Aktinische Keratosen und photodynamische Tageslicht-Therapie

Betty Schönsee, Guido Weisel

Hintergrund

Die Haut von Soldatinnen und Soldaten ist heute und in Zukunft einer erhöhten Belastung mit ultravioletter Strahlung ausgesetzt. Gründe hierfür können beispielsweise vermehrte Aufenthalte im Freien im Rahmen von Übungsvorhaben oder Auslandsmissionen in Hoch­expositionsgebieten sein. Daher ist mit einer erhöhten Fallzahl von aktinischen Keratosen nicht nur in den dermatologischen Fachambulanzen der Bundeswehrkrankenhäuser zu rechnen, sondern gerade auch in der ­truppenärztlichen Sprechstunde. Hier kommt dem behandelnden Arzt die wesentliche Rolle zu, nicht nur beratend bezüglich der Prävention dieser Erkrankung zu wirken, sondern auch rechtzeitig therapeutische Schritte einzuleiten. Mit unserem Beitrag möchten wir für dieses hochaktuelle Krankheitsbild sensibilisieren, darüber informieren und praktische Maßnahmen erläutern.

Genese und Einteilung der Aktinischen Keratosen

Genese

Aktinische Keratosen werden nach gängiger Definition als nichtinvasive, frühe (in situ) Plattenepithelkarzinome bezeichnet. Die Prävalenz in allen Altersgruppen betrug im Jahr 2014 2,7 % und steigt mit zunehmendem Alter an [8]. Klinisch zeigen sich meist rötliche bis bräunliche Makulae, Papeln, Plaques und Knoten (Abbildung 1). Eine chronische, kumulative Lichtschädigung wird hier als wichtigster Faktor bei der Entstehung gesehen. Aus diesem Grund weisen sonnenexponierte Areale (wie z. B. Kopfhaut/Glatze, Nase, Stirn, Handrücken, Unterarme) diese Schädigungen besonders häufig auf [9]. Lichtsensible Personen (Hauttyp I/II) mit hoher beruflicher oder außerberuflicher Sonnenexposition sowie insbesondere Männer haben ein erhöhtes Risiko. Ultraviolette (UV)-Strahlen greifen in verschiedene Signalwege der Zellexpression und Tumorsuppression ein. Auch Röntgen- und ionisierende Strahlen sowie Infrarotstrahlung haben einen direkten krebserzeugenden Effekt. Chemische Agentien wie Arsen oder aromatische Kohlenwasserstoffe wurden als Kanzerogene in der Genese kutaner Plattenepithelkarzinome gesehen. Humane Papillomviren stehen ebenfalls in der Diskussion eines Zusammenhangs mit der Entstehung von aktinischen Keratosen und Plattenepithelkarzinomen [4]. Eine Immunsuppression, insbesondere bei Organtransplantierten, ist ein Risikofaktor für ein vermehrtes Entstehen von aktinischen Keratosen und deren Progress in ein invasives Plattenepithelkarzinom [10].

Abb. 1: Typisches klinisches Bild einer Feldkanzerisierung mit multiplen aktinischen Keratosen

Einteilung

Die Einteilung der aktinischen Keratosen erfolgt nach klinischen (Olsen Grad I – III) und histologischen Aspekten (Stadium der keratinozytären intraepidermalen Neoplasie, KIN I – III). Die aktinische Keratose ist durch dysplastische Keratinozyten mit atypischen Kernen (vergrößert, irregulär und hyperchromatisch) gekennzeichnet. Die mikroskopische Einteilung beschreibt den Grad der Dysplasie und den Übergang in ein Plattenepithelkarzinom [5]. Die in der Literatur angegebenen Häufigkeiten zur Progression einer aktinischen Keratose in ein Plattenepithelkarzinom schwanken stark von 0,03 % bis 20 % pro Läsion und Jahr [1][5][7]. Eine spontane Remission ist möglich, die Rate wird zwischen 15 % und 63 % angegeben [6].

Innovationen in der Therapie

Therapeutisch kommen operative Verfahren wie die mechanische Abtragung mittels Kürettage, Kryotherapie, elektrokaustische Abtragung sowie eine läsionsgerichtete Lasertherapie in Frage. Lokaltherapien mit Externa bieten den Vorteil, dass sie von Patienten in der Häuslichkeit angewendet werden können. Dies setzt jedoch ebenfalls die nötige Therapieadhärenz voraus. Verwendete Lokaltherapeutika sind hierbei z. B. 5-Fluorouracil, Imiquimod, Diclofenac-Natrium 3 % Gel und seit kurzer Zeit auch Tirbanibulin. Die photodynamische (Tages-) Licht-Therapie (PDT) bietet ebenfalls eine wirkungsvolle Therapiealternative, insbesondere bei einer vorliegenden Feldkanzerisierung. Bei einer Feldkanzerisierung weist ein Hautareal mehrere aktinische Keratosen auf und ist von sichtbaren UV-bedingten Hautschäden umgeben [3]. Bei feldgerichteten Verfahren können auch subklinische Veränderungen therapiert werden und ein Progress auf diese Weise besser verhindert werden.

PDT und Tageslicht-PDT

Die PDT ist eine Form der Photochemotherapie. Hierbei wird lokal ein Photosensibilisator angewendet, welcher dann mit sichtbarem Licht zyto- und gewebetoxische Produkte erzeugt. Die hierzu verwendeten Substanzen zeigen eine Affinität zu Tumorzellen, sodass diese isoliert zerstört werden und das umgebende (gesunde) Gewebe geschont wird. Eine Zulassung dieser Therapieform liegt für aktinische Keratosen, das In situ-Plattenepithelkarzinom, den Morbus Bowen, das superfizielle und das noduläre Basalzellkarzinom (wenn sich dieses wegen möglicher krankheitsbedingter Morbidität und/oder schlechter kosmetischer Ergebnisse nicht für eine chirurgische ­Behandlung eignet) und eine Feldkanzerisierung vor. Eine vorherige histologische Sicherung der vorliegenden ­Läsionen sowie eine engmaschige klinische Nachkontrolle sind unbedingt notwendig.

Das praktische Vorgehen ist bei den verschiedenen Substanzen ähnlich. Zunächst werden Verhornungen und Krusten des zu behandelnden Areals z. B. mittels Kürettage entfernt. Anschließend wird der Photosensibilisator mit Hilfe eines Spatels aufgetragen und ein Okklusionsverband angelegt. Dieser sollte dicht anliegen und ­lichtdicht sein. Nach der vom Hersteller angegeben Einwirkungszeit wird das Lokaltherapeutikum mittels physiologischer Kochsalzlösung entfernt und das zu behandelnde Areal bestrahlt. Dies kann mit Hilfe spezieller Lichtquellen im Rotlichtspektrum erfolgen, mit Tageslicht als sog. Tageslicht-PDT oder einer Leuchtdiode (LED), welche dieses artifiziell simuliert (Abbildung 2).

Abb. 2: Photodynamische Diagnostik bei Feldkanzerisierung

Typische Nebenwirkungen sind lokale Rötung, Schmerzen, Juckreiz, Brennen, Ödeme, Krustenbildung und Schuppung. Die Entstehung von großflächigen Erosionen, Blasenbildung und Pustulationen ist in selteneren Fällen ebenfalls möglich. Es kann zu einer Hyper- oder Hypopigmentierung kommen. Kontraindikationen sind eine bekannte Porphyrie, sklerodermiforme Basalzellkarzinome und eine bekannte Unverträglichkeit auf die verwendeten Inhaltsstoffe.

Die verwendeten Wirkstoffe bei der Tageslicht-PDT sind: 5-Aminolävulinsäure (ALA) und ihre Methylester (MAL). ALA ist eine Prodrug der endogenen Hämsynthese und wird in der Haut zu den photoaktiven Porphyrinen wie Protoporphyrin IX umgesetzt.

Seit 2015 steht die Tageslicht-PDT als zugelassene Therapie zur Verfügung und kann bei geeigneten Wetterbedingungen (März-Oktober, wolkenloser Himmel, Außentemperatur >10 °C) im Freien oder unter standardisierten Bedingungen in einer Lichtkabine mit ALA oder MAL durchgeführt werden. 5-Aminolävulinsäure (Ameluz^®) und Methyl-5-amino-4-oxopentanoat (Metvix^®, Luxderm^®) sind auf dem Markt verfügbar. Der geringere Zeitaufwand, die Möglichkeit große Areale zu behandeln und eine gute Verträglichkeit machen die Tageslicht-PDT zu einer wertvollen Option in der Behandlung aktinischer Keratosen.

Literatur

1. Fernandez-Figueras MT, Carrato C, Saenz X, et al: Actinic keratosis with atypical basal cells (AK I) is the most common lesion associated with invasive squamous cell carcinoma of the skin. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29: 991-997. mehr lesen
2. Figueras Nart I, Cerio R, Dirschka T, et al: Defining the actinic keratosis field: a literature review and discussion. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32(4): 544-563. mehr lesen
3. Marinescu A, Stepan AE, Margaritescu C, et al: P53, p16 and Ki67 immunoexpression in cutaneous squamous cell carcinoma and its precursor lesions. Rom J Morphol Embryol 2016; 57: 691-696. mehr lesen
4. Marks R, Rennie G, Selwood TS.: Malignant transformation of solar keratoses to squamous cell carcinoma. Lancet 1988; 1: 795-797. mehr lesen
5. Memon AA, Tomenson JA, Bothwell J, Friedmann PS: Prevalence of solar damage and actinic keratosis in a Merseyside population. Br J Dermatol 2000; 142: 1154-1159. mehr lesen
6. Quaedvlieg PJ, Tirsi E, Thissen MR, Krekels GA: Actinic keratosis: how to differentiate the good from the bad ones? Eur J Dermatol 2006; 16: 335-9. mehr lesen
7. Schafer I, Reusch M, Siebert J, et al: Health care characteristics of basal cell carcinoma in germany: the role of insurance status and socio-demographic factors. J Dtsch Dermatol Ges 2014; 12: 803-811. mehr lesen
8. Schmitt J, Seidler A, Diepgen TL, Bauer A: Occupational ultraviolet light exposure increases the risk for the development of cutaneous squamous cell carcinoma: a systematic review and metaanalysis. Br J Dermatol 2011; 164: 291-307. mehr lesen
9. Ulrich C, Schmook T, Nindl I, et al: Cutaneous precancers in organ transplant recipients: an old enemy in a new surrounding. Br J Dermatol 2003; 149 Suppl 66: 40-42. mehr lesen

Für die Verfasser

Oberstabsarzt Betty Schönsee

Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Klinik III - Dermatologie, Venerologie, Allergologie

E-Mail: bettyschoensee@bundeswehr.org

490WMM 2023 – 67(12)

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