Seltene Ursache einer chronischen Wunde: Kutane Polyarteritis nodosa – Fallbericht

Rare Cause of Chronic Wound: Cutaneous Polyarteriitis nodosa – Case Report

Tina Uhlmann^a,b, Miriam Vosloo^a,b und Staffan Vandersee^b

^a Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Interdisziplinäres Wundzentrum

^b Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Klinik III – Dermatologie, Venereologie und Allergologie

Zusammenfassung

Wir berichten über den Fall einer 61-jährigen Patientin, die im interdisziplinären Wundzentrum des Bundeswehrkrankenhauses Berlin mit sehr schmerzhaften Ulzerationen beider Unterschenkel stationär behandelt wurde. Die Genese führten wir auf eine kutane Polyarteriitis nodosa zurück, einer auf die Haut begrenzten Sonderform der Polyarteriitis nodosa (PAN). Diese seltene Erkrankung gehört zu den Anti-Neutrophile cytoplasmatische Antikörper (ANCA)-negativen Vaskulitiden und betrifft vorwiegend die kleinen und mittelgroßen Gefäße der Haut und des Unterhautfettgewebes. Sie manifestiert sich klinisch typischerweise in Form einer Purpura mit subkutanen Nodi und oftmals extrem schmerzhaften Ulzerationen.

Schlüsselwörter: Vaskulitis, Ulcus cruris, Wundbehandlung, Kutane Polyarteriitis nodosa, Panarteriitis nodosa, Granulomatose, Purpura

Summary

We report the case of a 61-year-old woman treated as in-patient in our interdisciplinary wound center who reported extremely painful ulcerations of her lower legs. We diagnosed cutaneous polyarteritis nodosa, a distinct form of polyarteritis nodosa (PAN) without systemic involvement. It is classified as one of the ANCA (anti neutrophil cytoplasmatic antibody)-negative vasculitides and predominantly affects small and medium-sized vessels in the panniculus and dermo-subcutaneous junction. This rare disease is usually characterized by purpura, subcutaneous nodules, and frequently extremely painful ulcerations.

Keywords: vasculitis; ulcus cruris; wound treatment; cutaneous polyarteriitis nodosa; panarteriitis nodosa; granulomatosis with polyangiitis; purpura

Fallbericht

Anamnese

In der interdisziplinären Notaufnahme des Bundeswehrkrankenhauses (BwKrhs) Berlin stellte sich eine 61-jährige Patientin mit multiplen größenprogredienten, äußerst schmerzhaften (Visuelle Analogskala, VAS 9/10) Ulzerationen an beiden Unterschenkeln vor. Sie gab an, dass die Schmerzen so stark ausgeprägt seien, dass sie nicht mehr auftreten könne. Die ersten Ulzerationen seien vor etwa vier Monaten aufgetreten. Vorausgegangen sei eine palpable Purpura (leukozytoklastische Vaskulitis), die mit 50 mg Prednisolon per os sowie mit einem topischen Glukokortikoid behandelt worden war. Nach Absetzen der Therapie seien rasch nekrotisch zerfallende Knoten an beiden Unterschenkeln aufgetreten. Es hätten weder Fieber oder Schüttelfrost bestanden noch sei es zu Gewichtsveränderungen gekommen. Auch bei Stuhlgang und Wasserlassen gebe es keine Auffälligkeiten. An Vorerkrankungen bestanden ein Typ 2 Diabetes mellitus und ein allergisches Asthma bronchiale.

Klinisches Bild

Am Tag der Aufnahme sahen wir eine adipöse (1,74 m, 145 kg, BMI 47,9), zwar schmerzgeplagte, aber voll orientierte Patientin in deutlich reduziertem Allgemeinzustand. Die orientierende körperliche Untersuchung von Cor, Pulmo, Abdomen und Wirbelsäule ebenso wie die Vitalparameter waren unauffällig. Beide Unterschenkel waren ödematös geschwollen (re > li), wobei eine Umfangsdifferenz von mehr als 3 cm bestand. Der rechte Unterschenkel war außerdem gerötet und überwärmt. An beiden Unterschenkeln zeigten sich mehrere rundlich ovaläre Ulzerationen bis zu 7 x 6 x 1 cm durchmessend. Diese waren mit einer Mischung aus festhaftenden Fibrinbelägen, Nekrosen und hämorrhagischen Krusten belegt. Die Wundränder erschienen z.T. unterminiert, aufgetrieben und livide rot infiltriert, teilweise aber auch durch die ausgeprägte Exsudation weißlich mazeriert; Geruch war vorhanden. Darüber hinaus zeigten sich postinflammatorische Residuen sowie eine Purpura jaune d’ocre als Zeichen einer vorbestehenden chronisch venösen Insuffizienz. Die Fußpulse waren schwach, aber seitengleich palpabel. Das Stemmer-Zeichen – die Bildung einer Hautfalte als Test auf ein Lymphödem – war positiv. Die Sensibilität war intakt (Abbildungen 1, 2 und 3).

Abb. 2: Aufnahmebefund am linken Unterschenkel ventral und lateral: multiple rundlich-ovaläre deutlich tiefere Ulzerationen, bis zu max. 7 x 6 x 1 cm durchmessend, mit fest haftenden z.T. nekrotischen Belägen, teilweise unterminiert, teilweise mit erythematös-lividem Rand

Abb. 3: Detailaufnahme einer Ulzeration am linken Unterschenkel nach Wundreinigung (Der Pfeil zeigt auf den deutlich sichtbaren hochroten Wundrand.)

Diagnostik

Labor

Die Labordiagnostik war, abgesehen von einer leichten Leukozytose und einer mäßigen Erhöhung von CRP und D-Dimeren, weitestgehend unauffällig. Insbesondere die Infektions-Serologie (Hepatitis B/C-, HIV-, Syphilis-Serologie, ASL- ADNs- Titer negativ) und das Immun-Labor, bestehend aus ANA/ENA, Anti-ds-AK, c-/p- ANCA, RF, Anti-CCP, Lupusantikoagulanz, Cardiolipin AK, ß2-Glycoprotein, Komplement C3c, C4, C1q, Immunfixation und Elektrophorese blieben ohne pathologischen Befund.

Gefäßdarstellung

Im Rahmen der angiologischen Basisdiagnostik zeigten sich in der pulsed-waved-Doppler Untersuchung linksseitig biphasische Flüsse der Arteria dorsalis pedis und Arteria tibialis posterior, sodass wir den Gefäßstatus additiv mittels arterieller Farbkodierter-Duplex Sonographie (FKDS) untersuchten. Hierbei zeigte sich beidseits eine 3-Gefäßversorgung. Hämodynamisch relevante Stenosen konnten ausgeschlossen werden.

Aufgrund der Umfangsdifferenz der Unterschenkel in Kombination mit erhöhten D-Dimeren veranlassten wir eine Untersuchung des venösen Gefäßsystems mittels venöser FKDS zum Ausschluss einer tiefen Venen­thrombose. Hier zeigte sich lediglich eine oberflächliche Throm­bose der Vena saphena magna des rechten Unterschenkels mittig.

Bakteriologie und Pathohistologie

In den tiefen Wundabstrichen zeigten sich reichlich Streptococcus pyogenes und Staphylococcus aureus sowie mäßig Proteus mirabilis.

Die histopathologischen Untersuchungsbefunde wiesen eine Ulzeration mit diffuser lympho-histiozytärer Entzündung und Beteiligung überwiegend kleinerer Gefäße nach, passend zu der im Vorfeld beschriebenen leukozytoklastischen Vaskulitis. Jedoch zeigte sich auch eine vermehrte Entzündung im tieferen Korium mit Fettgewebs­nekrosen, teilweise mit Ausbildung einer lobulären (und septalen) Pannikulitis. Auf einzelnen Stufen zeigten sich vereinzelte alterierte mittlere Gefäße im Bereich der Fettgewebsnekrose, was wir als hinweisend für eine Granulomatose mit Polyangiitis bzw. Polyarteriitis nodosa ansahen.

Die PAS-Färbung erbrachte keinen Nachweis von Pilzelementen, die Basalmembranzone war unauffällig. In der Giemsa-Färbung fanden sich vorwiegend lympho-histiozytäre Infiltrate. In der Eisen-Färbung waren fokale Hämosiderinablagerungen nachweisbar. Die Elastica-van-Gieson-Färbung zeigte eine Fragmentierung der elastischen Fasern, vermehrte Fibrinthromben waren nicht zu sehen. In der direkten Immunfluoreszenzuntersuchung waren keine Ablagerungen von IgG, IgM, IgA und C3c sichtbar (Abbildung 4).

Abb. 4: Histologischer Untersuchungsbefund: In Zusammenschau mit Anamnese und klinischem Bild gehen wir von einer Polyarteriitis nodosa aus (links Übersichtsaufnahme, rechts Ausschnitt mit sichtbarer Pannikulitis und Vaskulitis)

Weitere Befunde

Nebenbefundlich fanden sich in der EKG-Untersuchung ein AV-Block 1. Grades sowie zahlreiche extraventrikuläre Extrasystolen. Die sonographische Untersuchung des Abdomens erbrachte abgesehen von einer zweitgradigen Steatosis hepatis und Pankreaslipomatose keine weiterführenden Befunde. In der Röntgenuntersuchung des Thorax sah man Zeichen einer chronischen Stauung mit möglichem beginnenden interstitiellem Ödem, woraufhin die Diagnostik um eine Computertomografie von Hals, Thorax und Abdomen mit Kontrastmittel ergänzt wurde. Dieses zeigte eine 41x36x35mm durchmessende Raumforderung im Bereich der rechten Nebenniere. Im Einklang mit dem daraufhin veranlassten MRT war diese am ehesten mit einem Nebennierenadenom vereinbar. Zusammenfassend ergab sich kein Hinweis auf eine systemische Beteiligung der Polyarteriitis.

Therapie und Verlauf

Antibiose

Bei systemischen Entzündungszeichen initiierten wir eine zunächst kalkulierte Antibiose mit Ampicillin/Sulbactam 3 g (1-1-1 i.v.), die wir im Verlauf entsprechend dem Resistogramm bei Nachweis von Streptococcus pyogenes und Staphylococcus aureus über insgesamt 14 Tage fortführten. Initial arbeiteten wir mit antiseptischen, kühlenden Umschlägen und führten eine passive Entstauung mittels Beinhochlagerung durch.

Antiödematöse Therapie

Bei Zeichen einer chronischen pulmonalen Stauung mit beginnendem interstitiellen Ödem in der Lunge forcierten wir die Diurese mit Furosemid 40 mg–20 mg i.v. über insgesamt drei Tage.

Analgesie

Aufgrund der sehr ausgeprägten Schmerzsymptomatik war eine fortlaufende Anpassung der Schmerzmedikation notwendig. Wir verabreichten der Patientin eine Kombinationstherapie mit Tapentadol, Metamizol, Dexketoprofen, Amitriptylin und Gabapentin. Bei initial nahezu unbeherrschbaren Schmerzen und geplanten chirurgischem Debridement versorgten wir die Patientin zusätzlich mit einem lumbalen Periduralkatheter.

Chirurgische Behandlung

Trotz liegendem Periduralkatheter musste das chirurgische Debridement dann in Allgemeinanästhesie erfolgen. In diesem Rahmen wurden nicht nur die Wunden debridiert, es wurden auch mehrere tiefe Messerbiopsien zur histologischen Diagnostik einschließlich direkter Immunfluoreszenz entnommen. Ebenso wurde Material aus der Tiefe mehrerer Wunden zur mikrobiologischen Untersuchung gewonnen. Rechtsseitig strebten wir eine sekundäre Wundheilung an. Bei linksseitig deutlich tieferen Ulzerationen erfolgte initial eine Wundkonditionierung mittels Vakuumtherapie.

Bei klinisch hochgradigem Verdacht auf ein vaskulitisches Geschehen initiierten wir noch intraoperativ (direkt nach Entnahme der Probebiopsien) eine immunsuppressive Therapie mit Prednisolon 250 mg i. v., die wir im Anschluss mit 150 mg p.o. einmal täglich unter Gastroprotektion und Osteoporose-Prophylaxe fortführten.

Weiterer Verlauf

Unter dieser Therapie sistierten die Schmerzen rasch und die Wunden zeigten eine gute Granulierungstendenz, sodass wir noch im Verlauf dieses stationären Aufenthaltes die Deckung der größeren Ulzerationen mittels 1:3 gemeshter Spalthaut in Tumeszenzanästhesie vornehmen konnten. Bei der ersten Kontrolle am 5. postoperativen Tag zeigte sich ein zu 100 % vitales Hauttransplantat ohne Entzündungszeichen (Abbildung 5).

Abb. 5: Vitales Hauttransplantat nach Deckung mit gemeshter Spalthaut

Die histopathologischen Untersuchungsbefunde sahen wir bei passender Klinik als beweisend für eine Polyarteriitis nodosa an und stellten nach Ausschluss weiterer vaskulitischer Organmanifestationen die Diagnose einer rein auf die Haut begrenzten Polyarteriitis nodosa. Daher leiteten wir nach Bestimmung der Thiopurinmethyltransferaseaktivität im Serum eine Therapie mit Azathioprin 50 mg einmal täglich ein, die wir im Verlauf bei guter Verträglichkeit auf 100 mg pro Tag (verteilt auf zwei Dosen) steigern konnten. Unter dieser Therapie war es im Verlauf möglich, die Prednisolon-Dosis sukzessive zu reduzieren. Gefäßprotektiv wurde Acetylsalicylsäure (ASS 100 mg einmal täglich) verabreicht.

Nach Rückgang der Entzündungszeichen begannen wir mit einer Kompressionstherapie, zunächst mittels Kurzzugbinden nach Pütter. Im Verlauf konnten Kompressionsstrümpfe der Klasse 2 angepasst werden. Additiv wurde zur Versorgung des Lymphödems mit einer apparativ-intermittierenden Kompressionstherapie begonnen. Außerdem wurde die Patientin regelmäßig physiotherapeutisch beübt und rasch mobilisiert.

Drei Wochen später konnten wir die Patientin dann nahezu beschwerdefrei mit fast vollständig epithelisierten Wunden in die ambulante Betreuung entlassen. Im weiteren Verlauf zeigten sich bis zum aktuellen Zeitpunkt keine neuen Ulzerationen unter fortgeführter Erhaltungstherapie mit Azathioprin.

Diskussion

Bei der kutanen Polyarteriitis nodosa (PAN) handelt es sich um eine seltene Vaskulitis der kleinen und mittleren Gefäße, die als auf die Haut beschränkte Sonderform der Polyarteriitis nodosa, 1931 erstmalig von Lindberg [4][7] beschrieben, angesehen wird. Typischerweise fehlt, wie auch in unserem Fall, eine Assoziation zu Anti-Neutrophilen cytoplasmatischen Antikörpern (ANCA), zu Rheumafaktoren oder Kryoglobulinen. Betroffen sind überwiegend Frauen im Alter über 40 Jahre. Der Altersgipfel wird zwischen dem 50. und dem 59. Lebensjahr angegeben [2][5]. In der Regel beschränkt sich die Erkrankung auf die abhängigen Körperpartien wie Unterschenkel und Füße. Je nach Größe der betroffenen Gefäße kann sie sich in Form einer Purpura, einer Livedo racemosa oder in Form von Nodi und nekrotisierenden Ulzerationen manifestieren [6]. Die ausgeprägte Schmerzhaftigkeit, insbesondere die Druckschmerzhaftigkeit der Fußsohlen, welche oft zu massiven Problemen beim Gehen führt, ist ein typisches Leitsymptom [3]. Begleitend können Arthralgien, Myalgien oder Neuropathien auftreten [2][5].

Histologie wegweisend

Wegweisend ist die Histologie mit einer Vaskulitis der mittelgroßen und kleinen Gefäße [3]. Bei Vorliegen des entsprechenden histologischen Verdachts ist zwingend eine systemische Beteiligung durch die Vaskulitis, wie sie bei der klassischen PAN auftritt, auszuschließen, da es sich bei Letzterer um eine potenziell lebensbedrohliche Multiorgansystemerkrankung handelt. Ätiopathogenetisch wird ein Zusammenhang mit Virushepatitiden oder anderen Infektionen, wie z. B. mit Streptokokken, diskutiert [1]. Bei unserer Patientin konnte weder anamnestisch noch laborchemisch ein derartiger Zusammenhang eruiert werden.

Therapeutische Aspekte

Therapeutisch scheint bei milden Verläufen (ohne Ulzerationen) eine Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAID) und topischen Glukokortikoiden oftmals ausreichend zu sein. Bei schweren Verläufen ist die Gabe systemischer Steroide kombiniert mit anderen Immunsuppressiva, wie Azathioprin, Methotrexat, Cyclophosphamid oder Dapson indiziert [2][5]. In der Literatur finden sich außerdem erfolgreiche Behandlungsversuche mit intravenösen Immunglobulinen, MMF und TNF-alpha Inhibitoren [3].

Anders als bei der potenziell lebensbedrohlichen systemischen PAN ist die Prognose der kutanen PAN gut, auch wenn häufig chronische und rezidivierende Verläufe beschrieben werden [2][6]. Das Vorliegen von Ulzerationen, sowie erhöhte Entzündungszeichen (CRP, Leukozytose) werden in der Literatur als Prädiktoren für einen chronischen Verlauf diskutiert [6].

Fazit

Bei stark schmerzhaften Ulzerationen sollten bereits frühzeitig (nach Ausschluss eines arteriellen Verschlusses) Vaskulitiden wie die PAN als seltene Ursache in Betracht gezogen und eine histologische Diagnostik mittels tiefer Messerbiopsie angestrebt werden. Erhärtet sich dann der Verdacht auf Polyarteriitis nodosa, muss eine systemische Beteiligung ausgeschlossen werden.

Literatur

1. Cozzani E, Herzum A, Burlando M, Parodi A: Cutaneous manifestations of HAV, HBV, HCV. Ital J Dermatol Venerol 2021; 156(1): 5-12.  mehr lesen
2. Furukawa F: Cutaneous polyarteritis nodosa: an update. Ann Vasc Dis 2012; 5(3): 282-228.  mehr lesen
3. Kapp F, Giehl K, Flaig MJ, Engels L: Kutane Panarteriitis nodosa [Cutaneous polyarteritis nodosa]. Hautarzt 2020; 71(Suppl 1): 32-34. mehr lesen
4. Lindberg K: Ein Beitrag zur Kenntnis der Periarteritis nodosa. Acta Med Scand 1931; 76: 183–225. mehr lesen
5. Morgan AJ, Schwartz RA: Cutaneous polyarteritis nodosa: a comprehensive review. Int J Dermatol 2010; 49(7): 750-756. mehr lesen
6. Munera-Campos M, Bielsa I, Martínez-Morillo M et al: Manifestations, clinical course and prognostic markers in cutaneous polyarteritis nodosa. J Dtsch Dermatol Ges 2020; 18(11): 1250-1259. mehr lesen
7. Subbanna PK, Singh NV, Swaminathan RP: Cutaneous polyarteritis nodosa: A rare isolated cutaneous vasculitis. Indian Dermatol Online J 2012; 3(1): 21-24. mehr lesen

Bildquellen

Abbildungen 1–3, 5 und 6: Bundeswehr/Thilo Pulpanek

Abbildung 4: Dr. Friederike Kauer, Pathologie Berlin

Danksagung

Die Autorinnen und Autoren danken den Kolleginnen und Kollegen der Pathologie der MVZ Pathologie Berlin Berger Fietze Linke Nadjari GmbH, insbesondere Frau Dr. med. Friederike Kauer, für die rasche histologische Aufarbeitung, gute Korrespondenz und die zur Verfügung­stellung der histologischen Bilder.

Manuskriptdaten

Zitierweise

Uhlmann T, Vosloo M, Vandersee S: Seltene Ursache einer chronischen Wunde: Kutane Polyarteritis nodosa – Fallbericht. WMM 2023; 67(7-8): 284-288.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-168

Für die Verfasser

Oberfeldarzt Dr. Tina Uhlmann

Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Klinik III – Dermatologie, Venerologie und Allergologie

Scharnhorststr. 13, 10115 Berlin

E-Mail: tinauhlmann@bundeswehr.org">tinauhlmann@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Uhlmann T, Vosloo M, Vandersee S: [Rare Cause of Chronic Wound: Cutaneous Polyarteriitis nodosa – Case Report]. WMM 2023; 67(7-8): 284-288.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-168

For the Authors

Lieutenant Colonel (MC) Dr. Tina Uhlmann

Bundeswehr Hospital Berlin

Department III – Dermatology, Venerology und Allergology

Scharnhorststr. 13, D10115 Berlin

E-Mail: tinauhlmann@bundeswehr.org