Die chronische Rhinosinusitis – bewährte Konzepte und neue Behandlungsoptionen

Jens Förster^a, Herbert Eichwald^a

^a Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Klinik V – Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie

Zusammenfassung

Die chronische Rhinosinusitis (CRS) führt zu einer deutlichen Einschränkung von Lebensqualität und Dienstfähigkeit betroffener Soldaten.

Die endoskopische funktionelle Nasennebenhöhlenchirurgie mit der nachfolgenden Möglichkeit der Behandlung der Nasennebenhöhlen mit einem topischen Kortikoid führt bei ca. 80 % der Patienten zu einer Symptomkontrolle. Trotz computergestützter Navigationsverfahren bei der endoskopischen Chirurgie verbleibt ein Restrisiko für die Verletzung von Schädelbasis und/oder Augen und damit erheblichen Folgen für die Patienten.

Bei der Behandlung der chronischen Rhinosinusitis mit Nasenpolypen (CRSwNP) hat sich mit der Einführung der Biologika eine weitere konservative Therapieoption ergeben, die nach Ausschöpfung der bisherigen Therapiemaßnahmen die immunologische Erkrankung der Atemwegsmukosa kausal und nebenwirkungsarm behandelt und damit einen Großteil der Folgeoperationen vermeiden kann.

Die Therapiemöglichkeiten und erste Erfahrungen am Bundeswehrkrankenhaus Berlin werden hier vorgestellt.

Schlüsselwörter: chronische Rhinosinusitis, endoskopisch funktionelle Nasennebenhöhlenchirurgie, topische Kortikoide bei CRS, Biologika bei CRSwNP

Keywords: chronic rhinosinusitis, functional endoskopic sinus surgery, topical corticoids for chronic rhinosinusitis, biologics for chronic rhinosinusitis

Einführung

Bei einer chronische Rhinosinusitis (CRS) handelt es sich um eine Entzündung der Schleimhäute der

Nase und Nasennebenhöhlen, welche länger als 12 Wochen besteht. In Europa sind ca. 10–12 % der Allgemeinbevölkerung hiervon betroffen [5][6][7]. Die verursachten Kosten für die Gesundheitssysteme sind damit erheblich und die Risiken der operativen Behandlung bei ihrem Auftreten berücksichtigungswürdig.

Symptome

Die Symptome der CRS reichen von Nasenatmungsbehinderung, retronasalen Schleimfluss, frontalbetonten Cephalgien, Geruchsverlust, Schlafstörungen und bis zu rezidivierenden Infektionen der oberen Atemwege (sinubronchiales Syndrom). Die CRS ist häufig assoziiert mit Erkrankungen aus dem asthmatischen Formenkreis [9].

Phänotypen

Es werden 2 Phänotypen der CRS unterschieden: mit Nasenpolypen (CRSwNP) und ohne Nasenpolypen (CRSsNP). Bei der CRSwNP kann radiologisch und meist auch endoskopisch in der Nasenhaupthöhle und im Nasennebenhöhlenbereich polypös gewucherte Schleimhaut nachgewiesen werden. Diese verlegt bei entsprechender Ausprägung die Nasennebenhöhlenabflusswege, führt dann zu Schleimstau und Sekundärinfektionen [9]. Da die entzündete Schleimhaut auf Reize jeglicher Art stark reagiert, ist ein davon betroffener Soldat nur noch eingeschränkt im Außendienst verwendungsfähig.

Endogene Ursache

Ursache einer CRS ist eine chronisch inflammatorische endogene Erkrankung der Schleimhaut, deren bestimmende Zyto- und Interleukine ( IL-4, IL-5 sowie IL-13) hauptsächlich von Th2-Zellen produziert werden. Auffällig ist weiterhin eine mit dieser Form der Entzündung einhergehende Gewebeeosinophilie [1][3][4].

Therapieoptionen

Da Biologika bisher nur für die Therapie der CRSwNP zugelassen sind wird im Folgenden nur auf diese Form der CRS eingegangen, da auch nur bei bestehender Polyposis eine operative Therapie indiziert ist.

Stufentherapie

Konservative Behandlung

Das bisherige Behandlungskonzept der CRSwNP sieht eine Stufentherapie mit ansteigenden Nebenwirkungsspektrum primär konservativ und bei Versagen operativ vor. Nach endoskopischer Diagnosesicherung (beidseitige Polyposis) wird dem Patienten ein topisches Kortikoid (Budesonid oder Mometason) als Standardtherapie für 2 Monate verordnet.

Kommt es unter der topischen Therapie mit Kortikoiden nicht zu einer Symptomkontrolle und zum Rückgang einer Polyposis, erfolgt als zweites deren systemische Anwendung, beginnend bei 30 mg Prednisolon über 3 Wochen in absteigender Dosierung [9].

Im Anschluss an die systemische Kortikoidtherapie wird eine Nasennebenhöhlen-Computertomografie durchgeführt, um sowohl die Effektivität der Therapie als auch anatomische Varianten und Engstellen im Nasennebenhöhlen- und des Schädelbasisbereiches als Voraussetzung für einen endoskopisch operativen Eingriff, ggf. mit Navigation zu beurteilen.

Abb. 1: Chronisch polypöse Pansinusitis mit Restpolypen, präoperativer Befund nach systemischer Kortikoidtherapie

Operative Behandlung

Mit der Einführung der funktionellen endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie, welche im

Bundeswehrkrankenhaus (BwKrhs) Berlin bei ca. 600 Patienten jährlich durchgeführt wird, wurde vor ca. 35 Jahren ein für den Patienten sehr schonendes operatives Verfahren etabliert. Zur weiteren Risikominimierung kann seit 10 Jahren in allen BwKrhs das Computer-Navigationssystem “brainlab“ eingesetzt werden.

Ziel der Operation sind die Beseitigung von Engstellen in den Abflusswegen der Nasennebenhöhlen durch Anlage von Fenstern und Entfernung der polypös veränderten Schleimhaut. Postoperativ ist es möglich, die Nasennebenhöhlenschleimhaut mit einem topischen Kortikoidspray nebenwirkungsarm zu erreichen. Bei regelmäßiger Anwendung (vergleichbar mit einem Asthma Spray) kann die Erkrankung bei etwa 80 % der Patienten kontrolliert werden.

Rezidive treten fast ausschließlich bei der polypösen Form auf, wohingegen narbige Verlegungen der Abflusswege bei der nichtpolypösen Form operativ dauerhaft zu beseitigen sind und eine absolute Minorität darstellen.

In 20 % der Fälle kommt es trotz lokaler und wiederholter systemischer Kortikoidgabe zu Rezidivpolypen, welche bis 2019 ausschließlich mit Folgeeingriffen oder dem Versuch einer ASS-Desaktivierung (häufig wegen Magenproblem abgebrochen) behandelt werden konnten.

Gebrauch von Biologika bei CRSwNP

Wirkmechanismus

Im letzten Jahrzehnt sind in verschiedenen Fachbereichen Antikörper mit immunmodulierender Wirkung angewendet worden, so z. B. bei Asthma bronchiale, bei atopischer Dermatitis und Urticaria. Ihr Wirkmechanismus beruht auf einem Eingriff entweder in die durch IL-4/13 (Dupilumab), IL-5 (Benralizumab, Mepolizumab) oder in die durch IgE vermittelte Immunreaktion (Th2-Entzündungsreaktion (Omalizumab)).

Seit 2019 können 3 Präparate mit unterschiedlichen Wirkspektren (wichtig bei regelmäßigen Comorbiditäten) bei der rezidivierenden chronisch polypösen Pansinusitis, ohne ausreichende Kontrolle unter operativer und konservativer Therapie, angewendet werden (8).

Eigene Erfahrungen

Der Verfasser behandelt seit 3 Jahren Soldaten mit CRSwNP im BwKrhs Berlin; derzeit sind es 24 Patienten mit steigender Zahl. Es erfolgen regelmäßige Symptomkontrollen.

Diese Präparate sind nach vorangegangener 3-maliger Applikation durch den Arzt mit anschließender Überwachung (ähnlich wie bei einer Hyposensibilisierung, da Fremdeiweiß verabreicht wird) zur Selbstapplikation zugelassen. Damit ist das Problem der Entfernung zwischen dem BwKrhs und dem Dienstort des jeweiligen Patienten vernachlässigbar. Endoskopische Kontrolle durch den HNO-Arzt sind nur alle 3–6 Monate vorgesehen.

Die bisherigen Verläufe bei gezielter Auswahl des Biologikums zeigten bei allen Patienten eine Symptomkontrolle mit Rückbildung der Nasenpolypen.

 

Abb. 2: Endoskopie des linken mittleren Nasengangs bei einem Patienten: (A) Vorwölbung polypöser Schleimhaut mit Verlegung des Nasengangs; (B) nach 10-monatiger Behandlung mit Omalizumab fast vollständige Rückbildung der Polyposis mit freiem Blick in die Nasennebenhöhlen

Problem: Behandlungskosten

Biologika sind (noch) sehr kostenintensive Arzneimittel (aktuell ca. 500–1500 € monatliche Behandlungskosten pro Patient). Da endoskopische Kontrollen erforderlich und ihr Einsatz aktuell nur nach Ausschöpfung aller konservativen und operativen Maßnahmen zulässig bzw. möglich ist, erfolgen die Indikationsstellung und Erstapplikation für Soldaten nur durch einen erfahrenen HNO-Arzt im BwKrhs.

Ausblick

Ähnlich wie mit der Einführung der endoskopischen NNH-Chirurgie bricht mit der Anwendung der Biologika eine neue Ära in der Behandlung der endogen Th2-vermittelten Entzündung der NNH an. Sollte es gelingen, neben Antikörpern viel kostengünstiger herzustellende Peptide zu etablieren, welche ebenfalls gezielt die entsprechenden Rezeptoren blockieren, wäre es möglich, auch bei leichteren Formen der chronischen Pansinusitis ursächlich den Entzündungsprozess zu stoppen. Da nur immunmodulatorisch in das System eingegriffen wird, wäre damit die nebenwirkungsstarke Immunsuppression mittels Kortikoiden nicht mehr notwendig und eine Vielzahl von operativen Eingriffen mit entsprechenden Risiken könnte ebenfalls vermieden werden [2].

Literatur

1. Bachert C, Gevaert P, Holtappels G, Cuvelier C, van Clauwenberge P: Nasal polyposis: from cytokines to growth. Am J Rhinol 2000; 14(5): 279-290. mehr lesen
2. Bachert C, Sousa AR, Lund VJ et al.: Reduced need for surgeryin severe nasal polyposis with mepolizumab: Randomized trial. The Journal of allergy and clinical immunology 2017; 140 (4): 1024-1031.e14. mehr lesen
3. De Greve G, Hellings PW, Benoit P, Steelant B, Seys SV: Endotype-driven treatment in chronic upper airway diseases. Clinnical and translational allergy 2017; 7: 22. mehr lesen
4. Derycke L, Eyerich S, Van Combruggen K et al.: Mixed T helper cell signatures in chronic rhinosinusitis with and without polyps. PloS one 2014; 9(6): e9781. mehr lesen
5. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J et al.: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinology 2012; 50(1): 1-12. mehr lesen
6. Hastan D, Fokkens WJ, Bachert C et al.: Chronic rhinosinusitis in Europe- an underdestimated disease. A GA2LEN study. Allergy 2011; 66(9): 1216-1223. mehr lesen
7. Hirsch AG, Stewarz WF, Sundaresan AS et al.: Nasal and sinus symptoms and chronic rhinosinusitis in a population-based sample. Allergy 2017; 72(2): 274-281. mehr lesen
8. Klimek L, Förster-Ruhrmann U, Becker S et al.: Positionspapier: Anwendung von Biologika bei chronischer Rhinosinusitis mit Polyposis nasi (CRSwNP) im deutschen Gesundheitssystem - Empfehlungen des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen (AeDA) und der AGs Klinische Immunologie, Allergologie und Umweltmedizin und Rhinologie und Rhinochrurgie der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie (DGHNOKHC). Larngo-Rhino-Otol 2020; 99(8): 511-517 mehr lesen
9. Stuck BA, Popert U, Beule A et al.: Rhinosinusitos: S2K Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hal-Nasen-Ohrenkeilkunde, Kopf- und Halschirurgie, un der DeutschenGesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. HNO 2018; 66 (1): 38-74. mehr lesen

Manuskriptdaten

Zitierweise

Förster J, Eichwald H: Die chronische Rhinosinusitis – bewährte Konzepte und neue Behandlungsoptionen. WMM 2022: 66(8): 283-285.

DOI: https://10.48701/opus4-37

Für die Verfasser

Oberfeldarzt Dr. Jens Förster

Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Klinik V – Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie

Scharnhorststrasse 13, 10115 Berlin

E-Mail: jens1foerster@bundeswehr.org

Phoniatrie und Pädaudiologie – ein neues Fachgebiet im Sanitätsdienst der Bundeswehr

Sandra Schmidt^a

^a Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Klinik V – Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie

Im Juni 2013 wurde auf Empfehlung der Konsiliargruppe Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde im Sanitätsdienst der Bundeswehr bei den Bundeswehr(zentral)krankenhäusern Hamburg, Koblenz und Ulm damit begonnen, in den jeweiligen HNO-Kliniken einen Sanitätsstabsoffizier Arzt zum Facharzt für Phoniatrie und Pädaudiologie auszubilden. Die wehrmedizinische Relevanz dieser Fachdisziplin kann im täglichen Betrieb eindrucksvoll unter Beweis gestellt werden.

Historie

Im Jahre 1983 wurde die Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie (DGPP) als wissenschaftliche Vereinigung aller deutschsprachigen Ärzte für Phoniatrie und Pädaudiologie gegründet. Sie steht in der Tradition der „Arbeitsgemeinschaft deutschsprachiger Phoniater“, die sich bereits 1966 in Salzburg konstituiert hatte. Unter Federführung von Prof. Dr. med. Friedrich Frank aus Wien trafen sich in der „Arbeitsgemeinschaft“ phoniatrisch tätige Ärztinnen und Ärzte aus Österreich, der Bundesrepublik Deutschland, der damaligen Deutschen Demokratischen Republik (DDR) und der Schweiz. Im Schwerpunkt setzten sie sich mit berufspolitischen Fragen auseinander.

Bereits im Jahr 1977 erfolgte die offizielle Anerkennung der Phoniatrie und Pädaudiologie als Subspezialisierungsgebiet der HNO-Heilkunde mit einem eigenen, später mehrfach präzisierten Aus- und Weiterbildungsprogramm, das dann weitgehend dem von der Union of the European Phoniatricians (UEP) empfohlenen Truncus communis folgte. Als Folge des Mauerbaus entwickelte sich bis 1967 in der DDR die Gesellschaft für Oto-Rhino-Laryngologie und zerviko-faziale Chirurgie. Hier entstand sehr bald unter Leitung des Leipziger HNO-Ordinarius Fritz Moser die Arbeitsgemeinschaft Phoniatrie, aus der 1974 eine Sektion Phoniatrie mit eigenen Statuten unter Vorsitz von Jürgen Wendler hervorging. Eine Mitwirkung der DDR-Phoniater in der 1983 gegründeten DGPP war nicht möglich. Die wissenschaftlichen und berufspolitischen Zielsetzungen der „Arbeitsgemeinschaft deutschsprachiger Phoniater“ wurden national von der DGPP und international von der UEP übernommen. Die Arbeitsgemeinschaft löste sich 1999 auf.

Fachliche Entwicklung

Die Phoniatrie und Pädaudiologie als medizinisch-wissenschaftliche Disziplin hat ihre Wurzeln in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde. Bis 1978 eine Subspezialisierung ohne eigenen Status, war Phoniatrie und Pädaudiologie in der Bundesrepublik Deutschland von 1978–1993 ein „Teilgebiet“ innerhalb der HNO-Heilkunde. Als die Teilgebiete 1993 abgeschafft wurden, erhielt die Phoniatrie und Pädaudiologie durch Beschluss des Deutschen Ärztetages den Status als selbständiges Gebiet. Sie ist damit das „jüngste“ medizinische Fachgebiet in Deutschland. Die Facharztausbildung in diesem gemischt chirurgisch-konservativen Fachgebiet, in dem allerdings die operative Tätigkeit nicht im Vordergrund der klinischen Tätigkeit steht, dauert wenigstens 5 Jahre.

Aufgaben der Phoniatrie und Pädaudiologie

Aufgaben der Phoniatrie und Pädaudiologie sind Diagnostik, Therapie und Forschung in den Bereichen Stimmstörungen, Schluckstörungen, Wahrnehmungsstörungen, Störungen der Sprech- und Sprachentwicklung, erworbene Sprech- und Sprachstörungen (z. B. Aphasien) und Hörstörungen. Da sie sich nicht nur mit Hörstörungen bei Patienten jeglicher Altersgruppen beschäftigt, haben zahlreiche Universitätskliniken den Fachbereich als „Kommunikationsklinik“ zusammengefasst.

Inter- und Multidisziplinariät

Vor dem Hintergrund der Komplexität menschlicher Kommunikation ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, der Kinderheilkunde, der Neurologie, der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie, der Kieferorthopädie und anderen Fachdisziplinen von herausragender Bedeutung. Ebenso bedeutsam ist die Kooperation auf den Gebieten Psychologie, Pädagogik, Sonderpädagogik und Hörgeräteakustik.

Mit der Logopädie als Lehre der Übungsbehandlung von Erkrankungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme und des Schluckens besteht eine ganz enge Verzahnung. Deshalb sind vielen Abteilungen und Kliniken für Phoniatrie und Pädaudiologie Lehranstalten bzw. Schulen für Logopädie angeschlossen. Die Auszubildenden erhalten ihre theoretische und praktische Ausbildung in enger Zusammenarbeit mit den jeweiligen Abteilungen und Kliniken. Zudem bestehen Verknüpfungen zur Atem-, Sprech- und Stimmlehre (ASSL) bei der Behandlung von Atem-, Stimm-, Sprech-, Sprach-, Hör- und Schluckstörungen sowie bei unterstützter Kommunikation.

Phoniatrie und Pädaudiologie in der Bundeswehr

Im Jahre 2013 votierte die Konsiliargruppe HNO im Sanitätsdienst der Bundeswehr dafür, in jedem Bundeswehrkrankenhaus einen Facharzt der jeweiligen Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde auch zum Facharzt für Phoniatrie und Pädaudiologie zu qualifizieren. Dieses wurde bisher bei den Bundeswehr(zentral)krankenhäusern Hamburg, Koblenz und Ulm realisiert. Die 3 dort tätigen Fachärztinnen/Fachärzte für Phoniatrie und Pädaudiologie werden nachfolgend kurz vorgestellt. In 3 weiteren Beiträgen werden im wehrmedizinischen Kontext ausgewählte Aspekte des Fachgebiets präsentiert.

Die Phoniatrie und Pädaudiologie sieht sich im Klinikbetrieb und in der Zusammenarbeit mit den Truppenärztinnen und -ärzten als Schnittstelle zu allen Fachgebieten, die sich mittelbar oder unmittelbar um den Erhalt bzw. die Wiederherstellung der unverzichtbaren Grundfähigkeit jedes Soldaten/jeder Soldatin zur Kommunikation kümmern.

Oberfeldarzt Dr. Sandra Schmidt

E-Mail: sandra7schmidt@bundeswehr.org">sandra7schmidt@bundeswehr.org