Urologie im Auslandseinsatz der Bundeswehr: Lehren aus Afghanistan¹

Justine Schoch^a, Christian Ruf^c, Cord Matthies^d, Holger Heidenreich^e, Hans Schmelz^a, Tim Nestler^a,b

¹ Originalarbeit: Urology during Afghanistan mission: lessons learned and implications for the future © 2023 von Justine Schoch, Cord Matthies, Holger Heidenreich, Jens Diehm, Hans Schmelz, Christian Ruf und Tim Nestler. World J Urol 2023; 41(8): 2195-2200.

^a Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Klinik XI – Urologie

^b Universitätsklinikum Köln, Klinik für Urologie

^c Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Klinik XI – Urologie

^d Bundeswehrkrankenhaus Hamburg, Klinik XI – Urologie

^eBundeswehrkrankenhaus Berlin – Klinik XI – Urologie

Einleitung

Aufgrund der zunehmenden Qualität der medizinischen Versorgung konnte die Letalität von Kriegsverwundungen auf aktuell 10 % gesenkt werden, während im zweiten Weltkrieg noch 30 % der Soldaten an ihren Verwundungen verstorben sind [3]. Ein zusätzlicher Einflussfaktor, welcher zum Rückgang gefechtsbedingter abdomineller und thorakaler Verwundungen geführt hat, ist die flächendeckende Einführung von persönlicher Kevlar-Schutzausrüstung. So ist beispielsweise die Inzidenz von Nierenverletzungen von 31 % im Vietnamkrieg auf 17 % in der Operation Desert Storm im Irak gefallen. Einhergehend mit der sinkenden Letalität konnte jedoch eine relative Zunahme an Verwundungen des äußeren Genitale verzeichnet werden [14].

Urogenitale Verwundungen treten in 5,3 % der gefechtsassoziierten Verwundungen auf und sind in ihrer Häufigkeit vergleichbar mit urogenitalen Verletzungen in Deutschland, welche bei 7,1 % der polytraumatisierten Patienten nachweisbar sind [5][8]. Gefechtsbedingt sind besonders Schrapnell- und Sprengverwundungen typische Mechanismen, die zu urogenitalen Verwundungen führen können. Der häufigste Unfallmechanismus im Inland ist das stumpfe Trauma nach Verkehrs- oder Freizeitunfällen, Sprengverletzungen sind äußerst selten [11]. Ziel dieser Studie war es zu untersuchen, ob die urologische Ausbildung im Inland adäquat die operativen Herausforderungen im Auslandseinsatz adressiert bzw. ob eine Modifikation der einsatzvorbereitenden Ausbildung notwendig ist.

Material und Methoden

Die urologischen Operationen und ambulanten Patientenkonsultationen wurden in einem Zeitraum von 5 Jahren (04/2015–05/2020) in einem NATO-geführten Militärkrankenhaus der Behandlungsebene 3 in Bagram, Afghanistan, anonymisiert erfasst und analysiert. Deutsche Urologen waren hier zur fachlichen Unterstützung eingesetzt. In diesem Zeitraum waren in etwa 10 000–20 000 US Amerikaner und alliierte Soldaten in Bagram stationiert. Aufgrund der kontingentbedingten Personalwechsel wurden in einem Jahr keine Daten erfasst (10/2017–10/2018). Die ambulanten Patientenkonsultationen wurden mit denen der urologischen Ambulanz im Bundeswehrzentralkrankenhaus in Koblenz verglichen (10/2022–12/2022). Zur statistischen Analyse wurde der Pearson’s Chi²-Test verwendet. Das zweiseitige Signifikanzniveau betrug p<0,05.

Ergebnisse

Insgesamt wurden im Airfield Bagram 314 chirurgische Eingriffe von Urologen durchgeführt. Die Eingriffe wurden kategorisiert in gefechtsassoziierte (battle-related) Interventionen (BRI: n = 169, 53,8 %) und nicht gefechtsassoziierte (non battle-related) Interventionen (non-BRI: n = 145, 46,2 %). Während innerhalb der BRI-Gruppe hauptsächlich Operationen am äußeren Genitale durchgeführt wurden (BRI: n = 67, 39,6 %; non-BRI: n = 27; 17,9 %, p < 0.001), überwogen in der non-BRI Gruppe die endourologischen Eingriffe (non-BRI: n = 109, 75,2 %; BRI: n=41, 24,2 %, p < 0,001, siehe hierzu auch Abbildung 1).

Abb. 1: Analyse der Operationsdaten aus Bagram, aufgeteilt in gefechtsassoziierte Eingriffe = battle-related interventions (BRI) und nicht gefechtsassoziierte Eingriffe = non battle-related interventions (non-BRI).

Zusätzlich wurde in der BRI-Gruppe ein höherer Anteil an Laparotomien, Abdominal-, Becken- und Retroperitoneal-Eingriffen beobachtet (BRI: n = 51; 30,2 % vs. non-BRI: n = 3, 2,1 %, p < 0.001). Weiterhin unterschieden sich die Eingriffe am äußeren Genital in beiden Gruppen signifikant: Während in der BRI-Gruppe skrotale Explorationen zumeist nach Hodentrauma (BRI: n = 39, 58,2 % vs. non-BRI: n = 0, p < 0.001) durchgeführt wurden, wurden skrotale Hodenfreilegungen in der non-BRI Gruppe hauptsächlich bei vermuteter Hodentorsion (n = 13, 50 %) oder zur Hydrozelenresektion (n = 5, 19,2 %) durchgeführt.

Innerhalb der endourologischen Eingriffe unterschied sich der Anteil der durchgeführten retrograden Zystogramme und Zystoskopien signifikant zwischen beiden Gruppen. Während der Anteil in der BRI-Gruppe hauptsächlich aufgrund vermuteter Harnröhrenverletzungen bei 31,7 % lag, wurden in der non-BRI Gruppe lediglich bei 2,8 % der Patienten Zystogramme oder Zystoskopien durchgeführt (p < 0.001).

Weiterhin wurden in dem analysierten Zeitraum 733 urologische Patienten ambulant mit insgesamt 1 011 Konsultationen behandelt, entsprechend einem Patientenaufkommen von 0,7 Patienten pro Tag. Die häufigsten Krankheitsbilder im Auslandseinsatz betrafen das äußere Genital mit unspezifischen Schmerzen, Varikozele, Hydrozele, Trauma, Meatusstenose oder Hernien (n = 252, 32,7 %); Steinleiden (n = 181, 23,5 %) und Infektionen (n = 140, 18,2 %) kamen in genannter Häufigkeit vor. Vorstellungen aufgrund von Miktionsbeschwerden (n = 78, 10,1 %), Hämaturie (n = 46, 6,0 %) und sonstige Beschwerden (n = 55, 7,1 %) waren deutlich seltener. Schließlich war der Prozentsatz an vermuteten malignen Erkrankungen zwar gering, aber trotzdem kamen sie auch im Auslandseinsatz vor (n = 18, 2,3 %).

Im Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz wurden in dem analysierten Zeitraum von 3 Monaten (10/2022–12/2022) insgesamt 720 Patientenvorstellungen mit 817 Diagnosen in der allgemeinen Soldatensprechstunde erfasst, entsprechend einem Patientenaufkommen von 15 Patienten pro Tag. Im Gegensatz zum Auslandseinsatz waren im Inland die häufigsten Vorstellungsgründe Vor- und Nachsorgeuntersuchungen (n = 407, 49,8 %). Weitere Ursachen, mit denen sich Patienten im Auslandseinsatz nicht präsentiert haben und die von der weiteren Analyse ausgeschlossen wurden waren erektile Dysfunktion (n = 40, 5,0 %), Testosteronsubstitution (n = 20, 2,4 %), bestätigte oder vermutete Prostatakarzinome (n = 29, 3,5 %) sowie Kontrolle von bekannten Nierenzysten (n = 18, 2,2 %). Nach Ausschluss der oben genannten Diagnosen stellten sich auch im Inland die meisten Patienten mit Beschwerden des äußeren Genitales wie Schmerzen oder Schwellung bei Variko-/Hydrozele, Hernien oder Meatusstenosen vor (Inland: n = 87, 28,8 %; Ausland: n = 252, 32,7 %; p = 0–178, siehe Abbildung 2). Die Häufigkeit der ambulanten Behandlung von Miktionsbeschwerden (Inland: n = 76, 25,1 %; Ausland: n = 78, 10,1 %, p < 0.001) und Steinleiden (Inland: n = 26, 8,6 %; Ausland: n = 181, 23,5 %, p < 0. 001) unterschied sich im In- und Ausland signifikant (Abbildung 3).

Abb. 2: Ambulante Patientenvorstellung in Bagram (n = 733): Wiedervorstellungen und Konsultationen wegen Operationsindikation wurden von der Analyse ausgeschlossen. Die Konsultation eines Patienten konnte mehrere Diagnosen enthalten (n = 770).

Abb. 3: Ambulante Patientenvorstellungen in der urologischen Klinik des BwZKrhs Koblenz (n = 302). Insgesamt wurden 817 Diagnosen von 720 Patienten erfasst. Nach Ausschluss von Vor- und Nachsorgeuntersuchungen (407), sowie Vorstellungen wegen Erektilen Dysfunktionen (n = 41), Testosteronsubstitutionen (n = 20), malignen Erkrankungen (n = 29) und Zystenkontrollen (n = 18) aufgrund des Fehlens dieser Vorstellungsgründe im Auslandseinsatz, bestand der auszuwertende Datensatz aus 302 Patienten ohne Wiedervorstellungen.

Diskussion

In dieser Studie wurde die Einsatzrealität deutscher Urologen in einem US amerikanisch geführten Krankenhaus der Behandlungsebene 3 in Afghanistan analysiert. Während sich die meisten Soldaten im Auslandseinsatz urologisch mit Beschwerden im Bereich des äußeren Genitals vorstellten, werden Urologen im Inland zumeist bezüglich der Prostata (benigne Prostatahyperplasie, Krebsvorsorgeuntersuchungen) konsultiert. Beschwerden des äußeren Genitale, wie Nebenhodenentzündungen, unspezifischer Hodenschmerz oder Hodentumore, sind typische Probleme des jüngeren Mannes [12]. Das Patientenklientel im Einsatzland unterscheidet sich auch in seiner Altersspanne deutlich von ambulanten, urologischen Patienten in Deutschland, die durchschnittlich zwischen 50 und 80 Jahre alt sind [4]. Weitere häufige Konsultationsgründe im Einsatz waren kolikartige Beschwerden und Infektionen, welche auch zu den häufigsten Konsultationsgründen im Inland zählen, wie unsere Daten bestätigen [7][8]. Neu diagnostizierte, maligne Erkrankungen sind selten, da Soldaten vor ihrem Einsatz einer genauen medizinischen Begutachtung unterzogen werden. Dennoch wurde ein geringer Prozentsatz an malignen Erkrankungen auch im Einsatz erkannt und führte zur Repatriierung der entsprechenden Soldaten. Urologen müssen sich daher bewusst sein, dass es auch in unserem Patientenklientel im Auslandseinsatz zur Manifestation von Krebserkrankungen kommen kann.

Darüber hinaus haben wir uns mit dem urologisch-operativen Spektrum im Auslandseinsatz beschäftigt, indem wir die urologisch-chirurgischen Eingriffe erfasst und gefechtsassoziierte von nicht-gefechtsassoziierten Eingriffen unterschieden haben. In den letzten Jahrzehnten hat die Sterblichkeit von gefechtsassoziierten Verletzungen aufgrund der verbesserten Kevlar-Schutzausrüstung kontinuierlich abgenommen, was jedoch zu einer relativen Zunahme an urogenitalen Verwundungen geführt hat. Dies ist hauptsächlich mit der veränderten Kriegsführung und damit zu erklären, dass die Genitalregion unzureichend gegen Sprengwirkung von unten geschützt ist. Unsere Ergebnisse zeigen, dass trotz der verbesserten Schutzausrüstung 30 % der gefechtsassoziierten, urologischen Eingriffe den Bereich des Abdomens, Beckens und Retroperitoneums betreffen. Somit ist trotz der Zunahme an Verwundungen des äußeren Genitals die operative, urologische Expertise in Abdomen, Becken und Retroperitoneum sehr wichtig, da es sich hierbei oft um zeitkritische und lebensbedrohliche Verwundungsmuster handelt [13].

Als Folge von Verwundungen des äußeren Genitales gelten erektile Dysfunktion, Blasenentleerungsstörungen/Inkontinenz, rezidivierende Harnwegsinfektionen und posttraumatische Belastungsstörungen als häufige Langzeitkomplikationen [9][10]. Nicht nur um die Komplikationsrate gering zu halten, sondern auch, um funktionell gute und kosmetisch adäquate Ergebnisse zu erreichen, sind operative Empfehlungen zur langfristigen Versorgung von urogenitalen Verwundungen notwendig. Während die nicht-gefechtsassoziierten Eingriffe dem operativen Spektrum in Deutschland entsprechen, erfordert die Versorgung von gefechtsassoziierten Verwundungen zusätzliche Basiskenntnisse im Bereich der rekonstruktiven und plastischen Chirurgie aufgrund der damit einhergehenden ausgedehnten Weichteildefekte inklusive typischerweise einem hohen Grad an Kontamination [1][6][7]. Nur wenn durch den Einsatz-Urologen die Weichen im Rahmen der Erstversorgung richtiggestellt wurden, kann im Anschluss in Deutschland eine adäquate finale kosmetische und funktionelle Versorgung des äußeren Genitales erfolgen. Der Urologe ist somit der Spezialist für Verwundungen des äußeren Genitales [15].

Prävention, Management und Nachsorge von urogenitalen Verwundungen stellen den Urologen nach wie vor eine Herausforderung und die einsatzvorbereitende Ausbildung sollte darauf abzielen, sie optimal auf die zu erwartenden Probleme vorzubereiten [2]. Die Ausbildung der Urologen bei der Bundeswehr basiert auf der zivilen Facharztweiterbildung mit speziellen notfallmedizinischen Aspekten in der Ausbildung. Es lässt sich festhalten, dass die uroonkologischen Operationen im Inland die essenzielle Basis für chirurgische Fähigkeiten im Bereich des Abdomens, Retroperitoneums und Beckens bieten. Weiterhin wird ein Bedarf an Grundlagenausbildung im Bereich der rekonstruktiven/plastischen Urochirurgie erkannt. Ferner sind im Falle eines Massenanfalls von Verwundeten die Urologen Teil des chirurgischen Notfallteams und müssen entsprechend vorbereitet und trainiert werden.

Limitationen

Die größte Limitation der Studie liegt in der eingeschränkten Verfügbarkeit der ausgewerteten Daten, indem ein Jahr der Datenerhebung nicht erfasst wurde und darüber hinaus nicht ausgeschlossen werden kann, dass die Dokumentation der Eingriffe zumindest phasenweise nicht vollständig erfolgte. Weiterhin liegen uns keine weiteren Daten über die durchgeführten Eingriffe vor (Komplikationen, Folgeeingriffe, Outcome, etc.). Insgesamt sind die Daten homogen und es gibt keinen Hinweis darauf, dass die fehlenden Daten die Interpretation unserer Ergebnisse relevant beeinflussen.

Schlussfolgerung

Das ambulante, urologische Patientenspektrum im In- und Auslandseinsatz ist vergleichbar und unterscheidet sich lediglich geringfügig in der Verteilung der jeweiligen Symptome bzw. Diagnosen.

Bezüglich der Auswertung der operativen Eingriffe im Auslandseinsatz in Bagram Airfield konnten wir deutliche Unterschiede in der Versorgung von gefechtsassoziierten und nicht-gefechtsassoziierten Eingriffen zeigen. Es lässt sich festhalten, dass im interdisziplinären, chirurgischen Team zur Versorgung von gefechtsassoziierten Verwundungen der Urologe der Spezialist für das Retroperitoneum, Becken und zusammen mit den Viszeralchirurgen für das Abdomen ist. Im Inland wird diese Expertise im Rahmen von uroonkologischen Operationen ausgebildet und in Übung gehalten. Weiterhin ist der Urologe aber besonders für die Versorgung von Verwundungen des äußeren Genitals zuständig. Um dieser Aufgabe gerecht zu werden, werden zusätzlich zur oben angesprochenen Expertise Basiskenntnisse in rekonstruktiver und plastischer Chirurgie gefordert. Nur so können schon im Einsatz die Weichen für die erfolgreiche definitive Versorgung später im Inland gestellt werden, um Verwundungen des äußeren Genitales funktionserhaltend und mit kosmetisch adäquatem Ergebnis versorgen zu können. Um dies im Inland zu gewährleisten, wird aktuell in der Klinik für Urologie im Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz ein Zentrum für rekonstruktive Urologie etabliert.

Literatur

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3. Goebell PJ, El-Khadra S, Horstmann M, et al: [What do urologist do in daily practice? : A first "unfiltered" look at patient care]. Urologe A. 2021; 60(6): 760-768. mehr lesen
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Für die Verfasser

Oberstabsarzt Dr. Justine Schoch

Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz

Klinik XI – Urologie

Rübenacher Str. 170, 56072 Koblenz

E-Mail: justineschoch@bundeswehr.org