Notfall- und Intensivmedizin in See

Entwicklung von Algorithmen zur intensivmedizinischen Langzeitversorgung in See – Prolonged Field Care on Sea: Beyond the “Golden Hour”

Ein Projekt im Rahmen einer Reserve-Dienstleistung am Marine-Kommando

Nils Wagner^a

^a ADAC-Luftrettungsstation RTH CHRISTOPH 65 - Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Diakonie-Klinikum Schwäbisch Hall

Hintergrund

Am 28.02.2022 wurde das “Handbuch zur Qualitätssicherung Algorithmen in der präklinischen Notfallversorgung” [1] basierend auf den Musteralgorithmen des Deutscher Berufsverband Rettungsdienst (DBRD e. V.) für den Sanitätsdienst der Marine vom Admiralarzt der Marine freigegeben. Vergleichbar mit den Handlungsanweisungen eines Ärztlichen Leiter Rettungsdienst (ÄLRD) im Zivilen wurden hiermit Handlungsempfehlungen für das unterstellte medizinische Assistenzpersonal im Sinne einer Dienstvorschrift formuliert [2].

Abb. 1: Algorithmen in der präklinischen Notfallversorgung im Sanitätsdienst der Marine

Seit der Umstrukturierung der Deutschen Marine hin zu einer “Expeditionary Navy” mit weltweiten Einsätzen erfährt auch der Bordsanitätsdienst auf Schiffen der Deutschen Marine in Abhängigkeit des Einsatzspektrums eine abgestufte Erweiterung seiner Versorgungsebene [3], zuletzt offenkundig geworden mit dem Einsatz der Fregatte „BAYERN“ im Indo-Pacific Deployment 2021/2022.

Die auf Fregatten und den Einsatzgruppenversorgern eingesetzten Bordfacharztgruppen, bestehend aus je einem Sanitätsstabsoffizier mit der Gebietsbezeichnung Anästhesiologie und Chirurgie sowie spezialisierten Pflegekräften, können über die allgemeinmedizinische und rettungsmedizinische Versorgung (Role 1) hinaus eine zusätzliche Notfallversorgung im Sinne einer Schockraumversorgung und gegebenenfalls notfallchirurgische und intensivmedizinische Interimsversorgung (Role 1+) ermöglichen [3]. Anästhesie und Chirurgie in der Bordfacharztgruppe auf einem Kriegsschiff unter Einsatzbedingungen bedeuten aber keinesfalls klinische Medizin unter Bordverhältnissen [3]. Fregatten und auch Einsatzgruppenversorger mit Bordfacharztgruppe fahren zudem nicht unter dem Schutz des Roten Kreuzes zur See, sie sind keine klinisch optimierten Hospitalschiffe. Die Infrastruktur an Bord der Kampfschiffe ist auf Durchhaltefähigkeit und Sicherung der Plattform Kriegsschiff im Einsatz ausgerichtet. Somit ist auch eine den vorgegebenen Grundsätzen der fachlichen Leitlinie des Inspekteurs des Sanitätsdienstes entsprechende Patientenversorgung unter den gegebenen Voraussetzungen an Bord eines Kriegsschiffes nur sehr eingeschränkt umsetzbar [3]. Dies gilt umso mehr für die notfallmedizinische Versorgung auf nicht arztbesetzten seegehenden Einheiten.

Neben der dem Verletzungsmuster bzw. der Erkrankungsschwere geschuldeten Triagierung ist hier folglich auch mit einer Priorisierung des für die medizinische Versorgung zur Verfügung stehenden ärztlichen (Assistenz-) Personals sowie der daran anschließend für den MedEvac zur Verfügung stehenden Mittel und Ausrüstung zu rechnen.

Abb. 2: Beispiel aus dem Abschnitt „Beatmung“

Projekt im Rahmen einer Reserve-Dienstleistung

Wurde mit dem “Handbuch zur Qualitätssicherung Algorithmen in der präklinischen Notfallversorgung” [1] eine Handlungsanweisung für die primäre präklinische Notfallversorgung im Sinne einer „Taschenkarte“ formuliert, blieb die Frage nach vergleichbaren Algorithmen zur intensivmedizinischen Weiterversorgung auf See bisher kaum bearbeitet, wenngleich die Fortsetzung der professionellen medizinischen Behandlung nach erfolgreicher Primärversorgung doch nur eine logische Konsequenz darstellt: Prolonged Field Care: Beyond the „Golden Hour“ [4].

Im Rahmen einer Reservedienstleistung im Juni 2021 in der Abteilung Sanitätsdienst am Marinekommando wurde hierfür ein erster Grundstein gelegt.

Im deutschsprachigen Raum befasst sich schwerpunktmäßig u. a. die TREMA (Tactical Rescue & Emergency Medicine Association) mit der Optimierung von Leitlinien für TCCC (Tactical Combat Casualty Care).

Basierend auf den unter pfc.org hinterlegten US-amerikanischen Leitlinien [5], wird in der 2018 veröffentlichten TREMA-Guideline Version 3.0 auf die zehn wesentlichen Aspekte der Prolonged Field Care mit einem eigenen Abschnitt eingegangen [6]:

1. Monitoring
2. Flüssigkeitsmanagement
3. Ventilation, Oxygenierung
4. Atemwegsmanagement
5. Sedierung, Analgesie
6. Untersuchung und Diagnosen
7. Pflege, Hygiene, persönlicher Komfort
8. Wundpflege
9. Telemedizin
10. Transportbereitschaft [6].

Angelehnt an diese Auflistung wurde der Entwurf für die marineeigenen Algorithmen intensivmedizinischer Langzeitversorgung in See entwickelt:

Auch für den nicht-militärischen Bereich wird in der Literatur regelmäßig über das „äußere“ Gefahrenpotential im Kontext von Umlade- und Transfer-Situationen berichtet [6]. Während sich der komplett „verkabelte“ und leitliniengemäß anbehandelte Patient auf einer Intensivstation durchaus in einer Form von „steady-state“ befinden kann, können Intra- und Interhospitaltransporte beinahe schon eine Art „Sollbruchstelle“ darstellen, die sich signifikant auf die Morbidität und Mortalität auswirkt [7].

Es ist unschwer vorstellbar, dass dies für ein maritim-militärisches Setting mindestens genauso zutrifft. Umso mehr gilt es hier, durch entsprechend präemptiv-vorausschauende Handlungsempfehlungen anzusetzen.

Abb. 3: Beispiel aus dem Abschnitt „Transportbereitschaft-Minimierung des Gefährdungspotentials“

Die als „Taschenkarte“ im Sinne einer Check- und To-do-Liste insbesondere für medizinisches Assistenzpersonal bzw. Ärzte ohne die sog. „arbeitsalltägliche Routine“ im Umgang mit solchen Situationen gedachten Algorithmen sollen kein weiteres medizinisches Kitteltaschenbuch sein, sondern v. a. „aus-der-Praxis-für-die-Praxis“ für eine angemessene Risikowahrnehmung sensibilisieren.

Der Entwurf der Algorithmen intensivmedizinischer Langzeitversorgung in See wurde im Rahmen eines Vortrages auf der 6. Arbeitstagung der Marineoffiziere im Sanitätsdienst der Bundeswehr (30. März-01.April 2022) in Wilhelmshaven vorgestellt.

Bezüglich Feinabstimmung und Layout bedarf es sicherlich noch weiterer konzentrierter Arbeit an dem Projekt. Ein erster Grundstein hierfür ist aber gelegt!

Literatur

1. Sanitätsdienst der Marine: Handbuch zur Qualitätsssicherung - Algorithmen in der präklinischen Notfallversorgung. Version 2.0 (Stand: Februar 2022). Rostock: Marine-Kommando 2022.
2. Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. : Muster-Algorithmen 2021 online. , letzter Aufruf 29. Juli 2022. mehr lesen
3. Fohr W, Hartmann V, Posselt D: Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie (AINS) im maritimen Umfeld. WMM 2015; 59(11): 360-364. mehr lesen
4. Keenan S, Riesberg JC: Prolonged Field Care: Beyond the "Golden Hour". Wilderness Environ Med 2017; 28(2S): S135-S139. mehr lesen
5. Joint Trauma System: Prolonged Casualty Care Guidelines (CPG ID:91). , letzter Aufruf 29. Juli 2022. mehr lesen
6. TREMA Europe: Leitlinien1 der TREMA e.V. für Taktische Verwundetenversorgung. , letzter Aufruf 29. Juli 2022. mehr lesen
7. Monnig M, Brokmann JC, Poloczek S: Intra- und Interhospitaltransport von Intensivpatienten. In: Rossaint R, Werner C, Zwißler B (eds): Die Anästhesiologie. Berlin, Heidelberg: Springer 2018. mehr lesen

Verfasser

Flottillenarzt d. R. Dr. Nils Wagner

Crew-Notarzt RTH CHRISTOPH 65 ADAC Luftrettung

Oberarzt der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin

DIAKONEO DIAK Klinikum

Schwäbisch Hall gGmbH

Diakoniestraße 10, 74523 Schwäbisch Hall

E-Mail: nils.wagner@diakoneo.de

Vortrag bei der 6. Arbeitstagung der Marineoffiziere im Sanitätsdienst der Bundeswehr in Wilhelmshaven vom 30. März – 01.April 2022