplexe Jugularvenenthrombose ist keine zu erwartende Komplikation einer EBV-Infektion oder eines Peritonsillarabszesses. Einerseits kommen Thrombosen in entzündetem Gewebe regelmäßig vor, andererseits müssen solche Vorkommnisse aufhorchen lassen. Oft gibt es eine einfache Erklärung, wie in diesem Fall eine Faktor-II-Mutation, die neben der Entzündung sicherlich die Ausbildung der Thrombose begünstigt hat.

Fazit

Dieser Fall zeigt eindrucksvoll, dass vermeintlich einfache Krankheitsbilder – wie eine infektiöse Mononucleose – schnell einen komplexen Verlauf haben können und dann zwingend einer interdisziplinären Zusammenarbeit bedürfen.

Kritisch ist zu sehen, wenn Patienten eine Penicillin-Unverträglichkeit oder gar -Allergie angeben und deshalb ein Antibiotikum „zweiter Wahl“ – hier Clindamycin – eingesetzt wird, insbesondere wenn die Resistenzentwicklung gegen dieses fortschreitet [15].

Literatur

1. Baldassari C, Shah RK: Pediatric peritonsillar abscess: an overview. Infect Disord Drug Targets 2012; 12(4): 277-280. mehr lesen
2. Berner R, Steffen G, Toepfner N, Waldfahrer F, Windfuhr J: Therapie entzündlicher Erkrankungen der Gaumenmandeln – Tonsillitis. AWMF- S2k-Leitlinie 2015 (AWMF-Register-Nr. 017/024, in Überarbeitung)., letzter Aufruf 27. Mai 2022. mehr lesen
3. Bochner RE, Gangar M, Belamarich PF: A Clinical Approach to Tonsillitis, Tonsillar Hypertrophy, and Peritonsillar and Retropharyngeal Abscesses. Pediatr Rev 2017; 38(2): 81-92. mehr lesen
4. Chovel-Sella A, Ben Tov A, Lahav E et al.: Incidence of rash after amoxicillin treatment in children with infectious mononucleosis. Pediatrics. 2013; 131(5): e1424-e1427. mehr lesen
5. Dunmire SK, Verghese PS, Balfour HH Jr.: Primary Epstein-Barr virus infection. J Clin Virol. 2018; 102: 84-92. mehr lesen
6. Federspil P: Antibiotikatherapie bei HNO-Infektionen. AWMF - S2K-Leitlinie 2019 (AWMF-Register-Nr. 017/066). , letzter Aufruf 27. Mai 2022. mehr lesen
7. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 2012; 172(11): 847-852. mehr lesen
8. Galioto NJ: Peritonsillar Abscess. Am Fam Physician 2017; 95(8): 501-506. mehr lesen
9. Gereige R, Cunill-De Sautu B: Throat infections. Pediatr Rev 2011; 32(11): 459-468; quiz 469. mehr lesen
10. Johnsen T: Infectious mononucleosis and peritonsillar abscess. J Laryngol Otol 1981; 95(8): 873-876. mehr lesen
11. Lennon P, Crotty M, Fenton JE: Infectious mononucleosis. BMJ 2015; 350: h1825. mehr lesen
12. Luzuriaga K, Sullivan JL: Infectious mononucleosis. N Engl J Med 2010; 362(21): 1993-2000. mehr lesen
13. Tynell E, Aurelius E, Brandell A et al.: Acyclovir and prednisolone treatment of acute infectious mononucleosis: a multicenter, double-blind, placebo-controlled study. J Infect Dis 1996; 174(2): 324-331. mehr lesen
14. van Driel ML, De Sutter AI, Thorning S, Christiaens T: Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev 2021; 3(3): Cd004406. mehr lesen
15. White BP, Siegrist EA: Increasing clindamycin resistance in group A streptococcus. Lancet Infect Dis 2021; 21(9): 1208-1209. mehr lesen

Hinweis zu Abbildung 1

Das Einverständnis des Patienten (und der Mutter) zur Wiedergabe der Bilder mit gegebener Erkennbarkeit liegt dem Erstautor in schriftlicher Form vor.

Manuskriptdaten

Zitierweise

Hagmann JR, Foerster J, Schneider T, Zobel CM, Eichwald H: Infektiöse Mononukleose – eine Viruserkrankung mit Tücken. WMM 2022; 66(8): 278-282.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-34

Für die Verfasser

Oberfeldarzt Dr. Jens Förster

Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Klinik V – Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie

Scharnhorststr. 13, 10115 Berlin

E-Mail: jens1foerster@Bundeswehr.org