Undifferenziertes Karzinom der Nase – Kasuistik

Undifferentiated carcinoma of the nose – case report

Theo Evers ^a, Michael Grunert ^b, Matthias Tisch ^a

^a Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Klinik V – Hals-, Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurge

^b Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Abteilung XV – Nuklearmedizin

Zusammenfassung

Bösartige Neubildungen innerhalb der Nase werden durch ihre schwer einsehbare Lage und Seltenheit häufig erst spät erkannt.

Am Beispiel eines undifferenzierten Karzinoms der Nase bei einem 41-jährigen männlichen Patienten soll der diagnostische und therapeutische Ablauf am Kopf-Hals-Tumorzentrum am Bundeswehrkrankenhaus Ulm vorgestellt werden.

Der Fall zeigt auch, dass aus der Tumorchirurgie im HNO-Bereich wichtige Erfahrungen für die Behandlung schwerer einsatzbedingter Gesichtsverletzungen bei Soldatinnen und Soldaten gewonnen werden können.

Schlüsselwörter: Kopf-Hals-Chirurgie, Onkologie, HNO, Nasenkrebs, Kriegsverletzung, PET/MRT

Summary

Malignancy of the inner nose remain oftentimes unrecognized due to its rarity and hidden location.

We present the current diagnostic and therapeutic procedures by the example of a 41-year-old male patient with an undifferentiated carcinoma of the nose at the head and neck cancer center at the Bundeswehr Hospital Ulm.

This case demonstrates that important experience can be gained from ENT tumor surgery for the treatment of severe mission-related facial injuries in soldiers.

Keywords: head and neck surgery, oncology, ENT, nasal cancer, combat injury, PET/MRI

Einleitung

Mit der Einführung des Stahlhelms im Jahre 1916 und dem dadurch gewonnenen Schutz des Neurokraniums überlebten viele Verwundete mit Kopfverletzungen, allerdings häufig mit ausgedehnten Defektwunden im Mund-, Gesichts- und Kieferbereich [5]. Die dabei erlittenen Gewebeverluste finden sich in vergleichbarer Weise auch nach der radikalen Entfernung bösartiger Neubildungen in dieser Körperregion.

Am Beispiel eines 41-jährigen Patienten, der an einem undifferenzierten Karzinom der Nase erkrankt war, wird die moderne Vorgehensweise bei der Deckung großer Defektwunden im HNO-Bereich vorgestellt.

Abb. 1: Defektwunden des Gesichts nach Granatsplitterverletzungen im Ersten Weltkrieg (Bildquelle: August Lindemann: Die Deckung der Weichteil- und Knochendefekte des Gesichtes bei Kieferschussverletzungen unter besonderer Berücksichtigung des Wiederaufbaues der Nase und ihrer näheren Umgebung, in: Chr. Bruhn (Hrsg.), Die gegenwärtigen Behandlungswege der Kieferschussverletzungen. Ergebnisse aus dem Düsseldorfer Lazarett für Kieferschussverletzte (Königliches Reservelazarett), Heft 9/10, Wiesbaden 1917: S. 619–691)

Fallbeschreibung

Anamnese

Im Herbst 2021 stellte sich in der HNO-ärztlichen Ambulanz des Bundeswehrkrankenhauses (BwKrhs) Ulm ein 41-jähriger Patient mit einer seit ca. 10 Monaten bestehenden druckdolenten Verdickung am linken Nasenflügel vor. Eine zuvor durchgeführte Schleimhautpflege aufgrund der Verdachtsdiagnose einer Rosacea hatte keine ausreichende Befundbesserung erbracht.

Abb. 2: Lokalbefund bei der ersten Untersuchung in der HNO-Klinik: Der Pfeil zeigt auf die tumoröse Verdickung der linken Nasenwand, die bis in den Bereich des Septums reicht.

Diagnostik

Probeexzision

In der HNO-Klinik erfolgte eine diagnostische Probeexzision aus einer etwa 2 x 2 cm durchmessenden und teils ulzerierenden Läsion im Bereich des vorderen Nasenseptums am Übergang zum linksseitigen Nasenflügelknorpel. Die histologische Untersuchung zeigte ein undifferenziertes Karzinom.

PET/MRT

Im Rahmen des Stagings wurde die Indikation für eine Untersuchung am PET/MRT (Positronen-Emissions- und Magnetresonanztomografie) mit 18F-2-Fluor-2-desoxy-D-Glucose (FDG) gestellt. Es zeigte sich der hypermetabole Tumor im Vestibulum nasi mit V.a. Knorpelinfiltration am Nasenseptum (Abbildung 3) und einen dringend metastasensuspekten Lymphknoten links submandibulär mit erhöhtem Stoffwechsel (Abbildung 4). Die Lymphknotenmetastase wurde im Rahmen einer Feinnadelaspirationszytologie gesichert.

Abb. 3: Präoperatives FDG-PET/MRT in transversaler Schnittführung mit Darstellung des Karzinoms im linken Vestibulum nasi (blauer Pfeil) mit deutlich erhöhter Stoffwechselaktivität.

 

Abb. 4 Präoperatives FDG-PET/MRT mit Darstellung der Lymphknotenmetastase (blauer Pfeil) links submandibulär im fusionierten transversalen PET/MRT (A) und in der T2-gewichteten transversalen MRT (B). (C) Maximum-Intensitäts-Projektion (MIP) des PET in obliquer Darstellung mit pathologisch erhöhtem Metabolismus des Karzinoms der Nase (grüner Pfeil) und der Lymphknotenmetastase links submandibulär (blauer Pfeil). Physiologische deutliche FDG-Anreicherung im Hirnkortex und in der Harnblase.

Therapie

Mit diesen Befunden wurde der Fall des Patienten im interdisziplinären Tumorboard des BwKrhs Ulm vorgestellt. Hierbei erging die Empfehlung zu einer Ablatio nasi sowie einer beidseitigen Neck Dissection mit anschließender Wiedervorstellung des Patienten im Tumorboard.

Entsprechend dieser Empfehlung wurde eine Ablatio nasi sowie eine beidseitige Neck Dissection der Level I-III durchgeführt. Eine intraoperativ durchgeführte Schnellschnittuntersuchung der Absetzungsränder des Hauptpräparats der Nase ergab tumorfreie Schnittränder. Es wurden bereits während des primären Eingriffs Knochenanker zur Aufnahme einer späteren Epithese eingebracht (Abbildung 5).

Perioperativ wurde eine sozialdienstliche und psychoonkologische Betreuung durchgeführt sowie eine Ernährungsberatung veranlasst.

Abb. 5: Intraoperativer Befund nach Ablation der Nase mit Blick in die Nasenhöhle und auf die Vorderkante des verbliebenen Septums: Sichtbar sind die Metallanker zur späteren Aufnahme der Epithese.

Histologie und Tumorstadium

Der histopathologische Befund ergab an der Nase ein undifferenziertes Karzinom mit karzinomatöser Knorpelarrosion und Lymphangiosis carcinomatosa (= L1) sowie bei der Neck Dissection eine tumorokkupierte Lymphknotenmetastase mit fokalem Kapseldurchbruch und perinodalem Karzinomdurchsatz (= ece+).

Zusammenfassend ergab sich entsprechend der aktuellen UICC-Klassifikation ein TNM-Stadium pT1 pN2a (1/34, ece+) cM0, L1, V0, Pn0, G3, R0 entsprechend einem Stadium IVa.

Postoperative Nachsorge

Eine postoperative Vorstellung des Patienten im interdisziplinären Tumorboard der Klinik führte bei einem undifferenzierten Karzinom mit Kapseldurchbruch des betroffenen Lymphknotens zur Empfehlung einer adjuvanten kombinierten Radiochemotherapie.

Radiochemotherapie

Durch das Kopf-Hals-Tumor-Zentrum wurde eine heimatnahe kombinierte Radiochemotherapie vereinbart. Parallel wurde die Anfertigung einer Nasenepithese in Auftrag gegeben. Die Radiochemotherapie wurde als intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT-Hochvoltbestrahlung) der beidseitigen Lymphabflusswege I-III bis zu einer Gesamtherddosis (GHD) von 50 Gy durchgeführt. Anschließend erfolgte eine Aufsättigung der Tumor- und ece+-Lymphknotenloge bis zu einer kumulativen GHD von 60 Gy im Rahmen einer simultanen Radiochemotherapie mit Mitomycin C und 5-Flourouracil. Im Rahmen der Bestrahlungsvorbereitung wurde auch eine rechtsseitige Portanlage durchgeführt.

Hierbei kam es zu einer Mucositis III° mit der Notwendigkeit einer transdermalen Opioidtherapie und einer port­assoziierten Thrombose der Vena subclavia rechts, die sowohl eine therapeutische Antikoagulation als auch eine Wickelung des rechten Arms notwendig machte.

Anschlussheilbehandlung und Rehabilitation

Nach dem erfolgreichen Abschluss wurde eine ­Anschlussheilbehandlung durchgeführt. Der Patient befindet sich nun für die nächsten fünf Jahre in einer regelmäßigen onkologischen Nachsorge, die sowohl bild­gebende Verfahren (z. B. Ultraschall und PET/MRT) als auch HNO-ärztliche Spiegelbefunde beinhalten wird.

Die Nasenepithese wurde zwischenzeitlich fertiggestellt. Sie ist für den Patienten zurzeit ein insgesamt zufriedenstellendes Ergebnis (Abb. 6).

Abb. 6: Gutes ästhetisches Resultat nach Versorgung mit einer Epithese

Diskussion und Fazit

Der vorgestellte Fall verdeutlicht sowohl die Komplexität der onkologischen Therapie als auch die Parallelen einer onkologischen zu einer traumatologischen Therapie und hat damit unmittelbare wehrmedizinische Relevanz.

Wenn auch die standardisierte onkologische Therapie mit zahlreichen Besprechungen und Konsilen aufwändig erscheint, konnte im Rahmen zahlreicher Studien ein klarer Vorteil für den jeweiligen Patienten festgestellt werden. In einer erst jüngst publizierten Studie, bei der Krebsregisterdaten mit Krankenkassendaten kombiniert wurden, zeigten sich für zahlreiche Krebsentitäten – auch für Kopf-Hals-Tumore – Überlebensvorteile, sofern die Therapie an zertifizierten onkologischen Kliniken durchgeführt wurde [1].

Die PET/MRT als hochmoderne molekulare Bildgebung ermöglicht es, wie in diesem Fallbeispiel gezeigt, die genaue Tumorausdehnung zu erfassen und lokoregionäre und distante Metastasen zu detektieren. Diese Ergebnisse sind für die weitere Therapieplanung von elementarer Bedeutung. Ein Vorteil der PET/MRT-Untersuchung im Vergleich zum PET/CT ist die zeitgleiche Akquisition der PET- und MRT-Datensätze mit der verbesserten anatomischen Darstellung von relevanten Weichteilstrukturen im Kopf-Hals-Bereich. Zusätzlich ist die auf den ­Radiotracer FDG reduzierte Strahlenexposition ausschlaggebend dafür, diese multimodale Untersuchungsmethode bei jüngeren Patienten einzusetzen.

Die Vorteile der molekularen Bildgebung mittels PET/MRT können am BwKrhs Ulm als einem der wenigen außeruniversitären PET/MRT-Standorte in Deutschland, für Indikationen im onkologischen Primärstaging, zur Biopsieplanung und insbesondere zur Therapiekontrolle bzw. zum Therapiemonitoring für unsere Patienten bei komplexen Tumorerkrankungen in der klinischen Routine sowie für wissenschaftliche Fragestellungen genutzt werden [2].

Die Entität des undifferenzierten Karzinoms ist ein seltener und hochaggressiver histopathologischer Befund. Ein entsprechend zügiges und aggressives Therapieregime ist zwingend geboten [3].

Tumorbehandlung und Ästhetik

Die Nase als zentrales ästhetisches Element des Gesichts besitzt eine große Relevanz für die Selbst- und Fremdwahrnehmung. Die psychischen Belastungen für Menschen mit Entstellungen des Gesichtes sind erheblich. Dem steht die Notwendigkeit einer radikalen Tumortherapie gegenüber und es stellte sich die Frage, wie die sich anschließende Wiederherstellungschirurgie erfolgen soll. Während halbseitige Defekte der Nase noch mittels lokaler bzw. regionaler Lappen versorgt werden können, ist die vollständig entfernte Nase ein bisher noch unbefriedigend chirurgisch zu lösendes Problem. Chirurgische Ansätze zur Rekonstruktion müssten sowohl das Nasenseptum, die innere Auskleidung der Nase und auch die äußere Nase ersetzen [4]. Dies würde den Beginn der notwendigen Radiochemotherapie verzögern und sich ggf. negativ auf die Prognose auswirken.

Hier bietet die epithetische Versorgung schnelle und gute Möglichkeiten der Wiederherstellung eines guten ästhetischen Ergebnisses. Epithesen werden individuell von Epithetikern angefertigt und angepasst. Gute Kooperationen in zivile Bereiche sind unerlässlich, da diese Fähigkeit in der Bundeswehr nicht vorgehalten wird.

Analogie: Traumaversorgung

Auch traumatische Verletzungen der Nase und Halsweichteile, zum Beispiel bedingt durch Hundebisse, Hieb-, Stich- oder Schussverletzungen können zu ähnlichen Verletzungen führen, stellen im Inland jedoch eine Rarität dar. Bei Soldaten bleibt trotz immer besser gewordenem Schutz des Kopfes durch moderne Helme und Schutzbrillen die Mund-Nasen-Region ein vulnerabler Bereich. Die Beschäftigung des Kopf-Hals-Chirurgen mit onkologischen Problemen nützt daher nicht nur dem individuellen Patienten im Regelbetrieb, sondern schult auch den Einsatzchirurgen.

Kernsätze

• Das undifferenzierte Karzinom der Nase ist eine seltene und hochaggressive Tumorentität.
• Es erfordert ein zügiges und umfassendes Therapieregime.
• Die Behandlung in zertifizierten onkologischen Kliniken ist mit einem signifikanten Überlebensvorteil für den betroffenen Patienten verbunden.
• Die onkologische Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich hat zahlreiche Parallelen zur traumatologischen Chirurgie.
• Erfahrungen in der Tumorchirurgie im HNO-Bereich können unmittelbar in die Versorgung entsprechender Einsatzverletzungen einfließen.

Literatur

1. Deutscher Ärzteverlag GmbH, Redaktion Deutsches Ärzteblatt: Geringere Sterblichkeit bei Therapie in zertifizierten Krebszentren: , letzter Aufruf 6. Juli 2022. mehr lesen
2. Grunert M, Prasad V: PET-basierte Bestrahlungsplanung. Der Nuklearmediziner 2020; 43(02): 115-132. mehr lesen
3. Ejaz A, Wenig BM: Sinonasal undifferentiated carcinoma: clinical and pathologic features and a discussion on classification, cellular differentiation, and differential diagnosis. Adv Anat Pathol 2005; 12(3): 134-143. mehr lesen
4. Sadick H, Gassner HG: Plastische Rekonstruktion einfacher und komplexer Nasendefekte. Laryngorhinootologie 2017; 96(9): 628-652. mehr lesen
5. Vollmuth R, Zielinski S: Die kriegsbedingte Entwicklung neuer medizinischer Spezialdisziplinen – das Beispiel Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. WMM 2014; 58(7): 245-250. mehr lesen

Manuskriptdaten

Zitierweise

Evers T, Grunert M, Tisch M: Undifferenziertes Karzinom der Nase – Kasuistik. WMM 2022; 66(8): 269-273.

DOI: https://doi.org/opus4-29

Für die Verfasser

Flottillenarzt Dr. Theo Evers

Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Klinik V – Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie

Oberer Eselsberg 40, 89081 Ulm

E-Mail: theoevers@bundeswehr.org

Manuscript data

Citation

Evers T, Grunert M, Tisch M: [Undifferentiated carcinoma of the nose – case report]. WMM 2022; 66(8): 269-273.

DOI: https://doi.org/opus4-29

For the authors

Commander (Navy MC) Dr. Theo Evers

Bundeswehr Hospital Ulm

Department V – Otorhinolaryngology, head and neck surgery

Oberer Eselsberg 40, D-89081 Ulm

E-Mail: theoevers@bundeswehr.org

Die intratympanale Therapie von Innenohrerkrankungen

Guido Mühlmeier^a, Matthias Tisch^a

^a Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Klinik V – Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie

Zusammenfassung

Für die Therapie von Erkrankungen des Innenohres, wie z. B. Hörsturz, Tinnitus oder Lärmtrauma sowie von vestibulären Funktionsstörungen existieren bis heute überwiegend keine standardisierten Therapieansätze mit hinreichender Evidenz. Überwiegend werden durchblutungsfördernde und entzündungshemmende Mittel systemisch eingesetzt, was hohe Blutspiegel erfordert und mit unerwünschten Wirkungen einhergehen kann.

Die intratympanale Therapie spielt hier nicht nur als ultima ratio, sondern auch als primärer Behandlungsansatz eine zunehmende Rolle und wird in diesem Beitrag vorgestellt.

Schlüsselwörter: Tinnitus, Hörsturz, Schwindel, Innenohr, intratympanale Therapie, Vestibularorgan

Keywords: tinnitus, hearing loss, vertigo, inner ear, intratympanic therapy, vestibular organ

Einleitung

Das menschliche Innenohr ist ein komplexes, hoch sensibles Organ und besteht aus zwei wesentlichen Kompartimenten: dem Vestibularorgan für das periphere Gleichgewichtsempfinden und der Cochlea als Hörorgan. Akute Innenohrerkrankungen sind häufig; hierzu zählen Lärmtraumata, Hörstürze, Tinnitus, Gleichgewichtsausfälle und Attackenschwindel.

Für die medikamantöse Therapie ist das Innenohr entweder systemisch auf transoralem und intravenösem Weg oder lokal über einen intratympanalen Zugang zu erreichen. Dabei ermöglicht der lokale Zugang unter Vermeidung systemischer unerwünschter Wirkungen einen höheren Medikamentenspiegel im Zielorgan als bei oraler oder parenteraler Anwendung.

Hörsturztherapie

Für die Therapie von Hörstürzen und/oder akutem Tinnitus existieren bis heute keine gut validierten Daten. Die Behandlung folgt deshalb einem Pragmatismus, der auf die antiinflammatorische und antiödematöse Wirkung der angewandten Arzneimittel abzielt.

Hörsturz und Tinnitus sind Erkrankungen, die mit einer wesentlichen Einschränkung der Lebensqualität einhergehen, wobei gemäß der aktuellen AWMF-Leitlinie 017–010 „Hörsturz (akuter idiopathischer sensorineuraler Hörverlust)“ [1] akuter Tinnitus aus therapeutischer Sicht als Hörsturzäquivalent zu betrachten ist, was grundsätzlich einen Behandlungsversuch rechtfertigt. Ein Hörsturz ist – auch unter prognostischen Gesichtspunkten – kein Notfall, der sofort therapiert werden muss. Es handelt sich um ein akutes Krankheitsbild, welches optimal innerhalb der ersten 72 Stunden behandelt werden sollte.

Aus Behandlungsdaten von Lärmtraumata resultiert die Empfehlung, Steroide frühzeitig und hoch dosiert einzusetzen, beispielsweise als Infusionen an 3 aufeinander folgenden Tagen unter Zusatz von je 250 mg Prednisolonäquivalent. In den letzten Jahren werden auch höher dosierte orale Administrationen beobachtet, ohne dass hierfür validierte Daten zur Wirksamkeit vorliegen.

Bei ungenügendem Erfolg der systemischen Therapie oder Kontraindikationen gegen systemisch eingesetzte Steroide sollten dem Betroffenen lokale, intratympanal applizierte Medikamentengaben empfohlen werden. Kontraindikationen gegen eine systemische Steroid-Therapie bestehen u. a. bei Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie, Depressionen, Schizophrenie, Magen-Darm-Ulzera, Glaukom und chronischen Infektionen. Durch die hoch dosierte systemische Steroidgabe können Hyperglykämie mit Diabetes-Induktion, hypertensive Krisen, depressive oder schizoide Schübe sowie avaskuläre Nekrosen ausgelöst werden [8]. Hier bietet die intratympanale Therapie eine Alternative.

Intratympanale Therapie

Intratympanale Therapie – eine Erfolgsgeschichte

Die Anfänge der intratympanalen Therapie reichen für die Behandlung von Morbus Menière rund 30 Jahre zurück, ihr Einsatz zur Therapie von Hörstürzen erfolgte erstmals vor etwa 25 Jahren. Zur Anwendung kommen Glukokortikosteroide, da entsprechende Rezeptoren an vielen Stellen des Innenohrs exprimiert werden. Im posttraumatischen Stoffwechsel besteht im Corti-Organ eine überschießende Aktivierung von intrazellulärem Stress, der sich nach Induktion von Transkriptionsfaktoren (z. B. nuclear factor-κ B, kurz: NFκB) durch Produktion inflammatorischer Zytokine und Stressproteine auswirkt [2]. Eine transitorische Aktivierung resultiert in einer Remission, während starke und/oder länger anhaltende Aktivierungen zu irreversiblen Haarzellschäden und damit zu persistierendem Hörverlust führen können.

Konzept der intratympanalen Injektion

Um das Innenohr zu erreichen, ist ein Zugang über den äußeren Gehörgang durch das Trommelfell in die Paukenhöhle erforderlich (siehe Abbildung 1). Die dort applizierte Medikamentenlösung diffundiert durch die Rundfenstermembran, das ovale Fenster und Knochenspalten in das Innenohr. Dieses ist nach außen durch Membranen gesichert, deren Permeabilität für den jeweiligen Wirkstoff durch Substanzen wie Hyaluronsäure, Streptolyson-O oder Dimethylsulfoxid (DMSO) gesteigert werden kann [9]. Dabei sind 3 Schichten zu überwinden: die Mittelohrschleimhaut, die Bindegewebsfasern der Membran und das Epithel des Labyrinths. Man geht davon aus, dass der Hauptanteil der Resorption über die Rundfenstermembran läuft, da das ovale Fenster wesentlich durch die Stapesfußplatte ausgefüllt ist und diese wiederum mit einem bandartigen Apparat, dem Ligamentum anulare, nach seitlich am Promontorium befestigt ist. Zwischenzeitlich konnte in MRT-Studien gezeigt werden, dass diese Route vergleichbar für Medikamente passierbar ist [4].

Abb. 1: (A) Zugangsweg zur intratympanalen Injektion, (B) präferierte Punktionslokalisation

Im Innenohr finden sich zwei voneinander getrennte Flüssigkeitsräume, die mit Perilymphe bzw. Endolymphe gefüllt sind. In der Cochlea sind die Scala vestibuli als schallzuführender Raum und die Scala tympani als schallabführender Raum mit Perilymphe gefüllt. Dazwischen liegt der mit Endolymphe gefüllte Ductus cochlearis, der mit dem Corti-Organ die Zellen des Hörsinnesorgans beinhaltet.

Injektionsabläufe

Verwendet werden unterschiedliche Steroide, weltweit am häufigsten Dexamethason. Dieses hängt mit einer guten Verfügbarkeit in portionsgerechten Ampullen, einer sicheren Anwendbarkeit und einem guten Patientenkomfort nach der Injektion zusammen. Die in Deutschland übliche Konzentration liegt bei 4 mg/ml, wobei mit einer Lösung, die 8 mg/ml enthält, noch bessere Ergebnisse erzielt werden konnten. Alternativ kommen Methylprednisolon (32 mg/ml) und Prednisolon (100 mg/ml) mit bezüglich der Hörverbesserung vergleichbaren Ergebnissen zur Anwendung. Letztere verursachen jedoch beim Patienten nach der Injektion häufig ein Brennen, das bis zu 2 h anhält [6].

Die Intervalle zwischen den Injektionen liegen bei 1–7 Tage und sollten für eine Injektionsserie von 3 Injektionen eine Gesamtdauer von 10 Tagen nicht überschreiten. Abhängig vom Schweregrad der Innenohrschädigung kann es indiziert sein, deutlich mehr als 3 Injektionen pro Behandlungsfall durchzuführen.

Injektionstechnik

Die einzelne Injektion erfolgt in Seitenlage – mit dem betroffenen Ohr nach oben zeigend – unter vorheriger Sprühanästhesie des Trommelfells. Das Entfernen des Lokalanästhetikums muss vor der Injektion vollständig erfolgen, da Überstände sonst gerne ins Mittelohr laufen und dort eine Labyrinthanästhesie mit heftigem Schwindel, Übelkeit und Erbrechen hervorrufen können. Bei der Entfernung der Injektionskanüle ist darauf zu achten, dass bei Anwendung eines Ohrsaugers im Ohr kurzzeitig Lautstärken von bis zu 110 dB entstehen können.

Die Injektion erfolgt in der Nähe des Umbo vom Hammer, bevorzugt im Übergang des hinteren oberen zum hinteren unteren Quadranten (siehe Abbildung 2B). Je nach Zugänglichkeit und Lage des Trommelfells in der Ebene kann eine zusätzliche höher gelegene Perforation zur Entlüftung hilfreich sein. Bei empfindlichen Patienten kann hierdurch ein druckbedingter Schwindel vermieden werden.

Injiziert werden 0,3 bis 0,4 ml der Steroidlösung, die im Vorfeld während der Einwirkzeit des Lokalanästhetikums in der Hand oder der Achselhöhle des Patienten angewärmt werden. Für die Injektion sind mittlerweile neben den ursprünglich verwendeten langen Kanülen mit 0,5 bis 0,6 mm Durchmesser bereits vorgebogene, vorne verjüngte Kanülen mit 0,3 mm Durchmesser kommerziell erhältlich (siehe Abbildung 2). Nach der Injektion bleibt der Patient für 20–30 min in der Seitenlage (v. a. des ­Kopfes) ruhig liegen, ohne dabei zu sprechen oder zu kauen [5].

Abb. 2: (A) Material für die intratympanale Injektion; (B) vergrößerte Darstellung der Kanülenspitze mit Verjüngung zur Schonung des Trommelfells und zum Schutz vor Berührung der Rundfenstermembran bei der Injektion

Nach dem Aufrichten kann der Patient den Überstand des applizierten Medikaments aus dem Gehörgang herauslaufen lassen. Der im Mittelohr verbleibende Rest fließt innerhalb von bis zu 2 h über die Tuba Eustachii in den Pharynx ab und verursacht typischerweise einen bitteren Geschmack. Vor dem Führen eines Kraftfahrzeugs ist insbesondere nach der ersten Injektion das Gleichgewichtsempfinden des Patienten zu überprüfen. Ferner wird dieser angewiesen, das Eintreten von Wasser oder anderen Flüssigkeiten in den Gehörgang für 24 h nach der Injektion zu meiden, damit sich in der Zwischenzeit die Perforation im Trommelfell verschließen kann. Über mehrere Tage offenbleibende Perforationen sind selten, müssen jedoch vor Beginn der nächsten Injektion mikroskopisch und ggf. tympanometrisch ausgeschlossen werden.

Bei Einhaltung der beschriebenen Standards ist das Verfahren der intratympanalen Injektion auch aus eigenen Erfahrungen von über 15 Jahren äußerst komplikationsarm.

Weiterentwicklungen der intratympanalen Therapie

Wirksam auch bei nicht erfolgreicher Primärtherapie

In den letzten Jahren wurden zahlreiche Daten publiziert, aus denen hervorgeht, dass die primäre intratympanale Therapie im Ergebnis mit den intravenösen Therapien vergleichbar ist und auch bei nicht erfolgreicher Primärtherapie bei etwa 80 % der Betroffenen einen positiven Einfluss auf das Hörvermögen aufweist [3]. Eigene Daten an Patienten mit pantonalem Hörsturz bestätigen, dass selbst in dieser Situation mit schlechter Prognose bei zügig eingeleiteter und konsequent durchgeführter intratympanaler Therapie mit ggf. erhöhter Anzahl an Injektionen eine komplette Remission möglich ist [6]. Bei einer fortgeschrittenen akuten Hörstörung bis hin zur akuten Ertaubung ist das simultane Vorgehen auf systemischem und lokalem Weg mit sehr eng gehaltenen Injektionsabständen zu empfehlen. Unter Umständen ist in dieser Situation auch eine Tympanoskopie mit Einbringen eines Medikamententrägers in das Mittelohr indiziert, der mit einer Steroidlösung getränkt wird und so zur kontinuierlichen Abgabe des Medikaments beiträgt.

Neue Substanzen

NMDA-Rezeptor-Antagonisten

Neuere Entwicklungen haben die Wirksamkeit der intratympanalen Anwendung anderer Substanzen gezeigt. Im Bundeswehrkrankenhaus (BwKrhs) Ulm wurde unter wesentlicher Beteiligung des Autorenteams dieses Beitrags die Sicherheit und Wirksamkeit eines NMDA¹-Rezeptor-Antagonisten zur Behandlung von akutem Tinnitus erforscht [5][10]. Die Substanz enthält eine Mischung unter Beimengung eines Ketamin-Abkömmlings und wird im Regelfall dreimal im Abstand weniger Tage appliziert. Entscheidend für die Wirksamkeit ist der Nachweis der cochleären Schädigung durch den Entstehungsmechanismus. Dies bedeutet eine sehr gute Wirksamkeit bei lärminduziertem Tinnitus, während Hörstürze in Verbindung mit Tinnitus offenbar inhomogene pathologische Veränderungen auslösen. Bei der Beurteilung der Wirksamkeit ist der zentrale Speichereffekt des Tinnitus im Hörgedächtnis zu beachten, der bei einigen Patienten bereits sehr kurzfristig auftritt und nach Beginn der Wirksamkeit im Innenohr etwa 3 Wochen benötigt, um den Ton aus dem Gedächtnis loszulassen.

Apoptose-Hemmer, Dexamthason-Gel, Kontrastmittel

Eine weitere Neuentwicklung ist die Anwendung eines Apoptosehemmers zur Behandlung von lärminduziertem Hörverlust. Die Entwicklung befindet sich in Phase II und weist vielversprechende Ergebnisse auf.

Bereits in Phase III ist die gel-basierte Formulierung eines Dexamethason enthaltenden Präparats, das zu einer längeren Standzeit des Wirkstoffs im Mittelohr und damit zu prolongierter Medikamenteneinwirkung auf das Innenohr führt.

Die Gabe von Kontrastmitteln auf intratympanalem Zugangsweg ist ein aktuell noch experimentelles Verfahren zur Verbesserung der MRT-Diagnostik des Morbus ­Menière [4].

Intratympanale Therapie bei Morbus Menière

Ursprüngliche, sehr lange zurück liegende, intratympanale Anwendungen von Medikamenten betreffen die ototoxische Substanz Gentamycin, einem zur Gruppe der Aminoglykoside zählenden Antibiotikum. Der hohe Leidensdruck von Patienten mit häufigen und heftigen ­Attacken eines Morbus Menière führte zur lokalen Applikation dieser Substanz mit dem Ziel einer Herabsetzung der Gleichgewichtsempfindung auf dem betroffenen Ohr – unter Inkaufnahme einer parallel induzierten Hör­minderung.

Aktuelle Studien belegen eine gute Wirksamkeit durch eine dreimalige intratympanale Steroidgabe bei Morbus Menière [7], die theoretisch nahezu beliebig oft wiederholt werden kann. Lässt sich hierdurch keine suffiziente Reduktion von Anzahl und Schweregrad der Schwindelattacken erzielen, wird neben der Saccotomie als operativem Eingriff auch die einmalige, hoch dosierte Applikation von Gentamycin in einer Konzentration von mindestens 40 mg/ml durchgeführt. Durch dieses Applikationsregime gelingt es bei den meisten Patienten, eine Schwächung des vestibulären Empfindens unter weitgehender Schonung der Cochlea zu erreichen.

Fazit

Zusammenfassend handelt es sich bei der intratympanalen Injektionstherapie um ein effektives, komplikationsarmes und für den Patienten gut verträgliches, modernes Therapieverfahren, das in den meisten HNO-Kliniken und in einigen ambulanten Einrichtungen angeboten wird. Sie bietet Patienten eine wertvolle Zusatzchance, wenn die „klassische“ Therapie erfolglos bleibt.

Wichtig sind gute Aufklärung und adäquate Vorbereitung des Patienten, der bei Erwähnung des Verfahrens zunächst oft ängstlich reagiert, nach erfolgter Therapie unter guter ärztlicher Führung und Anleitung jedoch entspannt und mit Motivation den Heilungsprozess angehen kann.

Literatur

1. DGHNO-KHC: Leitlinie Hörsturz (Akuter idiopathischer sensorineuraler Hörverlust) vom 31.01.2014. , letzter Aufruf 12. Mai 2022. mehr lesen
2. Khan M, Szczepek AJ, Haupt H, Olze H, Mazurek B: Expression of the proinflammatory cytokines in cochlear explant cultures: influence of normoxia and hypoxia. Neurosci Lett 2010; 479(3): 249-252. mehr lesen
3. Kim YH, Park KT, Choi BY, Park MH, Lee JH, Oh SH, Chang SO: Early combination treatment with intratympanic steroid injection in severe to profound sudden sensorineural hearing loss improves speech discrimination performance. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012; 269(10): 2173-2178. mehr lesen
4. Lobo D, Tuñón M, Villarreal I, Brea B, García-Berrocal JR: Intratympanic gadolinium magnetic resonance imaging supports the role of endolymphatic hydrops in the pathogenesis of immune-mediated inner-ear disease. J Laryngol Otol 2018; 132(6): 554-559. mehr lesen
5. Muehlmeier G, Biesinger E, Maier H: Safety of intratympanic injection of AM-101 in patients with acute inner ear tinnitus. Audiol Neurootol 2011; 16(6): 388-397. mehr lesen
6. Mühlmeier G, Maier S, Maier M, Maier H: Intratympanale Injektionstherapie bei therapierefraktärem Hörsturz – eine sichere Therapieoption zur Sekundärtherapie. HNO 2015; 63(10): 698-700. mehr lesen
7. Patel M: Intratympanic corticosteroids in Meniere’s disease: A mini-review. J Otol 2017; 12(3): 117-124. mehr lesen
8. Rohrmeier C, Koemm N, Babilas P, Prahs P, Strutz J, Buettner R: Sudden sensorineural hearing loss: systemic steroid therapy and the risk of glucocorticoid-induced hyperglycemia, Eur Arch Otorhinolaryngol 2013; 270(4): 1255-1261. mehr lesen
9. Shibata SB, Cortez SR, Wiler JA, Swiderski DL, Raphael Y: Hyaluronic acid enhances gene delivery into the cochlea. Hum Gene Ther 2012; 23(3): 302-310. mehr lesen
10. Van de Heyning P, Muehlmeier G, Cox T, Lisowska G, Maier H, Morawski K, Meyer T: Efficacy and Safety of AM-101 in the Treatment of Acute Inner Ear Tinnitus - A Double-Blind, Randomised, Placebo-Controlled Phase II Study. Otol Neurotol 2014; 35(4): 589-597. mehr lesen

Manuskriptdaten

Zitierweise

Mühlmeier G, Tisch M: Die intratympanale Therapie von Innenohrerkrankungen. WMM 2022; 66(8): 274-277.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-30

Für die Verfasser
Oberfeldarzt Dr. Guido Mühlmeier
Bundeswehrkrankenhaus Ulm
Klinik V – Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie
Oberer Eselsberg 40, 89081 Ulm
E-Mail: guidomuehlmeier@bundeswehr.org">guidomuehlmeier@bundeswehr.org