Psoriasis vulgaris – Management und Versorgung durch den Truppenarzt

Psoriasis Vulgaris – Management and Care by the Unit Medical Officer

Marcel D. Roswora^a, Timon Marcelin Krause^a, Sebastian Henkel^a, Marcellus Fischer^a

^a Bundeswehrkrankenhaus Hamburg, Klinik III – Dermatologie, Venerologie, Allergologie

Zusammenfassung

Die Psoriasis vulgaris ist eine häufige, polygenetische, chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung der Haut und kann durch multiple exogene und endogene Stimuli provoziert werden. Klinisch charakterisiert sie sich durch das Auftreten streckseitig betonter, erythematosquamöser Plaques, die für das Krankheitsbild pathognomonisch sind.

Da ca. zwei Drittel der Patienten unter einer rein topischen Therapie gut eingestellt sind, ist für den Großteil der von der Krankheit Betroffenen eine Behandlung im Rahmen der truppenärztlichen Sprechstunde möglich. Hierbei sollten allerdings besondere Verlaufsformen wie eine Psoriasisarthritis oder eine schwere Psoriasis erkannt und eine Vorstellung in einer dermatologischen Fachambulanz veranlasst werden, wo eine Evaluation über die Notwendigkeit einer systemischen Therapie erfolgt.

Die Therapieoptionen hinsichtlich der Systemtherapien haben innerhalb der letzten Jahre einen enormen Wandel vollzogen, bei dem vor allem Biologika und Small Molecules an hoher Bedeutung gewonnen haben. Wehrmedizinisch ist bei Einsatz dieser Medikamente allerdings die Auswirkung auf die Dienst- und Verwendungsfähigkeit von besonderer Relevanz, sodass die Einleitung einer systemischen Therapie stets dem Facharzt überlassen werden sollte.

Schlüsselwörter: Psoriasis vulgaris, Arthritis, Nagelpsoriasis, Psoriasis guttata, Biologika, small molecules, isomorpher Reizeffekt

Summary

Psoriasis vulgaris is a common, polygenetic, chronic inflammatory autoimmune disease of the skin being triggered by multiple exogenous and endogenous factors. It is characterized by the appearance of its pathognomonic erythematosquamous plaques. Due to sufficient disease control under topical therapy, about two-thirds of the patients can be treated by the unit medical officer.

However, special forms of progression, such as psoriatic arthritis or severe psoriasis, should be recognized to arrange a referral to a dermatological outpatient clinic, where systemic therapy can be initiated.

Systemic therapies underwent an enormous change during the last few years, in which biologics and small molecules gained importance. Due to the effects on the employability in military service systemic therapy options should always be considered by specialists.

Keywords: psoriasis vulgaris; arthritis; nail psoriasis; psoriasis guttate; biologics; small molecules; isomorphic response

Einleitung

Als eine häufige, chronisch-entzündliche, polygenetische Autoimmunerkrankung der Haut, die sich durch verschiedene exogene und endogene Stimuli provozieren lässt, ist die Psoriasis vulgaris eine der häufigsten dermatologischen Konsultationsgründe in der truppenärztlichen Sprechstunde. Sie imponiert hierbei klinisch zumeist durch das Auftreten der für sie pathognomonischen, scharf begrenzten, streckseitig betonten, oft symmetrisch verteilten, erythematosquamösen Plaques und geht häufig mit Juckreiz und Nagelveränderungen einher.

Es werden viele Verlaufsformen unterschieden, wobei die Plaque-Psoriasis als klassische Psoriasisform hiervon die häufigste ist. Daneben lassen sich die Psoriasis guttata, die meistens durch tropfenförmige (=guttataförmige) Plaques als Erstmanifestation einer Psoriasis nach Kontakt mit exogenen Triggerfaktoren imponiert, die Psoriasis inversa, die analog zur Akne inversa an großen Beugeseiten der Extremitäten und in Hautfalten auftritt und sich oft durch eine fehlende Schuppung (aufgrund der Feuchtigkeit der Hautfalten) charakterisiert, die Psoriasis palmaris et plantaris, der aufgrund der besonderen Krankheitsausprägung an Handflächen und Fußsohlen eine hohe arbeits- und wehrmedizinische Relevanz zugesprochen wird sowie die erythrodermische Psoriasis als Maximalvariante mit Befall von über 90 % der Körperoberfläche und häufig mit Allgemeinsymptomen, unterscheiden.

Epidemiologie

Die Prävalenz der Psoriasis vulgaris beläuft sich in Deutschland auf 1–2 %. Für Menschen mit einem erkrankten Elternteil liegt die Prävalenz bei ca. 14 %. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. Ein Auftreten der Erkrankung ist in jedem Lebensalter möglich, Patienten mit Psoriasis-Typ I zeigen die höchste Inzidenz zwischen dem 10. und 30. Lebensjahr, jene mit Psoriasis-Typ II zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr [11].

Klinische Einteilung, Diagnostik und Ätiopathogenese der Psoriasis

Einteilung

Die Einteilung der Psoriasis vulgaris erfolgt neben den Verlaufsformen klassischerweise in zwei Typen. Hierbei ist der mit einer Häufigkeit von 60–70 % auftretende Psoriasis-Typ I die Frühform. Sie manifestiert sich zwischen dem 10. und dem 30. Lebensjahr und weist bei ausgeprägter HLA-Assoziation (HLA-Cw6,-B13, -B57 und DRB1) eine familiäre Häufung auf. Zudem besteht oft eine Triggerung durch Streptokokkeninfektionen. Der Psoriasis-Typ I zeigt meist einen schwereren Verlauf. Mit einer Häufigkeit von 30–40 % manifestiert sich der Psoriasis-Typ II als Spätform zumeist zwischen dem 40. und dem 60. Lebensjahr und weist selten eine Assoziation zu den HLA-Allelen auf (HLA-Cw2, -B27). Meist ist der Verlauf der Erkrankung deutlich milder [6].

Diagnostik

Die Diagnosestellung erfolgt meist anhand des klinischen Bildes. Bei der am häufigsten auftretenden Plaque-Psoriasis treten die pathognomonischen erythematosquamösen Plaques vorwiegend an den Streckseiten der Extremitäten, dem Capillitium und äußeren Gehörgang, sakral und periumbilikal, genital sowie an Handflächen und Fußsohlen auf. Die Diagnosestellung kann zusätzlich anhand altbewährter klinischer Kratzphänomene erhärtet werden. Hierzu zählen das Kerzenwachsphänomen, das Phänomen des letzten Häutchens und das Auspitz-Phänomen. Das Kerzenwachsphänomen erinnert beim vorsichtigen Abziehen einer Schuppenlamelle im Bereich einer erythematosquamösen Plaque dem Ablösen eines Wachsflecks auf einer Tischdecke. Beim Phänomen des letzten Häutchens schimmert das hyperämische, erythematöse Stratum papillare der Dermis nach Abziehen einer Schuppenlamelle durch die Epidermisschicht. Das Auspitz-Phänomen, auch „Phänomen des blutigen Taus“ genannt, charakterisiert sich durch punktförmige Blutungen durch Verletzungen der Kapillaren des Stratum papillare der Dermis nach Abkratzen der letzten Epidermislamelle.

Histopathologie

Lässt sich die Diagnose anhand des klinischen Bildes allein nicht stellen, so ist eine Vorstellung beim Dermatologen indiziert, der im Zweifelsfall eine Probebiopsie zur dermatohistopathologischen Untersuchung entnehmen kann. Klassische histologische Befunde sind hierbei die Akanthose (Verbreiterung des Stratum spinosum) und die Parakeratose (Auftreten nicht ausreichend differenzierter, kernhaltiger Keratinozyten im Stratum corneum bei fehlendem Stratum granulosum). Hierbei kommt es durch fokalen Verlust des Stratum granulosum zu einer Verlagerung in der Dermis liegender Gefäße in Richtung der Hautoberfläche (Papillomatose). Außerdem finden sich neben einer Hyperkeratose (Verbreiterung des Stratum corneum) die für die Psoriasis histologisch pathognomonischen Munro-Mikroabszesse (Ansammlung neutrophiler Granulozyten im Stratum corneum). All diese Phänomene werden durch eine Erhöhung der Proliferationsrate der Keratinozyten begründet.

Psoriasis – eine Systemerkrankung

Über die Freisetzung keratinozytenstimulierender Mediatoren wird ein Proliferationsstimulus generiert, der den Zellzyklus der Keratinozyten um das 6–8-fache erhöht. Normalerweise benötigen Zellen des Stratum basale der Epidermis ca. 26–28 Tage, um das Stratum corneum zu erreichen. Bei der Psoriasis wird dieses Zeitintervall auf ca. 3–5 Tage verkürzt, sodass eine adäquate Ausreifung der Zellen auf dem Weg durch die Epidermis aufgrund der kurzen Zeitdauer verhindert wird.

Durch die Aktivierung proinflammatorischer Zytokine, Chemokine und Angiogenesefaktoren ist die Psoriasis vulgaris über die Hauterscheinungen hinaus als eine Systemerkrankung einzuordnen. So ist die primär von Willan im Jahre 1799 als reine Hauterkrankung beschriebene Psoriasis mit einer Vielzahl an Komorbiditäten assoziiert, wie z. B. dem metabolischen Syndrom, kardiovaskulären Erkrankungen wie arterieller Hypertonie, koronaren Herzerkrankungen, Myokardinfarkten, Schlaganfällen, Diabetes mellitus, Adipositas sowie Autoimmunerkrankungen wie Morbus Crohn, Zöliakie, Vitiligo und Alopecia areata [2]. Auch psychiatrische Komorbiditäten im Sinne von Angststörungen und Depressionen sind bei bis zu 20 % der Psoriasispatienten beschrieben.

Nagel- und Gelenkbeteiligung

Bei etwa 40 % der Psoriasispatienten zeigen sich über die Hautveränderungen hinaus Nagelveränderungen in Form von Tüpfelnägeln, Ölflecken, Krümelnägeln und Onycholysen [26]. Ebenso relevant ist die Beteiligung der Gelenke, die ein maßgebender Indikator für die Auswahl der Therapie der Psoriasis ist. Gelenkbeteiligungen werden bei ca. 30 % der Patienten beobachtet [1]. Hierbei handelt es sich um destruierend-proliferierende Inflammationen insbesondere der kleinen Gelenke, wie der proximalen Phalangen der Finger und Zehen, häufig unter Beteiligung eines gesamten Strahls, aber auch der Knie-, Hüft-, Sprung- und Handgelenke [16]. Nach initial schmerzhaften Weichteilschwellungen kommt es im Verlauf zu irreversiblen Gelenkdestruktionen mit gelenknahen Osteoporosephänomenen. In der Literatur wird im Finger- und Zehenbereich häufig das Bild einer Daktylitis umgangssprachlich als „Wurstfinger“ oder „Wurstzehe“ bezeichnet, die mit fortschreitenden, mutilierenden, ossären, gelenknahen Destruktionen der Phalangen aufgrund der erosiven Arthritis in „Teleskopfinger oder -zehen“ mündet. Ein dem Morbus Bechterew ähnliches Krankheitsbild mit Versteifung der Wirbelsäule und des Iliosakralgelenks findet sich selten, ist aber ebenso ein mögliches Erscheinungsbild einer Psoriasis-Arthritis.

Etwa 10 % der Patienten mit Psoriasis zeigen keine Beteiligung von Haut und Nägeln, was die Diagnose deutlich erschwert und das häufig viele Jahre bestehende Zeitintervall zwischen Ersterscheinung, Diagnosestellung und Therapieeinleitung erklärt. Da die Gelenkdestruktionen allerdings irreversibel sind und eine frühe Therapieeinleitung bei Psoriasis-Arthritis die Progredienz der Destruktionen deutlich verlangsamen kann, ist eine frühe Diagnosestellung essenziell und kann betroffenen Patienten einerseits den Verlust von viel Lebensqualität ersparen, andererseits aber auch den Erhalt einer Dienst- und Einsatzfähigkeit über viele Jahrzehnte gewährleisten.

Symptomatik und Quantifizierung der Psoriasis

Die Symptomatik der Psoriasis vulgaris lässt sich anhand mehrerer Scores und Indices quantifizieren. Die beiden geläufigsten, die in der dermatologischen Sprechstunde regelhaft Anwendung finden, sind der Psoriasis Area and Severity Index (PASI) und der Dermatology Life Quality Index (DLQI).

Im Rahmen des PASI werden die Ausbreitung und der Schweregrad der psoriatischen Herde in einem Score zusammengefasst. Hierbei erfolgt die Unterteilung des Integuments in 4 Körperregionen, in denen eine Beurteilung der Hautläsionen hinsichtlich des Erythems, der Induration, Schuppung und Ausdehnung durchgeführt wird. Hierbei können 0–72 Punkte erzielt werden, wobei Ergebnisse mit mehr als 10 Punkten eine mittelschwere bis schwere Ausprägung der Erkrankung aufzeigen sollen. Der DLQI ist eine subjektive Beurteilung der Einschränkung der Lebensqualität durch die Psoriasis anhand von 10 alltagsrelevanten Fragen, wobei 0–30 Punkte erzielt werden können und mehr als 10 für eine mittlere bis schwere Einschränkung der Lebensqualität sprechen.

Ätiopathogenese

Bei der Ätiopathogenese der Psoriasis spielen verschiedene endogene und exogene Faktoren eine Rolle (Tabelle 1). Unter den endogenen Faktoren wird der genetischen Prädisposition eine besonders hohe Bedeutung zugesprochen. Hierbei liegen mit der Psoriasis assoziierte Gene auf unterschiedlichen Chromosomen, besonders relevant sind vor allem HLA-kodierende Genloci auf Chromosom 6. Zudem sind verschiedene Autoantigene identifiziert worden, von denen besonders das Keratin 17 von Bedeutung ist. Dieses weist eine strukturelle Homologie zu M-Proteinen von Streptokokken auf, was die Triggerung der Psoriasis nach Streptokokkeninfektionen im Sinne einer molekularen Mimikry erklärt. Des Weiteren werden in Psoriasisläsionen antimikrobielle Peptide durch Keratinozyten und neutrophile Granulozyten induziert, die über eine Aktivierung dendritischer Zellen in Dermis und Epidermis die Produktion proinflammatorischer Zytokine und Interleukine wie TNF-alpha, IL-17, IL-22 und IL-23 begünstigen [6].

Tab. 1: Triggerfaktoren der Psoriasis

Zu den exogenen Faktoren gehört der isomorphe Reizeffekt (Köbner-Phänomen). Dieser ist gekennzeichnet durch eine Auslösung jeweils gleichartiger Hautläsionen nach mechanischem oder physikalischem Reiz, z. B. Trauma, Tattoo, Schnittverletzungen oder Kleidung. Zudem zählen Infektionen, vor allem jene durch beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A im HNO-Bereich, Parodontitiden, Medikamente (Betablocker, Calciumkanalblocker, Lithium, Chloroquin, NSAR, Interferon und Makrolidantibiotika), Alkohol- und Nikotinkonsum, Kälte und psychischer Stress zu den exogenen Triggerfaktoren [12].

Klinische Erscheinungsformen der Psoriasis

Die gängigsten und wichtigsten Verlaufsformen der Psoriasis werden im Folgenden vorgestellt.

Psoriasis vulgaris

Die Psoriasis vulgaris (lat. vulgaris: gewöhnlich, gemein) tritt vorwiegend an Streckseiten der oberen und unteren Extremitäten auf (Abbildung 1). Weitere Prädilektionsstellen sind Gehörgänge, Kopfhaut (meist retroaurikulär), Augeninnenwinkel, Bauchnabel sowie die Rima Ani. Bei 40 % der Patienten zeigt sich zudem ein Nagelbefall, bei ca. 30 % eine Gelenkbeteiligung [12].

Abb. 1: Scharf begrenzte, erythematöse Plaque mit groblammellär-silbriger, kerzenwachsartiger Schuppung – der „klassische“ ­Psoriasis-Plaque

Köbner-Phämonen

Der isomorphe Reizeffekt, auch Köbner-Phänomen genannt, beschreibt das Auftreten von krankheitsspezifischen Effloreszenzen nach einem mechanischen, chemischen oder thermischen Reiz an einer vorher nicht betroffenen Körperstelle (Abbildung 2). So kommt es z. B. durch Tragen enger Kleidung oder nach Verletzungen zur Ausprägung von Psoriasis-Plaques auch an von den Prädilektionsstellen abweichenden Hautarealen. Das Köbner-Phänomen ist spezifisch für die Psoriasis und tritt auch bei anderen Hauterkrankungen wie der Vitiligo, dem Lichen ruber, dem Erythema exsudativum multiforme und dem Lupus erythematodes auf. Ebenfalls können das Kratzen oder anderweitige Manipulationen an bereits bestehenden Psoriasis-Plaques eine Verschlimmerung dieser verursachen [11].

Abb. 2: Köbner-Phänomen nach Tätowierung primär gesunder Haut des rechten Oberarmes bei bekannter Psoriasis vulgaris

Psoriasis capitis

Als vorwiegend auf das Capillitium beschränkte Psoriasis begrenzt zeichnet sich diese Form ebenfalls durch flächenhafte, erythematöse Plaques mit Überschreitung des Haaransatzes bis zu einem Zentimeter auf der Kopfhaut aus. Häufig zeigt sich die Psoriasis capitis im retroaurikulären Bereich, sie kann aber bei ausgeprägter Entzündungsreaktion die gesamte Kopfhaut befallen (Abbildung 3). Trotz ausgeprägter Entzündungsreaktion und ausgeprägten Juckreiz mit häufigem konsekutivem Kratzen ist ein Haarausfall eher die Seltenheit.

Abb. 3: Psoriasis capitis: Die erythematosquamösen Plaques reichen sichtbar ca. 1 cm über den Haaransatz

Psoriasis-Arthritis

Gelenkbeteiligungen werden bei ca. 30 % der Patienten beobachtet. Dabei unterscheidet man zwei Hauptformen, die periphere und axiale Gelenkbeteiligung.

Der periphere Gelenkbefall äußert sich einseitig in den distalen Interphalangeal- und den Handgelenken (Abbildung 4). Der Digitus II ist häufig vom distalen Interphalangealgelenk bis zum Handgelenk durchgängig befallen. Klinisch zeigt sich die Psoriasis-Arthritis durch Schmerzen, Rötung und Schwellung einzelner Gelenke bis hin zu einer Daktylitis, einem Befall aller Gelenke eines Fingers oder einer Zehe im Strahl. Neben einer Morgensteifigkeit kann es ebenfalls zu Entzündungen von Ansatzsehnen kommen, wie zum Beispiel der Enthesitis der Achillessehne [16].

Abb. 4: Röntgenbild eines Psoriasisarthritis im proximalen Interphalangealgelenk des Mittelfingers mit Knochendestruktion bei einem 31-jährigen Patienten

Der axiale Gelenktyp der Psoriasis äußert sich meist klinisch durch Schmerzen im Iliosakralgelenk und der ­Lendenwirbelsäule, aber auch das Hüftgelenk kann betroffen sein. Die Patienten berichten klassischerweise von nächtlichen stärksten Rückenschmerzen in dem Bereich, welche sie aus dem Schlaf reißen.

Diagnostisch wegweisende Verfahren im Falle einer Psoriasis-Arthritis sind die Sonographie und MRT-Diagnostik, in denen zwischen aktiver Arthritis und konsekutiven Gelenkdestruktionen unterschieden werden kann. Die Psoriasis-Arthritis zeigt im initialen Stadium sonografische Veränderungen an den Gelenken im Sinne einer veränderten Vaskularisation und Morphologie der Synovia. Eine Röntgen- oder CT-Diagnostik kann Gelenkdestruktionen quantifizieren, Frühformen einer reinen Psoriasisarthritis jedoch nicht objektivieren. Es gibt keine Korrelation zwischen Ausmaß der Hauterscheinungen und Gelenkbeteiligung.

Psoriasis der Nägel

Etwa 40 % aller Psoriasispatienten zeigen eine Nagelbeteiligung, wobei im Kollektiv mit Psoriasisarthritis bis zu 80 % der Betroffenen Veränderungen der Nägel aufweisen. Die bekanntesten Nagelveränderungen sind dabei die sogenannten Tüpfelnägel und Ölflecken. Bei den Tüpfelnägeln kommt es durch die Entzündungsreaktion zu einer gestörten Keratinisierung (Parakeratose) mit einem daraus folgenden Herausbrechen von Nagelfragmenten. Dadurch entstehen ovaläre, ca. 0,1 cm durchmessende Einsenkungen (sogenannte Tüpfel oder auch Pinpoint-Lesions) in den Nägeln (Abbildung 5). Ölflecken sind zirkuläre Hypopigmentierungen des Nagelbetts, welche durch die Parakeratose und die psoriatische Hyperplasie entstehen. Wenn mehrere Tüpfel konfluieren, spricht man auch von lakunären Defekten. Weitere Veränderungen der Nägel bei Psoriasis sind Verdickungen, Strukturveränderungen und Verfärbungen der Nagelplatte. Auch können sich unter den Nägeln sterile Pusteln bilden.

Abb. 5: Nagelpsoriasis: Tüpfelnägel und teils lakunäre Nageldefekte in allen 4 Quadranten aller Nägel und eine gelbliche Onycholyse an Dig. IV

In 30 % der Fälle einer Nagelpsoriasis besteht nebenbefundlich eine mykotische Infektion. Systemische immunsuppressive Therapien können somit zu einer Aggravation der Nagelveränderungen führen. Ebenfalls wird ein vermehrtes Auftreten einer Nagelpsoriasis bei Rauchern beobachtet, sodass neben kutanen Manifestationen auch die Nagelpsoriasis eine Indikation zur Nikotinkarenz ist [25].

Psoriasis guttata

Die Psoriasis guttata (lat. guttata: gesprenkelt) tritt meist mit ihrer tropfenförmigen Erscheinung im Kindesalter nach Infekten auf und zeigt sich exanthematisch über das gesamte Integument verteilt. Etwa 2 % aller Psoriasispatienten erkranken an einer Psoriasis guttata. Ebenfalls kann sich diese auch im Erwachsenenalter zeigen, hier als gesteigerter Schub bei einer zuvor bestandenen chronischen Psoriasis vulgaris. Eine Fokussuche nach Infektionen kann bei anhaltenden Verläufen erwogen werden, wobei die Psoriasis guttata meist nach Wochen selbstständig abheilt.

Psoriasis inversa

Die Psoriasis inversa bekommt ihren Namen durch ihre Manifestation in den axillären und inguinalen Beugen mit einer Beteiligung der Rima Ani (Abbildung 6). Diese Verlaufsform bekommt ihren Namen daher, dass sie gegenläufige Körperareale befällt im Vergleich zur Psoriasis vulgaris. Bei ständigem Aufeinanderliegen der Hautveränderungen in hydrotischen Hautarealen kommt es zur mechanischen Abtragung der Schuppung und es stellen sich schuppenfreie erythematöse Plaques dar.

Abb. 6: Erythematöse Plaque der Rima ani mit erosivem Aspekt und fehlender Schuppung

Therapie der Psoriasis

Die Therapie der Psoriasis richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung und der Einschränkung der Lebensqualität. Etwa zwei Drittel der Patienten sind mithilfe einer rein topischen Therapie gut eingestellt.

Topische Therapie

Grundsätzlich sollten alle Psoriasispatienten eine keratolytische Basistherapie erhalten. Hierfür sind ureahaltige Lotionen geeignet, die von den Patienten mehrfach täglich auf das gesamte Integument appliziert werden. Zur topischen Therapie der psoriatischen Plaques ­werden zumeist Externa in Form von Glucocorticosteroiden und Vitamin-D-Derivaten, häufig auch als Kom­binationspräparate in Schaum-, Gel-, Salben- oder ­Cremeform, verwendet. Zur Behandlung besonderer Lokalisationen wie der behaarten Kopfhaut oder der Gehörgänge eignen sich glucocorticosteroidhaltige Shampoos oder Lösungen.

Systemische Therapie

Ist die Psoriasis nicht mit der topischen Therapie kontrollierbar oder liegen Upgrade-Kriterien vor, die den Schweregrad der Erkrankung auch bei einem PASI und DLQI < 10 als mittelschwer oder schwer einstufen, wie z. B. Befall des Genitalbereichs, sichtbarer Körperregionen, größerer Regionen der Kopfhaut, der Handflächen oder Fußsohlen, Onycholysen von mehr als zwei Fingernägeln, ausgeprägter Juckreiz oder therapieresistenter Plaques, sollte eine Vorstellung in einer Dermatologie veranlasst werden [14]. Im Rahmen der Vorstellung kann die Verwendung einer systemischen Therapie diskutiert werden. Hierbei stehen neben den klassischen konventionellen systemischen Therapien wie Acictretin, Ciclosporin, Fumarsäureester und Methotrexat neue, moderne Therapien aus der Gruppe der Biologicals und Small Molecules zur Verfügung.

Initialtherapie- und Management der Psoriasis – ­Brücke zur fachärztlichen Vorstellung

Etwa zwei Drittel der Patienten können bei einer leichten Ausprägung der Psoriasis allein mit einer topischen Therapie behandelt werden [9]. Die Lokaltherapie kann bei eindeutiger Diagnose bereits im truppenärztlichen Bereich initiiert werden und besteht zum einen aus der Empfehlung zur konsequenten Durchführung einer wirkstofffreien Basistherapie sowie der Verordnung einer wirkstoffhaltigen Induktionstherapie.

Wirkstofffreie Basistherapie

Die wirkstofffreie Basistherapie besteht aus Pflegeprodukten, welche juckreizmildernd und abschuppend wirken sowie die Barrierefunktion der Haut schützen und wiederherstellen sollen. Es sind deshalb Harnstoff, Salicylsäure oder Ceramide als Inhaltsstoffe bedeutsam, welche eine hydratisierende, keratinolytische und rückfettende Wirkung besitzen. Die Anwendung sollte mehrfach täglich, insbesondere nach dem Duschen oder Baden erfolgen. Die Galenik und Inhaltsstoffe hängen hierbei individuell von den Präferenzen des jeweiligen Patienten ab. Für eine gute Compliance ist es deshalb wichtig, dass entsprechende Produkte von den Betroffenen als angenehm empfunden werden, schnell einziehen, nicht kleben und sich leicht verteilen lassen [9][19].

Wirkstoffhaltige Induktionstherapie

Die wirkstoffhaltige Induktionstherapie wird leitliniengerecht mit einer Fixkombination aus Calcipotriol 50 µg/g (Cal) und Betamethasondipropionat 0,5 mg/g (Bet) einmal täglich über 4–8 Wochen empfohlen und ist einer Monotherapie mit stark wirksamen topischen Kortikosteroiden überlegen [14]. Die Wahl der Galenik hängt hierbei neben den Wünschen des Patienten auch von der Lokalisation ab. Im Bereich des Capillitiums bevorzugen die meisten Patienten vor allem Shampoos, Emulsionen, Tinkturen, Gele oder Schäume, wobei Cremes und Salben als weniger anwenderfreundlich beschrieben werden [9]. Besonders hervorzuheben ist in der Induktionstherapie die Anwendung des Sprühschaumes, welcher trotz gleicher Wirkstoffkonzentration im Vergleich zu anderen Darreichungsformen eine bessere Wirksamkeit zeigt [18]. Es wird hierbei eine erhöhte Hautpenetration und somit höhere Bioverfügbarkeit angenommen, da jeweils beide Wirkstoffe in gelöster Form vorliegen, wobei im Gel nur Calcipotriol vollständig gelöst und das Betamethason teilweise in Kristallform ausgefallen ist. In entsprechenden Salbenformulierungen liegen beide Wirkstoffe teilweise als Kristalle ausgefallen vor.

Erhaltungstherapie

Die Erhaltungstherapie besteht aus derselben Wirkstoffkombination wie die Induktionstherapie mit einer geringeren Applikationsfrequenz von ca. zweimal pro Woche neben einer konsequenten Fortführung der Basistherapie.

Weitere topische Therapieregime

Weitere topische Therapieregime sollten in Absprache mit dem behandelnden Dermatologen bzw. nach fachärztlicher Vorstellung des Patienten erfolgen. Sie beinhalten als Zweitlinientherapie die Anwendung topischer Kortikosteroide oder Vitamin-D3-Analoga jeweils als Monotherapie und umfassen auch steroidsparende Calcineurin-Inhibitoren als off-label-use. Im stationären Setting kommt von Dithranol als Teerpräparat zur Anwendung.

Die hochwirksame, jedoch bei chronischer Durchführung karzinogene UV-Therapie kann eine weitere Option sein, insbesondere bei großflächigerem Befall oder bei einem therapieresistenten Verlauf.

Management der Systemtherapie bei Psoriasis im truppenärztlichen Bereich

Die Therapie einer mittelschweren bis schweren Psoriasis bedarf neben der initialen topischen Induktions- und Basistherapie durch den Truppenarzt in jedem Fall einer fachärztlichen dermatologischen Vorstellung. Es erfolgt hierbei im Konsens mit dem Patienten bei entsprechender medizinischer Indikation und unter Berücksichtigung individueller Faktoren (wie z. B. Karriere- und Verwendungswünschen innerhalb der Bundeswehr), der klinischen Ausprägung und evtl. bestehender Komorbiditäten – ggf. auch in Zusammenarbeit mit anderen Fachgebieten – die Entscheidung zur Durchführung einer Systemtherapie.

Tabelle 2 zeigt anschaulich anhand der Zulassungsdaten die rasante Entwicklung innovativer, hochwirksamer und sicherer Therapien innerhalb der letzten 20 Jahre, welche an Psoriasis Erkrankten als Behandlungsoptionen angeboten werden können.

Tab. 2: Übersicht der Systemtherapien bei Psoriasis mit Zulassung in Deutschland sowie Indikationen, Therapiepause bei Lebendimpfungen und empfohlenen Laborverlaufskontrollen nach Abschluss der Einleitungsphase

Die aus der Rheumatologie erprobten und gegen das aus den Makrophagen ausgeschüttete Tumornekrosefaktor (TNF-α) als Teil des angeborenen Immunsystems gerichteten Arzneimittel machten hierbei ab 2004 mit Etanercept sowie anschließend Infliximab, Adalimumab, Golimumab und Certolizumab-pegol den Anfang.

Die Entdeckung der Interleukin (IL)-23-/ IL-17-Achse als wesentliche pathogeneseorientierte therapeutische Zielstruktur und Teil des adaptiven, durch T-Lymphozyten repräsentierten Immunsystems, ließ 2009 mit Ustekinumab und im Anschluss ab 2015 mit Secukinumab, Ixekizumab, Bimekuzumab und Brodalumab sowie Guselkumab, Tildrakizumab und Risankizumab eine Vielzahl neuer Wirkstoffe folgen. Diese zeigten im Vergleich zu den eher pleiotropen konventionellen Therapien eine immer selektivere und zielgenauere Wirkung [3][7][22].

In der Konsequenz sind auch die Therapieziele immer ehrgeiziger geworden. Während bis 2021 in der S3-Leitlinie eine Verbesserung des PASI von 50 % als Mindesttherapieziel beschrieben wurde, liegt es seit 2021 bei 75 % und aktuell gibt es Diskussionen, dieses Ziel auf eine PASI 90-Reduktion anzupassen bzw. die Definition eines absoluten PASI mit möglichen Ziel-Werten zwischen 2 und 5 einzuführen [13][14]. Nicht zu vergessen sind die niedermolekularen Arzneimittel wie der Phosphodiesterase-4(PDE-4)-Hemmer Apremilast, welcher sich bei Soldaten neben konventionellen Systemtherapien insbesondere in Hinblick auf mögliche Verwendungswünsche innerhalb der Bundeswehr bzw. unter Beachtung von Aspekten der wehrmedizinischen Begutachtung als günstig erweisen kann.

Die Inhibitoren der Januskinase (JAK) Tofacitinib und Upadacitinib bilden die jüngste Gruppe der zur Zulassung gelangten Medikamente, welche jedoch auf die Indikation der Psoriasis-Arthritis beschränkt sind und erst in diesem Jahr durch den für die Plaque-Psoriasis zugelassenen selektiven Tyrosinkinase 2-Inhibitor Deucravacitinib ergänzt wurden.

Eindrucksvoll belegen die spezifischen Therapeutika, wie immunologische Grundlagenforschung und translationale Forschung sowie das tiefere Verständnis der engen und komplexen Interaktion zwischen Komponenten des angeborenen und adaptiven Immunsystems zu hochwirksamen Medikamenten geführt haben. Als gemeinsames Wirkprinzip steht bei allen Therapeutika die Reduzierung der Expression pro-inflammatorischer Mediatoren im Vordergrund [5]. Die damit in Verbindung stehende Immunpression macht jedoch auch regelmäßige Verlaufskontrollen der Patienten erforderlich mit Fokus auf den Ausschluss möglicher Infektionserkrankungen sowie damit verbundene regelmäßige Labordiagnostik im Rahmen des Nebenwirkungsmanagements. In Tabelle 2 sind die Empfehlungen zur routinemäßig durchzuführenden Labordiagnostik der aktuellen S3-Leitlinie für die Therapie der Psoriasis und der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie zusammengefasst. Diese können dem Truppenarzt neben der Rücksprache mit dem behandelnden Dermatologen als Übersicht und Hilfestellung dienen [15].

 

 Tab. 2 (Fortsetzung)

Mit weiteren in Entwicklung stehenden und in Studien befindlichen Wirkstoffen wie Sonelokimab (Anti-IL-17A/F-Nanobody), Netakimab (Anti-IL-17A-Antikörper) oder Piclidenoson (Gi-Protein-assoziierter A3-Adenosinrezeptor-Agonist) zeigt sich das Innovationspotential auf dem Gebiet der Psoriasis innerhalb der Dermatologie noch lange nicht erschöpft [5][17].

Grundsätzlich wird die Einsatzverwendungsfähigkeit eines Soldaten durch Biologika und JAK-Inhibitoren im Rahmen einer Systemtherapie beeinträchtigt. Im Falle einer dienstlichen Notwendigkeit kann diese jedoch im Einzelfall während einer dermatologischen Vorstellung individuell evaluiert werden.

Impfungen bei Psoriasis-Patienten mit Systemtherapie

Die Prävention von Infektionserkrankungen durch Impfungen spielt bei Psoriasis-Patienten eine bedeutende Rolle. Zum einen können Infektionen die chronische Haut- und Gelenkerkrankung auslösen bzw. triggern, zum anderen kommen bei mittelschweren und schweren Verläufen Systemtherapeutika zum Einsatz, welche zu einer signifikanten Immunsuppression führen. Daraus resultiert bei den betreffenden Patienten eine höhere Anfälligkeit gegenüber Infekten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung [27].

Der Impfstatus ist deshalb regelhaft in Bezug auf die aktuellen Standard- und Indikationsimpfungen der STIKO bzw. gemäß aktueller Vorschriftenlage zu überprüfen, dies gilt im Besonderen für die jährlich durchzuführende Influenzaimpfung sowie die sequenzielle Pneumokokken-Impfung. Eine darüber hinausgehende Überprüfung des Impfstatus sollte vor der Einleitung einer systemischen, immunsupprimierenden Behandlung erfolgen mit Ausnahme von Acitretin und Fumarsäureestern (bei normwertiger Lymphozytenzahl). Es ist hierbei zwischen Tot- und Lebendimpfstoffen zu unterscheiden.

Totimpfstoffe

Die Impfung mit Totimpfstoffen kann grundsätzlich jederzeit während einer immunsupprimierenden Therapie durchgeführt werden, da keine Gefahr der Ausbreitung eines Impfvirus im Patienten besteht. Die nachfolgende Impfreaktion kann jedoch vermindert sein, weshalb empfohlen wird, Impfungen mit attenuiertem Impfstoff zwei Wochen vor Beginn der systemischen Therapie durchzuführen. Bei Patienten, die bereits eine systemische immunsuppressive Therapie erhalten, wird empfohlen, die Impfung in der Mitte eines Behandlungsintervalls durchzuführen, um den Impferfolg zu erhöhen. Die Unterbrechung einer laufenden konventionellen oder Biologika-Therapie wird bei Totimpfstoffen nicht empfohlen [15].

Lebendimpfstoffe

Die Gabe von Lebendimpfstoffen unter einer laufenden Systemtherapie ist bis auf die oben genannten Ausnahmen (Acitretin und Fumarsäureester) kontraindiziert. Es besteht die Gefahr einer Impfvirusinfektion, welche die Gesundheit des Geimpften gefährdet. Lebendimpfstoffe sollten grundsätzlich mit einem Mindestabstand von 4 Wochen vor Beginn einer immunsuppressiven Immuntherapie erfolgen. Eine Ausnahme bildet hierbei Varilrix^®, welcher bis zu zwei Wochen vor Beginn gespritzt werden kann. Bei ausreichender Reaktivität des Immunsystems (Vorgabe des Herstellers zur Testung: Lymphozyten ≥ 1200/µl und fehlendem Hinweis auf ein Versagen der zellulären Immunantwort) ist die Impfung auch unter einer laufenden Therapie zulässig. Das Funktionieren des zelluläres Immunsystems kann hierbei durch den von den meisten Biologika-Herstellern vor Therapiebeginn eingeforderten Tuberkulose-Bluttest (Tbc-IGRA) nachgewiesen werden. Dieser beinhaltet eine T-Zell-Stimulation als Positivkontrolle. Die Kontrolle des Impferfolges mittels Titeranstieg im Antikörpertest ist seitens der STIKO nicht empfohlen, kann jedoch im Einzelfall erwogen werden [27].

Zoster

Zoster-Erkrankungen bei dermatologischen Patienten unter Biologika-Monotherapie treten zwar nur geringgradig erhöht auf, sollten jedoch im Sinne eines optimalen Therapiemanagements durch Impfprävention vermieden werden. Insbesondere bei JAK-Inhibitoren kommt es als Besonderheit unter der Therapie zu einer erhöhten Rate an Varizella-Zoster-Reaktivierungen [4][24]. Es ist deshalb insbesondere in dieser Patientengruppe eine zweimalige Impfung mit adjuvantem Herpes-Zoster-Subunit-Totimpfstoff (Shingrix^®) im Abstand von mindestens 2 bis maximal 6 Monaten indiziert [23].

COVID-19

Die COVID-19-Impfung sollte gemäß STIKO-Empfehlung mit mRNA-Impfstoffen erfolgen, da diese in Bezug auf ihre Immunogenität bzw. Antikörperantwort am Besten untersucht sind. Die Gabe der ersten zwei Impfstoffdosen im Rahmen der Grundimmunisierung erfolgt hierbei wie gewohnt im Abstand von 36 (Comirnaty) bzw. 4–6 Wochen (Spikevax in der Dosierung von 100 µg), wobei Spikevax nur für Personen ≥ 30 Jahre empfohlen wird aufgrund des erhöhten Peri- und Myokarditisrisikos. Die dritte Impfstoffdosis soll jedoch anschließend bereits nach 6 Monaten erfolgen, bei Spikevax in der reduzierten Dosis von 50 µg [8][10].

Weiterhin besteht die Indikation zur jährlichen Auffrischungsimpfung (in der Regel in einem Abstand von ≥ 12 Monaten) mittels präferenziell zugelassenem Varianten-adaptierten Impfstoff gemäß den aktuellen STIKO-Empfehlungen [8].

Reisemedizinische Aspekte

Für Psoriasis-Patienten mit immunmodulatorischer Systemtherapie wird vor Antritt von Reisen die frühestmögliche Beratung durch Ärzte mit dem Tätigkeitsschwerpunkt „Reisemedizinische Gesundheitsberatung“ empfohlen. In Kooperation mit dem behandelnden Dermatologen sowie ggf. weiteren Fachärzten kann nach individueller Risiko-Nutzenabschätzung die Planung einer entsprechenden Lebendimpfung unter ggf. Pausierung der Therapie erfolgen. Hierbei ist in Anbetracht der teils langen Therapiepausen (siehe Tabelle 2) ein ausreichendes Zeitintervall zu berücksichtigen [21].

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Bildquellen:

Bilder 1-3, 5 und 6:BwKrhs Hamburg, Dermatologie, Venerologie, Allergologie

Bild 4: BwKrhs Hamburg, Abteilung VIII – Radiologie

 

Manuskriptdaten

Zitierweise

Roswora MD, Krause TM, Henkel S, Fischer M: Psoriasis vulgaris – Management und Versorgung durch den Truppenarzt. WMM 2023; 67(12): 474-484.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-232

Für die Verfasser

Oberstabsarzt Dr. Marcel D. Roswora

Bundeswehrkrankenhaus Hamburg

Klinik III – Dermatologie, Venerologie, Allergologie

Lesserstraße 180, 22049 Hamburg

E-Mail: marcel.roswora@gmail.com">marcel1roswora@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Roswora MD, Krause TM, Henkel S, Fischer M: [Psoriasis Vulgaris – Management and Care by the Unit Medical Officer]. WMM 2023; 67 (12): 474-484.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-232

For the Authors

Major (MC) Marcel D. Roswora, MD

Bundeswehr Hospital Hamburg

Department III – Dermatology, Venerology, Allergology

Lesserstraße 180, D-22049 Hamburg

E-Mail: marcel1roswora@bundeswehr.org">marcel1roswora@bundeswehr.org