Ruxolitinib – eine neue Hoffnung für Patienten mit Vitiligo

Alina Armbruster, Claus Richter, Guido Weisel

Hintergrund

Die Vitiligo, häufig auch unter dem Synonym „Weißfleckenkrankheit“ bekannt, ist eine chronische Erkrankung der Haut, bei der es unter Einfluss verschiedener Faktoren zu Funktionsverlust und Zerstörung von Melanozyten in der Epidermis und in Haarfollikeln kommt, die klinisch zum fleckigen Pigmentverlust von umschriebenen Arealen führen (Abbildung 1).

Abb. 1: Typisches klinisches Bild einer Vitiligo in charakteristischer Lokalisation

Das Befallsmuster ist heterogen und kann das gesamte Integument betreffen [8][9]. Auch wenn die Vitiligo nicht lebensbedrohlich ist, beeinflusst sie die Lebensqualität doch erheblich und ist mit einer erhöhten Rate an Depressionen assoziiert [7].

Nach aktuellen Modellvorstellungen zur Ätiopathogenese sind bei aktiver Vitiligo spezifische Effektor-Gedächtnis-T-Lymphozyten gegen melanozytäre Antigene vorhanden, die ein aktiviertes Zytokinmuster mit Tumornekrosefaktor und γ-IFN-Signatur besitzen [1].

Therapiemöglichkeiten

Bisherige Optionen

Bisher standen keine zielgerichteten Therapien zur Verfügung. Eine Behandlung wurde grundsätzlich mit topischen Kortikosteroiden (Klasse III, z. B. Mometasonfuorat) über einen Zeitraum von 3 Monaten (einmal täglich) oder 6 Monaten (einmal täglich für jeweils 15 Tage, gefolgt von einer 14-tägigen Pause) durchgeführt. Als Alternative im Off-Label-Use wurden topische Calcineurin-Inhibitoren zweimal pro Tag für 6–12 Monate appliziert.

Für die Anwendung einer Fototherapie mit UVB 311 nm (narrow band) zwei- bis dreimal pro Woche liegen die meisten Daten vor. Eine Re-Evaluierung sollte nach 3 Monaten erfolgen. Bei fehlender Repigmentierung sollte die Bestrahlung nach spätestens 6 Monaten abgebrochen werden. Kortikosteroide oder Calcineurin-Inhibitoren können den Effekt einer Fototherapie mit UVB in einzelnen Körperregionen verstärken [9].

Gemein ist allen genannten Therapieoptionen, dass die Studienlage sehr heterogen ist und das therapeutische Ansprechen, auch in der persönlichen Erfahrung der Autoren, als gering einzuschätzen ist. Möglicherweise kommt nun mit einem neuen Wirkprinzip Licht ins Dunkel, beziehungsweise Farbe ins Helle.

Neue Option: Ruxolitinib

Der topische Januskinase (JAK)-Inhibitor Ruxolitinib (Opzelura^®) wurde erstmals in der galenischen Zubereitung einer Creme in den USA im Juli 2022 zur Behandlung der nicht-segmentalen Vitiligo zugelassen [4]. Auf dem europäischen Markt erteilte die EMA am 24. Februar 2023 die Zulassung [5]. Bei Ruxolitinib handelt es sich um einen Tyrosinkinase-Inhibitor, der spezifisch die ­Aktivität von JAK1 und JAK2 und somit den gesamten ­JAK-STAT-Signalweg hemmt [4]. Hierdurch wird die Inter­feron-gamma (IFNγ)-vermittelte Signaltransduktion inhibiert. IFNγ ist, wie bereits dargelegt, relevant für den Erkrankungsprogress und steigert die Produktion von CD8+ T-Lymphozyten, welche die körpereigenen Melanozyten angreifen [2].

Die Wirksamkeit von Januskinase-Inhibitoren wurde eher zufällig bei der oralen Ruxolitinib-Therapie einer Alopecia areata eines 35-jährigen Patienten, der zusätzlich an einer Vitiligo litt, entdeckt [3]. Zugelassen ist die Lokaltherapie für Patientinnen und Patienten ab 12 Jahren mit einer nicht-segmentalen Vitiligo mit Gesichtsbeteiligung.

Die klinische Wirksamkeit und Sicherheit wurde in zwei randomisierten Studien TruE-V1 und -V2 2022 mit 647 Patientinnen und Patienten untersucht [6]. Nach 24 Wochen erreichten ca. 30 % eine signifikante Verbesserung des F-VASI75, was dem Erreichen des primären Endpunktes entspricht. Nach 52 Wochen erreichte jeder zweite Patient unter Opzelura^® eine ≥ 75 %ige Verbesserung der fazialen Repigmentierung (F-VASI75) und jeder dritte Patient eine ≥ 90 %ige faziale Repigmentierung (F-VASI90). Eine Verbesserung von ≥ 50 % der gesamten Körperpigmentierung (T-VASI50) erreichte nach 52 Wochen jeder zweite Patient. Bei der Behandlung über die Dauer von einem Jahr wurde eine progrediente Repigmentierung im betroffenen Areal im Gesicht und am Körper beobachtet.

Empfohlen wird, eine dünne Schicht zweimal täglich auf das betroffene Areal (maximal 10 % der KOF) aufzutragen. Es sollten nicht mehr als 3 g Ruxolitinib (entspricht zwei 100 g-Tuben) pro Monat verwendet werden. Für eine zufriedenstellende Wirkung kann eine längerfristige Behandlung über mindestens 24 Wochen erforderlich sein. Häufigste Nebenwirkungen unter der Therapie sind Juckreiz und Akne im behandelten Areal. Regelmäßige Laborkontrollen sind aufgrund der geringen systemischen Exposition nicht erforderlich [6]. Die Anwendung von Ruxolitinib ist somit eine nebenwirkungsarme und vielversprechende, allerdings auch kostenintensive Therapieoption zur Behandlung der nicht-segmentalen Vitiligo.

Fallbeschreibung

Im Rahmen einer ersten klinischen Anwendung berichten wir über einen 55-jährigen Patienten mit einer nicht-segmentalen Vitiligo.

Anamnese: Die hypopigmentierten Areale bestünden teils schon seit Jahren und seien nun durch eine stattgehabte Dermatitis solaris teilweise verstärkt aufgetreten.

Befund: In der klinischen Untersuchung zeigten sich im Bereich des Skrotums, des Penisschaftes, der Unterschenkel sowie an den Händen teils flächige Depigmentierungen (Abbildung 2). Im Bereich der Unterschenkel bis zu 10cm messende depigmentierte Areale mit ery­thematösem Zentrum bei Z.n. Dermatitis solaris.

Abb. 2: Ausgangsbefund definierter depigmentierter Areale, am Unterschenkel (unten) mit erythematösem Zentrum bei Zustand nach Dermatitis solaris

Nach ausführlicher Aufklärung begannen wir eine Therapie mit Ruxolitinib (Opzelura^®) am 27. Juli 2023. Die Wiedervorstellung erfolgte 4 Wochen nach Therapiebeginn. Es zeigte sich im Randbereich der behandelten Areale bereits eine angedeutete Repigmentierung (Abbildung 3).

 

Abb. 3: Beginnendes Ansprechen der Therapie nach 4 Wochen mit erster Repigmentierung im Randbereich

Mit Ruxolitinib-Creme (Opzelura^®) steht somit die erste zielgerichtete Therapie einer stigmatisierenden Erkrankung zur Verfügung, die bei Patienten mit einem entsprechenden Befallsmuster insbesondere in den exponierten Arealen erwogen werden sollte.

Literatur

1. EMA Produktinformation Opzelura®, first published April 2023, last updated June 2023. mehr lesen
2. Harris JE, Rashighi M, Nguyen N, et al: Rapid skin repigmentation on oral ruxolitinib in a patient with coexistent vitiligo and alopecia areata (AA). J Am Acad Dermatol 2016; 74: 370-371. mehr lesen
3. Incyte: , letzter Aufruf 22. September 2023. mehr lesen
4. Incyte: , letzter Aufruf 22. September 2023. mehr lesen
5. Rosmarin D, Passeron T, Pandya AG, et al: Two phase 3, randomized, controlled trials of Ruxolitinib cream for vitiligo. New Engl J Med October 20, 2022; 387(16):1445-1455. mehr lesen
6. Sangma LN, Nath J, Bhagabati D (2015) Quality of life and psychological morbidity in vitiligo patients: a study in a teaching hospital from north-east India. Indian J Dermatol 60:142–146. mehr lesen
7. Schild M, Meurer M: Vitiligo: Klinik und Pathogenese. Hautarzt 2016; 67(2):173-86. mehr lesen
8. S1-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Vitiligo AWMF-Register-Nr.: 013-093, 2021. mehr lesen

Für die Verfasser:

Stabsarzt Alina Armbruster

Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Klinik III - Dermatologie, Venerologie, Allergologie

E-Mail: alinaarmbruster@bundeswehr.org">alinaarmbruster@bundeswehr.org