SEXUALMEDIZIN UND HNO-HEILKUNDE

Transgender – der Sanitätsdienst vor neuen Aufgaben

Sandra Schmidt^a, Kai J. Lorenz^a

^a Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Klinik V – Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde

Zusammenfassung

Die Sicherstellung der Chancengleichheit im Bereich der Transsexualität stellt auch den Sanitätsdienst der Bundeswehr vor neue Aufgaben. Bei der Erfüllung des Auftrags „Diversity Management“ ist dabei eine Reihe von Aspekten aus dem Fachgebiet Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (HNO) zu berücksichtigen.

Neben der Umwandlung der primären Geschlechtsmerkmale spielen Gesicht und Stimme eine herausragende Rolle in Bezug auf die Identifikation als Mann oder Frau.

Die Phoniatrie beschäftigt sich hierbei mit der Stimmanpassung durch Veränderung des Larynx in Form und Funktion (Cricothyroidopexie, Glottopexie, Chondrolaryngoplastik) und die HNO-Heilkunde mit der Veränderung der äußerlichen Nasenform (Rhinoplastik) und Gesichtsform.

Die Entwicklung von Therapiealgorithmen und interdisziplinärer Therapie, die dennoch in einem individualisierten Vorgehen mündet, können beitragen, Therapieergebnisse zu optimieren und Komplikationsraten geschlechtsangleichender Operationen zu reduzieren. Die Schaffung eines Therapiezentrums zur Transgender-Behandlung innerhalb der Bundeswehr mit Vertretung möglichst vieler der notwendigen Fachbereiche sollte deshalb diskutiert werden.

Schlüsselwörter: Diversity, Transgender, Cricothyroidopexie, Stimmanhebung, Chondrolaryngoplastik, Gesichtsfeminisierung

Keywords: diversity, transgender, cricothyroidopexy, voice enhancement, chondrolaryngoplasty, facial feminization.

Hintergrund

Auf dem Gebiet der Inneren Führung der Bundeswehr wurde das „Diversity-Management“ als ein neuer Auftrag definiert. Völlig wertfrei wird es unvermeidbar sein, dass sich die Bundeswehr immer wieder nachhaltig mit technologischen, (sicherheits-)politischen und gesellschaftlichen Entwicklungen befassen und auseinandersetzen muss. Bereits in der Ausgabe 02/13 des „Reader Sicherheitspolitik“ der Bundeszentrale für Politische Bildung heißt es, dass es offenbar keinen Sinn ergibt, den Wandel aufhalten zu wollen. Seit Charles Darwin besteht die Erkenntnis, dass „nicht der Stärkste überlebt, nicht einmal der Intelligenteste, sondern derjenige, der sich am schnellsten einem Wechsel anpasst“.

Spätestens nach Veröffentlichungen in sozialen Netzwerken und mit Fernsehauftritten sowie den öffentlichen Bekenntnissen zur Diversity innerhalb der Bundeswehr wurde auch der Sanitätsdienst vor neue Fragen gestellt. Diese umfassen neben der Integration und Gleichstellung ebenso medizinische Komponenten innerhalb des Versorgungs- und Fürsorgeauftrages gegenüber den Betroffenen.

Im Folgenden sollen geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Mann-zu-Frau-Anpassungen auf dem Gebiet der HNO-Heilkunde vorgestellt werden.

Transgender: Mann-zu-Frau-Anpassung

Transsexualität ist eine komplexe, dauerhafte Transposition mit paradoxem Zugehörigkeitsgefühl zum anderen Geschlecht. Neben der psychologischen Komponente spielen die optische und funktionelle Geschlechtsumwandlung eine bestimmende Rolle in der Entwicklung der Betroffenen. Die Geschlechtsumwandlung kann sich dabei nicht nur auf die primären Geschlechtsmerkmale beschränken, da die Wahrnehmung des Geschlechts vom gesamten Erscheinungsbild abhängt und somit auch Habitus, Bewegungsmuster, Gestik, Stimme und Gesicht umfasst.

Eine qualitativ gute Versorgung dieser Patientengruppe bedarf eines interdisziplinären Vorgehens (Abbildung 1).

Auf Dauer führt ein vermindertes Selbstwertgefühl zu einer reduzierten Performance. Bei Transsexuellen besteht oftmals auch nach operativer Geschlechtsangleichung eine Diskrepanz zwischen dem äußeren Erscheinungsbild und der emotionalen Eigenwahrnehmung. Mit der geschlechtsangleichenden Operation ist der Prozess nicht wirklich vollzogen. Bei unseren Patientinnen konnten ein Brustaufbau und auch die Orchidektomie nicht zu einer ausreichenden Zufriedenheit führen, da die Eigen- und Fremdwahrnehmung durch das äußere Erscheinungsbild geprägt sind.

Stimmfunktion

Die diskrepante Eigen- und Fremdwahrnehmung spiegelt sich im täglichen Leben insbesondere bei der Sprechstimmlage wieder.Bei einer Mann-zu-Frau-Angleichung kann weder durch Hormonbehandlungen noch durch logopädische Beübung eine dauerhafte Erhöhung der Stimmlage erreicht werden. Trotz zahlreicher aufwendiger und kostenintensiver Therapieeinheiten führt dieses bei Betroffenen oft zu einer anstrengenden permanenten Verkünstelung der Stimmlage. Viele Patienten berichten von verletzenden Erlebnissen, in denen sie zum Beispiel gefragt wurden, warum sie das Sprechen mit ihrer „Mickey Mouse“-Stimme nicht beenden.

Die Bedeutung der Stimme für die Wahrnehmung durch andere leitet sich schon ethymologisch aus dem Wort Person her, welches aus dem lateinischen „per sonare“-(erklingen) entstanden ist. Menschen werden durch ihre Stimme eingeordnet, erkannt und beurteilt. Der Stimmklang ist ein Erkennungsmerkmal jedes einzelnen Menschen und ein wesentlicher Bestandteil seiner eigenen Identität. Der Wechsel von einem tiefen männlichen Stimmregister in ein höheres weibliches Stimmregister ist für Mann-zu-Frau-Transsexuelle ein großes Hindernis. Durch logopädische Stimmtherapie wird die Kopfstimme angestrebt, die aber nicht zu einem zufriedenstellenden Resultat führt. Die Betroffenen fallen in ihr altes Stimmregister zurück. Aus physikalischer Sicht kann eine Stimmerhöhung durch Massenreduktion, Längenreduktion oder Spannungserhöhung der Stimmlippe erzeugt werden.

Phonochirurgische Optionen

Phonochirurgische Eingriffe verändern die glottischen Verhältnisse, also Stimmlippenlänge, -masse und -spannung, und dadurch die Klanghöhe (Grundfrequenz). So soll die Voraussetzung für eine normale, entspannte Stimmgebung auf insgesamt höherem Frequenzniveau geschaffen werden. Die Höhe der durchschnittlichen mittleren Sprechstimme liegt bei Frauen zwischen 220–330 Hz (a–e¹) und damit eine Oktave höher als bei Männern mit 110–165 Hz (A–e). Eine Erhöhung um eine Oktave (12 Halbtöne) wäre wünschenswert.

Äußere Nasenform

Neben der Stimme bestimmt das Gesicht den ersten Eindruck eines Menschen. Die Gesichtsform, die Proportionen und die Nase bedingen eine Zuordnung „männlich vs. weiblich“.

Dies gilt als ein Schönheitsideal. Weibliche Transgender wünschen sich eine kleinere zartere Nase. Ziel ist immer eine Neuformung der Nase im Rahmen der geschlechtsanpassenden Maßnahmen unter der Maßgabe, das Erscheinungsbild des Gesichts tiefgreifend zu verändern – im Gegensatz zur kosmetischen Nasenkorrektur bei Nicht-Transgendern.

Prinzipiell lassen sich männliche und weibliche Nasen unterscheiden. Männliche Nasen sind in der Regel größer mit einem breiteren Nasenbein und weisen häufiger einen Höcker auf. Weibliche Nasen sind meist schmal, gerade oder haben eine sanfte Konkavität im Nasenrückenbereich. Der Winkel zwischen männlicher Stirn und Nase ist kleiner (115° vs. 120°), der Nasolabialwinkel liegt bei Männern um 90° vs. 105° bei Frauen. Auch die Nares sind bei der weiblichen Nase kleiner.

Phoniatrische und HNO-ärztliche Therapieoptionen

Am Anfang jeder Maßnahme steht neben der HNO-Spiegeluntersuchung die videoendoskopische Darstellung der laryngealen Ebene inklusive Stroboskopie. Von entscheidender Bedeutung ist eine ausführliche Aufklärung, um überhöhte Erwartungen der Patienten zu relativieren und sicherzustellen, dass diese richtig eingeschätzt werden.

Larynxeingriffe

Ziel eines stimmverändernden Eingriffs ist die Anhebung der mittleren Sprechstimmlage. Durch modifizierte Cricothyroidopexie in Anlehnung an die von Isshiki beschriebene Technik wird durch Verkürzung des Ligamentum cricothyroideum eine Approximation des Ringknorpels an den Schildknorpel vollzogen. Die damit hervorgerufene Abkippung des Ringknorpels führt zu einer Straffung der Stimmlippen und damit zu einer erhöhten Stimmlage. Teils auch mittels Miniosteosyntheseplatten wird versucht, eine stabile Abkippung zu erzielen. Grundsätzlich ist die Cricothyroidopexie ein reversibler Eingriff bei nicht erwünschtem Ergebnis. Unabhängig von der Art der Fixierung wird dieses Verfahren von einigen Autoren auch als „Cricothyroid approximation“ CTA bezeichnet. Die CTA wird über einen Hautschnitt perkutan am Larynx durchgeführt. Eine Erweiterung des extralaryngealen Eingriffs zur Reduktion der Prominentia laryngea ist problemlos möglich. Dabei werden die prominenten knorpeligen Anteile des „Adamsapfel“ als Chondrolaryngoplastik abgetragen.

Eine andere Variante ist die Glottoplastik/Vocal Fold webbing. Durch Verkürzung der Stimmbänder wird deren Vibrationslänge verkürzt und dadurch die Vibrationsfrequenz der Stimmlippen erhöht. Dies wird durch symmetrisches Anspannen, Kürzen und oder Ausdünnen der Stimmlippen erreicht. Dabei werden bewusst die Randkanten der Stimmlippen entepithelialisiert, um in der vorderen Kommissur eine Adaptation mittels Naht und Fibrinkleber mit dauerhafter Vernarbung zu erreichen. Diese Methode ist nahezu irreversibel und induziert eine Synechie der vorderen Kommissur, die eigentlich in der Phono-Chirurgie als größte Komplikation bei endolaryngealen Eingriffen gesehen wird.

Abb. 4: Schematische Darstellung einer Glottoplastik: (a) Entepithelialisierung der Stimmbänder im anterioren Anteil, (b) Vernähen und (c) Verkleben auf einer Länge von etwa einem Drittel der Stimmritze (Bild aus [5])

Abb. 5: Operationsergebnis nach Glottoplastik (Bild: Prof. Dr. Hess/Medical Voice Center Hamberg)

Rhinoplastik

Die Rhinoplastik zählt zu den häufigsten ästhetischen Operationen und wird im Schwierigkeitsgrad häufig unterschätzt. Die Einschätzung der individuellen Nasenform mit grundsätzlicher Unterscheidung der Minus- und Plusnase sowie Differenzierung von Höcker-/Sattel-/Schiefnase und Kombinationen daraus sowie die Bestimmung der knorpeligen Komponenten der Nasenspitze erfordern Erfahrung und Urteilsvermögen.

Es können Standard-Rhinoplastik-Techniken angewandt werden, um die Nase zu verkleinern und ihr eine klare feminine Kontur und Proportion zu verleihen. Ziel ist ein harmonisches Gesamtbild. Für die Feminisierung der Nase müssen der Nasenrücken abgeflacht und verschmälert werden. Die Nasenspitze kann durch resezierende Techniken im Bereich der Flügelknorpel verkleinert und die Spitze angehoben werden. Die Korrektur der frontalen Linie verbessert den Winkel zwischen Nase und Stirn. Die Gesichtsform, die Hautbeschaffenheit und die Ausgangsgröße der Nase bestimmen das Ergebnis. Allein die Konturveränderung kann das nasale Erscheinungsbild feminisieren.

Diskussion und Fazit

Bei ansteigenden Operationszahlen und sich stetig verändernden rechtlichen Bedingungen erlangen die operative Behandlung und das Komplikationsmanagement geschlechtsangleichender Eingriffe bei transsexuellen Menschen zunehmende Bedeutung für das ärztliche Handeln. Die Entwicklung von Therapiealgorithmen und die interdisziplinäre Therapie, die dennoch in einem individualisierten Vorgehen münden sollte, können dazu beitragen, Komplikationsraten bei geschlechtsangleichenden Operationen zu reduzieren.

Stimme

Mann-zu-Frau-Transsexuelle leiden nach erfolgter geschlechtsangleichender Operation häufig unter der nach wie vor zu tiefen, männlich klingenden Stimme und der meist prominenten Incisura thyroidea (Adamsapfel). Diese sekundären Geschlechtsmerkmale stehen in Diskrepanz zum sonst weiblichen äußeren Erscheinungsbild und erschweren die soziale Integration als Frau. Der Wunsch nach einer operativen Stimmerhöhung und einer Larynxreduktionsplastik zur Komplettierung eines weiblichen Erscheinungsbildes wird zunehmend häufig geäußert, da die Stimmtherapie in den meisten Fällen erfolglos bleibt. Das Haupterfolgskriterium ist, am Telefon als Frau erkannt zu werden.

Aufgrund dieser theoretischen Erkenntnisse wurden verschiedene operative Methoden zur langfristigen Stimmanhebung entwickelt. ISSHIKI beschrieb in den 1970er Jahren erstmals die Thyroplastik Typ IV, auch Cricothyropexie (CTP) genannt, bei der das Cricoid mittels Haltefäden an das Thyroid angenähert und fixiert wird. Prinzipiell wird damit die Funktion des Musculus cricothyroideus übernommen und die Stimmlippen werden so maximal gespannt. Später kombinierte er die CTP mit der endoskopischen Injektion des Kortikosteroids Triamcinolone in die Stimmlippen. LE JEUNE und TUCKER beschrieben Anfang der 1980er Jahre die Advancement – Thyroplastik. Ein u-förmig nach kaudal oder kranial gestielter Knorpellappen wird nach ventral verlagert und unterfüttert, sodass die an der Innenseite des Lappens fixierte vordere Kommissur nach ventral gezogen und ebenfalls eine Spannungserhöhung der Stimmlippen erreicht wird. Beide Methoden haben keine Verletzung der inneren Kehlkopfstrukturen und keine Verengung der Glottis zur Folge.

Nasenform

Bezüglich der Rhinoplastik bestehen deutlich mehr Erfahrungen und die Ergebnisse sind in der Hand des erfahrenen Rhinochirurgen weitgehend vorhersehbar. Im Wesentlichen werden Reduktionstechniken angewandt, die die äußere Nasenform verkleinern (Höckerabtragung, Verschmälerung des knöchern-knorpeligen Nasenskeletts (Sanduhrform), Reduktion prominenter Flügelknorpel, Anhebung der Nasenspitze, Ausdünnen der subkutanen Weichteile).

Fazit

Der Sanitätsdienst wird sich im Rahmen des Diversity Management zukünftig auch mit der Frage auseinandersetzen müssen, wie er Betroffene optimal beraten und ggf. auch behandeln kann. Neben geschlechtsangleichenden Operationen im Bereich der Geschlechtsorgane spielen dabei insbesondere bei Mann-Frau-Transsexuellen auch die Angleichung der Stimme und der Nase eine erhebliche Rolle. In einem multidisziplinären Verbund könnte dabei ein Zentrum für Transgender-Medizin unter Einbezug der Phoniatrie, die in der Bundeswehr in die HNO-Heilkunde integriert ist, einen wesentlichen Beitrag leisten.

Literatur

1. Bundesministerium der Verteidigung, Abteilung Personal (Hg.): Leitfaden zum Umgang mit transgeschlechtlichen Menschen im Geschäftsbereich des Bundesministeriums der Verteidigung. Berlin: BMVg 2017 (Az. 15-04-00(0028)). mehr lesen
2. Christopher C: Diversity Management in der Bundeswehr. Hamburg, GRINN Verlag 2012.
3. Kommando Sanitätsdienst der Bundeswehr, Unterabteilung II (Hg.): Selbstbestimmung der Geschlechtsidentität – Wegweiser für den truppenärztlichen Dienst. Koblenz: KdoSan 2018 (Rnr. SDS-860/0-4005).
4. Neumann K, Welzel C, Berghaus A: Operative Stimmerhöhung bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen. HNO 2003: 51(1): 30-37. mehr lesen
5. Neumann K: Die operative Stimmerhöhung bei Mann-zu-Frau-Transsexualismus. Habilitationsschrift Universität Halle 2002, , letzter Aufruf 21. Januar 2022. mehr lesen
6. Reichert M, Scheithauer M, Hoffmann TK, Hellings P, Picavet V: Die Körperdysmorphe Störung: Was Rhinochirurgen darüber wissen sollten.Laryngorhinootologie 2014; 93(08): 507-513. mehr lesen
7. Siegel S: Transgeschlechtlichkeit, Geschlechtsidentitätsstörungen, Transsexualität in der Bundeswehr – ein Überblick zu Begriffen und wehrmedizinischem Management. WMM 2020; 64(1): 2-8. mehr lesen

Manuskriptdaten

Zitierweise

Schmidt S, Lorenz KJ: Transgender – der Sanitätsdienst vor neuen Aufgaben. WMM 2022; 66(4); 133-136.

Für die Verfasser

Oberfeldarzt Dr. Sandra Schmidt

Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz

Klinik V – Hals,- Nasen-, Ohrenheilkunde

Rübenacherstr. 170, 56072 Koblenz

E-Mail: sandra7schmidt@bundeswehr.org

Der Beitrag wurde in Kurzform als Poster beim 52. Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Wehrmedizin und Wehrpharmazie am 15. Oktober 2021 in Koblenz vorgestellt.