Urologie im Auslandseinsatz der Bundeswehr: Lehren aus Afghanistan¹

Justine Schoch^a, Christian Ruf^c, Cord Matthies^d, Holger Heidenreich^e, Hans Schmelz^a, Tim Nestler^a,b

¹ Originalarbeit: Urology during Afghanistan mission: lessons learned and implications for the future © 2023 von Justine Schoch, Cord Matthies, Holger Heidenreich, Jens Diehm, Hans Schmelz, Christian Ruf und Tim Nestler. World J Urol 2023; 41(8): 2195-2200.

^a Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Klinik XI – Urologie

^b Universitätsklinikum Köln, Klinik für Urologie

^c Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Klinik XI – Urologie

^d Bundeswehrkrankenhaus Hamburg, Klinik XI – Urologie

^eBundeswehrkrankenhaus Berlin – Klinik XI – Urologie

Einleitung

Aufgrund der zunehmenden Qualität der medizinischen Versorgung konnte die Letalität von Kriegsverwundungen auf aktuell 10 % gesenkt werden, während im zweiten Weltkrieg noch 30 % der Soldaten an ihren Verwundungen verstorben sind [3]. Ein zusätzlicher Einflussfaktor, welcher zum Rückgang gefechtsbedingter abdomineller und thorakaler Verwundungen geführt hat, ist die flächendeckende Einführung von persönlicher Kevlar-Schutzausrüstung. So ist beispielsweise die Inzidenz von Nierenverletzungen von 31 % im Vietnamkrieg auf 17 % in der Operation Desert Storm im Irak gefallen. Einhergehend mit der sinkenden Letalität konnte jedoch eine relative Zunahme an Verwundungen des äußeren Genitale verzeichnet werden [14].

Urogenitale Verwundungen treten in 5,3 % der gefechtsassoziierten Verwundungen auf und sind in ihrer Häufigkeit vergleichbar mit urogenitalen Verletzungen in Deutschland, welche bei 7,1 % der polytraumatisierten Patienten nachweisbar sind [5][8]. Gefechtsbedingt sind besonders Schrapnell- und Sprengverwundungen typische Mechanismen, die zu urogenitalen Verwundungen führen können. Der häufigste Unfallmechanismus im Inland ist das stumpfe Trauma nach Verkehrs- oder Freizeitunfällen, Sprengverletzungen sind äußerst selten [11]. Ziel dieser Studie war es zu untersuchen, ob die urologische Ausbildung im Inland adäquat die operativen Herausforderungen im Auslandseinsatz adressiert bzw. ob eine Modifikation der einsatzvorbereitenden Ausbildung notwendig ist.

Material und Methoden

Die urologischen Operationen und ambulanten Patientenkonsultationen wurden in einem Zeitraum von 5 Jahren (04/2015–05/2020) in einem NATO-geführten Militärkrankenhaus der Behandlungsebene 3 in Bagram, Afghanistan, anonymisiert erfasst und analysiert. Deutsche Urologen waren hier zur fachlichen Unterstützung eingesetzt. In diesem Zeitraum waren in etwa 10 000–20 000 US Amerikaner und alliierte Soldaten in Bagram stationiert. Aufgrund der kontingentbedingten Personalwechsel wurden in einem Jahr keine Daten erfasst (10/2017–10/2018). Die ambulanten Patientenkonsultationen wurden mit denen der urologischen Ambulanz im Bundeswehrzentralkrankenhaus in Koblenz verglichen (10/2022–12/2022). Zur statistischen Analyse wurde der Pearson’s Chi²-Test verwendet. Das zweiseitige Signifikanzniveau betrug p<0,05.

Ergebnisse

Insgesamt wurden im Airfield Bagram 314 chirurgische Eingriffe von Urologen durchgeführt. Die Eingriffe wurden kategorisiert in gefechtsassoziierte (battle-related) Interventionen (BRI: n = 169, 53,8 %) und nicht gefechtsassoziierte (non battle-related) Interventionen (non-BRI: n = 145, 46,2 %). Während innerhalb der BRI-Gruppe hauptsächlich Operationen am äußeren Genitale durchgeführt wurden (BRI: n = 67, 39,6 %; non-BRI: n = 27; 17,9 %, p < 0.001), überwogen in der non-BRI Gruppe die endourologischen Eingriffe (non-BRI: n = 109, 75,2 %; BRI: n=41, 24,2 %, p < 0,001, siehe hierzu auch Abbildung 1).

Zusätzlich wurde in der BRI-Gruppe ein höherer Anteil an Laparotomien, Abdominal-, Becken- und Retroperitoneal-Eingriffen beobachtet (BRI: n = 51; 30,2 % vs. non-BRI: n = 3, 2,1 %, p < 0.001). Weiterhin unterschieden sich die Eingriffe am äußeren Genital in beiden Gruppen signifikant: Während in der BRI-Gruppe skrotale Explorationen zumeist nach Hodentrauma (BRI: n = 39, 58,2 % vs. non-BRI: n = 0, p < 0.001) durchgeführt wurden, wurden skrotale Hodenfreilegungen in der non-BRI Gruppe hauptsächlich bei vermuteter Hodentorsion (n = 13, 50 %) oder zur Hydrozelenresektion (n = 5, 19,2 %) durchgeführt.

Innerhalb der endourologischen Eingriffe unterschied sich der Anteil der durchgeführten retrograden Zystogramme und Zystoskopien signifikant zwischen beiden Gruppen. Während der Anteil in der BRI-Gruppe hauptsächlich aufgrund vermuteter Harnröhrenverletzungen bei 31,7 % lag, wurden in der non-BRI Gruppe lediglich bei 2,8 % der Patienten Zystogramme oder Zystoskopien durchgeführt (p < 0.001).

Weiterhin wurden in dem analysierten Zeitraum 733 urologische Patienten ambulant mit insgesamt 1 011 Konsultationen behandelt, entsprechend einem Patientenaufkommen von 0,7 Patienten pro Tag. Die häufigsten Krankheitsbilder im Auslandseinsatz betrafen das äußere Genital mit unspezifischen Schmerzen, Varikozele, Hydrozele, Trauma, Meatusstenose oder Hernien (n = 252, 32,7 %); Steinleiden (n = 181, 23,5 %) und Infektionen (n = 140, 18,2 %) kamen in genannter Häufigkeit vor. Vorstellungen aufgrund von Miktionsbeschwerden (n = 78, 10,1 %), Hämaturie (n = 46, 6,0 %) und sonstige Beschwerden (n = 55, 7,1 %) waren deutlich seltener. Schließlich war der Prozentsatz an vermuteten malignen Erkrankungen zwar gering, aber trotzdem kamen sie auch im Auslandseinsatz vor (n = 18, 2,3 %).

Im Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz wurden in dem analysierten Zeitraum von 3 Monaten (10/2022–12/2022) insgesamt 720 Patientenvorstellungen mit 817 Diagnosen in der allgemeinen Soldatensprechstunde erfasst, entsprechend einem Patientenaufkommen von 15 Patienten pro Tag. Im Gegensatz zum Auslandseinsatz waren im Inland die häufigsten Vorstellungsgründe Vor- und Nachsorgeuntersuchungen (n = 407, 49,8 %). Weitere Ursachen, mit denen sich Patienten im Auslandseinsatz nicht präsentiert haben und die von der weiteren Analyse ausgeschlossen wurden waren erektile Dysfunktion (n = 40, 5,0 %), Testosteronsubstitution (n = 20, 2,4 %), bestätigte oder vermutete Prostatakarzinome (n = 29, 3,5 %) sowie Kontrolle von bekannten Nierenzysten (n = 18, 2,2 %). Nach Ausschluss der oben genannten Diagnosen stellten sich auch im Inland die meisten Patienten mit Beschwerden des äußeren Genitales wie Schmerzen oder Schwellung bei Variko-/Hydrozele, Hernien oder Meatusstenosen vor (Inland: n = 87, 28,8 %; Ausland: n = 252, 32,7 %; p = 0–178, siehe Abbildung 2). Die Häufigkeit der ambulanten Behandlung von Miktionsbeschwerden (Inland: n = 76, 25,1 %; Ausland: n = 78, 10,1 %, p < 0.001) und Steinleiden (Inland: n = 26, 8,6 %; Ausland: n = 181, 23,5 %, p < 0. 001) unterschied sich im In- und Ausland signifikant (Abbildung 3).

Diskussion

In dieser Studie wurde die Einsatzrealität deutscher Urologen in einem US amerikanisch geführten Krankenhaus der Behandlungsebene 3 in Afghanistan analysiert. Während sich die meisten Soldaten im Auslandseinsatz urologisch mit Beschwerden im Bereich des äußeren Genitals vorstellten, werden Urologen im Inland zumeist bezüglich der Prostata (benigne Prostatahyperplasie, Krebsvorsorgeuntersuchungen) konsultiert. Beschwerden des äußeren Genitale, wie Nebenhodenentzündungen, unspezifischer Hodenschmerz oder Hodentumore, sind typische Probleme des jüngeren Mannes [12]. Das Patientenklientel im Einsatzland unterscheidet sich auch in seiner Altersspanne deutlich von ambulanten, urologischen Patienten in Deutschland, die durchschnittlich zwischen 50 und 80 Jahre alt sind [4]. Weitere häufige Konsultationsgründe im Einsatz waren kolikartige Beschwerden und Infektionen, welche auch zu den häufigsten Konsultationsgründen im Inland zählen, wie unsere Daten bestätigen [7][8]. Neu diagnostizierte, maligne Erkrankungen sind selten, da Soldaten vor ihrem Einsatz einer genauen medizinischen Begutachtung unterzogen werden. Dennoch wurde ein geringer Prozentsatz an malignen Erkrankungen auch im Einsatz erkannt und führte zur Repatriierung der entsprechenden Soldaten. Urologen müssen sich daher bewusst sein, dass es auch in unserem Patientenklientel im Auslandseinsatz zur Manifestation von Krebserkrankungen kommen kann.

Darüber hinaus haben wir uns mit dem urologisch-operativen Spektrum im Auslandseinsatz beschäftigt, indem wir die urologisch-chirurgischen Eingriffe erfasst und gefechtsassoziierte von nicht-gefechtsassoziierten Eingriffen unterschieden haben. In den letzten Jahrzehnten hat die Sterblichkeit von gefechtsassoziierten Verletzungen aufgrund der verbesserten Kevlar-Schutzausrüstung kontinuierlich abgenommen, was jedoch zu einer relativen Zunahme an urogenitalen Verwundungen geführt hat. Dies ist hauptsächlich mit der veränderten Kriegsführung und damit zu erklären, dass die Genitalregion unzureichend gegen Sprengwirkung von unten geschützt ist. Unsere Ergebnisse zeigen, dass trotz der verbesserten Schutzausrüstung 30 % der gefechtsassoziierten, urologischen Eingriffe den Bereich des Abdomens, Beckens und Retroperitoneums betreffen. Somit ist trotz der Zunahme an Verwundungen des äußeren Genitals die operative, urologische Expertise in Abdomen, Becken und Retroperitoneum sehr wichtig, da es sich hierbei oft um zeitkritische und lebensbedrohliche Verwundungsmuster handelt [13].

Als Folge von Verwundungen des äußeren Genitales gelten erektile Dysfunktion, Blasenentleerungsstörungen/Inkontinenz, rezidivierende Harnwegsinfektionen und posttraumatische Belastungsstörungen als häufige Langzeitkomplikationen [9][10]. Nicht nur um die Komplikationsrate gering zu halten, sondern auch, um funktionell gute und kosmetisch adäquate Ergebnisse zu erreichen, sind operative Empfehlungen zur langfristigen Versorgung von urogenitalen Verwundungen notwendig. Während die nicht-gefechtsassoziierten Eingriffe dem operativen Spektrum in Deutschland entsprechen, erfordert die Versorgung von gefechtsassoziierten Verwundungen zusätzliche Basiskenntnisse im Bereich der rekonstruktiven und plastischen Chirurgie aufgrund der damit einhergehenden ausgedehnten Weichteildefekte inklusive typischerweise einem hohen Grad an Kontamination [1][6][7]. Nur wenn durch den Einsatz-Urologen die Weichen im Rahmen der Erstversorgung richtiggestellt wurden, kann im Anschluss in Deutschland eine adäquate finale kosmetische und funktionelle Versorgung des äußeren Genitales erfolgen. Der Urologe ist somit der Spezialist für Verwundungen des äußeren Genitales [15].

Prävention, Management und Nachsorge von urogenitalen Verwundungen stellen den Urologen nach wie vor eine Herausforderung und die einsatzvorbereitende Ausbildung sollte darauf abzielen, sie optimal auf die zu erwartenden Probleme vorzubereiten [2]. Die Ausbildung der Urologen bei der Bundeswehr basiert auf der zivilen Facharztweiterbildung mit speziellen notfallmedizinischen Aspekten in der Ausbildung. Es lässt sich festhalten, dass die uroonkologischen Operationen im Inland die essenzielle Basis für chirurgische Fähigkeiten im Bereich des Abdomens, Retroperitoneums und Beckens bieten. Weiterhin wird ein Bedarf an Grundlagenausbildung im Bereich der rekonstruktiven/plastischen Urochirurgie erkannt. Ferner sind im Falle eines Massenanfalls von Verwundeten die Urologen Teil des chirurgischen Notfallteams und müssen entsprechend vorbereitet und trainiert werden.

Limitationen

Die größte Limitation der Studie liegt in der eingeschränkten Verfügbarkeit der ausgewerteten Daten, indem ein Jahr der Datenerhebung nicht erfasst wurde und darüber hinaus nicht ausgeschlossen werden kann, dass die Dokumentation der Eingriffe zumindest phasenweise nicht vollständig erfolgte. Weiterhin liegen uns keine weiteren Daten über die durchgeführten Eingriffe vor (Komplikationen, Folgeeingriffe, Outcome, etc.). Insgesamt sind die Daten homogen und es gibt keinen Hinweis darauf, dass die fehlenden Daten die Interpretation unserer Ergebnisse relevant beeinflussen.

Schlussfolgerung

Das ambulante, urologische Patientenspektrum im In- und Auslandseinsatz ist vergleichbar und unterscheidet sich lediglich geringfügig in der Verteilung der jeweiligen Symptome bzw. Diagnosen.

Bezüglich der Auswertung der operativen Eingriffe im Auslandseinsatz in Bagram Airfield konnten wir deutliche Unterschiede in der Versorgung von gefechtsassoziierten und nicht-gefechtsassoziierten Eingriffen zeigen. Es lässt sich festhalten, dass im interdisziplinären, chirurgischen Team zur Versorgung von gefechtsassoziierten Verwundungen der Urologe der Spezialist für das Retroperitoneum, Becken und zusammen mit den Viszeralchirurgen für das Abdomen ist. Im Inland wird diese Expertise im Rahmen von uroonkologischen Operationen ausgebildet und in Übung gehalten. Weiterhin ist der Urologe aber besonders für die Versorgung von Verwundungen des äußeren Genitals zuständig. Um dieser Aufgabe gerecht zu werden, werden zusätzlich zur oben angesprochenen Expertise Basiskenntnisse in rekonstruktiver und plastischer Chirurgie gefordert. Nur so können schon im Einsatz die Weichen für die erfolgreiche definitive Versorgung später im Inland gestellt werden, um Verwundungen des äußeren Genitales funktionserhaltend und mit kosmetisch adäquatem Ergebnis versorgen zu können. Um dies im Inland zu gewährleisten, wird aktuell in der Klinik für Urologie im Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz ein Zentrum für rekonstruktive Urologie etabliert.

Literatur

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Für die Verfasser

Oberstabsarzt Dr. Justine Schoch

Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz

Klinik XI – Urologie

Rübenacher Str. 170, 56072 Koblenz

E-Mail: justineschoch@bundeswehr.org

Spezialist vs. Generalist im präklinischen Atemwegsmanagement: Die BOAH¹ Airway Initiative

Benny Kölbel^a, Tobias Ahnert^b, Michael Kemper^c, Sebastian Imach^d

¹ BOAH – Best of Airwaymanagement in HEMS“ – Intubationskurs. Die Abkürzung HEMS steht für „Helicopter Emergency Medical Services“, zu deutsch „notfallmedizinische Versorgung mitttels Hubschrauber“.

^a Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Klinik II – Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie

^b Kreis Euskirchen, Ärztliche Leitung Rettungsdienst, Kreis Euskirchen

^c RWTH Aachen, Klinik und Lehrstuhl für Anästhesiologie

^d Klinikum Merheim, Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sporttraumatologie – Luftrettungszentrum Christoph 3, Köln

Vorbemerkung

BOAH – Best of Airwaymanagement in HEMS“ – Intubationskurs. Die Abkürzung HEMS steht für „Helicopter Emergency Medical Services“, zu deutsch „notfallmedizinische Versorgung mittels Hubschrauber“. Der Kurs verbindet auf einzigartige Weise die Praxiserfahrung der zivilen Luftrettung beim Atemwegsmanagement des kritisch kranken oder verletzten Patienten mit der Einsatzerfahrung von Sanitätsstabsoffizieren der Bundeswehr. In der Symbiose mit Inhalten zur Interpersonal Competence der Kollegen von Lufthansa Aviation Training ergibt sich das BOAH-Konzept.

In einer einzigartigen Trainingsumgebung, bestehend aus High-Fidelity-Simulatoren und Fresh-Frozen Körperspendern, wird intensiv für das Erreichen einer möglichst hohen Erfolgsquote beim 1. Versuch der Atemwegssicherung (First-Pass Success) trainiert. Direktes Videofeedback ermöglicht eine Trainingsintensität wie im Profisport.

Eine erfolgreiche Atemwegssicherung ist immer eine Teamaufgabe. Daher wird in diesem Kurs im Team mit dem Rettungsdienstfachpersonal trainiert und somit in der Konstellation, die präklinisch die Verantwortung für den Patienten übernimmt.

Das Konzept wurde wissenschaftlich untersucht und international veröffentlicht (Studie Imach et al., 2022 [15]).

Hintergrund

Die tracheale Intubation (TI) ist und bleibt der Goldstandard der notfallmedizinischen Atemwegssicherung sowohl im zivilen als auch im militärischen Umfeld, trotz der verfügbaren Alternativen [4]. Diese potenziell lebensrettende Prozedur muss in der ärztlichen Notfallmedizin sicher beherrscht werden. Hierbei ist die Wahrscheinlichkeit für anatomisch oder physiologisch erschwertes Atemwegsmanagement im präklinischen Kontext deutlich erhöht und die Folgen gescheiterter Atemwegsversuche können in diesem kritischen Patientenkollektiv fatal sein [10][16].

In der Diskussion um „Spezialist oder Generalist“ im präklinischen Atemwegsmanagement empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin in der S1-Leitlinie „Prähospitales Atem­wegs­manage­ment“, dass die tracheale Intubation nur durchgeführt werden soll, wenn initial 100 Intubationen unter Aufsicht zum Fähigkeitserwerb dokumentiert wurden und jährlich 10 Intubationen zum Erhalt erfolgen [14].

Dies zu erreichen ist eine Herausforderung für Notärzte, die nicht dem Fachgebiet Anästhesie angehören und daher über keine arbeitstägliche Routine in der endotrachealen Intubation verfügen. Es stellt sich also die Frage, wie diese Prozedur kompetenzbasiert ausgebildet werden kann und inwiefern Fallzahlen überhaupt geeignet sind, um auf klinische Kompetenzniveaus zu schließen. Dies ergibt sich insbesondere vor dem Hintergrund der zunehmenden präklinischen Durchdringung der ­Videolaryngoskopie und damit veränderter Lernkurven [11][19].

Die primäre Kennzahl für Kompetenz im Atemwegsmanagement ist die First-Pass Success Rate (FPSR), also die Rate der korrekt platzierten Trachealtuben beim ersten Laryngoskopieversuch, da der „First Pass“ unter Umständen Komplikationen wie Schwellungen des Atemweges, Blutungen, Hypotonie, Hypoxie und letztlich Herz-Kreislaufstillstand während des Atemwegsmanagements vermeiden kann [1]. Verschiedene Techniken wie Videolaryngoskopie [19], Nutzung von Bougies [5][6] oder die progressive Kopflagerung [17] haben sich als unabhängige Parameter für einen verbesserten FPS erwiesen.

Atemwegstraining an Simulationspuppen mit oder ohne medizinische Simulation war jahrzehntelang der Standard. Gefrorene Humanpräparate (Fresh Frozen Cadavers, FFC) werden als realistischer und besser für den Fähigkeitserwerb angesehen, sie sind jedoch eine begrenzte Ressource [18]. Ziel war es, anhand der prospektiv erhobenen Eigenschaften des Kollektivs der Luftrettungsstation Christoph 3 in Köln (Ch3) einen Atemwegskurs zu entwickeln, der Simulation und Körperspendertraining kombiniert, um Verfahrens- und Prozesskompetenz innerhalb eines Ausbildungstages zu vermitteln und den Effekt anschließend klinisch zu evaluieren [15].

Material und Methoden

„Best of Airway management in HEMS” verdeutlicht, dass es sich hierbei um ein Bundle aus evidenzbasierten Einzelmaßnahmen handelt, die einzeln oder zusammen zum Intubationserfolg beitragen. Die BOAH Airway-Initiative wurde als longitudinale Qualitätsverbesserungsmaßnahme gemäß des Deming-Zyklus konzipiert, der aus den vier Phasen „Plan“, „Do“, „Check“ und „Act“ besteht [20].

In der „Plan-Phase“ führten wir eine Problemanalyse durch, indem wir 60 auf dem Hubschrauber Christoph 3-Köln (Ch3) durchgeführte TI prospektiv auswerteten und eine strukturierte Literaturübersicht zu schwierigen Atemwegsszenarien durchführten. Anschließend wurde die Simulation einer Atemwegsintervention geplant, um diese Herausforderungen in einem Körperspendermodell zu reproduzieren.

In der „Do-Phase“ führten wir den Atemwegskurs an einer Gruppe erfahrener Notärzte durch, die die Luftrettungsstation Ch3 ärztlich besetzten (HEMS-Gruppe) und verglichen deren Performance mit Assistenzärzten vor Erwerb der Qualifikation Notfallmedizin mit geringer Intubationserfahrung (NOVICE-Gruppe). Wir verglichen den Erfolg von Standardintubationen (direkte Laryngoskopie, Führungsstab) mit dem BOAH-Standard unter Nutzung progressiver Lagerung sowie einer Video-und Bougie-First-Strategie (GlideScope^® Go™, Verathon, Bothell, USA, Size 4 MacIntosh-like blade and S-Guide^® 15Fr 65 cm Bougie, VBM Medical, Sulz a.N., Deutschland) an fünf unfixierten Ganzkörperhumanpräparaten. Diese wurden ausgewählt und modifiziert, um die Charakteristika der Atemwegskohorte von Ch3 widerzuspiegeln. Im Verlauf des Kurses werden auch erschwerte Atemwegsszenarien, wie Atemwegssicherung unter ­Immobilisation der Halswirbelsäule oder laufenden Thoraxkompressionen, massives Erbrechen und die Notwendigkeit zur Suction-Assisted Laryngoscopy Assisted Decontamination (SALAD) [7] oder die notfallmäßige chirurgische Atemwegssicherung bei Erwachsenen und Kleinkindern geübt. Jeder Atemwegsversuch wurde von einem Mentor begleitet und es erfolgt Videofeedback im Sinne von „deliberate practice“ [9].

Die „Check-Phase“ beinhaltete die prospektive, klinische Evaluation des Atemwegsmanagements von Ch3 nach Durchführung des Kurses und Einführung des BOAH-Airway-Bundles. „Act“ umfasste die longitudinale Qualitätsverbesserung durch Maßnahmen zum Kompetenzerhalt und Weiterentwicklung (Abbildungen 1, 2, 3).

Die Studie wurde im Deutschen Register für klinische Studien registriert (DRKS00024125). Ein positives Votum der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Universität Witten/Herdecke, Deutschland, wurde vor Beginn der Studie erteilt (Nr. 86/2019).

Ergebnisse

Es gab keine signifikante Korrelation zwischen der ­Anzahl der Intubationen (Tabelle 1), die vor Beginn der Ausbildung am Patienten durchgeführt wurden und der FPSR in den OLD- und BOAH-Szenarien (NOVICE: OLD Rho .178, p = .172; BOAH Rho -.212, p = .105; HEMS: OLD Rho -.104, p = .430; BOAH Rho -.094, p = .473). Die FPSR in BOAH-Technik war in beiden Gruppen signifikant höher als in der OLD-Technik (∆FPSR_NOVICE = 20,0 %, ∆FPSR_HEMS = 16,7 %, p ≤ .001). Beide Gruppen benötigten mehr Zeit für die Intubation unter Verwendung des BOAH Airway-Standards, (BOAH: NOVICE 30,5 s (27,0–44,8) vs. HEMS 34,0 s (28,3–47,5), p ≤ .001).

Diskussion

Die prähospitale Atemwegssicherung durch Notärzte ohne arbeitstägliche Erfahrung in der Anästhesie muss als High Acuity – Low Occurrence (HALO)-Prozedur betrachtet werden. Hier sollte die Ausbildung dementsprechend angepasst werden [13].

Interessanterweise gab es in unserer Studie nach Durchführung des Kurses keine signifikanten Unterschiede zwischen den Novizen und erfahrenen HEMS-Notärzten, sodass wir einen größeren Einfluss der Ausbildungsqualität gegenüber der zahlenmäßigen Erfahrung im Umgang mit diesem Skill sehen. Auch scheint die Anwendung der Videolaryngoskopie mit einer steileren Lernkurve einherzugehen. Der DEVICE-Trial zeigt beispielsweise, dass unerfahrene Intubierende besonders von der Videolaryngoskopie profitieren und bereits mit niedrigeren Fallzahlen als den in der Leitlinie geforderten 100 Intubationen hohe FPSR erreichen [14][19].

Die obligate Verwendung von Videolaryngoskopie, progressiver Lagerung und Bougie-First-Strategie führte auch hier zu einer deutlichen Verbesserung der FPSR, sodass wir bekannte Effekte aus klinischen Arbeiten im Körperspendermodell unter Laborbedingungen reproduzieren konnten. [5][6][12][19]

Die Verwendung eines Bougies sorgte für eine etwas verlängerte Intubationszeit, jedoch in einem Umfang, der anhand vorliegender klinischer Daten als sicher angesehen werden kann [3]. Vielmehr ist unsere Hypothese, dass durch die Vermeidung von multiplen Intubationsversuchen die Gesamtzeit des Atemwegsmanagements geringer ist und Hypoxien unwahrscheinlicher werden. Dies wird im Rahmen der prospektiven klinischen BOAH-Studie evaluiert. Die Daten aus dem Wetlab zeigen, dass die Verwendung des Bougies eine Prozedur ist, die trainiert werden muss, um sicher und schnell beherrscht zu werden [5][6]. Das Körperspendermodell bietet sich hierbei an, um den steilen Teil der Lernkurve von Laryngoskopie und Bougieanwendung außerhalb von klinischen Notfallsituationen abzubilden.

Die prospektive Evaluation der klinischen Effektivität des BOAH Airway-Bundles, während der „Check-Phase“ ist mittlerweile abgeschlossen und befindet sich in Publikation. Diese Daten können aufgrund der geltenden Publikationsrichtlinie an dieser Stelle nicht diskutiert werden. Weiterhin ist die Nachhaltigkeit des Trainingseffektes über die Zeitachse aktuell noch unklar. Hierzu läuft die Datenerhebung, und ein Refresherformat ist im Rahmen der „Act-Phase“ denkbar. Der Fokus der BOAH-Initiative liegt auf dem Atemwegsmanagement beim erwachsenen Patienten. Die Verwendung von kindlichen Humanpräparaten lehnen wir für die Ausbildung ab. Allerdings haben wir mittlerweile ein Trainingsmodell für notfallmäßigen „front-of-neck airway“ beim Kleinkind an modifizierten Hasen eingeführt (Abbildung 4), weil wir an dieser Stelle eine verbreitete Fähigkeitslücke in der präklinischen Notfallmedizin sehen [2].

Fazit

Die tracheale Intubation konnte in diesem Versuch an Körperspendern sicher und erfolgreich von Anwendern ohne arbeitstägliche Routine in der Anästhesie durchgeführt werden. Sowohl Novizen als auch erfahrene Notärzte hatten unter der Anwendung von Videolaryngoskopie, progressiver Lagerung und Bougie-First-Strategie signifikant bessere Intubationserfolge als mit der konventionellen Laryngoskopie. Kompetenzbasierte Ausbildung an hyperrealistischen Modellen, wie modifizierten Humanpräparaten und „deliberate practice“ mit Videofeedback und Teamtraining, ermöglicht den schnellen Kompetenzerwerb des Skills der trachealen Intubation.

Wir nehmen an, dass eine Kombination derartiger Kurse mit klassischem Training von Notfallmedizinern im Rahmen von Rotationen in die klinische Anästhesie die Ausbildungsdauer im Vergleich zur Leitlinienempfehlung verkürzen und den Kompetenzerwerb verbessern kann. Damit wird es auch für Generalisten anderer Fachdisziplinen möglich, ein sicheres Atemwegsmanagement durchzuführen. Im wehrmedizinischen Kontext und in potenziellen „near peer conflicts“ ist eine hohe Zahl handlungssicherer Rettungsmediziner erforderlich [8]. Kursformate wie BOAH könnten effiziente Bausteine im Fähigkeitserwerb und Fähigkeitserhalt dieser Generalisten sein.

Die BOAH-Kurse werden mittlerweile durch die Akademie der Unfallchirurgie GmbH angeboten und im Berliner Simulations- & Trainingszentrum am Institut für Anatomie der Charité durchgeführt.

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Für die Verfasser:

Oberstabsarzt Dr. Benny Kölbel, MBA

Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Klinik II – Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie

Oberer Eselsberg 40, 89081 Ulm

E-Mail: bennykoelbel@bundeswehr.org