Sanitätsdienstliche Erkenntnisse aus dem Ukrainekrieg

Medical Lessons Learned from the War in Ukraine

Dennis Ritter^a, Christoph Czwielung^b, Willi Schmidbauer^c

^a Kommando Gesundheitsversorgung der Bundeswehr, Koblenz

^b Sanitätsversorgungszentrum Bonn

^c Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz

Zusammenfassung

Der Krieg in der Ukraine zeigt deutlich, wie zukünftige militärische Auseinandersetzungen sich auf die sanitätsdienstliche Versorgung auswirken können. Aus dem Erfahrungsgewinn lassen sich verschiedene Lehren ziehen, die sich auf die Patientenbehandlung vom Ort der Verwundung entlang der Rettungskette auswirken und auf zukünftige Herausforderungen verweisen.

Ersthelfer müssen die Konversion eines Tourniquets beherrschen und im Hinblick auf Resilienz und Umgang mit Verwundung und Tod besser ausgebildet werden. Ersthelfer-A und B müssen in der verlängerten Versorgung in den verschiedenen Phasen der taktischen Medizin qualifiziert werden. Eine erste sanitätsdienstliche Versorgung muss um die Fähigkeiten der Vollblutgabe erweitert werden, in Verbindung mit einer verbesserten taktischen Ausbildung. Die Role 1-Versorgung, aber auch die erste chirurgische Stabilisierung, müssen verstärkt auf den Massenanfall von Verletzten und Erkrankten vorbereitet werden. Der strategische Patiententransport muss zur Bewältigung einer großen Anzahl von Verwundeten und Erkrankten um die Fähigkeit eines bodengebundenen Transportes auf der Schiene erweitert werden. Nicht zuletzt muss das Bewusstsein dafür geschärft werden, dass in bestimmten frontnahen Abschnitten die Reduktion der elektromagnetischen Strahlung ebenso überlebenswichtig ist wie die Nutzung unterirdischer Versorgungseinrichtungen.

Schlüsselwörter: Grundlagenausbildung Ersthelfer, Verletzungsmuster und -folgen, Rettungskette, strategischer Patiententransport

Summary

The war in Ukraine clearly demonstrates how future military conflicts might impact medical services. The lessons learned can be applied to patient care from the point of injury along the rescue chain, pointing to future challenges. First responders must master the conversion of a tourniquet and receive better training on resilience and dealing with injury and death. First responders A and B need to be qualified in extended care across various phases of tactical medicine. Initial medical care must be enhanced with the capability for whole blood transfusions, combined with improved tactical training. Role 1 care, as well as initial surgical stabilization, needs to be better prepared for mass casualty incidents. Strategic patient transport must be expanded to include rail-based ground transportation to handle a large number of casualties. Additionally, awareness must be raised about the critical importance of reducing electromagnetic radiation in certain frontline areas, as well as utilizing underground supply facilities.

Keywords: Basic training for first responders; injury patterns and consequences; rescue chain; strategic patient transport

Einleitung und Hintergrund

Mit dem Krieg zwischen Russland und der Ukraine hat eine neue Ära der Kriegsführung begonnen. Die Kombination aus konventionellen Kampfhandlungen, hybriden Bedrohungen und der massiven Nutzung moderner Technologien hat erhebliche Auswirkungen auf die militärische Strategie und Logistik. Besonders betroffen ist die medizinische Versorgung im militärischen Kontext. Die Herausforderungen, mit denen sich Sanitätsdienste konfrontiert sehen, haben sich durch neue Bedrohungsszenarien, hohe Verwundetenzahlen und eine gestörte Infrastruktur vervielfacht.

Wegen teils fehlender oder objektivierbarer Daten wird eine strukturierte Analyse erschwert. Häufig unterliegen Patientenzahlen und Verletzungsmuster der militärischen Geheimhaltung oder sind schlichtweg nicht vorhanden. Hier ist insbesondere das Fehlen eines „Traumaregisters“ in der Ukraine zu nennen. Angaben zu russischen Daten sind nahezu nirgendwo zu finden, sodass hier die Interpretation umso schwerer fällt. Somit stammen die Informationen aus einer Vielzahl von Einzelgesprächen, aus Veröffentlichungen in sozialen Netzwerken, aus Vorträgen auf Konferenzen und aus Angaben von NATO-Partnern (soweit nicht eingestuft). Daneben existiert eine große Menge von Publikationen in Journalen aller Art, die nicht immer einem Peer Review unterliegen. Unter anderem stammen eine große Zahl an Veröffentlichungen von freiwilligen Hilfsgesellschaften, sog. Non-Governmental Organizations (NGO).

Alle diese Umstände sind bei der Lektüre dieses Artikels zu berücksichtigen, wobei sich die Autoren bemüht haben, die Analyse so objektiv wie möglich zu erstellen. Wir möchten uns ausdrücklich bei den Kolleginnen und Kollegen der Lessons Learned Branch des Military Medicine Center of Excellence (MilMedCOE) in Budapest unter Leitung von Captain (Navy) Jeff Ricks MD bedanken, die uns eine Vielzahl der aktuellen Erkenntnisse geliefert haben.

Die medizinische Versorgung in einem Kriegsgebiet muss mehrere Aspekte berücksichtigen: Die Erstversorgung direkt auf dem Schlachtfeld, den effizienten Verwundetentransport, die medizinische Logistik sowie die langfristige Betreuung von Verwundeten und traumatisierten Soldaten. Die „Golden Hour“ – also die erste Stunde nach einer Verwundung – entscheidet oft über Leben und Tod. Die schnelle und effiziente Versorgung ist daher ein kritischer Faktor, der über den Erfolg militärischer Operationen mitbestimmen kann. In dieser Analyse werden die wichtigsten Erkenntnisse aus dem Ukraine-Krieg in Bezug auf den Sanitätsdienst betrachtet und zukünftige Handlungsempfehlungen abgeleitet.

Rahmenbedingungen des Konflikts

Der russische Angriffskrieg auf die Ukraine zeigt eine neue Dimension der hybriden Kriegsführung. Neben den klassischen militärischen Auseinandersetzungen setzen beide auf (zivile) kritische Infrastruktur. Diese Faktoren beeinflussen auch die medizinische Versorgung erheblich.

Seit Beginn der groß angelegten Invasion Russlands in die Ukraine im Februar 2022 wurden zahlreiche medizinische Einrichtungen bewusst beschädigt oder zerstört. Laut dem ukrainischen Gesundheitsministerium waren bis Dezember 2024 insgesamt 2 167 medizinische Einrichtungen betroffen, darunter 1 878 beschädigt und 289 vollständig zerstört [5].

Die momentane Lage zeigt deutlich, dass sich durch die Nutzung von Drohnen eine technologische „No-Go-Area“ mit einer Tiefe von bis zu 15 km hinter der Frontlinie ausgebildet hat. Diese war zu Beginn des Krieges noch deutlich kleiner mit bis zu 5 km und bestand nicht in der Nacht. Inzwischen hat die Nachtkampffähigkeit der Drohnen erheblich zugenommen, sodass der taktische Vorteil der Nacht nahezu nicht mehr existiert [9]. Ebenso hat die Aufklärungsmöglichkeit elektromagnetischer Signaturen durch Drohnen erheblich zugenommen. Dies führt dazu, dass der Betrieb von elektrischen Geräten, insbesondere Medizinprodukten problemlos aufgeklärt wird und die betroffene Einrichtung somit Opfer von Gegenmaßnahmen werden kann. Dies gilt auch für die Nutzung von Mobilfunkgeräten. Auch wird von Drohnen das Vorhandensein von medizinischen Abfällen aufgespürt, um in der Nähe befindliche sanitätsdienstliche Behandlungseinrichtungen schneller aufklären zu können.

Der Verlust des Schutzes des Roten Kreuzes als Schutzzeichen gemäß der Genfer Konventionen durch die russische Seite erhöht deutlich den Druck auf alle an der sanitätsdienstlichen Versorgung Beteiligten.

Eine besondere Herausforderung ist die hohe Anzahl an Verwundeten in kurzer Zeit. Insbesondere durch Artilleriebeschuss und Explosionsverletzungen entstehen komplexe Verletzungsmuster, die eine hochspezialisierte Versorgung erfordern. Die logistischen Herausforderungen durch zerstörte Straßen, unterbrochene Versorgungslinien und den gezielten Angriff auf medizinische Einrichtungen erschweren die Situation zusätzlich. Ein weiteres Problem ist die Erreichbarkeit von Frontgebieten, da medizinische Teams oftmals unter hohen Sicherheitsrisiken arbeiten müssen.

Erkenntnislinien

Erkenntnislinie 1: Verletzungsmuster und Todesursachen

Verletzungsmuster werden in bewaffneten Konflikten regelmäßig ausgewertet. Im Rahmen der Operation Enduring Freedom (OEF) haben Eastridge et al. die Phase zwischen 2001 und 2011 betrachtet und daraus Ableitungen für die Verwundetenversorgung getroffen, welche größtenteils noch heute Bestand haben [4]. Im Schwerpunkt dieser Analyse lag der Fokus auf den vermeidbaren Todesursachen, welche überwiegend im Zusammenhang mit massivem Blutverlust standen. Hierbei konnte ein Verbluten bei Verletzungen der Extremitäten als vermeidbare Todesursache festgestellt werden. Weitere Faktoren waren die Verlegung der Atemwege sowie der Spannungspneumothorax [1]. Hinsichtlich der letalen Verletzungsmuster lag in einer Analyse folgende Reihung vor:

1. Schweres Schädel-Hirntrauma in der Gruppe der definitiv letalen Verletzungen mit 83 %,
2. Verbluten bei potenziell überlebbaren Verletzungen im Bereich des Torsos (43 %), der Extremitäten (31 %) und junktional (Nacken, Achselhöhle und Leistenregion mit 21 %) [3].

Hieraus resultierend führten alle NATO-Partner das Abbinden der Extremitäten durch ein Tourniquet in die Selbst- und Kameradenhilfe ein. Die Entlastung eines Spannungspneumothorax hingegen ist (in Deutschland nur) geschultem Personal vorbehalten und wird erst ab der Stufe Ersthelfer B gelehrt, angelehnt an den sog. Combat Life Saver (CLS).

Verletzungsmuster

Anlässlich der 59. COMEDS Plenary Meetings in Oslo (Norwegen), vom 18. bis 20. April 2023, präsentierte der ukrainische Surgeon General, Frau Major General Tetiana Ostaschenko, folgende Analysen:

• 67 % aller Getöteten verstarben innerhalb der ersten zehn Minuten nach Verwundung; weitere 33 % im Anschluss ohne Nennung einer Zeitlinie.
• Verbluten wird als Haupttodesursache angegeben.
• 10–15 % der Verwundeten bedürfen einer umgehenden und frontnahen notfallchirurgischen Stabilisation, um einen anschließenden Transport überleben zu können.

Die verletzten Körperregionen verteilen sich wie in Abbildung 1 angegeben.

Abb. 1: Verletzte Körperregionen präsentiert auf der 59. COMEDS-Tagung 2023: Zum Zeitpunkt der Tagung lag der Anteil der Extremitätenverletzungen mit insgesamt etwa 70 % noch höher.

Daraus ergeben sich bei den Verletzungsmustern zwei Schwerpunkte:

• Extremitätentraumata und
• Verwundungen im Kopf-Halsbereich.

Nach jüngst durch MilMedCOE mitgeteilten Erkenntnissen sind momentan im Schwerpunkt Extremitätenverletzungen durch Schrapnelle auf ukrainischer Seite zu verzeichnen. Diese haben das Ziel, deutlich erkennbare Verletzungen zu erzeugen, die die Verstümmelung oder den Verlust einer oder mehrerer Extremitäten zur Folge haben. Dieses soll die Zivilgesellschaft zunehmend demoralisieren und in eine Kriegsmüdigkeit treiben.

Versorgungszeiten

Legt man die ebenfalls im Vortrag von Major General Ostaschenko erwähnten und aus unseren eigenen Erkenntnislinien des Sanitätsdienstes [8] abgeleiteten Versorgungszeiten zugrunde, so muss man im Schnitt mit folgenden Verweildauern der Verwundeten und Erkrankten rechnen:

In letzter Konsequenz zeigt sich, dass eine nicht ausreichende Zahl sanitätsdienstlicher Kräfte zu unverhältnismäßig höheren Verlusten nach, während bzw. bei Kampfhandlungen führt. Die vorliegenden Berichte zeigen deutlich prolongierte Versorgungszeiten und damit verbunden einen wesentlich schlechteren medizinischen Outcome für die schwerverletzten Patienten.

 

Tab. 1: Geschätzte aktuelle Verweildauer von Verwundeten im Ukrainekrieg

Risiko: Mikrobielle Kontamination

Betrachtet man die Verletzungsmuster der nach Deutschland ausgeflogenen UKR-Staatsbürger, so fällt überdies die massive mikrobielle Kontamination der Verwundeten und Verletzten auf. Diese stellt die aufnehmenden Krankenhäuser in Deutschland regelmäßig vor große Herausforderungen, bis hin zu fehlenden antibiotischen Therapieoptionen. Hier ist darauf hinzuweisen, dass eine initiale unnötig breite antibiotische Prophylaxe eben jene Resistenzbildung fördert, sodass das Tactical Combat Casualty Care (TCCC)-Konzept, das schon initial Gabe eines Carbapenems vorsieht, hier nicht unterstützt werden sollte, sondern stattdessen evidenz-basiert die initiale Gabe von Moxifloxacin oral im Rahmen der Selbst- und Kameradenhilfe bei stark kontaminierten Wunden und von Cefuroxim (ggf. in Kombination mit Metronidazol) ab der Ausbildungsstufe Combat Medic Corpsman intravenös erfolgt. Darüber hinaus muss immer wieder betont werden, dass der bestmöglichen Einhaltung der Basishygiene ein wesentlicher Stellenwert in der Prävention dieser nosokomialen Infektionen zukommt, die nicht nur das Outcome massiv verschlechtern, sondern im Behandlungsverlauf auch massiv und vermeidbar die ohnehin begrenzten Ressourcen binden.

Unbenommen der nicht verifizierten und sehr stark differierenden Ausfallraten beider Seiten kann mit hoher Wahrscheinlichkeit gefolgert werden, dass die russischen Verluste um ein Vielfaches höher sein werden.

Erkenntnislinie 2: Selbst- und Kameradenhilfe:

Disease and Non-Battle-Injuries

Der Fokus der zukünftigen Ausbildung muss sich an die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse der Traumaforschung und Erfahrungen aus den bewaffneten Konflikten orientieren. Leider liegen seitens der Ukraine kaum Auswertungen zu „querschnittlichen“, nicht gefechtsbedingten Erkrankungen (sog. „Disease and Non-Battle Injuries“/DNBI) und den daraus resultierenden Ausfällen vor. Jüngste Publikationen lassen jedoch den Rückschluss zu, dass mindestens 65 % aller Ausfälle (temporär oder permanent) auf Erkrankungen zurückzuführen sind. Diese zeigen eine deutliche Witterungsabhängigkeit. Diese würden Ableitungen zu den notwendigen Ausbildungsbedarfen und Ausstattungen mit Sanitätsmaterialien erlauben. Legt man aber die vorhandenen Daten der Fachliteratur zugrunde, so muss man auch in diesem Konflikt mit relevanten Ausfällen bedingt durch Durchfallerkrankungen, saisonale Erkrankungen der Atemwege und andere Infektionskrankheiten rechnen. Diese sollten in der Individualausstattung (Individual First Aid Kit, IFAK) der Soldatinnen und Soldaten Berücksichtigung finden, wie bereits mit der geplanten Ausstattung mit Azithromycin zur Behandlung der Diarrhoe erfolgte.

Blutstillung, Analgesie, Atemwegssicherung

Betrachtet man die Verletzungsmuster, so steht die Versorgung lebensbedrohlicher Blutungen eindeutig im Vordergrund. Die Ausbildungen entlang der Phasen der taktischen Medizin müssen aber nicht nur die Fähigkeit zum Abbinden einer oder mehrerer Extremitäten umfassen, sondern angesichts der Verweildauer bis zum Eintreffen qualifizierter sanitätsdienstlicher Hilfe auch die Konversion/den Ersatz durch einen Druckverband nach spätestens 60 Minuten enthalten. Angesichts der erheblichen Schmerzbelastung durch eine erfolgte Abbindung muss eine individuelle, durch die Soldatin/den Soldaten steuerbare Analgesie verfügbar und durchführbar sein. Hierzu hat die Zentrale Arzneimittelkommission der Bundeswehr die Anwendung eines inhalativen Analgetikums (Methoxyfluran) empfohlen, welches sich aktuell in der Einführung befindet.

Auch müssen ausreichend Verbandmittel und Tourniquets im IFAK vorhanden sein, um mindestens zwei beteiligte Extremitäten versorgen zu können. Hinsichtlich der Kopf-Halsverwundungen müssen Schulungen zum Erkennen und Beurteilen schwerer Schädel-Hirnverletzungen und deren Folgen eingeführt werden. Ebenfalls sollten in diesem Zusammenhang die entsprechende Lagerung und Sicherung der Atemwege mit einfachen Hilfsmitteln Bestandteil der Ausbildung sein. Letztendlich mündet dies in das Themenfeld der verlängerten (taktischen) Verwundetenversorgung. Auch müssen in diesem Rahmen die bereits existierenden Konzepte einer frühzeitigen antimikrobiellen Behandlung betont werden, um das Infektionsrisiko konsequent zu minimieren [7].

Prolonged Casualty Care und Resilienz

Angesichts der Zeitlinien stellt die Betreuung von VuK über Stunden im Rahmen der (erweiterten) Selbst- und Kameradenhilfe den/die Helfer vor entsprechende Herausforderungen. Diese wird momentan in einem eigenen Ausbildungsabschnitt in der Ersthelfer A Ausbildung bereits als unmittelbare Konsequenz auf die veröffentlichten fachlichen Erkenntnislinien des Sanitätsdienstes [6] unterrichtet. Im Rahmen LV/BV ist im Sinne der Resilienzsteigerung die vorbereitende Ausbildung mit Blick auf eine möglicherweise hohe Mortalitätsrate anzupassen. Dies sollte in Zusammenarbeit mit den Angehörigen des sozialen Netzwerks, wie z. B. Militärseelsorge, Truppenpsychologen, Psychotraumatologen und Palliativmedizinern erfolgen. Durch die Vorbereitung auf mögliche Szenarien der Betreuung Sterbender und den Umgang mit Verwundung und Tod kann eine erhebliche Steigerung der Resilienz der Soldatinnen und Soldaten erwartet werden.

Abb. 2: Drohen, die mittlerweile nachtfähig sind, werden auch zum Aufspüren medizinischer Abfälle eingesetzt, um in der Nähe gelegene Sanitätseinrichtungen aufzuklären. (Quelle: Wjatscheslaw Ratynskyj auf https://war.ukraine.ua/de/photos)

Erkenntnislinie 3: Erste sanitätsdienstliche-Versorgung

Angesichts der postulierten Verletzungsmuster steht die Versorgung komplexer Extremitäten- und Oberflächenverletzungen im Fokus. Hier gilt es, die Versorgung (sub)totaler Amputationsverletzungen, die Behandlung des sogenannten Reperfusionssyndroms nach langandauernder Abbindung einer Extremität sowie die Behandlung großflächiger Oberflächenverletzungen eingehender zu trainieren und in die Versorgungskompetenz des nicht-ärztlichen Fachpersonals zu bringen. Darüber hinaus müssen die Behandelnden aber auch die Versorgung eines schweren Schädel-Hirn-Traumas sicherstellen können. In der Gesamtbehandlung komplexer Verletzungsmuster müssen die Sicherung der Atemwege, einschließlich infraglottisch, und die Versorgung von Thoraxverletzungen sowie die suffiziente Analgesie gewährleistet werden. Letztendlich bedarf es eines Konzeptes zur Gabe von Blut- und Blutprodukten durch das nicht-ärztliche Fachpersonal, insbesondere für den „präklinischen“ Bereich Role 1 und ggf. noch davor.

Transportpriorisierung

Im Rahmen der ersten sanitätsdienstlichen Versorgung der Verwundeten muss bereits entschieden werden, welcher Patient welche Transportstrecke potenziell überleben wird. Hierzu steht aktuell kein validierter Algorithmus zur Verfügung, sodass in diesem Bereich dringender Forschungsbedarf besteht, um ein Überfluten der nächstgelegenen Versorgungsebene zu vermeiden.

Vorhaltung von Sanitätsmaterial und -gerät

Die oben genannten Punkte münden in einer entsprechenden Vorhaltung von Einzelverbrauchsgütern (EVG) und Nichtverbrauchsgütern (NVG) San. Hier sind klar standardisierte Versorgungspakete, beginnend mit einem einheitlichen Notfallrucksack, über einheitlich ausgestattete Fahrzeuge bis hin zu Role 1-Einrichtungen zu fordern. Die volatile Marktverfügbarkeit hat zur Folge, dass diese EVG/NVGSan innerhalb der Bw bevorratet werden müssen, um im Bedarfsfall eine robuste und resiliente Versorgung mit Sanitätsmaterial sicherzustellen. Der Ausstattungsumfang muss nicht nur die klimatischen Besonderheiten berücksichtigen, sondern auch die Versorgung mit Blut- und Blutprodukten sowie Sauerstoff sicherstellen. Hier ist eine konsequente Abkehr von Druckgasflaschen (als zusätzliche explosive Last) hin zur Etablierung von Sauerstoffkonzentratoren zu fordern.

Erkenntnislinie 4: Role 1

Angesichts der oben beschriebenen zu erwartenden, komplexen Verletzungsmuster in der Behandlungsebene 1 muss der Truppenarzt/Rettungsmediziner in die Lage versetzt werden, diese adäquat zu diagnostizieren und zu versorgen. Dies beinhaltet insbesondere die Durchführung ultraschallgestützter Untersuchungen, Aus­wertung einfacher Laborparameter, Sicherung der ­Atemwege, das Einleiten und Aufrechterhalten einer Notfallnarkose sowie die Behandlung eines Thorax- und Schädel-Hirn-Traumas. Dies schließt ausdrücklich die Einleitung konservativer hirndrucksenkender Maßnahmen und der Kreislaufstabilisierung sowie die Gabe von Blut- und Blutprodukten im Sinne der Damage Control Resuscitation ein.

Infektionsprophylaxe

Zur Prävention der frühen infektiösen Komplikationen muss die Erstversorgung komplexer Extremitätenverletzungen, traumatischer Amputationen und großflächiger Wundflächen durch weiße Schwämme, Bauchtücher und Klammernahtgeräte erfolgen. Die antimikrobielle Behandlung sollte lokale Anwendung von 0,4 % Polyhexanidlösung in Kombination mit der Gabe von Cefuroxim (ggf. in Kombination mit Metronidazol) beinhalten.

Keine Amputation in Role 1

Von der Durchführung von Amputationen auf dieser Behandlungsebene wird derzeit abgeraten. Diese müssen in einer für eine erste chirurgische Versorgung geeigneten Behandlungsebene wie z. B. Role 2F/B/E durchgeführt werden. Dies liegt u. a. daran, dass nur hier eine operative Versorgung erfolgen kann, welche im Endergebnis eine Prothesenversorgung mit einem bestmöglichen funktionellen Ergebnis sicherstellen kann.

Behandlung Brandverletzter

Die Behandlung Schwerstbrandverletzter muss ebenfalls Bestandteil der Ausbildung werden, um diesem sehr anspruchsvollen Patientenkollektiv gerecht zu werden. Hier wären Kursformate wie der Burn Trauma Course 48 (BTC48), der in Zusammenarbeit zwischen dem Sanitätsdienst der Bundeswehr (SanDstBw) und den Berufsgenossenschaftlichen Unfallkliniken entwickelt wurde, sinnvoll.

Umgang mit Massenanfall Verwundeter/Kranker

Letztendlich ist mit einem gehäuften Auftreten von Massenanfällen von Verwundeten und Kranken (VuK) zu rechnen. Hierzu müssen Strategien der Sichtung, Triage und ggf. Re-Triage überarbeitet und in die Ausbildung aufgenommen werden. Dies beinhaltet auch Versorgungskonzepte angelehnt an die S2k-Leitlinie „Katastrophenmedizinische präklinische Behandlungsleitlinien“ [2].

Erkenntnislinie 5: Forward-, Tactical-, Strategic Medical Evacuation

Der Transport des Verwundeten aus dem CCP in Richtung Role 1 in der UKR erfolgt größtenteils improvisiert und behelfsmäßig. Dies entspricht nicht dem Anspruch an einen qualifizierten Verwundetentransport. Spätestens beim Anschlusstransport von einer Role 1-Einrichtung oder einem Forward Surgical Element (FSE) in Richtung Role 2/3 muss eine qualitative Versorgung gewährleistet sein, die den bis dahin erzielten Behandlungsstandard mindestens beibehält, besser noch optimiert. Wie bereits ausführlich unter Erkenntnislinie 4 dargestellt, kommt dem taktischen Großraumtransport und dem strategischen Verwundetentransport eine große Bedeutung zu. Hier gilt es, die personellen Mangelressourcen aus den Bereichen der Fachkrankenpflege Anästhesie und Intensivmedizin sowie den SanStOffz Arzt, Facharzt Anästhesiologie, weitestgehend zu entlasten unter Beibehaltung der fachlichen Qualitätsstandards. Hier bietet es sich an, SanFw NotfallSan durch die ziv. Zusatzqualifikation „Fachkraft für außerklinische Beatmung“ so weiterzubilden, dass sie eigenständig stabile Beatmungspatienten betreuen können und letztendlich durch erfahrenes Intensivpersonal supervidiert werden. Die entsprechenden Überlegungen zu Art und Umfang der Großraumtransportmittel wurden bereits angestellt [8].

Abb. 3: Sanitäter des freiwilligen Sanitätsbataillons der Hospitaller versorgen im Oktober 2024 verwundete ukrainische Soldaten im Evakuierungsbus auf dem Weg ins Krankenhaus. (Quelle: Roman Piliej auf https://war.ukraine.ua/de/photos)

Erkenntnislinie 6: Erste notfallchirurgische Behandlung/FSE/Role 2B

Pathophysiologischer Zwang: Einhalten der Golden Hour

Die geforderten Zeitlinien der NATO und des SanDstBw zur Versorgung von Verwundeten beruhen auf medizinischen Forschungsgrundlagen. Diese belegen, dass die Überlebenschancen eines Verletzten oder Verwundeten massiv abnehmen, wenn er nicht innerhalb einer Stunde einer notfallmedizinischen Behandlung zugeführt werden kann (sog. „Golden Hour“). Somit sind die Zeitlinien nicht abhängig vom jeweiligen Szenario, sondern durch pathophysiologische Vorgänge des menschlichen Körpers bedingt.

Zeitlinie 10 + 1 + 2 (+ 2)

Die Einsatzgrundsätze des SanDstBw sind aufgestellt, um eine Versorgung von Verwundeten innerhalb der durch die NATO vorgegebenen Zeitlinien zu ermöglichen. Die dazu notwendigen Ressourcenbedarfe sind formuliert und müssen im Sinne der eingesetzten Soldatinnen und Soldaten forciert umgesetzt werden. Ziel muss es weiterhin sein, nach Verwundung

• binnen 10 Minuten eine erste qualifizierte Hilfe zu gewährleisten,
• nach Ablauf einer Stunde die Maßnahmen der Damage Control Resuscitation (DCR) einzuleiten und
• nach maximal zwei Stunden eine erste notfallchirurgische Versorgung im Sinne der Damage Control Surgery (DCS) zu gewährleisten.
• Nach weiteren zwei Stunden sollte dann eine Behandlung in einer Behandlungsebene Role 2 E oder höher sichergestellt werden.

Somit ist der Ansatz 10+1+2+(+2) als Zeitlinie zu fordern. Ein Abweichen hiervon, unabhängig wodurch es begründet sein mag, ob aus planerischen Überlegungen oder durch nicht beeinflussbare Faktoren in der Durchführung, führt zwangsläufig zu einem deutlich schlechteren Ergebnis in der Versorgung und im Hinblick auf die Überlebensrate der Verwundeten.

Frontnahe chirurgische Erstbefähigung

Die Erkenntnisse einer möglichst nah am Kampfgebiet zu platzierenden chirurgischen Erstbefähigung werden nicht erst seit dem aktuellen Kriegsgeschehen seitens aller etablierten westlichen Sanitätsdienste als notwendig erachtet. Hierbei muss auch die Bereitstellung des chirurgischen Instrumentariums bzw. dessen Aufbereitung mitbedacht werden. Aktuell wird auf Grund der bereits kurz nach Kriegsbeginn tätigen US-amerikanischen nichtstaatlichen Hilfsorganisation, einer NGO mit Namen Global Surgical and Medical Support Group (GSMSG), eben diese chirurgische Unterstützungsleistung in der Ukraine bis kurz vor den Frontlinien erbracht. Diese NGO wirkt aus einem Verbund heraus, der sein Personal aus der American College of Surgeons Struktur gewinnt. Mit über 80 000 Mitgliedern, welche sich in allen renommierten Kliniken und anderen amerikanischen Gesundheitsorganisationen finden, verfügt diese NGO über ein fundiertes Fachwissen mit den dementsprechenden Erfahrungswerten. Dieses Beispiel unterstreicht und bestätigt die DEU-Position und die zielgerichteten Bestrebungen zur Erweiterung und Implementierung dieser Fähigkeit im vorderen Gefechtsraum.

Fazit zum jetzigen Zeitpunkt

Entlang der aufgezeigten Erkenntnislinien sind Explosions- sowie Schrapnellverletzungen die häufigsten Ursachen für Verwundungen. Im Schwerpunkt sind dabei die Extremitäten und der Kopf-Halsbereich betroffen. Das Verbluten und die schwere Schädel-Hirnverletzung sind die häufigsten Todesursachen.

Diese Erkenntnisse münden u. a. in der Notwendigkeit einer Anpassung der Ausbildungsinhalte Ersthelfer A mit Schwerpunkten Blutstillung (Anlage und Ersatz von Tourniquets), Analgesie und Wärmeerhalt, aber auch der psychischen Resilienzsteigerung der Soldatinnen und Soldaten. Dennoch sind mit rund 65 % die DNBI die häufigste Ursache für den (temporären) Ausfall von Soldatinnen und Soldaten. Ab der Ebene Ersthelfer B kommen als zusätzlich anzustrebende Qualifikationen die frühzeitige, evidenzbasierte Antibiotikagabe sowie grundlegende Kenntnisse über die Entlastung eines Spannungspneumothorax, aber auch der prolongierten Versorgung auf dem Gefechtsfeld hinzu.

Im Sinne der Erkenntnislinie 3 (erste sanitätsdienstliche Versorgung) stehen die Stärkung der Kompetenzen im Bereich der Traumabehandlung, die frühzeitige Gabe von Blut- und Blutprodukten durch SanPers, MASCAL-Schulungen und die Erforschung eines neuen Triage-Algorithmus sowie die Umstellung auf konzentratorbasierte Sauerstofferzeugung im Fokus.

Das Erfordernis einer Stärkung der notfallmedizinischen Kompetenzen auf der Ebene Role 1 mit Schwerpunkt Ultraschalldiagnostik, Behandlung von komplexen thermo-mechanischen Kombinationsverletzungen einschließlich (Teil-)Amputationen sowie Management von MASCAL-Situationen ist das Ergebnis der Erkenntnis­linie 4.

Eine weitere Forderung ist die Stärkung der intensivmedizinischen Kompetenzen bei Großraumtransporten durch Sanitätsfeldwebel Notfallsanitäter mit der Zusatzqualifikation „Fachkraft für außerklinische Beatmung“. Die Erkenntnislinie 6 verdeutlicht nochmals abschließend den Stellenwert der Behandlungszeitlinien 10 + 1 + 2 (+ 2) für das Überleben der Soldatinnen und Soldaten durch konsequente Anwendung von DCR und DCS. Aber auch die Behandlung von DNBI ist weiterhin der we­sentliche Bestandteil aller sanitätsdienstlichen Versorgung, da hier der Schwerpunkt der Patientenzahlen liegen wird.

Abschließende Bewertung

Der SanDstBw ist planerisch, konzeptionell und fachlich bereits auf die Unterstützung der Bundeswehr und ihrer Partner in einem LV/BV-Szenar ausgerichtet. Dies wird in Bezug auf die Ausbildung, Ausstattung und Einsatzgrundsätze von Sanitäts- und Nicht-Sanitätspersonal immer wieder bestätigt. Nun gilt es, die hier aufgezeigten Bedarfe zeitnah anzugehen und die entsprechenden fachlichen Qualifikationen zu erlangen.

Die Beobachtungen des Krieges in der Ukraine unterstreichen die Notwendigkeit, die geforderten und dringend benötigten Ressourcen inklusive des Materials für den SanDstBw im Sinne einer balancierten Streitkräfteentwicklung und in Verantwortung für Leben und Gesundheit der uns anvertrauten Soldatinnen und Soldaten schnellstmöglich verfügbar zu machen. Mitigationsmöglichkeiten müssen konsequent aufgezeigt und verfolgt werden, da angesichts eines zunehmenden Fachkräftemangels im Gesundheitswesen auch der Sanitätsdienst davon betroffen sein wird.

Es gilt nun, die aufgezeigten Erkenntnisse durch die jeweils zuständigen Stellen im Unterstützungskommando der Bundeswehr, dem Kommando Gesundheitsversorgung der Bundeswehr, der Sanitätsakademie der Bundeswehr und den Konsiliargruppen zu operationalisieren und in die Umsetzung zu bringen, um die sanitätsdienstliche Unterstützung der Bundeswehr in einem LV/BV Szenar weiter zu verbessern.

Kernaussagen

• Taktische Medizin ist die Grundlage für das medizinische Handeln im Gefechtsfeld.
• Erkrankungen sind weiterhin die Hauptursache für den Verlust an Kampfkraft der Truppe.
• Vorbereitung auf Massenanfälle von Erkrankten und/oder Verletzten ist entscheidend.
• Blut, Blutprodukte, Standardisierung von Ausstattung und Medikamenten aber auch die Nutzung von Sauerstoffkonzentratoren sind Herausforderungen für die nahe Zukunft.
• Regelmäßige Evaluation und Anpassung an aktuelle Erkenntnisse in allen Bereichen sind Grundlage für weitere Handlungen.

Literatur

1. Anderson DE, Kocik VI, Rizzo JA, et al.: A Narrative Review of Traumatic Pneumothorax Diagnoses and Management. Med J (Ft Sam Houst Tex). 2023 Jan-Mar; (Per 23-1/2/3): 3-10. mehr lesen
2. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI e. V.): Katastrophenmedizinische prähospitale Behandlungsleitlinien, Langversion (S2k, AWMF Register Nr. 001-043) 2023. , letzter Aufruf 23. April 2025. mehr lesen
3. Eastridge BJ, Hardin M, et al.:Died of wounds on the battlefield: causation and implications for improving combat casualty care. J Trauma. 2011; 71(1) :S4-S8. mehr lesen
4. Eastridge BJ, Mabry RL, Seguin P, et al.: Death on the battlefield (2001-2011): implications for the future of combat casualty care. J Trauma Acute Care Surg. 2012 ;73(6 Suppl 5): S431-S437. mehr lesen
5. Gesundheitsministerium der Ukraine: Schäden an Gesundheitseinrichtungen durch russische Angriffe. Kiew, 1. Dezember 2024.
6. KdoSanDstBw: Erkenntnislinien des Sanitätsdienstes der Bundeswehr aus den Russland-Ukraine-Krieg 03-2024, Medizinische Ableitungen.
7. KdoSanDstBw:Taschenkarte Azithromycin und Handlungsempfehlung Combat Related Trauma.
8. KodoSanDstBw: Erkenntnislinien des SanDstBw aus dem RUS-UKR Krieg 09/2023
9. NATO MILMEDCOE: Vortrag zum Ukraine-Krieg auf internationaler Konferenz in Modena (Italien) am 26. März 2025

Manuskriptdaten

Zitierweise

Ritter D, Czwielung C, Schmidbauer W: Sanitätsdienstliche Erkenntnisse aus dem Ukrainekrieg. WMM 2025; 69(6): 278-284.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-510

Für die Verfasser

Oberfeldarzt Dr. Dennis Ritter

Kommando Gesundheitsversorgung der Bundeswehr

Fachabteilung II, Leitender Rettungsmediziner der Bundeswehr

Von-Kuhl-Straße 50, 56070 Koblenz

E-Mail: dennismatthiasRitter@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Ritter D, Czwielung C, Schmidbauer W: Medical Lessons Learned from the War in Ukraine. WMM 2025; 69(6E): 5.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-511

For the Authors

Lieutenant Colonel (MC) Dr. Dennis Ritter, MD

Bundeswehr Healthcare Command

Branch II – Chief Emergency Physician of the Bundeswehr

Von-Kuhl-Straße 50, D-56070 Koblenz

E-Mail: dennismatthiasRitter@bundeswehr.org