Die Psoriasis – Aufbruch in die moderne Medizin

Psoriasis – Start Towards Modern Medicine

Timon Marcelin Krause^a, Marcel Roswora^a, Sebastian Henkel^a, Marcellus Fischer^a

^a Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Bundeswehrkrankenhaus Hamburg

Zusammenfassung

Kaum eine Erkrankung hat innerhalb der letzten Jahre eine derartige Entwicklung in ihren therapeutischen Möglichkeiten durchlaufen wie die Psoriasis. Neben den klassisch bewährten Therapien mit Glukokortikoid- und Vitamin D-haltigen Externa sowie Lichttherapien stehen nun hochspezifische Systemtherapeutika zur Verfügung. Eine Fülle an Optionen eröffnet die Aussicht auf ein beschwerdefreies Leben mit dieser Erkrankung.

Mit einer Prävalenz von fast zwei Prozent im europäischen Raum nimmt die Psoriasis eine relevante Position in der Dermatologie ein. Sie beeinträchtigt nicht nur die Lebensqualität, sondern hat auch einen massiven Einfluss auf die Berufsfähigkeit und Wehrtauglichkeit. Wir präsentieren den Fall eines 58-jährigen Patienten mit seit 10 Jahren bestehender Psoriasis, die neben der Manifestation in Form einer Psoriasis vulgaris und Psoriasis capitis auch eine Nagel- und periphere Gelenkbeteiligung aufwies. Der Patient stellte sich aufgrund einer akuten Exazerbation (PASI: 30,4 Punkte, DLQI: 23 Punkte) in unserer Notfallaufnahme vor. Neben klassischen Triggerfaktoren wie einem Beta-Blocker und einem ausgeprägten Nikotinkonsum zeigte sich auch ein infektiöser Fokus der Zähne. Als weitere Komorbidität wies der Patient ein metabolisches Syndrom auf. Der Fall verdeutlicht die therapeutische Bandbreite der Psoriasis, inklusive systemischer Gluko­kortikoidgabe, einer topischen Therapie mit dem Glukokortikoid Betamethason (Klasse III) und dem Vitamin-D-Analogon Calcipotriol. Zusätzlich kam es zum Einsatz einer Lichttherapie mit UVB 311 nm für das Integument und einer PUVA für die Hände und Füße. Nach Ausschluss okkulter Infektionen erfolgte eine systemische Therapie mit dem IL-23-Inhibitor Risankizumab.

Schlüsselwörter: Psoriasis vulgaris, Psoriasis Capitis, Periphere Psoriasis-Arthritis, Nagel-Psoriasis, Betamethason und Calcipotriol, UVB-311nm, PUVA, Risankizumab

Summary

Such as Psoriasis, in recent years only a few diseases like Psoriasis have witnessed comparable developments in their therapeutic options. In addition to the traditionally proven therapies involving glucocorticoid- and vitamin D-containing topicals, as well as light therapies, highly specific systemic therapies are available now. A plethora of options opens to the prospect of a life without symptoms with this condition. With a prevalence of nearly two percent in the European population, psoriasis holds a relevant position in dermatology. It not only impairs the quality of life but also has a massive impact on employability and military fitness.

We present the case of a 58-year-old patient with a 10-year history of psoriasis, which, in addition to the manifestation of psoriasis vulgaris and psoriasis capitis, also involved nail and peripheral joint involvement. The patient presented urgently due to an exacerbation of psoriasis (PASI: 30.4 points, DLQI: 23 points). In addition to classical trigger factors such as a beta-blocker and significant nicotine consumption, an infectious focus of the teeth was also identified. Besides a compromised dental status, metabolic syndrome was identified as another comorbidity. The case illustrates the therapeutic spectrum for psoriasis, including systemic glucocorticoid administration, topical therapy with the glucocorticoid betamethasone (class III), and the vitamin D analogue calcipotriol. Additionally, there was the implementation of light therapy with UVB-311 nm for the body and PUVA for the hands and feet. After excluding occult infections, we transitioned to systemic therapy with the IL-23 inhibitor Risankizumab.

Keywords: psoriasis vulgaris; psoriasis capitis; peripheral psoriatic arthritis; nail psoriasis; betamethasone und calcipotriol; UVB-311nm; PUVA; Risankizumab

Fallbeschreibung

Anamnese

Ein 58-jähriger Mann stellte sich mit seit 3 Wochen bestehenden, rezidivierenden, erythematosquamösen, großflächig konfluierenden Plaques am Stamm, der Kopfhaut und den Extremitäten vor. Des Weiteren bestanden seit wenigen Monaten Schmerzen in den Fingergelenken der linken und rechten Hand. Ebenfalls wurde eine morgendliche, initiale Muskelsteifigkeit beschrieben. Der Patient gab an, seit ca. 10 Jahren die Hautbeschwerden in undulierender Ausprägung zu haben und während eines Schubs Glukokortikoide der Klasse III als Externa anzuwenden. Diesmal habe eine kontinuierliche Anwendung mit Clobetasolpropionat über 3 Wochen keine ausreichende Besserung erbracht. Der Patient rauchte aktiv etwa eine Schachtel Zigaretten pro Tag (35 pack years). Zahnarztbesuche erfolgten in unregelmäßigen Jahresabständen und es bestanden Schmerzen beim Kauen. Als Vorerkrankung war ein arterieller Hypertonus bekannt, der seit Jahren mit einem Beta-Blocker und einem Thiaziddiuretikum therapiert wurde. Es bestanden keine Allergien.

Untersuchungsbefund

Es zeigte sich ein 58-jähriger Patient in einem reduzierten Allgemein- und adipösen Ernährungszustand mit einem Hauttyp II nach Fitzpatrick. Am Stamm (Abbildung 1), auf der Kopfhaut und an allen Extremitäten mit Betonung der Hand- (Abbildung 2) und Fußinnenflächen (Abbildung 3) zeigten sich erythematosquamöse, großflächig konfluierende Plaques mit groblamellär-silbriger Schuppung. Alle Nägel des Patienten stellten sich onycholytisch und hyperkeratotisch dar (Abbildung 4). Die einsehbaren Schleimhäute waren zum Zeitpunkt der Untersuchung unauffällig. Der Zahnstatus präsentierte sich als sanierungsbedürftig mit einer erythematös entzündlich veränderten Gingiva. Es fand sich keine Lymphknotenschwellung.

Abb. 1: Erythematosquamöse Plaques periumbilikal sowie im gesamten Bauchbereich.

Abb. 2: Linke erythematös-rhagadiforme Handinnenfläche mir vergilbten, hyperkeratotischen, destruierten Nägeln über den Dig. I-III. Der Dig. II stellt sich geschwollen ödematös im Sinne einer Daktylitis dar.

Abb.3: Erythem mit gelblich-hyperkeratotischer Schuppung plantar.

Abb. 4: Onycholyse, Onychogryphose, Ölflecken und Tüpfelnägeln.

Diagnostik

Es erfolgte ein körperliches Assessment zur Erhebung des Psoriasis Activity and Severity Index (PASI), in welchem der Patient eine Punktzahl von 30,4 erzielte. Der Dermatologische-Lebensqualität-Index (DLQI) zeigte sich mit 23 Punkten erhöht, der Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI) mit 138 Punkten. Im German Psoriasis Arthritis Diagnostic questionnaire (GEPARD) wurden fünf Fragen mit „Ja“ beantwortet.

Eine Probebiopsie zeigte sich vereinbar mit einer Psoriasis. Neben einer zahnärztlichen Abklärung für mögliche infektiöse Trigger erfolgten eine Sonografie des Abdomens und ein Röntgen des Thorax. Zahnärztlich fand sich bei massivem Abbau der Knochensubstanz sowohl des Ober- und Unterkiefers ein nicht erhaltungsfähiger Zahnstatus, sodass dieser durch eine Prothese sämtlicher Zähne ersetzt wurde. Die Sonografie zeigte eine ausgeprägte, am ehesten nutritive Steatosis hepatis und eine Splenomegalie. Die Röntgenaufnahme des Thorax war unauffällig. Bei ausgeprägten Schmerzen der interphalangealen und metacarpalen Gelenke erfolgten beidseits Röntgenaufnahmen, welche prominente Weich­teilschatten beider Hände und Finger im Sinne von psoriatischen Veränderungen zeigten. Es erfolgte eine Mykologie der Nägel, welche keinen mykologischen Befall nachwies. Des Weiteren waren bei stammbetonter Adipositas die Blutfettwerte erhöht.

Therapie und Verlauf

Der Patient erhielt eine topische Therapie mit Betamethasonvalerat und Calcipotriol für den Stamm und Clobetasol für die Hände und Füße, welche im Verlauf auf Mometasonfuroat umgestellt wurde. Eine Abschuppung der Fußsohlen erfolgte mechanisch und als Basistherapie wurde DAC-Basiscreme angewendet. Es wurden eine Lichttherapie in Form einer PUVA für die Akren und eine UVB-Therapie mit 311 nm für den Körperstamm durchgeführt. Bei ausgeprägtem Befund wurde eine systemische Therapie mit Kortikosteroiden eingeleitet, welche im Verlauf über 4 Wochen ausgeschlichen wurde. Es erfolgte bei ungenügend eingestelltem Bluthochdruck mit einem potenziell die Psoriasis triggernden Beta-Blocker eine Umstellung auf einen Calciumkanalantagonisten und ACE-Inhibitor. Bei erhöhten Blutfettwerten wurde ein Statin angesetzt. Die Versorgung der Zähne erfolgte ambulant beim Hauszahnarzt und bei nutritiver Steatosis hepatis erfolgte eine Ernährungsberatung. Der Patient wurde nach einer Woche mit einem PASI von 8 Punkten entlassen.

Im Verlauf erfolgte nach Ausschluss einer HIV-, Hepatitis B- und C-Infektion, einem negativen Interferon-Gamma-Release Assays (IGRA) sowie bestehender Gelenkbeteiligung die Einleitung einer systemischen Therapie mit dem IL-23-Inhibitor Risankizumab.

Diskussion

Psoriasis – eine Systemerkrankung

Die Psoriasis ist eine häufige Erkrankung mit einer Prävalenz von 2 % im europäischen Raum und wurde im Laufe der Zeit als eine Systemerkrankung verstanden. Neben den klassischen kutanen Manifestationen wie Bauchnabel, Kopfhaut und Gehörgang, Rima ani, Nägeln und Streckseiten von Unterarmen und Unterschenkeln gibt es auch systemische Beteiligungen. So sind neben Arthritiden auch Komorbiditäten wie das metabolische Syndrom und die Parodontose bekannt. Psoriatiker haben ein bis zu 1,5-faches erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen im Gegensatz zu Nicht-Psoriatikern [6]. Auch spielt die psychische Belastung durch die Krankheit eine wichtige Rolle in Bezug auf die Lebensqualität, da bis zu 55 % der Patienten mit Psoriasis depressive Symptome und bis 48 % Minderwertigkeitskomplexe aufweisen [3]. Es gilt somit, eine allumfassende individuelle Therapie für die Patienten zu finden, die neben kutanen Manifestationen auch systemische Komponenten und Komorbiditäten berücksichtigt. Um Patienten eine entsprechend geeignete Therapie zukommen zu lassen, bedient man sich klinischer Scores wie dem PASI und dem DLQI. So kommt es, dass im Falle eines PASI oder DLQI von jeweils über 10 Punkten, eines Befalls von über 10 % der Körperoberfläche oder eines Gelenkbefalls die Indikation für eine systemische Therapie gegeben ist.

Entwicklung der Psoriasistherapie bis Ende des 20. Jahrhunderts

Trotz ihrer langen Geschichte, welche sich bis zu über 3 500 Jahre ins alte Ägypten zurückverfolgen lässt, hat sich die heutzutage relevante Therapie der Psoriasis erst seit dem 20. Jahrhundert entwickelt. Neben experimentellen Anwendungen von Röntgenstrahlung, Arsen, Jod, Quecksilber und Schwefelbädern fand sich im Jahre 1925 durch Wiliam Henry Goeckermann die kombinierte Anwendung von UV-Strahlung und Steinkohleteer-Salbe, später im Jahre 1953 ersetzt durch synthetisches Dithranol. 1970 erfolgte durch die Möglichkeit der Einstellung des UV-Spektrums die Etablierung der noch heute zur Anwendung kommenden UVB-Therapie mit einer Wellenlänge von 311 nm („Psoriasiswellenlänge“).

Der Ursprung des Einsatzes von Kortison zur topischen Therapie der Psoriasis fand sich 1951 und die ersten Therapieversuche mit dem Vitamin D-Analogons Calcipotriol folgten 1988 [2].

Immuntherapie der Psoriasis

Die größten Innovationen in der Psoriasistherapie ereigneten sich in den 2000er Jahren mit dem Beginn des Biological-Zeitalters durch die Zulassung des TNF-a-Inhibitors Etanercept im Jahre 2004. Hierdurch ließen sich innerhalb von Wochen bis Monaten immense Reduktionen der Beschwerden an Haut, Nägeln und Gelenken erzielen. Es folgten der IL-12/ 23-Inhibitor Ustekinumab als Erstvertreter seiner Gruppe im Jahre 2009, im Jahre 2015 die Zulassung des ersten IL-17-Antikörpers Secukinumab und des ersten Jak-Inhibitors Tofacitinib im Jahre 2018. Derzeit existieren bereits 24 zugelassene Systemtherapeutika zur Therapie der Psoriasis und viele weitere vielversprechende Wirkstoffe wie Sonelokimab, Netakimab und der mit dem Gi-Protein assoziierte A3-Adenosinrezeptor-Agonist Piclidenoson sind weiterhin auf dem Weg [1][4].

Risiken der systemischen Psoriasistherapie

Die Ära der Systemtherapeutika bringt aber auch Risiken mit sich. So haben Psoriasispatienten unter einer Therapie mit TNF-a-Inhibitoren ein bis zu 3,6-fach erhöhtes Risiko, einen Herpes Zoster zu entwickeln im Vergleich zu einer Therapie ohne Biologikum [5]. Weiterhin sind Lebendimpfungen nur in entsprechenden Abständen von mehreren Monaten zur letzten Gabe des Immuntherapeutikums anwendbar. Neben den Behandlungsrisiken ist auch der ökonomische Aspekt der Therapie einer Psoriasis mit einem Biologikum für das Gesundheitssystem zu berücksichtigen, da sich die durchschnittlichen Therapiekosten der meisten Systemtherapeutika auf über 12 000 Euro pro Jahr belaufen.

Im Rahmen der wehrmedizinischen Begutachtung in der Bundeswehr nehmen ausnahmslos alle Biologicals eine besondere Rolle ein, da sie nicht nur die Impffähigkeit mit Lebendimpfstoffen einschränken, sondern auch mit einem erhöhten Risiko für Infektionskrankheiten einhergehen. In der Konsequenz bedarf es für eine weitere Verwendung innerhalb der Bundeswehr insbesondere bei Auslandsverwendungen einer Sondergenehmigung und strengen Auflagen. Diese Entscheidung wird im Rahmen einer fachärztlichen Vorstellung getroffen.

Literatur

1. Bellinato F, Gisondi P, Girolomoni G: Latest Advances for the Treatment of Chronic Plaque Psoriasis with Biologics and Oral Small Molecules. Biologics 2021; 15: 247-253. mehr lesen
2. Geiges LM: Geschichte der Psoriasistherapie. , letzter Aufruf 21. September 2023. mehr lesen
3. Hölsken S, Krefting F, Schedlowski M, Sondermann W: Common Fundamentals of Psoriasis and Depression. Acta Derm Venereol 2021; 11: 101. mehr lesen
4. Papp KA, Weinberg MA, Morris A, Reich K: IL17A/F nanobody sonelokimab in patients with plaque psoriasis: a multicentre, randomised, placebo-controlled, phase 2b study. Lancet 2021; 397: 1564-1575. mehr lesen
5. Tang Z, Shen M, Chen X: Risk of Herpes Zoster Among Psoriasis Patients Taking Biologics: A Network Meta-Analysis of Cohort Studies. Front Med 2021; 8: 665559. mehr lesen
6. Zhang L, Wang Y, Qiu L, Wu J: Psoriasis and cardiovascular disease risk in European and East Asian populations: evidence from meta-analysis and Mendelian randomization analysis. BMC Med. 2022; 20(1): 421. mehr lesen

Bilder: BwKrhs Hamburg, Klinik III

Manuskriptdaten

Zitierweise

Krause TM, Roswora M, Henkel S, Fischer M: Die Psoriasis – Aufbruch in die moderne Medizin. WMM 2023; 67(12): 485-488.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4.230

Für die Verfasser

Stabsarzt Dr. Timon Marcelin Krause

Bundeswehrkrankenhaus Hamburg

Klinik III – Dermatologie, Venerologie und Allergologie

Lesserstraße 180, 22049 Hamburg

E-Mail: timonmarcelinkrause@bundeswehr.org

Manuscript data

Citation

Krause TM, Roswora M, Henkel S, Fischer M: [Psoriasis – Start Towards Modern Medicine]. WMM 2023; 67(12): 485-488.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4.230

For the Authors

Captain (MC) Timon Marcelin Krause, MD

Bundeswehr Hospital Hamburg

Department III – Dermatology, Venerology, Allergology

Lesserstraße 180, D-22049 Hamburg

E-Mail: timonmarcelinkrause@bundeswehr.org