Neues zu Therapieoptionen bei Neurodermitis

Recent Developments in Treatment Options for Atopic Dermatitis

Isabel Richter^a, Rüdiger Eming^a

^a Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Klinik III – Dermatologie, Venerologie, Allergologie

Zusammenfassung

Hintergrund: Die atopische Dermatitis ist eine der häufigsten Dermatosen. Sie verursacht eine zum Teil starke Einschränkung der Lebensqualität Betroffener und erhebliche sozioökonomische Kosten. Auch militärmedizinisch ist die Relevanz der Erkrankung hoch, da Soldaten vermehrt Triggerfaktoren der atopischen Dermatitis ausgesetzt sind. In dieser Arbeit sollen neue Fortschritte und Entwicklungen in der Therapie der Neurodermitis dargestellt werden.

Methoden: Diese Arbeit bezieht sich auf die 2023 veröffentlichte S3-Leitlinie „Atopische Dermatitis“ (AWMF-Registernr. 013–027). Zusätzlich wurde eine Suche nach klinischen Studien aus den Jahren 2022 und 2023 in der medizinischen Datenbank PubMed mit den Suchbegriffen „atopic dermatitis“ und „treatment“ durchgeführt.

Ergebnisse: 13 Arbeiten wurden in die Übersichtsarbeit eingeschlossen. Alle Arbeiten zeigten eine signifikante Überlegenheit der untersuchten Wirkstoffe gegenüber Placebo.

Schlussfolgerungen: In den letzten Jahren konnten wesentliche Fortschritte in der topischen und der systemischen Therapie der mittelschweren bis schweren Neurodermitis erzielt werden. Zielgerichtete monoklonale Antikörper gegen Mediatoren der Typ-2 Immunität und Small Molecules, die zur Inhibition von intrazellulären Kinasen führen, erweitern das therapeutische Spektrum zur Therapie der Neurodermitis in erheblichem Maße.

Schlüsselwörter: Atopische Dermatitis, Topische Therapie, Systemische Therapie, Biologika, monoklonale Antikörper, small molecules, JAK-Inhibitoren, Stufentherapie

Summary

Background: Atopic dermatitis is one of the most common dermatoses, causing a significant reduction in the quality of life of the patients, as well as substantial socio-economic costs. The relevance of this condition is also high in military medicine, as soldiers are often exposed to triggering factors for atopic dermatitis. This report aims to present new developments and achievements in treating atopic dermatitis.

Methods: This study is based on the 2023 published S3 guideline “Atopic Dermatitis” (AWMF registry number 013–027). Additionally, a search for clinical studies from 2022 and 2023 was conducted in the medical database PubMed using the search terms “atopic dermatitis” and “treatment.”

Results: 13 studies were included in the review. All studies demonstrated a significant superiority of the investigated compounds compared with placebo.

Conclusions: Significant advances have been made in treating moderate to severe atopic dermatitis in recent years. Monoclonal antibodies targeting mediators of the type-2 immunity and small molecules that inhibit intracellular kinases broaden substantially the spectrum of therapies in atopic dermatitis.

Keywords: atopic dermatitis; topical treatment; systemic treatment; biologics; monoclonal antibodies; small molecules; JAK inhibitors; stepwise therapy

Hintergrund

Die atopische Dermatitis ist mit einer Prävalenz von 7 % bei Kindern [14] und 2,2 % bei Erwachsenen [2] in Deutschland eine der häufigsten Dermatosen. Betroffene sind in ihrer Lebensqualität oft stark eingeschränkt, was sich durch die Erfassung des Dermatology Life Quality Index (DLQI) abbilden lässt. In einer multizentrischen Studie, in der Patienten aus 28 Ländern eingeschlossen wurden, wurde ein mittlerer DLQI von 10,8 (Skala von 0–30 Punkte) gemessen, obwohl 98 % der Patienten eine Therapie erhielten und 56 % sogar mit einer systemischen Therapie eingestellt waren [6]. Dieser Wert entspricht einem mäßigen bis starken Einfluss der Hauterkrankung auf die Lebensqualität der Patienten.

Mit der atopischen Dermatitis assoziierte Komorbiditäten sind zum einen weitere Erkrankungen aus dem atopischen Formenkreis, wie Asthma bronchiale und allergische Rhinokonjunktivitis, zum anderen auch psychische Erkrankungen, wie Depressionen und Angststörungen [21]. Zusätzlich zu der Belastung für die Patientinnen und Patienten werden durch die atopische Dermatitis auch erhebliche Kosten verursacht. In Deutschland belaufen sich die durchschnittlichen Gesamtkosten pro Patient und Jahr auf 3 616,- € [10].

Therapieoptionen

Die Einteilung der Erkrankungsschwere erfolgt in 3 Stufen von trockener Haut über leichte bis moderate Ekzeme bis hin zu moderaten bis schweren Ekzemen. Entsprechend der Erkrankungsschwere erfolgt die Auswahl einer geeigneten Therapie.

Bei trockener Haut kommen zunächst topische Basistherapien zum Einsatz. Ebenso sollten Triggerfaktoren wie feuchte Umgebung oder starke Umwelteinflüsse (Schmutz, reizende Externa), alkalische Seifen, Tabakrauch und Allergene gemieden werden. Bei leichten bis moderaten Ekzemen wird die Therapie zusätzlich um topische Glukokortikosteroide oder topische Calcineurininhibitoren ergänzt.

Sollten moderate bis schwere Ekzeme auftreten, können außerdem Systemtherapien in Betracht gezogen werden. Die Indikation zum Beginn einer Systemtherapie kann anhand hoher Werte in krankheitsspezifischen Aktivitätsparametern (scores) für die atopische Dematitis, beispielweise Eczema Area and Severity Index (EASI) und SCORing Atopic Dermatitis(SCORAD), gestellt werden. Weitere Faktoren für die Einleitung einer Systemtherapie sind das fehlende Ansprechen auf eine adäquate topische Therapie sowie eine eingeschränkte Teilhabe an alltäglichen bzw. beruflichen Aktivitäten.

Wehrmedizinische Relevanz

Insbesondere im militärischen Kontext lassen sich Triggerfaktoren wie schmutzige oder feuchte Umgebung, okklusives Milieu, das Tragen von Schutzkleidung, Belastungssituationen und Stress in manchen Situationen nicht vermeiden, wodurch der Bedarf an effektiven Therapien zur Behandlung der atopischen Dermatitis sehr hoch ist.

Neue Entwicklungen in der topischen Therapie

Basistherapie

Bei der topischen Therapie der Neurodermitis steht zunächst die konsequente Basistherapie im Vordergrund. Hierfür sollten regelmäßig rückfettende oder feuchtigkeitsspendende Externa ohne Wirkstoffe, Duftstoffe und Konservierungsstoffe verwendet werden, um die Entwicklung einer möglichen Kontaktsensibilisierung zu vermeiden. Man unterscheidet hierbei zwischen Emollienzien und Emollienzien plus, die zusätzlich nicht als Arzneimittel zu wertende Wirkstoffe (u. a. Saponine, Flavonoide und Riboflavin aus proteinfreiem Haferextrakt, oder Bakterienlysate aus Aquaphilus dolomiae oder Vitreoscilla filiformis) enthalten.

Glucokortikoide und Calcineurininhibitoren

Sollte eine Basistherapie zur Kontrolle der Ekzeme nicht ausreichend sein, kommen topische Glukokortikoide – sowohl intermittierend im akuten Schub (b.B. Wirkstoffklasse III-IV), als auch im Intervall als proaktive Therapie (Wirkstoffklasse I-II) – zum Einsatz. Ebenso werden topische Calcineurininhibitoren (Tacrolimus, Pimecrolimus) insbesondere im Gesicht, den Intertrigines und genital verwendet, die nicht die für Glukokortikoide typischen Nebenwirkungen einer längerfristigen Anwendung, z. B. Hautatrophie und Ausbildung von Teleangiektasien, verursachen. Während der Anwendung von topischen Calcineurininhibitoren ist konsequenter UV-Schutz indiziert, und eine unmittelbare Kombination mit UV-Therapie sollte nicht erfolgen, obwohl eine erhöhte Photokarzinogenität durch die Anwendung von topischen Calcineurininhibitoren bisher in Studien nicht bestätigt werden konnte. Die Verwendung der beiden Substanzen in Schwangerschaft und Stillzeit stellt einen off-label use dar, über den die Patientinnen informiert werden.

Januskinase-Inhibititoren

Ein neuer Ansatzpunkt in der topischen Therapie ist der Einsatz von antientzündlich und immunmodulierend wirkenden Januskinase (JAK)-Inhibitoren. Ruxolitinib, ein JAK1/2-Inhibitor, ist durch die FDA bereits seit September 2021 zur Therapie der atopischen Dermatitis bei nicht immunsupprimierten Patienten ab 12 Jahren zugelassen. In einer anderen Indikation ist topisches Ruxolitinib seit April 2023 durch die EMA zur Behandlung von nichtsegmentaler Vitiligo mit Beteiligung des Gesichts bei Erwachsenen und Jugendlichen im Alter ab 12 Jahren zugelassen. In zwei randomisierten kontrollierten Studien zur atopischen Dermatitis, zeigte die topische Anwendung von Ruxolitinib zweimal täglich für acht Wochen mit anschließender bedarfsweiser Applikation für 44 Wochen, eine effektive Besserung des Hautbefundes. Außerdem konnte eine geringe Plasmaverfügbarkeit von Ruxolitinib gezeigt werden, weshalb davon auszugehen ist, dass es nicht zu einer systemischen JAK-Inhibition kommt [12]. Der panJAK-Inhibitor Delgocitinib ist in Japan für Kinder ab 2 Jahren zur Therapie der atopischen Dermatitis zugelassen und befindet sich derzeit in einer Phase III-Studie zur Zulassung für das chronische Handekzem. In einer japanischen Phase III-Studie wurde Delgocitinib außerdem bereits erfolgreich bei Kleinkindern ab sechs Monaten zur Therapie der Neurodermitis angewendet [11]. Mit Brepocitinib befindet sich ein weiterer JAK-Inhibitor in Phase IIb der Entwicklung zur Behandlung der atopischen Dermatitis [9].

Weitere Immunmodulatoren

Der Aryl-Hydrocarbon-Rezeptoragonist Tapinarof bzw. Benvitimod ist zur Therapie der Plaque-Psoriasis, einer weiteren chronisch entzündlichen Dermatose, seit Mai 2022 durch die FDA zugelassen. In einer multizentrischen Phase II-Studie zeigte sich Benvitimod-Creme bei zweimal täglicher Applikation für sechs Wochen hinsichtlich Reduktion des Pruritus und der Hautveränderungen bei atopischer Dermatitis ebenfalls effektiv wirksam [4].

Transient Receptor Potential Vanilloid 1 (TRPV1) ist ein unselektiver Kationenkanal, der in Keratinozyten, Mastzellen und sensorischen Nervenzellen in der Haut exprimiert wird. Er ist bei der atopischen Dermatitis in läsionaler Haut überexprimiert und in der Pathogenese von Entzündung und Pruritus involviert. Der TRPV1-Antagonist Asivatrep zeigt in einer Phase III-Studie ebenfalls vielversprechende Ergebnisse [13].

Ein weiterer Ansatzpunkt in der topischen Therapie der Neurodermitis ist die Inhibition der Phosphodiesterase 4 (PDE4). Der PDE4-Inhibitor Crisaborol war seit 2020 durch die EMA zur Therapie der gering bis moderat ausgeprägten Neurodermitis zugelassen, wird jedoch durch den Hersteller in Europa nicht mehr vertrieben. Mit Roflumilast und Difamilast befinden sich zwei weitere topische PDE4-Inhibitoren in Phase II- und III-Studien zur Evaluation der Wirksamkeit bei der atopischen Dermatitis [7][17].

Neue Entwicklungen in der systemischen Therapie

Immunsuppressiva

Lange Zeit war Ciclosporin das einzige zugelassene nichtsteroidale Immunsuppressivum zur systemischen Langzeittherapie der schweren therapierefraktären atopischen Dermatitis. Die längerfristige Anwendung ist allerdings relativ nebenwirkungsreich. Zum einen besteht das Risiko der dosisabhängigen Nephrotoxizität, die nur in der initialen Behandlungsphase reversibel ist, zum anderen besteht ein erhöhtes karzinogenes Risiko, insbesondere für die Entstehung von kutanen Plattenepithelkarzinomen unter UV-Einwirkung, die aufgrund der therapeutisch eingesetzten UV-Therapie bei Patienten mit atopischem Ekzem erhöht sein kann. In der Anwendung sind regelmäßige Kontrollen von Blutbild, Leber- und Nierenwerten sowie des Blutdrucks notwendig. Da Ciclosporin über Cytochrom P450 3A4 abgebaut wird, können pharmakokinetische Interaktionen ein zusätz­liches Problem bedeuten. Im off-label use wurden andere systemische Immunsuppressiva wie Azathioprin, Me­thotrexat und Mycophenolat-Mofetil angewendet, die ­ebenfalls regelmäßige Screening- und Monitoring-Untersuchungen erfordern und ein höheres Risiko für unerwünschte Wirkungen bergen. Im akuten Schub kommt die Anwendung systemischer Glukokortikoide kurzfristig in Frage. Diese stellen allerdings keine Option zu Dauertherapie dar.

Humane monoklonale Antikörper

Mit der Zulassung von Dupilumab, einem vollständig humanen monoklonalen Antikörper, der an die alpha-Untereinheit des Interleukin(IL)-4 Rezeptors bindet, wodurch die IL-4/IL-13 Signalwege gehemmt werden, stand im Jahr 2017 das erste Biologikum zur Therapie der atopischen Dermatitis bei Erwachsenen zur Verfügung. Mittlerweile wurde die Zulassung auf Kinder ab 6 Monaten erweitert. Weitere Anwendungsgebiete von Dupilumab sind die Prurigo nodularis, mittelschweres bis schweres Asthma, eosinophile Ösophagitis und Rhinosinusitis mit Polyposis, weshalb Patienten, die ebenfalls eine der genannten durch T-Helfer-2 (Th2) vermittelten Krankheiten aufweisen, von einer Therapie mit Dupilumab besonders profitieren können.

Dupilumab ist insgesamt sehr gut verträglich, lediglich Konjunktivitiden werden unter der Therapie häufig beobachtet. Diese sind in aller Regel mit Tränenersatzmitteln und antientzündlicher Lokaltherapie gut kontrollierbar. Vereinzelt treten Fälle von peripherer Eosinophilie sowie durch Interleukin 17-vermittelten Erkrankungen wie Psoriasis, rheumatoider Arthritis und M. Crohn unter der Therapie auf. Routinemäßige Laboruntersuchungen sind unter Therapie mit Dupilumab nicht notwendig, woraus sich neben den milden Nebenwirkungen ein weiterer Vorteil gegenüber den älteren immunsuppressiven Systemtherapeutika ergibt.

Neben Dupilumab sind als Erstlinientherapie der mittelschweren bis schweren atopischen Dermatitis inzwischen der Interleukin 13-Inhibitor Tralokinumab sowie die JAK-Inhibitoren Abrocitinib, Baricitinib und Upadacitinib zugelassen. Tralokinumab erhielt die EMA-Zulassung für Kinder ab 12 Jahren und für Erwachsene im Sommer 2021. In zwei multizentrischen randomisierten kontrollierten Studien war Tralokinumab den Placebogruppen signifikant überlegen [20]. Direkte Vergleiche mit Dupilumab liegen nicht vor, jedoch konnte in einer Metaanalyse von insgesamt 60 klinischen Studien, eine etwas schwächere Wirkung von Tralokinumab im Vergleich zu Dupilumab hinsichtlich der Reduktion des EASI-Scores gezeigt werden [5]. Unter Therapie mit Tralokinumab sind nach derzeitigem Kenntnisstand keine laborchemischen oder apparativen Untersuchungen notwendig. Die Verabreichung erfolgt in einer Startdosis von 600 mg s.c., gefolgt von 300 mg s.c. alle zwei Wochen. Der Interleukin 13-Inhibitor Lebrikizumab ist derzeit noch nicht zugelassen. In zwei Phase III-Studien konnte die Überlegenheit gegenüber Placebo gezeigt werden [18]. Als relevante Nebenwirkung wird bei beiden monoklonalen Antikörpern ebenfalls das Auftreten einer Konjunktivitis beschrieben.

JAK-Inhibitoren

Die JAK-Inhibitoren Baricitinib und Abrocitinib sind zur Therapie Erwachsener zugelassen, Upadacitinib außerdem zur Therapie von Kindern ab 12 Jahren. Im Gegensatz zu Dupilumab und den Interleukin 13-Inhibitoren, werden die JAK-Inhibitoren oral statt subkutan verabreicht und haben sich als sehr schnell wirksame Medikamente hinsichtlich der Linderung des Pruritus erwiesen. Über die Inhibition des JAK-STAT-Signalwegs vermindern die JAK-Inhibitoren die Bildung proinflammatorischer Zytokine und verbessern so die Funktion der Hautbarriere, unter anderem durch Heraufregulation von Filaggrin [1]. Andererseits wird während der Therapie mit JAK-Inhibitoren eine erhöhte Inzidenz von Herpes simplex und Herpes zoster beobachtet [16]. Da bei Patienten mit rheumatoider Arthritis unter Therapie mit Tofacitinib eine erhöhte Inzidenz von malignen Erkrankungen, schwerwiegenden unerwünschten kardiovaskulären Ereignissen (MACE), schwerwiegenden Infektionen, venösen Thromboembolien (VTE) und Mortalität im Vergleich zu Patienten unter Therapie mit TNF-alpha-Inhibitoren beobachtet wurde, wird die Therapie mit JAK-Inhibitoren gemäß eines Rote-Hand-Briefs vom 17. März 2023 für bestimmte Patientengruppen nur empfohlen, wenn andere Therapieoptionen zur Behandlung der atopischen Dermatitis nicht zur Verfügung stehen. Hierbei handelt es sich um Patienten ab 65 Jahren, Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko oder Risiko für Lungen- oder Venenembolien, Raucher und Patienten mit erhöhtem Krebsrisiko [15]. Vor Therapiebeginn sollten akute Infektionen, Schwangerschaft sowie eine latente Hepatitis oder Tuberkulose ausgeschlossen werden. Zudem sollte eine Prüfung und ggf. eine Auffrischung des Impfstatus sowie eine laborchemische Kontrolle von BSG, CRP, Blutbild, GOT, GPT, Kreatinin und Lipidstatus erfolgen. Unter der Therapie sind regelmäßige Hautuntersuchungen indiziert, ebenso klinische Untersuchungen auf Infektionen sowie laborchemische Kontrollen in den ersten drei Monaten alle vier Wochen und anschließend alle acht bis zwölf Wochen. JAK-Inhibitoren sind kontraindiziert bei Lymphopenie < 500/µl, Neutropenie < 1000/µl und Anämie < 8 g/dl. Unter der Therapie wird gelegentlich ein Anstieg der Kreatinphosphokinase beobachtet, jedoch keine Rhabdomyolyse. Upadacitinib ist außer für die atopische Dermatitis auch zugelassen für die Therapie der rheumatoiden Arthritis, Psoriasis-Arthritis, ankylosierenden Spondylitis, axialen Spondylarthritis und Colitis ulcerosa, Baricitinib findet zusätzlich Anwendung bei rheumatoider Arthritis und der Alopezia areata.

Weitere Biologika

Zusätzlich sind derzeit einige weitere Biologika zur Behandlung der atopischen Dermatitis in der pharmazeutischen Entwicklung. In Phase IIa der klinischen Entwicklung befinden sich derzeit Amlitelimab, ein Antikörper, der gegen OX40Ligand gerichtet ist [19] sowie Spesolimab, ein Interleukin 36-Rezeptor-Antikörper [3], der zur Behandlung von Schüben bei erwachsenen Patienten mit generalisierter pustulöser Psoriasis (GPP) als Monotherapie zugelassen, allerdings in Deutschland nicht verfügbar ist. Der Interleukin 31-Rezeptor-Antikörper Nemolizumab wurde primär zur Linderung von durch atopische Dermatitis bedingtem Juckreiz entwickelt. In zwei Phase III-Studien konnte neben der Reduktion des Pruritus auch eine Verbesserung des Hautzustands bei gleichzeitig gutem Sicherheitsprofil festgestellt werden [8].

Fazit

Zusammenfassend wurden in der Therapie der atopischen Dermatitis in den letzten Jahren wesentliche Fortschritte gemacht. Mit der Zulassung von Tralokinumab und den JAK-Inhibitoren stehen nun neben Dupilumab weitere potente Biologika zur Verfügung. In der pharmazeutischen Entwicklung befinden sich außerdem weitere Biologika. Diese sind unter anderem gegen die Interleukin 31- und Interleukin 36-Rezeptoren sowie gegen OX40-Liganden gerichtet. Auch zur antientzündlichen Lokaltherapie gibt es vielversprechende Entwicklungen und Medikamente, die in anderen Ländern zum Teil bereits zugelassen sind.

Literatur

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Manuskriptdaten

Zitierweise

Richter I, Eming R: Neues zu Therapieoptionen bei Neurodermitis. WMM 2023; 67(12): 501-504.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4.235

Für die Verfasser

Stabsarzt Dr. med. Isabel Richter

Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz

Klinik III – Dermatologie, Venerologie Allergologie

Rübenacher Str. 170, 56072 Koblenz

E-Mail: isabelrichter@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Richter I, Eming R: [Recent developments in treatment options for atopic dermatitis]. WMM 2023; 67(12): 501-504.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4.235

For the Authors

Captain (MC) Isabel Richter, MD

Bundeswehr Central Hospital Koblenz

Department III – Dermatology, Venerology, Allergology

Rübenacher Str. 170, D-56072 Koblenz

E-Mail: isabelrichter@bundeswehr.org