Könnte es Malaria sein?
Fallbericht und Übersichtsartikel zur komplizierten Malaria tropica-Infektion mit hoher Parasitämie

Could it be Malaria?
Case Report and Review Article on Complicated Malaria Tropica Infection with High Parasitemia

Lorenz Wolf^a, Laura Strek^b, Nino Neumann^c, Annette Müller^a, Stefan Markhoff^d, Rico Müller^a

^a Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Abt. XVI – Laboratoriumsmedizin,

^b Sanitätsversorgungszentrum Berlin-Mitte

^c Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Klinik I – Innere Medizin

^d Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Klinik X – Anästhesiologie, Intensivmedizin, Schmerztherapie und Notfallmedizin

Zusammenfassung

An einem Fallbeispiel werden der Ablauf einer Malaria-Erkrankung sowie die zugehörigen Hintergründe erläutert. Die Malaria-Infektion ist in Deutschland durch Reisende und Familienheimkehrer eine relevante Differenzialdiagnose bei unklarem Fieber. Soldaten sind besonders durch Einsatzszenarien betroffen. Mit dem Beitrag soll die (truppen-)ärztliche Sensitivität für diese tropenmedizinische Erkrankung erhöht werden.

Schlüsselwörter: Malaria tropica, Kasuistik, Militärmedizin, Labormedizin, Tropenmedizin, Infektiologie

Summary

By a case report we illustrate the course of malaria disease and the associated background. In Germany, malaria infection is a relevant differential diagnosis in travelers and family members with unexplained fever. Soldiers are particularly affected by deployment scenarios. We are aiming to foster medical sensivity of the Bundeswehr unit physicians to this tropical disease.

Keywords: malaria tropica; case report; military medicine; laboratory medicine; tropical medicine; infectiology

Fallbeschreibung

Wir berichten von einer 50-jährigen deutschen Patientin, welche sich nach einem dreiwöchigen Aufenthalt in Nigeria primär in der ihr bekannten reise-/tropenmedizinischen ambulanten Sprechstunde Anfang Dezember 2023 mit länger bestehendem Fieber und gastrointestinalen Beschwerden vorstellte. Mit einem positivem Malaria-Schnelltest wurde die Patientin in die Notfallaufnahme des Bundeswehrkrankenhauses Berlin überwiesen.

Anamnese

Die Rückkehr aus Nigeria erfolgte drei Tage zuvor. Die Hintergründe der privaten Reise waren der Besuch von Freunden bzw. Verwandten (visiting friends and relatives, VFR), sowie touristischer Natur. Die Patientin besuchte mehrere abgelegene Gebiete, hielt sich jedoch auch in einer größeren Hotelanlage auf; im Anschluss verbrachte sie noch eine Woche in Lagos. Eine Malaria-Prophylaxe wurde aufgrund der individuellen Fehleinschätzung des Infektionsrisikos sowie aus Angst vor Nebenwirkungen nicht eingenommen. Eine immer wieder anekdotisch berichtete, laienhafte und gleichermaßen unzutreffende Risikonegation durch VFR scheint auch diesem Fall zugrunde zu liegen. Vektorenschutz sei durch handelsübliches Mückenspray erfolgt. Netze als Expositionsprophylaxe seien nicht genutzt worden.

Der Symptombeginn wurde durch die Patientin auf 11 Tage vor Aufnahme terminiert. Zu Beginn kennzeichnend wären abendliche Fieberschübe, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Schüttelfrost, Durchfall (ca. dreimal pro Tag, ­wässrig, keine Blutbeimengungen, kein Teerstuhl) sowie Magenkrämpfe gewesen. Hautausschlag sei nicht erinnerlich. Die gastrointestinale Symptomatik habe für die Patientin im Vordergrund gestanden. Die Miktion gestalte sich unauffällig. Ungeschützter Geschlechtsverkehr wurde verneint, ebenso habe kein Süßwasser- oder Tierkontakt stattgefunden. Vorerkrankungen, Allergien oder eine Dauermedikation bestünden nicht.

Die Patientin habe die beschriebenen Symptome auf die Hitze und die ungewohnte Ernährung im Reiseland zurückgeführt. Nachdem ihr die ländlichen Gebiete Nigerias aufgrund der hygienischen Umstände nicht zugesagt hätten und sie eine Einlieferung in ein dortiges Krankenhaus vermeiden wollte, wäre Sie – auch um den Symptomen Rechnung zu tragen – in ihre Hotelanlage zurückgekehrt. Sie habe zwischen den Fieberepisoden massiv Appetit auf Früchte gehabt und es habe ein deutlich gesteigertes Durst- und orales Trockenheitsgefühl bestanden.

Klinisches Bild

Die Patientin zeigte sich bei Aufnahme wach, kooperativ und adäquat reagierend. Auffällig war der deutlich reduzierte Allgemeinzustand. Der initial beim niedergelassenen Arzt gemessene Blutdruck erwies sich als deutlich hypoton mit einer begleitenden Tachykardie und subfebrilen Temperaturen. Die Patientin erhielt aufgrund der Dehydration und Hypotonie bereits in der niedergelassenen Praxis eine Volumensubstitution mit 1000 ml einer 0,9 %-Natriumchlorid-Infusionslösung. Bei Vorstellung in unserer Notaufnahme zeigte sich eine minimal gebesserte Hypotonie und Tachykardie.

Die neurologisch-orientierende Untersuchung war unauffällig. Die Pupillenreaktion prompt und seitengleich. Auffallend waren weiterhin trockene Schleimhäute und stehende Hautfalten. Das Hautcolorit war leicht ikterisch. Das Herz auskultierte sich rhythmisch, tachykard und ohne pathologische Herzgeräusche. Über der gesamten Lunge konnte ein vesikuläres Atemgeräusch gehört ­werden. Das Abdomen tastete sich weich und ohne palpable Resistenzen. Es bestand kein Flankenklopfschmerz, jedoch ein Druckschmerz über allen vier Quadranten ohne pathologische Darmgeräusche. Die Milz war nicht tastbar. Die Leber war ohne Vergrößerung tastbar. Knöchelödeme bestanden nicht.

Diagnostik

Auf Basis des extern erhobenen positiven Malaria-Schnelltests erfolgte die initiale Diagnostik zunächst ­Erreger-fokussiert. In der Notaufnahme wurden die ­tropenmedizinische Notfall-Labordiagnostik (hier: Parasiten-Mikroskopie und immunchromatographischer Schnelltest), Blutkulturen sowie eine Röntgenuntersuchung des Thorax für den weiteren Verlauf veranlasst. Die weitere Labordiagnostik umfasste ein zunächst automatisiertes, großes Blutbild sowie Urinstatus, Elektrolyte und Serumchemie, erweiterte Infektions- und Entzündungsparameter, erweiterter Gerinnungsstatus und komplettierend, die molekularbiologische Diagnostik, wie MRSA-Screening und Influenza-/SARS-CoV-2-Diagnostik aus einem Rachenabstrich. Eine Auswahl initial erhobener Parameter und deren Verlauf ist in Tabelle 1 dargestellt. Gleichzeitig wurden manuelle Blutausstriche zur weiterführenden Stufendiagnostik angefertigt. Die spezielle Malaria-Diagnostik umfasste die Wiederholung des bereits ambulant erfolgten Schnelltests sowie die Anfertigung eines Giemsa-gefärbten Dicken Tropfens und eines Giemsa-gefärbten Blut-Ausstrichs. Für den Dicken Tropfen wie auch den Ausstrich wurde EDTA-Blut verwendet.

Tab. 1: Ausgewählte Laborparameter im zeitlichen Verlauf.

Während der Dicke Tropfen trocknete, konnte bereits nach 15 min das Ergebnis des Schnelltests (BinaxNOW®- Fa. Abbott Rapid Dx, Köln) als positiv ausgewertet werden (Abbildung 1).

Abb. 1: Durchgeführter Malaria-Schnelltest mit positivem Bandenmuster als Hinweis auf eine Infektion mit P. falciparum oder eine Mischinfektion: Die rosafarbene Bande auf Höhe des linksseitig dargestellten Buchstabens „C“ stellt die Kontroll-Bande dar. Diese ist ein Bestandteil der integrierten Qualitätssicherung des Schnelltests. Die neben T1 und T2 erscheinenden Banden geben einen ersten Hinweis auf das Ergebnis sowie einen groben Spezies-Hinweis bei positivem Ergebnis. Die Auswertung ist direkt unterhalb des Teststreifens in Form eines Piktogramms dargestellt und erleichtert die Interpretation.
Das hier dargestellte Banden-Bild kann somit als POSITIV gewertet werden und deutet auf eine Infektion mit Plasmodium falciparum oder eine Mischinfektion hin.

Der mikroskopische Blick in den Dicken Tropfen – hier dargestellt in Abbildung 2 – erhärtete die Verdachtsdiagnose und bestätigte das Ergebnis des Schnelltests. Das massive Vorhandensein von Parasiten, mit teils überlagerten Strukturen, ließ eine valide Zählung nur im peripheren Ausstrich zu.

Abb. 2: Dicker Tropfen aus EDTA-Blut. Deutlich erkennbar sind die Massen an Parasiten, welche sich als violetter Punkt mit teils graublauem Anhang darstellen.

Zu jedem Dicken Tropfen wird, wie bereits erwähnt, ein Giemsa-gefärbter Ausstrich angefertigt. Dieser bot in der manuellen Mikroskopie ebenfalls ein eindrucksvolles Bild (siehe Abbildung 3). Die hier ausgezählte Parasitämie belief sich auf 15 %. Wichtig hierbei ist, dass mehrfach befallene Erythrozyten nur einfach gezählt werden. Da im Schnelltest die Speziesbestimmung nicht eindeutig möglich ist, wurde hier final die Speziesdiagnose Plasmodium falciparum gestellt. Eine Mischinfektion mit einer zweiten Malaria-Spezies konnte mikroskopisch nicht dargestellt werden.

Abb. 3: Giemsa-gefärbter peripherer Blutausstrich. Deutlich erkennbar zeigen sich hier die ringförmigen P. falciparum-Parasiten in den Erythrozyten. Teilweise ist auch ein Doppelbefall erkennbar.

Unter der gezielten antiparasitären Therapie (siehe unten) zeigte die am Tag 2 durchgeführte Verlaufskontrolle nur noch eine im Dicken Tropfen zählbare Parasitämie von 0,028 %. Die Aufnahmen sind zum direkten Vergleich in Abb. 4 und Abb. 5 dargestellt. Die logarithmische Abnahme der Parasitämie ist eine verlässliche Erfolgskontrolle für die hochwirkungsvolle antiparasitäre Chemotherapie.

Abb 4: Verlaufskontrolle ca. 24 h nach oraler und intravenöser Gabe der beschriebenen Malariamedikation:
(A) Dicker Tropfen: Im gesamten Präparat ergab sich eine Parasitenanzahl von 12 Parasiten auf 111 Leukozyten, was einer Parasitämie von 0,028 % entspricht.
(B) Giemsa-gefärbter Blutausstrich: Die Berechnung der Parasitämie wurde aus Gründen der Anreicherung im Dicken Tropfen durchgeführt und belief sich auf 0,028 %.

Verlauf

Es erfolgte bereits initial bei Kenntnis der groben Patientenanamnese sowie des externen positiven Malaria-Schnelltests in unserer Notaufnahme der unverzügliche Beginn einer oralen Chemotherapie mit zunächst Riamet^© 80/480 mg (Artemether/Lumefantrin 20/120 mg; 4 Tabletten). Durch die erhobenen Labor- und Vitalparameter sowie hoher initialer Parasitenlast von 15 % wurde die Diagnose einer komplizierten, potenziell lebensbedrohlichen Malaria tropica konkretisiert und die Therapie auf Artesunate Amivas^© i.v. (Artesunat 10mg/ml) umgestellt (EMA-Zulassung erst seit November 2021, bis dato off-label use/compassionate use) [1]. Die erste i.v.-Gabe erfolgte unverzüglich noch in unserer ZINA durch den IvD (Internisten vom Dienst) mit telefonischer Unterstützung durch den tropenmedizinischen Hintergrunddienst. Die Patientin wurde anschließend zur weiteren Überwachung und Therapie auf die Intensivstation aufgenommen. Zwölf Stunden nach Übernahme erfolgte eine weitere i.v.-Dosis Artesunate^©, gefolgt von einer weiteren Gabe der antiparasitären Medikation nach nunmehr insgesamt 24 h (0h–12h–24h).

Unbedingt erwähnenswert ist hier die deutliche Diskrepanz einer überaus hohen Parasitenlast bei dem subjektiv gering ausgeprägten Krankheitsgefühl der Patientin. Dieser Umstand darf keineswegs über die Gefährlichkeit einer Parasitämie in dieser Höhe hinwegtäuschen, sondern ist zu jedem Zeitpunkt als lebensbedrohlich einzustufen. Die Verschlechterung des klinischen Zustands der Patientin mit der Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Maximaltherapie ist jederzeit möglich und anzunehmen.

Aufgrund der immunkompromitierenden Gesamtsituation bei deutlich erhöhten Entzündungsparametern wurde initial neben der antiparasitären Therapie – nach Asservierung von Blutkulturen und Umgebungsdiagnostik – eine antiinfektive Therapie mit Piperacillin/Tazobactam begonnen, um einer möglicherweise zusätzlich bestehenden bakteriellen Infektion kalkuliert Rechnung zu tragen. Gleichsam sind die erhöhten Entzündungsproteine auch alleinig durch die komplizierte Malaria sowie die

Reaktivierung des retikuloendothelialen Systems erklärlich. Letztlich fand sich im weiteren Verlauf kein Anhalt für eine Superinfektion, sodass die kalkulierte antiinfektive Therapie rasch beendet werden konnte. Die entnommenen Blutkulturen blieben ohne Wachstum.

Die Patientin präsentierte in den folgenden Stunden zunehmend Zeichen von Kreislaufinstabilität mit erhöhtem Volumen- sowie Katecholaminbedarf. Das Monitoring wurde um eine invasive Blutdruckmessung erweitert und es erfolgte die ZVK-Anlage. Im Röntgenbild der Lunge konnten keine Ergüsse sowie keine Infiltrate festgestellt werden. Der pulmonale Gasaustausch zeigte sich zu keinem Zeitpunkt bedeutsam eingeschränkt. Es erfolgte eine engmaschige Reevaluation einer assistierten ­Beatmungstherapie in Abhängigkeit des klinischen ­Bildes. Im weiteren Verlauf wurde keine Beatmungstherapie notwendig. Eine ausgeprägte Thrombozytopenie besserte sich mit einem Anstieg der Thrombozytenzahl von initial 39 000 auf > 60 000 am zweiten Behandlungstag.

Auf der Intensivstation erfolgte eine bedarfsadaptierte Korrektur des Flüssigkeitsdefizits unter regelmäßiger Evaluation des Flüssigkeitshaushalts durch bettseitige Sonographie der V. cava. Dabei wurde möglichst viel Flüssigkeit durch die Patientin selbst oral zugeführt. Nach Ausgleich des Flüssigkeitsdefizites wurde sich vorrangig für eine Katecholamintherapie zur Stabilisierung des Kreislaufs entschieden.

Der Katecholaminbedarf konnte im weiteren Behandlungsverlauf gesenkt werden. Am zweiten Behandlungstag und somit nach anfänglich einmalig oraler, dann dreimalig intravenöser antiparasitärer Medikation reduzierte sich die Parasitämie zügig auf 0,028 %, sodass eine Therapie-Deeskalation mit Umstellung (erneut) auf Riamet^© p.o. erfolgte. Die orale Anschlusstherapie erfolgte für weitere drei Tage.

Bei symptomatischer Anämie mit anhaltendendem Katecholaminbedarf wurden bei einem Hb-Wert von 7,3 g/dl zwei Erythrozytenkonzentrate komplikationslos transfundiert (im Verlauf Anstieg des Hb auf 9,6 g/dl). Daraufhin konnte die kreislaufunterstützende Medikation rasch beendet werden, sodass die Patientin auf die internistische Normalstation verlegt werden konnte. Der weitere stationäre Verlauf gestaltete sich unkompliziert, die unter der Malariainfektion und -therapie initial erhöhten Transaminasen und Bilirubinwerte zeigten sich rückläufig. Die ergänzenden Serologien erbrachten keinen Nachweis von Hepatitis B, Hepatitis C oder HIV. Der Allgemeinzustand der Patientin besserte sich zunehmend, sodass die Patientin am Tag 6 in die ambulante Weiterbehandlung entlassen werden konnte.

In der poststationären Verlaufskontrolle zeigten sich die Hämolyse-Parameter nur noch geringfügig erhöht und der Hb-Wert blieb stabil. Die Patientin berichtete, dass sie im Alltag wieder gut zurechtkomme, jedoch in Träumen das Erlebte, insbesondere den ITS-Aufenthalt, noch verarbeite.

Aktueller Hintergrund zur Malaria

Vorkommen und Verbreitung

Malaria ist mit ca. 250 Mio. registrierten Fällen pro Jahr die global gesehen wichtigste Protozoeninfektion und weltweit eine der häufigsten Todesursachen [10]. Die Verbreitung findet insbesondere in den subtropischen und tropischen Regionen statt, ist jedoch mit über 85 Ländern weltweit ein globales Problem [13][14]. Hauptsächlich betroffen sind die in den Endemiegebieten lebende Bevölkerung sowie Reisende [10]. Auch Angehörige der Bundeswehr haben auf Basis verschiedenster Einsatzszenarien ein erhöhtes Expositionsrisiko für diese gefährliche tropenmedizinische Infektionserkrankung [9]. Besondere Risikogebiete stellen die sogenannten holoendemischen Regionen dar, in denen ohne relevante saisonale Unterschiede über die gesamte Jahresperiode ein gleichmäßig hoher Transmissionsdruck besteht.

Mit 27 % aller weltweit verzeichneten Malariafälle in 2021 ist Nigeria Spitzenreiter innerhalb der Malaria-Endemiegebiete [13][14]. Fast die Hälfte aller Malariafälle ging 2021 auf die Länder Nigeria, Demokratische Republik Kongo, Uganda und Mosambik zurück [13][14]. In Deutschland sind pro Jahr ca. 800 Fälle zu verzeichnen, wobei hiervon ca. 98 % auf Reisen nach Afrika zurückzuführen sind [6][13]. Zu den häufigsten Reiseanlässen zählte der Besuch von Freunden und Verwandten (visiting friends and relatives, VFR) mit 65 % aller gemeldeten Fälle, gefolgt von Tourismus sowie Reisen aus beruflichen Gründen [11].

Infektion und Krankheitsverlauf

Alle Formen der Malariainfektion werden durch die parasitären Erreger der Spezies Plasmodium ausgelöst. Vektor der Parasiten ist hierbei die Mücke der Gattung Anopheles. Die Anopheles-Mücke ist dämmerungs- und nachtaktiv und sticht i.d. R. zwischen Sonnenuntergang und Sonnenaufgang. Neun von zehn Malariainfektionen werden erfahrungsgemäß zwischen 18:00 Uhr und 2:00 Uhr erworben [2].

Die ersten Anzeichen einer Malaria sind eher unspezifisch. Prodromi können die klassischen Symptome eines grippalen Infekts bzw. einer Erkältung sein wie allgemeines Krankheitsgefühl, Abgeschlagenheit, Kopf- und Gliederschmerzen. Auch gastrointestinale Symptome wie Erbrechen, Durchfall und Appetitlosigkeit sowie ikterische Zustände sind sehr häufig beschrieben [3][9].

Bis zum definitiven Ausschluss ist dahingehend jede fieberhafte Erkrankung nach Aufenthalt in einem Endemiegebiet differenzialdiagnostisch als Malaria zu bewerten. Dies gilt auch dann, wenn die Chemoprophylaxe korrekt durchgeführt wurde oder eine andere Krankheit primär wahrscheinlicher erscheint [4][6][13]. Die Diagnostik zum Ausschluss einer Malaria darf auch hier nie ausbleiben [6]. Die meisten Vorstellungen erfolgen zwar innerhalb des ersten Monats nach der Rückkehr aus Endemie­gebieten und somit im direkten zeitlichen Zusammenhang, jedoch sind auch spätere Erstvorstellungen möglich [6][10]. Auf Basis der eher unspezifischen Symptome ist jedes unklare Fieber in einem Zeithorizont von sieben Tagen nach Einreise bis zu 4 Monate nach Rückkehr aus einem Endemiegebiet potenziell als Malaria zu werten und kann nur durch den definitiven Ausschluss von Plasmodien im peripheren Blut negiert werden [6][10][13].

Die plötzlich einsetzenden Fieberattacken, teils mit Schüttelfrost, abgewechselt von Hitzeattacken sind zwar typisch für eine Malaria-Infektion, jedoch nicht spezifisch. Nach 6–12 Stunden folgt zumeist eine Entfieberung mit Schweißausbrüchen. Dieser periodische Wechsel zwischen fieberhaftem Stadium und Entfieberung wird in Lehrbüchern gern als „Wechselfieber“ bezeichnet, ist bei zeitiger Diagnosestellung in der Realität jedoch unterschiedlich stark ausgeprägt [6][10][13]. Am Anfang der Erkrankung ist die Periodik häufig gering oder kann komplett fehlen. Der pathophysiologische Hintergrund der Fieberattacke ist die Liberation der Merozoiten aus den befallenen Erythrozyten [10].

Auf Basis der Charakteristika der Fieberperiodik erfolgte die medizinische Bezeichnung der beobachteten Erkrankung. Die 48 Stunden-Periodik der P. vivax- und P. ovale-­Infektion führte zur Nomenklatur der Malaria tertiana, die 72-stündigen Fieberanfälle der P. malariae-Infektion zur Malaria quartana. Diese beiden Formen sind aufgrund überdauernder Parasitenstadien (Hypnozoiten, Leberstadien) deutlich länger in der Lage, eine symptomatische Malaria zu induzieren, was sie auch Monate bis Jahre nach dem Aufenthalt in Endemiegebieten zu einer differenzialdiagnostischen Überlegung für unklares Fieber machen sollte [6][10][13].

Die häufig erwartete normozytäre, normochrome Anämie als symptomatisches Kriterium der Malaria ist ebenso nicht in jedem Fall obligat. In Abhängigkeit der Parasitämie sind insbesondere zu Beginn der Erkrankung die pathophysiologischen Hintergründe, welche zur anämischen Gesamtsituation beitragen, meist noch nicht voll ausgeprägt. Hier ist zu erwähnen, dass, anders als oftmals angenommen, nicht ausschließlich die parasitäre Lyse der befallenen Erythrozyten ursächlich für die Anämie ist, sondern additiv ein teilweise autoimmunologischer, Antikörper-vermittelter Prozess. Es werden zur Parasitenabwehr Antikörper gebildet, welche eigentlich gegen Plasmodien gerichtet sind, aber teils auch mit Oberflächenbestandteilen unbefallener Erythrozyten interagieren und so zur Hämolyse beitragen. Weiterhin sind u. a. proinflammatorische Zytokine, die dadurch bedingte Dyserythropoese sowie eine Sequestrierung von Eisen hintergründig [10] für die potenzielle anämische Gesamtsituation. Labordiagnostisch können Malaria-Patienten mitunter durch eine Thrombozytopenie bei fehlender Leukozytose, eine Hämolyse sowie erhöhten Entzündungsparametern auffallen [6].

Der Krankheitsverlauf einer Malaria gestaltet sich abhängig von der Plasmodien-Spezies unterschiedlich. Sowohl die Malaria tertiana, als auch die Malaria quartana verlaufen zumeist unkompliziert [6]. Die Malaria tropica hingegen kann nicht selten komplizierte und auch tödliche Verläufe nehmen. Hierbei sind die komplikativen Verläufe der zerebralen Malaria, die Pathophysiologie in allen gut vaskularisierten, parenchymatösen Organen sowie das komplexe, jedoch seltenere Schwarzwasserfieber hervorzuheben [9][10]. Als kompliziert stuft man eine Malaria tropica ein, sobald klinische oder labordiagnostische Hinweise für das Versagen eines Organs bestehen oder die Parasitämie mit Plasmodium falciparum die Fünf-Prozent-Schwelle erreicht bzw. übersteigt [6].

Die in Südostasien verbreitete Art Plasmodium knowlesi, welche natürlicherweise bei Makaken vorkommt, kann auf den Menschen übertragen werden und zu fulminanten Verläufen führen, die dem klinischen Bild einer Malaria tropica ähnlich sind. Sehr selten führen weitere zoonotische Plasmodienspezies (P. simium, P. cynomolgi) zu Malaria-Erkrankungen beim Menschen. Zuletzt konnte ein Plasmodien-Vorkommen in Brasilien 2017 per Genotypisierung Plasmodium simium zugeordnet werden. Hier erfolgte ebenfalls eine Übertragung von Affen über Mücken auf den Menschen [3][6].

Prophylaxe

Das Wissen über eine potenzielle Malaria-Infektion, Übertragungswege, Symptome und Verhaltensweisen ist wichtigste Grundlage für Exponierte in Endemiegebieten. Ein vollständiger Schutz vor einer Malaria-Infektion existiert nicht. Es lassen sich jedoch eine Reihe von Maßnahmen ergreifen, welche das Risiko einer Infektion minimieren. Zusammenfassend ist hier die Expositionsprophylaxe, die Chemoprophylaxe und die notfallmäßige Selbstbehandlung anzusprechen.

Die Expositionsprophylaxe kann und sollte bei Reisen in Endemiegebiete stets durchgeführt werden. Der Vermeidung von Insektenstichen durch gezielte Verhaltensweisen, Bekleidung und/ oder Schutzausstattung ist hierbei ein einfaches und wirksames Mittel, sich vor einer Plasmodien-Infektion zu schützen [13].

Die notfallmäßige Selbstbehandlung wie auch eine Chemoprophylaxe sind stets in Abhängigkeit des Reise-/Einsatzziels, der Aufenthaltsdauer sowie weiterer vielfältiger Einflussfaktoren zu verordnen [13].

Therapie

Die aktuellen Empfehlungen für Reisende und Soldaten in Endemiegebiete sind stets der gültigen Version der DTG-Leitlinien [6][13] zu entnehmen oder in einer truppenärztlichen/tropenmedizinischen Sprechstunde zu erfragen.

Bei unklarem Fieber im Reise-/Einsatzland ist unverzüglich ein Arzt aufzusuchen. Hier gilt es hervorzuheben, dass zur persönlichen Sanitätsausstattung eines Reisenden unbedingt ein Fieberthermometer zählen sollte [6][13]. Die Erhebung der Körpertemperatur bei einer truppenärztlichen Vorstellung im Einsatzland wird als Standard des Untersuchungsprocederes vorausgesetzt.

Sollte bei abgesetzten Truppenteilen bzw. Reisenden ohne direkte Möglichkeit eines Arztkontakts (innerhalb von 48 h) Fieber auftreten, ist eine notfallmäßige Selbstbehandlung durchzuführen [5][13]. Diese wird nach den aktuell geltenden Leitlinien von Tropenmedizinern/Truppenärzten vorab verordnet, die Einnahmemodalitäten werden erläutert.

Die Therapieregime für die komplizierte bzw. unkomplizierte Malaria sowie zwischen den einzelnen Plasmodienspezies unterscheiden sich und sind stets in enger Absprache mit tropenmedizinisch erfahrenem Personal durchzuführen [2][5][7][9][13][14].

Mit der Abnahme der Parasitämie ist eine klinische Besserung [6] zu erwarten, wohingegen die initiale Parasitenlast keineswegs kongruent zum Zustand des Patienten sein muss. Diese erfolgt jedoch zumeist zeitversetzt zur Elimination der Parasiten. Gründe hierfür sind zum einen die Hämolyse, zum anderen bei komplizierten Malaria-Verläufen mögliche immunologisch und/oder hämostaseologisch induzierte Komplikationen, insbesondere im Bereich der Mikrovaskularisation.

Weiterhin wird beobachtet, dass viele Patienten eine längere Erholungsphase von einigen Wochen benötigen, um das vorherige Leistungsniveau zu erreichen. Von einer Restitutio ad integrum kann nicht in jedem Fall ausgegangen werden, da zum einen Patienten, welche keine oder eine verzögerte Therapie erhielten, versterben oder Folgeschäden durch mögliche Organkomplikationen (z. B. durch ARDS oder Blutungskomplikationen) davontragen.

Artemisinin-Präparate sind wegen ihres schnellen Wirkeintritts insbesondere bei einer komplizierten Malaria bevorzugt einzusetzen. Im Anschluss an eine intravenöse Therapie muss eine dreitägige orale Therapie z. B. mit Riamet angeschlossen werden. Das enthaltene Lumefantrin beispielsweise hat eine verlängerte Halbwertszeit von zwei bis sechs Tagen und ist somit bedeutsam für eine sichere Elimination aller Parasiten [9][12].

Dem Flüssigkeitsmanagement kommt im Rahmen der intensivmedizinischen Therapie einer komplizierten Malaria eine besondere Bedeutung zu. Die üblichen Schemata der Sepsis-Leitlinien können nicht auf die komplizierte Malaria übertragen werden. Das intravaskuläre Volumen sollte hoch genug sein, um eine ausreichende Gewebeperfusion zu gewährleisten, andererseits muss jedoch eine Überwässerung streng vermieden werden. Die Entwicklung eines Lungenödems ist mit einer erhöhten Letalität assoziiert. Als mögliche Ursachen kommen sowohl Interaktionen zwischen den Plasmodien, Erythrozyten und der Kapillarmembran in Betracht, als auch eine erhöhte Membranpermeabilität im Rahmen einer komplizierten Malaria. Die Substitution von Flüssigkeit sollte dementsprechend niedriger sein als die Empfehlungen der Surviving Sepsis Campaign [7][9].

Immunität und protektive Faktoren

Ein vollständiger und bleibender Immunitätsstatus ist bei der Malaria tropica bis dato nicht beschrieben. In Endemiegebieten sind jedoch gehäuft Teilimmunitäten vorhanden. Diese Teilimmunität beruht auf wiederholten Infektionen mit P. falciparum und/ oder variablen Parasitenstämmen mit geringer Parasitämie ohne relevante Krankheitszeichen [10]. Wichtig hierbei ist eine wiederholte Re-Exposition gegenüber den Erregern, sodass bei Personen, welche die Endemiegebiete verlassen, die Teilimmunität zeitnah erlischt [6][10][13]. Dieser Umstand ist deutlich risikobehaftet, da Personengruppen mit familiären Wurzeln in Endemiegebieten o. ä. die nicht mehr vorhandene Immunkompetenz somit massiv unterschätzen bzw. überschätzen und die Infektionsgefahr hier durch fehlende Präventionsmaßnahmen bei Familienbesuchen o. ä. im Herkunftsland deutlich erhöht ist.

Protektiv sind neben der beschriebenen Teilimmunität ebenfalls Erythrozytenanomalien und Hämoglobinopa­thien wie manche Thalassämieformen, die (homozygote) Sichelzellanämie und der Glukose-6-Phosphat-Dehydrogase-Mangel [4]. Für die Malaria vivax ist zusätzlich das Fehlen der Duffy-Blutgruppenantigene als protektiv beschrieben [10]. Ein wirklicher physiologischer Benefit ergibt sich für die betroffenen Personen jedoch meist nicht.

Fazit

Die Malaria-Infektion ist für Soldaten und zivile Reisende eine ernstzunehmende Erkrankung, die zu fulminanten bis letalen Verläufen bei Patienten führen kann [9][13]. Das Risiko einer Ansteckung ist von einer Vielzahl von Faktoren abhängig. Die konsequente Expositionsprophylaxe auf Basis evidenzgesicherter Informationen ist für Einzelpersonen weiterhin die Grundlage einer soliden Prävention.

Das Wissen um die Malaria-Infektion, Symptome und Infektionszeiträume ist auch für Nicht-Tropenmediziner grundlegend zur Abklärung fieberhafter Erkrankungen [3]. Das Vorhandensein teils lebensbedrohlicher Parasitämien auch innerhalb Deutschlands bei Rückkehrern nach Auslandsaufenthalten wird durch die Präsentation des beschriebenen Patientenfalls deutlich.

Kernaussagen

• Bei unklarem Fieber und rezidivierenden Fieberschüben, v. a. bei/nach Aufenthalt in Endemiegebieten muss eine Malaria-(Ausschluss-)Diagnostik erfolgen.
• Nicht nur aktive bzw. unmittelbar zurückliegende Aufenthalte (z. T. Jahre!) in die Reiseanamnese mit einbeziehen, sondern auch an persistierende Parasitenformen denken.
• Die klassische Fieber-Symptomatik muss (noch) nicht bestehen. Auch gastrointestinale Beschwerden oder lediglich eine AZ-Minderung können auf eine Malariainfektion hindeuten.
• Die Malaria tropica ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung und sollte stets mit tropenmedizinischer/infektiologischer Mitbeurteilung behandelt werden.
• Ein negativer Malaria-Schnelltest ist kein sicherer Malaria-Ausschluss – eine mikroskopische Re-Evaluation bei klinischer Indikationskonstellation ist unabdingbar.

Literatur

1. Artesunate Amivas: European Medicines Agency. 2023 [cited 23.04.2024]. , letzter Aufruf 31. Juli 2024. mehr lesen
2. Auswärtiges Amt-BundesrepublikDeutschland: Merkblatt für Beschäftigte und Reisende - Malaria-Verhütung durch Schutz vor Mückenstichen (Expositionsprophylaxe): Gesundheitsdienst des Auswärtigen Amtes; 2013. , letzter Aufruf 31. Juli 2024. mehr lesen
3. Brasil P, Zalis MG, de Pina-Costa A, et al.: Outbreak of human malaria caused by Plasmodium simium in the Atlantic Forest in Rio de Janeiro: a molecular epidemiological investigation. Lancet Glob Health 2017; 5(10): e1038-e1046. mehr lesen
4. Centers for Disease Control and Prevention Treatment of Malaria: Guidelines for Clinicians (United States): Global Health Center, Division of Parasitic Diseases and Malaria; 2024. , letzter Aufruf 31. Juli 2024. mehr lesen
5. D'Abramo A, Lepore L, Iannetta M, et al.: Imported severe malaria and risk factors for intensive care: A single-centre retrospective analysis. PLoS One. 2019;1 4(11): e0225135. mehr lesen
6. Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin, Reisemedizin und Globale Gesundheit: Leitlinie Diagnostik und Therapie der Malaria. , letzter Aufruf 31. Juli 2024. mehr lesen
7. Kurth F, Develoux M, Mechain M, et al.: Intravenous artesunate reduces parasite clearance time, duration of intensive care, and hospital treatment in patients with severe malaria in Europe: The TropNet Severe Malaria Study. Clin Infect Dis 2015; 61(9): 1441-1444. mehr lesen
8. Kurth F, Lingscheid T, Steiner F, et al.; Hemolysis after oral artemisinin combination therapy for uncomplicated plasmodium falciparum malaria. Emerg Infect Dis 2016; 22(8): 1381-1386. mehr lesen
9. Markoff S, Wilk-Vollmann S, Foroutan B, Borchardt C: PGE1-assisted treatment of microcirculation disturbance in complicated falciparum malaria. Anaesthesist 2019; 68(10): 683-688. mehr lesen
10. Meyer CG: Tropenmedizin - Infektionskrankheiten. Landsberg: Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH, ecomed Medizin; 2007.
11. Robert-Koch-Institut: Gastrointestinale Infektionen, Zoonosen und tropische Infektionen: Zur Situation bei wichtigen Infektionskrankheiten – Importierte Infektionskrankheiten 2022. , letzter Aufruf 31. Juli 2024. mehr lesen
12. Rote Liste - Lumefantrin Frankfurt/Main: Rote Liste® Service GmbH; 2024. , letzter Aufruf 31. Juli 2024. mehr lesen
13. Rothe C, Veit O, Bühler S, et al: Empfehlungen zur Malariaprophylaxe. FTR 2023;3 0(04):1 68-208. mehr lesen
14. World Health Organization: World malaria report 2023. , letzter Aufruf 31. Juli 2024. mehr lesen

Bilder: BwKrhsBerlin, Abt. XVI

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Manuskriptdaten

Zitierweise

Wolf L, Strek L, Neumann N, Müller A, Markhoff S, Müller R: Könnte es Malaria sein? Fallbericht und Übersichtsartikel zur komplizierten Malaria tropica-Infektion mit hoher Parasitämie. WMM 2024; 68(10): 433-439.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-358

Für die Verfasser

Stabsarzt Dr. rer. biol. hum. Lorenz Wolf

Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Abteilung XVI– Laboratoriumsmedizin

Scharnhorststr. 13, 10115 Berlin

E-Mail: lorenzwolf@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Wolf L, Strek L, Neumann N, Müller A, Markhoff S, Müller R: [Could it be malaria? Case Report and Review Article on Complicated Malaria Tropica Infection with High Parasitemia.] WMM 2024; 68(10): 433-439.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-358

For the Authors

Captain (MC) Dr. rer. biol. hum. Lorenz Wolf

Bundeswehr Hospital Berlin

Department for Laboratory Medicine

Scharnhorststr. 13, D-10115 Berlin

E-Mail: lorenzwolf@bundeswehr.org

Das Post-COVID-Syndrom in der Bundeswehr:
Ein Jahr Post-COVID-Studie am Bundeswehrzentralkrankenhaus ­Koblenz – Zwischenauswertung und Einordnung der ­wehrmedizinischen Relevanz

The Post-COVID Syndrome in the Bundeswehr: One Year of Post-COVID Study at the Bundeswehr Central Hospital Koblenz – an Interim Analysis and Assessment of its Relevance from a Military Medicine Perspective.

Leonard Stratmann^a, Frank Müller^b, Manuela Andrea Hoffmann^a

^a Institut für Präventivmedizin der Bundeswehr, Andernach

^b Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Klinik IA – Innere Medizin

Zusammenfassung

Das „Post-COVID-Syndrom“, bei dem Betroffene auch Monate nach einer SARS-CoV-2-Infektion noch anhaltende Beschwerden zeigen, war im Jahr 2020 zunächst eine mediale Erscheinung, bis sich mit steigender Fallzahl Definition und Abgrenzung von Long- und Post-COVID nach den NICE-Richtlinien etabliert hatten. Die genaue Pathophysiologie ist weiterhin unklar, weshalb auch keine spezifische Diagnostik und Behandlungsoptionen vorhanden sind. Das Bundeswehrzentralkrankenhaus (BwZKrhs) Koblenz bot, wie auch andere Bundeswehrkrankenhäuser, seit dem Frühjahr 2021 eine Spezialsprechstunde Long-/Post-COVID an. Begleitend wurde seit September 2022 eine prospektive Datenerhebung durchgeführt, woraus eine Teilauswertung mit n = 50 hier vorgestellt wird.

Die vorläufigen Ergebnisse zeigen, dass die Patientinnen und Patienten in der Post-COVID-Sprechstunde vor allem mit Fatigue, Leistungsminderung, Dyspnoe, Konzentrationsstörungen und Schlafproblemen vorstellig werden. Psychische Begleitsymptome sind häufig, besonders finden sich Hinweise auf Depression, Somatisierungs- und Angststörungen. Die apparative Diagnostik zeigt in den meisten Fällen unauffällige Befunde. Dies unterstreicht die bekannten Schwierigkeiten in der Diagnostik. Zur Einordnung der wehrmedizinischen Relevanz erfolgte außerdem eine Datenbankabfrage von Eintragungen der Krankenkarten im Institut für Präventivmedizin der Bundeswehr für die Jahre 2017–2022. Hier zeigt sich ein Aufstieg der ICD U 09.9! (Post-COVID-19-Zustand) auf Platz 3 der Erkrankungen mit langer Krankschreibungsdauer von > 28 Tagen im Jahr 2022.

Unsere Studie weist erneut auf die Herausforderungen bei der Diagnose und Behandlung des Post-COVID-Syndrom hin, betont die Notwendigkeit einer interdisziplinären Herangehensweise und hebt die psychosozialen Aspekte der Erkrankung hervor. Die wehrmedizinische Relevanz wird durch die steigende Prävalenz unterstrichen.

Schlüsselwörter: Post-COVID, Long-COVID, Diagnostik, Biopsychosoziale Medizin, Gesundheitsversorgung

Summary

The „Post-COVID Syndrome,” where individuals continue to experience symptoms months after a SARS-CoV-2 infection, initially gained media attention in 2020. With increasing cases, the definition and differentiation of Long- and Post-COVID according to NICE guidelines was established. The exact pathophysiology remains unclear, leading to a lack of specific diagnostics and treatment options. Like other Bundeswehr hospitals, the Bundeswehr Central Hospital in Koblenz has offered a specialized consultation for Long-/Post-COVID since spring 2021. Prospective data collection has been ongoing since September 2022, and a partial analysis with n=50 is presented now.

Preliminary results indicate that patients in the post-COVID clinic primarily present with symptoms such as fatigue, reduced physical or cognitive performance, dyspnea, concentration disturbances, and sleep disorders. Indications of psychiatric comorbidities are common, particularly for depression, somatic symptom disorder, and anxiety disorders. Apparated diagnostics mostly show normal findings, emphasizing the known difficulties in diagnosis. To assess its relevance for the Bundeswehr, a database query of entries in the medical records at the Bundeswehr Institute of Preventive Medicine for the years 2017–2022 was conducted. The results show a rise in ICD U 09.9! (Post-COVID-19 condition). It is in third place among diseases with a long sick leave duration (> 28 days) in 2022.

Our study once again highlights the challenges in diagnosing and treating the post-COVID syndrome, underscores the need for an interdisciplinary approach, and emphasizes the psychosocial aspects of the condition. The increasing prevalence underscores the relevance for the Bundeswehr.

Keywords: post-COVID; long-COVID; diagnostics; biopsychosocial medicine; health care

Einleitung und Hintergrund

Bereits im Sommer 2020 gab es mediale Berichte im deutschsprachigen Raum über ein „Post-COVID-Syndrom“, bei dem Betroffene zum Teil noch Monate nach einer SARS-CoV-2 Infektion über anhaltende Symptome berichteten. Zur Vereinheitlichung im klinischen wie auch wissenschaftlichen Sprachgebrauch setzte sich die Definition und Abgrenzung von Long- und Post-COVID nach den Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) durch [15]. Diese definiert „Long ­COVID“ als gesundheitliche Beschwerden, die jenseits der akuten Krankheitsphase einer SARS-CoV-2-Infektion von 4 Wochen fortbestehen oder neu auftreten. Als Post-COVID-Syndrom werden Beschwerden bezeichnet, die noch mehr als 12 Wochen nach Beginn der SARS-CoV-2-Infektion vorhanden sind und nicht anderweitig erklärt werden können.

Ausgehend von der Präsentation sehr heterogener Symptome und der unklaren Ätiologie des Post-COVID-19 Syndroms entwickelte sich ein vitales Forschungsfeld, was sich in der nach wie vor steigenden Anzahl an Publikationen zeigt. Auch im Jahr 2023 ist die Pathophysiologie weiter unklar. Diskutiert werden unter anderem Autoimmunphänomene, endotheliale Dysfunktion, latente Viruspersistenz und Veränderungen des Mikrobioms [3]. Neben der Suche nach biologischen Veränderungen gibt es Hinweise, dass gerade anhaltende kognitive Einschränkungen und Fatigue nach einer SARS-CoV-2-Infektion mit einer hohen psychosozialen Vulnerabilität und psychiatrischen Begleiterkrankungen zusammenhängen könnten [2][7][12]. Eine Abgrenzung zum chronischen Fatigue-Syndrom fällt in vielen Fällen schwer [13].

Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie hat die Federführung zur Ausarbeitung einer fachübergreifenden S1-Leitlinie „Post-/Long-COVID“ mit zahlreichen weiteren Fachgesellschaften übernommen. Demnach bleibt das Post-COVID-Syndrom eine Ausschlussdiagnose. Für die Behandlung von Post-/Long-COVID wird hier eine generalistisch-interdisziplinäre Herangehensweise mit Blick auf den ganzen Menschen, sowie eine Kontinuität der Versorgung gefordert [1].

Die Bundeswehrkrankenhäuser (BwKrhs) mit ihren ­verschiedenen Fachabteilungen reagierten auf den steigenden Bedarf und boten seit Beginn des Jahres 2021 spezielle Sprechstunden mit unterschiedlichen Schwerpunkten an. Die ambulante Gesundheitsversorgung der Bundeswehr sollte so zum einen entlastet werden und zum anderen sollten die diagnostischen Möglichkeiten der Krankenhäuser gezielt eingesetzt werden. Den ­Truppenärztinnen und -ärzten kommt hierbei eine wichtige Steuerungsfunktion zu. Diese sind erste Anlaufstelle für erkrankte Soldatinnen und Soldaten und überweisen bei gegebener Indikation in die Spezialsprechstunden. Nach umfangreicher Anamnese und internistischer Differenzialdiagnostik werden hier konsiliarisch weitere Fachabteilungen zu Rate gezogen, um gegenüber dem Truppenarzt/der Truppenärztin eine fundierte Behandlungsempfehlung abgeben zu können.

Da wie beschrieben – nach den Maßstäben einer evidenzbasierten Medizin – wenig gesicherte Erkenntnisse zu Diagnostik und Therapie des Ende 2020 durch die Weltgesundheitsorganisation eingeführten „Post-­COVID-19-Zustand“ (ICD U09.9!) bekannt war, wurde im Rahmen der Sprechstunde eine Ausschlussdiagnostik durchgeführt, die sich auf Anamnese, körperliche Untersuchung sowie apparative- und laborchemische Diagnostik stützte. Das Basis-Untersuchungsprogramm ist Tabelle 1 zu entnehmen.

Tab. 1: Relevante Studienparameter des Basis-Untersuchungsprogrammes der Post-COVID-Sprechstunde.

Genutzte Abkürzungen: LDH = Laktatdehydrogenase, CK = Creatinkinase, hscTnT = high sensitive cardial Troponin T, NTproBNP = N terminales pro brain natriuretic peptide, CRP = C-reaktives Protein, PCT = Procalcitonin, IL-6 = Interleukin 6

¹ Sofern nicht eine aktuelle (<6 Monate) gleichwertige Untersuchung ohne Anzeichen für einen zwischenzeitlichen Befundwandel vorlag

² Aufgrund von Lieferengpässen von Ersatzteilen konnte diese Untersuchung teilweise nicht am Vorstellungstag durchgeführt werden

Zur Evaluation dieser Maßnahmen und zum allgemeinen wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn wurde eine prospektive Datenerhebung mittels mehrfacher Onlinebefragung (Online Erstbefragung und bis zu 3 Follow-Up Befragungen, Projekt 1) und anthropometrischen, sowie medizinischen Messwerten aus der Sprechstunde (Projekt 2) geplant und durchgeführt. Hier möchten wir Daten aus dem Projekt 2 vorstellen. Die wehrmedizinische Relevanz wird darüber hinaus mit einer Analyse der häufigsten ICD-10-Diagnosen lang andauernder Erkrankungen von Soldatinnen und Soldaten für die Jahre 2017–2022 ergänzt.

Daten und Methoden

Die Patientinnen und Patienten wurden im Rahmen des ärztlichen Erstkontaktes aufgeklärt und erteilten schriftlich ihre Einwilligung zur freiwilligen Studienteilnahme. Bei Nicht-Teilnahme entstand ihnen im Rahmen der Sprechstunde kein Nachteil in der weiteren Behandlung. Es folgte ein ausführliches Anamnesegespräch und eine Durchführung des in Tabelle 1 dargestellte Basis-Untersuchungsprogramms. Die hiervon für die Studie relevanten Parameter und Untersuchungsergebnisse wurden pseudonymisiert erfasst. Sollten in den beschriebenen Untersuchungen pathologieverdächtige Befunde erhoben worden sein, wurden indikationsabhängig weitere Untersuchungen im Sinne einer Stufendiagnostik durchgeführt.

Weiterhin wurden mittels Patient Reported Outcome Measurements (PROMS) die Fatigue-Assessment-Scale (FAS) [16], der COPD-Assessment-Test (CAT) [8], Modified Medical Research Council (mMRC) Grad [10], sowie ein Screening auf psychische Begleitsymptomatik [1] durchgeführt und die Ergebnisse ebenfalls pseudonymisiert erfasst. Abbildung 1 (Infobox) bietet Erläuterungen zu den genutzten PROMS. Das Vorhaben wurde von der Ethikkommission der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz (Antrag 2021–16244) vorab geprüft und genehmigt.

Abb. 1: Infobox zu den angewendeten PROMS

Der Ergebnisbericht erfolgt hier deskriptiv. Von Angaben aus PROMS wurden die Mittelwerte zwischen Patientengruppen mit bzw. ohne Angabe eines Leitsymptoms mittels t-tests auf signifikante Unterschiede überprüft. Hierzu wurde ein Signifikanzniveau von α = 0.05 zugrunde gelegt.

Für die Analyse der häufigsten Krankschreibungsgründe in der truppenärztlichen Sprechstunde in den Jahren 2017–2022 sowie der gemeldeten Post-COVID-Diagnosen von Soldatinnen und Soldaten wurde eine anonymisierte Datenbankabfrage im InstPrävMedBw durchgeführt, wo Informationen über alle Krankschreibungen¹ digitalisiert und für den gesetzlich vorgeschriebenen Zeitraum gespeichert werden. Diese Auswertung wurde von Krankschreibungen aufgrund von akuten Verletzungen des Bewegungsapparates bereinigt, da die Relevanz von Post-COVID im Vergleich zu weiteren Erkrankungen untersucht werden sollte.

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¹ Wird ein Soldat/eine Soldatin krankgeschrieben (von allen Diensten befreit), so erstellt der zuständige Truppenarzt hierzu eine Meldung (Krankenkarte), die an das InstPrävMedBw übermittelt und dort digitalisiert erfasst wird. Die Krankenkarte enthält den ICD-Schlüssel der zur Krankschreibung führenden Erkrankung(en).

Statistik

Für die 15 häufigsten ICD-Diagnosen der Jahre 2017–2022 wurden deskriptive Statistiken mit Odds sowie Odds-Ratios (OR) erstellt. Hierzu wurde aus den gemeldeten absoluten Zahlen in Verbindung mit der gemeldeten Ist-Stärke (Anzahl der truppenärztlich zu betreuenden Soldaten einer Sanitätseinrichtung) an den Standorten die Erkrankungswahrscheinlichkeit für die jeweilige Diagnose im Bezugsjahr berechnet. Diese Wahrscheinlichkeit (Odds) wurde für jede der Diagnosen über die Zeiträume 2017–2019, sowie 2020–2022 gemittelt. Aus den Mittelwerten wurde die OR der einzelnen Diagnosen im Vergleichszeitraum errechnet.

Ergebnisse

Teilauswertung Post-COVID-Studie des Bundeswehrzentralkrankenhauses Koblenz

Betrachtet wird eine Zwischenauswertung von 18 Patientinnen und 32 Patienten (N = 50) im Vorstellungszeitraum 09/2022 bis 05/2023. Die Altersspanne reichte von 19 bis maximal 60 Jahren. Der durchschnittliche BMI lag bei 25,4 (SD 3,4) für Frauen und bei 28,2 (SD 3,9) für Männer (Tabelle 2). Nach BMI-Kriterien galten 7/18 Patientinnen (39 %) und 24/32 Patienten (75 %) als übergewichtig.

Tab. 2: Fallübersicht der Zwischenauswertung mit 50 Teilnehmenden, Vorstellung im Zeitraum 09/2022 bis 05/2023

Abbildung 1 zeigt, dass 46/50 (92 %) der Patientinnen und Patienten sich in einem Abstand > 90 Tage post infectionem mit dem SARS-CoV-2 erstmalig in der Post-COVID-Sprechstunde des BwZKrhs Koblenz vorstellten und somit formal das Grundkriterium des Post-COVID Zeitraumes nach den NICE-Richtlinien [15] erfüllten.
4/50 (8 %) der Patientinnen und Patienten stellten sich in einem Abstand < 90 Tage nach Infektion erstmalig vor und befanden sich somit im Long-COVID-Zeitraum nach den NICE-Richtlinien. Die früheste Vorstellung erfolgte ­bereits 34 Tage, die späteste Vorstellung 390 Tage post infectionem. Der Median lag bei 182 Tagen, der Mittelwert bei 195 Tagen (SD 89 Tage) nach dem Infektionsereignis.

3/50 (6 %) der Patientinnen und Patienten mussten im Rahmen der Akutinfektion stationär behandelt werden. Die restlichen 47/50 (94 %) benötigten maximal eine ambulante truppenärztliche Behandlung mit einer symptomorientierten medikamentösen Therapie. Einige Patientinnen und Patienten des Kollektivs hatten eine oder mehrere Vorerkrankungen. Die anamnestisch häufigsten waren hier bei 9/50 (18 %) eine arterielle Hypertonie, 3/50 (6 %) ein Asthma bronchiale und 1/50 (2 %) eine koronare Herzerkrankung. Insgesamt gaben 12/50 (24 %) der Patientinnen und Patienten Vorerkrankungen an.

Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung in der Post-COVID-Sprechstunde waren die fünf häufigsten anamnestischen Symptome eine allgemeine Leistungsminderung bei 40/50 (80 %), Fatigue bei 35/50 (70 %), Dyspnoe bei 20/50 (40 %), Konzentrationsstörungen bei 17/50 (34 %) und Schlafstörungen bei 10/50 (20 %).

Der durchschnittliche FAS-Score bei Anamnese ohne subjektive Fatigue (n = 11) lag bei 22 (SD 6,2), bei Anamnese mit Fatigue (n = 29) bei 33 (SD 6,7). Der Unterschied im Mittelwert ist statistisch signifikant (p < 0,05). Bei 10/50 (20 %) fehlte eine Angabe.

Einen mMRC-Grad ≥ 2 (modified Medical Research Council, Skala zum Assessment des Schweregrades einer Dyspnoe bei COPD-Patienten) gaben 7/23 (30 %) der Patientinnen oder Patienten an, die anamnestisch keine Dyspnoe angaben, sowie 6/18 (33 %), die anamnestisch über Dyspnoe klagten. Der Unterschied der Mittelwerte war statistisch nicht signifikant. Von 9/50 (18 %) fehlte eine Angabe.

Abb. 2: Abstand vom Zeitpunkt der nachgewiesenen SARS-CoV-2 Infektion bis zur Erstvorstellung in der Post-COVID-Sprechstunde des BwZKrhs Koblenz

Einen CAT-Score ≥ 20 gaben 9/24 (38 %) der Patientinnen oder Patienten ohne anamnestische Dyspnoe, sowie 10/19 (53 %) mit anamnestischer Dyspnoe an. Der Unterschied der Mittelwerte war statistisch nicht signifikant. Von 7/50 (14 %) fehlte eine Angabe.

Der Anteil an pathologischen Befunden der apparativen Diagnostik oder der eingeholten Fachkonsile lag für Echokardiographien bei 3/42 (7 %), kardiale Magnetresonanztomographien (MRT) bei 0/6 (0 %), computertomographische (CT) Untersuchungen des Thorax bei 2/4 (50 %) und für Fachkonsile Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde bei 1/4 (25 %) sowie Neurologie bei 0/1 (0 %).

Bei Lungenfunktionsuntersuchungen mittels Body­ple­thysmographie und Messung des Kohlenmonoxid(CO)-Transferfaktors fanden sich bei 5/45 (11 %) Untersuchungen auffällige Befunde. Die Auffälligkeiten waren hier alle auf einen reduzierten CO-Transferfaktor (≤ 70 % D_LCO, Diffusing capacity of the lung for carbon monoxide) zurückzuführen. Vier der fünf auffälligen Untersuchungen fanden sich bei Patientinnen und Patienten, die anamnestisch über Dyspnoe berichteten.

Laborchemisch zeigten sich überwiegend Befunde innerhalb der laborspezifischen Normwerte bzw. mit minimalen und unspezifischen Abweichungen von diesen. Am häufigsten fand sich bei 6/50 (12 %) eine isolierte leichte HyperCKämie (persistierende Kreatinkinase-Erhöhung im Blut), die in allen Fällen auf vorangegangene körperliche Belastung zurückzuführen war.

Hinweise auf eine psychische Begleitsymptomatik im eingesetzten Screening fanden sich bei 35/50 (70 %) der Patientinnen und Patienten. Am häufigsten war ein positives Screening auf Depression bei 32/50 (64 %), Somatisierungsstörung bei 21/50 (42 %) und Angststörung bei 16/50 (32 %). Weitere Fragen des Screenings bezogen sich auf Zwangsstörungen 7/50 (14 %), Posttraumatische Belastungsstörungen 4/50 (8 %) und Anpassungsstörungen 2/50 (4 %). In 13/50 (26 %) der Fälle wurde eine Trias aus positivem Screening für Depression, Somatisierungs- und Angststörung gefunden.

Die häufigsten, bereits durch die Truppenärztin/den Truppenarzt eingeleiteten Therapien waren bei 10/50 (20 %) eine inhalative Therapie mittels ß-Sympathomimetika und/oder Corticosteroiden sowie bei 7/50 (14 %) physiotherapeutische Verordnungen zur Atemtherapie und/oder Krankengymnastik am Gerät.

Auswertung Datenbankabfrage des Instituts für Präventivmedizin der Bundeswehr, Abteilung B

Die ICD U09.9! (Post-COVID-19-Zustand) wurde im November 2019 eingeführt. In Verbindung mit einer Krankschreibungsdauer von mindestens einem Tag wurden eine (2020), 192 (2021) und 1 134 (2022) entsprechende Diagnosen gemeldet. In 102 (2021) und 582 (2022) Fällen trat die Diagnose in Verbindung mit einer Krankschreibungsdauer von ≥ 28 Tagen auf. Zusätzlich wurde ICD G93.3 (Chronisches Fatigue-Syndrom) mit ≥ 1 Tag Krankschreibung erfasst.

Zur Einordnung der Zahlen wurde eine Auflistung der 15 häufigsten gemeldeten ICD-Diagnosen, bereinigt um akute Verletzungen des Bewegungsapparates, in Verbindung mit einer Krankschreibungsdauer von ≥ 28 Tagen erstellt (Tabelle 3). Die entschlüsselten Diagnosen können der Tabelle entnommen werden.

Tab. 3: Klarnamen der untersuchten ICD-Codes

Aus den absoluten Zahlen wurde in Verbindung mit der gemeldeten Ist-Stärke die Erkrankungswahrscheinlichkeit für die jeweilige Diagnose im Bezugsjahr berechnet. Diese Wahrscheinlichkeit (Odds) wurde für die jeweilige Diagnose über die Zeiträume 2017–2019, sowie 2020–2022 gemittelt. Aus den Mittelwerten wurde die OR (Odds-Ratio) der einzelnen Diagnosen im Vergleichszeitraum errechnet (Tabelle 4 und Abbildung 3). Eine höhere OR im Zeitraum 2020–2022 zeigte sich (Sortierung nach ­Effektstärke von groß nach klein) für die Diagnosen F33, F41, F32, F43, F10. Eine niedrigere OR für die Dia­gnosen A09, L05, F48, Z73, J06, O26, M54, M23, M51, M25).

Tab. 4.: Untersuchte ICD bezogen auf die Int-Stärke (g)

Abb. 3: Odds-Ratio 2020–2022/2017–2019: Bei den TOP-15 ICD-Diagnosen der Jahre 2017–2022, bereinigt um akute Verletzungen, ist im Zeitraum 2020–2022 gegenüber 2017–2019 eine höhere Odds-Ratio für einige F-Diagnosen erkennbar.

Um die Wahrscheinlichkeit eine der genannten ICD-Diagnosen im Vergleichszeitraum 2017–2019 und 2020–2022 zu erhalten, wurde aus den gemeldeten Zahlen (A) des InstPrävMedBw in Bezug auf die Ist-Stärke (g) des Meldejahres berechnet. Hieraus konnte die Odds-Ratio 2020–2022/2017–2019 (Abbildung 4) gebildet werden.
Auffällig ist der Anstieg der Diagnosehäufigkeit G93.3 (chronisches Fatigue-Syndrom) im Jahre 2022.

Schlussfolgerungen

Nach einem Jahr der Datenerhebung in der Post-COVID-Sprechstunde am BwZKrhs Koblenz betrachten wir eine Kohorte, die aufgrund der Zugangsbeschränkungen zur Sprechstunde (nur für Soldatinnen und Soldaten) die zu erwartende Geschlechts- und Altersstruktur mit mehr Männern als Frauen und einem Alter zwischen 17 und 65 Jahren aufweist. Diese weicht von zivilen Patientenkollektiven ab [14]. Ebenso zeigt sich in unserer Auswertung eine niedrige Hospitalisierungsrate während der Akutinfektion mit SARS-CoV-2 für ein Post-COVID-Kollektiv von 6 % und ein ebenfalls niedriger Prozentsatz an bekannten Vorerkrankungen (24 %). Generell ist ein Vergleich der Studienergebnisse mit anderen Kollektiven schwierig, da sich die untersuchten Kohorten hinsichtlich Größe, Selektionsprozess und Symptomerfassung unterscheiden.

Zur publizierten Literatur passend lassen sich die häufigsten genannten Symptome bei der Erstvorstellung mit Verdacht auf ein Post-COVID-Syndrom, in eines der Cluster Belastungseinschränkung, Fatigue und/oder kognitive Dysfunktionen einordnen, wobei Überschneidungen häufig vorkommen [6].

Der Versuch, die Symptomlast mittels PROMS, die jeweils lediglich für andere Grunderkrankungen wie Sarkoidose (FAS) oder chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (CAT-Score, mMRC) validiert wurden, zu quantifizieren, offenbart eine Überschätzung der Symptomschwere durch die Patientinnen und Patienten. So gaben ähnlich viele Patientinnen und Patienten (19/50 oder 38 %) einen mMRC ≥ 2 oder CAT-Score ≥ 20 an, unabhängig davon, ob sie subjektiv über Dyspnoe berichteten oder nicht. Ein CAT-Score ≥ 20 entspricht einer schweren Beeinträchtigung im Alltag durch die Luftnot, ab 30 Punkten wäre man überwiegend bettlägerig. In der durchgeführten Lungenfunktionsdiagnostik in Ruhe fanden sich jedoch nur in 11 % der Fälle Auffälligkeiten. Die meisten Betroffenen haben also lediglich Einschränkungen bei solchen Belastungen, die über das Führen der Alltagsgeschäfte hinausgehen. Diese könnten im Rahmen einer Spiroergometrie gegebenenfalls erfasst und quantifiziert werden. Die Methode ist jedoch apparativ- und personell aufwendig und erfordert ein hohes Maß an Mitarbeit von den Betroffenen.

Gerade die Kommunikation von unauffälligen Befunden im Rahmen einer Befundbesprechung ist für die Betroffenen wichtig, da sie vielfach dazu beitragen, Ängste zu reduzieren und Hemmnisse gegenüber einer aktiven Rehabilitation abzubauen.

Die S1-Leitlinie zum Post-COVID-Syndrom empfiehlt im Rahmen der Diagnostik bei Verdachtsfällen ein Screening auf psychiatrische Begleiterkrankungen. Dieses wurde ebenfalls in der Sprechstunde durchgeführt. Hierbei ist ein hoher Anteil an positiven Screening-Ergebnissen in der Kohorte auffällig. In 70 % der Fälle liegen Hinweise auf eine psychiatrische Begleiterkrankung vor. Eine häufige Trias besteht aus Hinweisen auf eine Depression, Somatisierungs- und Angststörung. Es ist unklar, inwiefern Hinweise darauf auch schon vor der Infektion mit SARS-CoV-2 vorlagen. Zur Abschätzung der wehrmedizinischen Relevanz von Post-COVID in der Bundeswehr wurde die beschriebene Datenbankabfrage der häufigsten ICD-Diagnosen im InstPrävMedBw durchgeführt (Abbildung 4). Hier zeigt sich für den Vergleichszeitraum 2020–2022 gegenüber 2017–2019 (vor COVID-­19) ein Anstieg der Erkrankungswahrscheinlichkeit der Diagnosen F33 (Rezidivierende depressive Störung, OR 2,31), F41 (Andere Angststörungen, OR 1,45), F32 (Depressive Episode, OR 1,11), F43 (Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen, OR 1,09) und F10 (Psychische Verhaltensstörungen durch Alkohol, OR 1,05). Neben direkten biologischen Folgen einer SARS-CoV-2-Infektion sind sicherlich psychosoziale Faktoren zu diskutieren, die zur Entwicklung eigenständiger psychischer Erkrankungen geführt haben könnten und ebenso Folgen der Maßnahmen zur Eindämmung der Pandemie sein könnten [4][5][9].

Nach Platz 6 der Diagnosen im Jahr 2021, die zu einer langen Krankschreibungsdauer von ≥ 28 Tagen von Soldatinnen und Soldaten in der Bundeswehr führten, erreichte das Post-COVID-Syndrom hier im Jahr 2022 bereits Platz drei. Inwiefern sich dieser Trend fortsetzen wird, bleibt abzuwarten. Weiter zeigt sich in den Jahren 2021 und 2022 ein deutlicher Anstieg der Diagnose G93.3 (Chronisches Fatigue-Syndrom), (Tabelle 4), welche erfahrungsgemäß bei Erfüllen der hier umfangreichen diagnostischen kanadischen Konsensus-Kriterien auch für Post-COVID-Fälle vergeben wurde und vorwiegend Fälle mit hoher Symptomlast und funktioneller Einschränkung im Alltag betrifft. Wir müssen aktuell also von einer hohen wehrmedizinischen Relevanz ausgehen, zumal unklar ist, wie die Beschwerden schnellstmöglich gelindert werden können und wie die Wiedereingliederung in den Dienstbetrieb bestmöglich gelingt.

Insbesondere die letztgenannten Punkte sollten Fokus zukünftiger Untersuchungen sein und erfordern einen strukturierten, sektorübergreifenden Ansatz unter Einbezug des ambulanten Gesundheitssektors der Bundeswehr, der Heilfürsorge, der Bundeswehrkrankenhäuser und Forschungseinrichtungen mit thematischer Schnittmenge.

Limitationen

Der Versuch, aus den Daten der Krankenkarten, die dem InstPrävMedBw gemeldet wurden, eine administrative Jahresprävalenz abzuleiten, birgt die Gefahr einer massiven Unterschätzung. In die genutzte Statistik können aufgrund der Erfassungssystematik nur Post-COVID-Fälle eingehen, die zu einer Krankschreibung von mindestens einem Tag geführt haben. Dies würde voraussetzen, dass sich alle Soldatinnen und Soldaten mit einer gesundheitlichen Einschränkung nach einer SARS-CoV-2 Infektion ärztlich vorstellten und in der Folge nicht verwendungsfähig mit Status „krank zu Hause“ oder „krank auf Stube“ geführt wurden. Die mutmaßlich zahlreichen Fälle, in denen vorhandene Beschwerden nicht zu einer ärztlichen Vorstellung geführt haben oder lediglich in einer eingeschränkten Verwendungsfähigkeit (z. B. Marsch-Sport-Geländedienst-Befreiung) resultierten, konnten nicht erfasst werden. So ist zu erklären, dass die rechnerische Prävalenz von Post-COVID (U09.9) für das Jahr 2022 bei nur 0,6 % aller Soldatinnen und Soldaten liegt. Im Vergleich hierzu wird in einer Studie aus Deutschland die Häufigkeit von Post-COVID-19 im Zeitraum von 6 bis 12 Monaten nach einer SARS-CoV-2-Infektion auf mindestens 6,5 % bei überwiegend nicht hospitalisierten Patientinnen und Patienten geschätzt, wenn neben den berichteten Symptomen auch Einschränkungen der alltäglichen Leistungs- und Funktionsfähigkeit berücksichtigt werden [11]. Analysen aus routinemäßig erhobenen Daten der gesetzlichen Krankenversicherungen gelangen in den vier Abrechnungsquartalen im Jahr 2022 mit 7 % bis 13 % zu etwa größenordnungsmäßig ähnlichen Einschätzungen der Häufigkeit eines Post-­COVID-19-Zustands [17]. Allerdings sind bei der Betrachtung von Soldatinnen und Soldaten die Altersbänder 0–16 sowie ab 66 Jahren ausgeklammert, was einen Teil der abweichenden Prävalenz zu erklären vermag.

Zudem erfolgte zwar die vollständige Erfassung der Krankenkarten im InstPrävMedBw für das Jahr 2022, die Validierung ist jedoch noch nicht vollständig abgeschlossen, weshalb noch geringfügige Korrekturen der gemeldeten Zahlen möglich sind.

Kernaussagen

• Das Post-COVID-Syndrom (U09.9) war im Jahr 2022 TOP 3 ICD-Diagnose bei Langzeiterkrankungen von Soldatinnen und Soldaten.
• Die Anteile an F-Diagnosen (insbesondere Depression und Angststörungen) haben in den Jahren seit COVID-19 zugenommen.
• Auch wenn apparative Diagnostik unauffällige Befunde liefert, müssen diese den Betroffenen eröffnet werden, um Hemmnissen einer aktiven Rehabilitation entgegenzuwirken.
• Die aktuellen Therapieprinzipien beruhen auf einer möglichst effektiven Reduktion der Symptomlast und einer schrittweisen Wiedereingliederung in den Dienstbetrieb.
• Um zukünftig für die Bundeswehr die besten therapeutischen Maßnahmen zu identifizieren ist ein sektorübergreifender Ansatz notwendig.

Literatur

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Manuskriptdaten

Zitierweise

Stratmann L, Müller F, Hoffmann MA: Das Post-COVID-Syndrom in der Bundeswehr: Ein Jahr Post-COVID-Studie am Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz – Zwischenauswertung und Einordnung der wehrmedizinischen Relevanz. WMM 2024; 68(10): 440-447.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-357

Für die Verfasser

Oberstabsarzt Leonard Stratmann

Institut für Präventivmedizin der Bundeswehr

Fachbereich A2 – Körperliche Leistungsfähigkeit

Aktienstraße 87, 56626 Andernach

E-Mail: leonardstratmann@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Stratmann L, Müller F, Hoffmann MA: [The Post-COVID Syndrome in the Bundeswehr: One Year of Post-COVID Study at the Bundeswehr Central Hospital Koblenz –an interim Analysis and Assessment of its Relevance from a Military Medicine Perspective.] WMM 2024; 68(10): 440-447.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-357

For the Authors

Major (MC) Leonard Stratmann, MD

Bundeswehr Institute of Preventive Medicine

Aktienstraße 87, D-56626 Andernach

E-Mail: leonardstratmann@bundeswehr.org

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