Snus in der Bundeswehr: Ein gefährliches Spiel (nicht nur)
mit der Mundgesundheit der Soldaten!

Snus in the Bundeswehr: A Dangerous Game (not only) Affecting the Oral Health of Soldiers!

Kim Hendrik Lindwedel^a, Marcus Schiller^b

^a Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Klinik VII- Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

^b Sanitätsversorgungszentrum Seedorf

Zusammenfassung

Das rauchfreie Tabakprodukt Snus erfreut sich beim Militär aufgrund seiner einfachen Handhabung großer Beliebtheit. Trotz des Verkaufsverbots in Deutschland importieren Konsumenten Snus über spezialisierte Online-Shops. Dieser Artikel präsentiert die Gesundheitsrisiken und die zahnmedizinischen Probleme wie gingivale Rezessionen und orale Leukoplakien, die mit dem Konsum von Snus einhergehen. Der Artikel zeigt zudem die Notwendigkeit von Präventionsmaßnahmen und die Anpassung zahnärztlicher Anamnesebögen auf. Es wird empfohlen zahnärztliche Recall-Intervalle und Suchtentwöhnungsmaßnahmen bei Snus-Konsumenten zu implementieren und Präventionsprogramme in der Grundausbildung zu etablieren.

Schlüsselwörter: Snus, Militär, Gesundheitsrisiken, Zahnmedizinische Probleme, Präventionsmaßnahmen

Summary

The smokeless tobacco product Snus is highly popular in the military due to its convenient use. Despite being banned from sale in Germany, consumers are importing Snus through specialized online shops. This article presents the health risks and dental issues, such as gingival recession and oral leukoplakia, associated with Snus consumption. Additionally, it highlights the necessity of preventive measures and adjustments to dental history forms. Implementing dental recall intervals and addiction cessation measures for Snus users and establishing prevention programs in basic training is recommended.

Keywords: snus; military; health risks; dental problems; prevention measures

Einleitung

Bei Snus handelt es sich um ein Tabakprodukt, das rauchfrei konsumiert wird. In den skandinavischen Ländern wie Schweden und Norwegen ist Snus schon seit Jahren sehr beliebt und ist auch hier in Deutschland immer stärker bei Soldatinnen und Soldaten der Bundeswehr vertreten. Es handelt sich dabei um kleine abgepackte Zellulosebeutel, die 0,5 bis 1,2 g feuchtes und gemahlenes Tabakpulver enthalten. Jeder Beutel enthält bis zu etwa 2 500 verschiedene Chemikalien, darunter mehr als 20 krebserregende Stoffe. Die Konsumenten platzieren diese Beutel oft einzeln in der Labialfalte des Oberkiefers. Von dort setzen diese für 5 bis 60 min ihre Wirkstoffe frei, die durch die Gingiva in die Blutbahn gelangen. Nach der Wirkstoffabgabe wird der Beutel aus der Mundhöhle entfernt und entsorgt. Die Beutel werden dabei nicht geschluckt.

Die vorliegende Arbeit hat zum Ziel die Gesundheitsrisiken und zahnmedizinischen Probleme wie gingivale Rezessionen und orale Leukoplakien darzustellen, die mit dem Konsum von Snus einhergehen.

Abb. 1: Snus-Beutel mit zahnmedizinischen Instrumenten. (Bildquelle: Oberstabsarzt M. Rapp-Werner)

Snus in der Bundeswehr

Unkomplizierte Handhabung und Unauffälligkeit des Tabakprodukts Snus könnten Gründe für seine Beliebtheit im militärischen Umfeld sein. Dieses rauchfreie Tabakprodukt lässt sich schnell und unbemerkt im Mundraum platzieren, ohne die militärische oder soziale Aktivität der Soldatinnen und Soldaten zu beeinträchtigen. Diese Eigenschaft macht dieses Tabakprodukt besonders auf Truppenübungsplätzen, Schiffen und während Märschen beliebt, da sie auch an Orten mit striktem Feuerverbot konsumiert werden können. Subjektiv lässt sich besonders bei den infanteristischen Einheiten wie Fallschirmjägern und Gebirgsjägern sowie auf seegehenden Einheiten ein erhöhter Konsum erkennen. Die aus Schweden importierten Snus-Marken wie zum Beispiel „Siberia“ erfreuen sich einer besonderen Beliebtheit unter Soldatinnen und Soldaten und zählen zu den am höchsten dosierten Produkten auf dem Markt. Unter Berücksichtigung eines Nikotingehalts von 43 mg pro Gramm entspricht dies einem bis zu sechsfach höherem Wert im Vergleich zu einer herkömmlichen Zigarette (7,5–13,5 mg pro Gramm). Dabei beträgt die Freisetzungsgeschwindigkeit des Nikotins bei einigen Nikotinbeuteln bis zu 70 % innerhalb der ersten 5 min [1].

Legale Rahmenbedingungen von Snus

Der Verkauf von Snus ist in Deutschland und allen anderen EU-Ländern, mit Ausnahme von Schweden, gesetzlich verboten. Im deutschen Nachbarland Schweiz (kein EU-Mitglied) wurde das Verkaufsverbot für Snus seit Mai 2019 aufgehoben. Die legale Einfuhr von bis zu einem Kilogramm für den persönlichen Gebrauch ist in Deutschland gestattet. Als Alternative zu Snus sind Chewing Bags oder tabakfreie Nikotinpouches auf dem europäischen Markt zugelassen. Die Handhabung ist bei diesen Varianten identisch. Der wesentliche Unterschied besteht darin, dass bei Chewing Bags die Tabakblätter geschnitten werden, während bei Snus die Tabakmischung gemahlen wird. Diese Verarbeitung führt dazu, dass Chewing Bags ihre Wirkstoffe deutlich reduzierter freisetzen als Snus mit gemahlenem Tabakinhalt. Tabakfreie Nikotinpouches sind Zellulosebeutel, die keinen Tabak enthalten, sondern ein Pulver aus Nikotinsalzen und Trägerstoffen.

Trotz des Verkaufsverbots erfreut sich insbesondere das schwedische Snus großer Beliebtheit und wird häufig von den Konsumenten importiert. Spezialisierte Online-Shops haben sich auf den Vertrieb von Snus in andere EU-Länder spezialisiert und verfügen über entsprechende Vertriebskanäle. Diese werben damit, die rechtlichen Bestimmungen des persönlichen Imports für den grenzüberschreitenden Verkauf zu beachten und nutzen somit eine Regelungslücke im System aus.

Gesundheitsrisiken des Snus-Konsums

Das Tabakprodukt Snus wird oft als eine potenziell gesündere Alternative zum traditionellen Zigarettenkonsum beworben. Unter den Befürwortern von Snus wird häufig auf den Vergleich der Lungenkrebsmortalität zwischen Schweden und Deutschland verwiesen. Laut einer Studie von Byhamre et al. aus dem Jahr 2020 konsumieren in Schweden 22 % der Männer und 4 % der Frauen Snus, während die Raucherquote in diesem Land unter 5 % liegt [3]. Diese geringe Raucherprävalenz in Schweden geht mit der niedrigsten Krebsmortalität in Europa einher.

Im Jahr 2012 wies Schweden für Männer im Bereich Lungenkrebs die niedrigste Rate unter den 40 europäischen Ländern auf, mit 26,4 pro 100 000 im Vergleich zu Deutschland mit 47,0 pro 100 000 [5]. Die Inzidenzrate von Lungenkrebs bei Männern in Deutschland war somit um 78 % höher als in Schweden. Selbst eine erneute Auswertung für das Jahr 2020 ergab eine um 90 % höhere Inzidenzrate von Lungenkrebs bei Männern in Deutschland im Vergleich zu Schweden [4].

Dies lässt sich durch den rauchlosen Konsum von Snus erklären, der die Lunge nicht belastet. Es werden dennoch bis zu 2 500 Chemikalien und 20 krebserregende Substanzen aus Snus in den Körper aufgenommen, die diesem Schaden zufügen können. Unabhängig davon ist natürlich zu betonen, dass jeglicher Tabakkonsum potenziell schädlich ist.

Kanzerogene in Snus

Die in dem Snus enthaltenen tabakspezifischen Nitrosamine (TSNA) werden als genotoxische Kanzerogene eingestuft. Diese Stoffe werden geschluckt und unterliegen Wechselwirkungen mit Nahrungsbestandteilen, Speichel, Magen- und Darmsäften, was das Risiko für die Bildung gastrointestinaler Tumore erhöhen kann [8]. Angesichts dieser Erkenntnisse erscheinen die gemessenen, teils sehr hohen Nikotinmengen in den Nikotinbeuteln kritisch. Derzeit liegen diesbezüglich noch keine wissenschaftlichen Studien vor, die Aufschluss darüber geben, inwieweit Snus das Risiko für gastrointestinale Tumore erhöht.

Hohe Nikotindosis

Besonders hervorzuheben sind zudem die zeitlichen Unterschiede in der Nikotinfreisetzung im Vergleich zum Rauchen. Beim Konsum einer Zigarette werden die Chemikalien und krebserregenden Substanzen innerhalb kurzer „Zigarettenpausen“ in wenigen Minuten freigesetzt. Bei Snus verbleibt der Beutel nicht selten (mit mehreren Beutelwechseln) über Stunden im Mund. Dies führt zu einer erweiterten Nikotinexposition über einen längeren Zeitraum, die potenziell schwerwiegende Auswirkungen auf die Gesundheit haben kann.

Zahnmedizinische Auswirkungen des Snus-­Konsums

Der Snus-Konsum steht in direktem Zusammenhang mit zahnmedizinischen Erkrankungen, insbesondere gingivalen Rezessionen und oralen Leukoplakien. Gingivale Rezessionen können als Folge des Snus-Konsums an den Applikationsstellen auftreten. Dieser Effekt beeinträchtigt nicht nur die ästhetische Erscheinung, sondern kann auch zu weiteren dentalen Problemen, wie Schmerzempfindlichkeit bis hin zum Zahnverlust, führen.

Orale Leukoplakien bei Snus-Konsumenten sind oft sehr prägnant bei der zahnärztlichen Untersuchung festzustellen (Abbildung 2). Diese befinden sich an den Applikationsstellen, die häufig direkt an der Labialfalte der Oberkieferfrontzähne zu finden sind. Diese vorwiegend weißen Läsionen der Mundschleimhaut entstehen durch die Wirkstoffe selbst sowie durch die enthaltenen Salzkristalle. Diese Salzkristalle verursachen eine Verletzung der Schleimhaut, was wiederum dazu führt, dass die Wirkstoffe besser aufgenommen werden können.

Abb. 2: Beispiel 1: Klinische Situation eines Patienten (Bildquelle: Oberstabsarzt K. Lindwedel)

Wurde einige Zeit vor der Untersuchung ein Snus-Beutel eingebracht, entsteht häufig zusätzlich eine vorübergehend tabakbedingte bräunliche Färbung an der Gingiva.

Orale Leukoplakien sind keiner anderen definierbaren Krankheit zugeordnet, bergen aber das Potenzial, in bösartige Formen – einschließlich Plattenepithelkarzinome (PEC) – überzugehen. Eine frühe Diagnose und regelmäßige zahnärztliche Untersuchungen sind daher entscheidend, um potenziell ernsthafte Komplikationen zu verhindern.

Abb. 3: Beispiel 2: Klinische Situation eines Patienten (Bildquelle: Oberstabsarzt K. Lindwedel)

Durch die Aufgabe des Snus-Konsums kann der Schweregrad der oralen Erkrankungen abnehmen [6]. Längerfristig können sich Läsionen sogar vollständig zurückbilden [7]. Die verursachten Rezessionen bleiben jedoch bestehen. Sofern der Patient nicht in der Lage ist, den Konsum zu beenden oder dies nicht wünscht, wird empfohlen, zumindest den Konsum zu reduzieren und die Applikationsstelle regelmäßig zu wechseln. Dieser Ansatz ermöglicht eine Regeneration der Gingiva an der Hauptapplikationsstelle.

Tumore rechtzeitig erkennen

Generell sollten Mundschleimhautveränderungen vorerst immer als tumorverdächtig betrachtet werden, bis das Gegenteil durch nachgewiesene Fakten bestätigt ist. Zur klinischen Verlaufskontrolle empfiehlt sich die Anfertigung einer Fotodokumentation. Wenn sich eine verdächtige Läsion innerhalb von zwei Wochen nach Beseitigung der zugrunde liegenden Ursache deutlich zurückbildet, ist in der Regel keine Biopsie erforderlich. Deshalb bietet es sich an, den Patienten aufzufordern, den Konsum einzustellen, zu reduzieren oder zumindest die Applikationsstelle zu wechseln und ihn 2 Wochen später erneut einzubestellen. Sollte keine Besserung in diesem Bereich vorliegen oder dieser sogar eine Zunahme in der Größe aufweisen, ist eine histopathologische Diagnosesicherung mittels Biopsie erforderlich. Diese kann in der truppenzahnärztlichen Einrichtung durchgeführt werden oder durch den nächstgelegenden Oralchirurgen oder Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen erfolgen. Anschließend wird das entnommene Gewebe histologisch durch einen Pathologen untersucht. Das Ergebnis des Befundes kann in der Regel innerhalb von 7 bis 10 Tagen mitgeteilt werden.

Erst dadurch kann gezielt unterschieden werden, ob es sich um eine benigne Plattenepithelveränderung, wie beispielsweise eine Hyperkeratose oder Akanthose, handelt oder ob pathologische Zustände wie chronische Entzündungen oder Dysplasien vorliegen. Es ist zu empfehlen, Snus-Konsumenten alle 3–6 Monate in ein Recall-System einzuführen, um die Schleimhautveränderungen regelmäßig zu kontrollieren.

Ärztliche Gesundheitsrisiken des Snus-Konsums

Das rauchfreie Tabakprodukt Snus birgt nicht nur aus zahnmedizinischer Sicht gesundheitliche Risiken. Die enthaltenen tabakspezifischen Nitrosamine (TSNA) und das Nikotin können Auswirkungen auf den ganzen Körper haben.

Gerade bei Erstkonsumenten treten durch die schnelle Aufnahme der hohen Mengen von bis zu 43 mg Nikotin pro Gramm nicht selten Symptome von Schwindel, Übelkeit und Erbrechen auf. Zudem kann es zu Herzrasen und Wahrnehmungsstörungen kommen. Zudem deutet der hohe Nikotingehalt von Snus auf ein erhebliches Suchtpotenzial hin.

Der regelmäßige Konsum dieses Tabakprodukts steht im Verdacht, das Risiko für schwerwiegende Erkrankungen, darunter Speiseröhrenkrebs, kardiovaskuläre Probleme und Diabetes mellitus, zu erhöhen.

Erwähnenswert ist die potenzielle Assoziation mit einem Pankreaskarzinom, die bisher nur in vereinzelten Studien nachgewiesen werden konnte [1]. Auch dies unterstreicht die Dringlichkeit weiterer Forschung, um die spezifischen Mechanismen zu verstehen. Die vorliegenden Gesundheitsrisiken sollten Ärzte sensibilisieren, regelmäßige Untersuchungen bei Snus-Konsumenten durchzuführen und präventive Maßnahmen zu fördern.

Kernaussagen

• Die Auswirkungen des Snus-Konsums auf die Mundhöhle können pathologische Folgen haben und erfordern eine verstärkte Aufmerksamkeit seitens der Zahnmediziner.
• Trotz begrenzter aktueller Studienlage zeichnet sich ab, dass eine vertiefte Forschung der genauen Mechanismen und des Einflusses von Snus auf die orale Gesundheit dringend erforderlich ist.
• Aufgrund der zunehmenden Verbreitung von Snus unter Soldatinnen und Soldaten ist es ratsam, den zahnärztlichen Anamnesebogen anzupassen, um auch den Snus-Konsum zu erfassen.
• Die Implementierung eines Recall-Systems alle 3–6 Monate für Snus-Konsumenten zur regelmäßigen Überwachung von Schleimhautveränderungen ist angesichts der nachgewiesenen gesundheitlichen Risiken und des Potenzials für frühzeitige Interventionen als sinnvoll zu erachten.
• Eine umfassende Auseinandersetzung mit dem Einfluss von Snus auf die (Mund-)Gesundheit ist entscheidend, um Präventionsstrategien zu entwickeln und die Gesundheit der Soldatinnen und Soldaten zu fördern.

Literatur

1. Boffetta P, Aagnes B, Weiderpass E, Andersen A: Smokeless tobacco use and risk of cancer of the pancreas and other organs. Intern J Cancer 2005; 114: 992–995. mehr lesen
2. Bundesinstitut für Risikobewertung: Gesundheitliche Bewertung von Nikotinbeuteln (Nikotinpouches): Aktualisierte Stellungnahme Nr. 023/2022 des BfR vom 7. Oktober 2022. < https://doi.org/10.17590/20211221-131258> letzter Aufruf 15. März 2024. mehr lesen
3. Dyba T, Randi G, Bray F, et al: The European cancer burden in 2020: Incidence and mortality estimates for 40 countries and 25 major cancers. Eur J Cancer 2021; 157: 308-347. mehr lesen
4. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, et al: Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer. 2013 ; 49(6): 1374-1403. mehr lesen
5. Frithiof L, Anneroth G, Lasson U, Sederholm C: The snuff-induced lesion. A clinical and morphological study of a Swedish material. Acta Odontol Scand 1983; 41: 53–64. mehr lesen
6. Larsson A, Axell T, Andersson G: Reversibility of snuff dippers’ lesion in Swedish moist snuff users: a clinical and histologic follow-up study. J Oral Pathol Med 1991; 20: 258–264. mehr lesen
7. Byhamre ML, Araghi M, Alfredsson L, et al: Swedish snus use is associated with mortality: a pooled analysis of eight prospective studies. Int J Epidemiol 2021 23; 49(6): 2041-2050. mehr lesen
8. Tyroller S: Untersuchungen zu Vorkommen und Metabolismus von Myosmin und Chempräventive Effekte von verschiedenen Tabakalkaloiden und tabakspezifischen Nitrosaminen auf den Stoffwechsel von N´-Nitrosoornikotin, Fakultät für Chemie und Pharmazie. Ludwig-Maximilians-Universität München, 2004. < https://doi.org/10.5282/edoc.2150>, letzter Aufruf 15. März 2024 mehr lesen

Manuskriptdaten

Zitierweise

Lindwedel KH, Schiller M: Snus in der Bundeswehr: Ein gefährliches Spiel (nicht nur) mit der Mundgesundheit der Soldaten. WMM 2024; 68(5): 206-209.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-289

Für die Verfasser

Oberstabsarzt Kim Hendrik Lindwedel

Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Klinik VII – Mund-, Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie

Rübenacher Straße 170, 56072 Koblenz

E-Mail: kimlindwedel@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Lindwedel KH, Schiller M: [Snus in the Bundeswehr: A Dangerous Game (not only) Affecting the Oral Health of Soldiers!] WMM 2024; 68(5): 206-209.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-289

For the Authors

Major (MC) Kim Hendrik Lindwedel, MD

Bundeswehr Central Hopsital Koblenz, Depratment VII – Oral and Maxillofacial Surgery

Rübenacher Straße 170, D-56072 Koblenz

E-Mail: kimlindwedel@bundeswehr.org

Vergleich der Atemwegssicherung mittels Larynxmaske zwischen Anästhesisten und Laien

Comparison of Laryngeal Mask Airway Seal between Anesthesiologists and Laypersons

Markus Tannheimer^a,b, Martin Reinke^c,d, Raimund Lechner^e,f

^a Universität Ulm, Abteilung Sport- und Rehabilitationsmedizin

^b ADK-Klink Blaubeuren, Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie

^c Universität Ulm, Institut für Anatomie und Zellbiologie

^d Kinderkrankenhaus der Ostschweiz St. Gallen, Abteilung für Kinderchirurgie

^e Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Klinik X – Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie

^f Polizei Baden-Württemberg,Ärztlicher Dienst

Zusammenfassung

Die endotracheale Intubation ist der Goldstandard der Atemwegssicherung in der Notfallmedizin. Sie ist für unerfahrene Personen jedoch schwieriger durchzuführen als die Applikation einer Larynxmaske (LMA). Primäres Ziel dieser Studie war es zu untersuchen, ob unerfahrene Personen nach einer kurzen Einweisung in der Lage sind, den Atemweg mithilfe einer LMA zu sichern. Ein weiteres Ziel war die Bewertung von nach Thiel fixierten Körperspendern im Vergleich zu nicht fixierten im Rahmen dieses Atemwegssicherungsmodels. An Körperspendern wurde bei Medizinstudierenden ohne vorherige Erfahrung in der Atemwegssicherung und bei Anästhesisten die Dichtigkeit der LMA mithilfe einer im Ösophagus angelegten Wassersäule evaluiert und verglichen. LMA wurden in 46 von 55 Versuchen (83,6 %) von Medizinstudierenden und in 30 von 39 (76,9 %) Versuchen von Anästhesisten erfolgreich appliziert. Bei den Medizinstudierenden waren 14,1 % aller LMA-Applikationen primär undicht, verglichen mit 18,8 % bei den Anästhesisten. Die Ösophagusabdichtung war bei nach Thiel fixierten Körperspendern (Leckage 10,9 %) im Vergleich zu nicht fixierten Körperspendern (Leckage 22,9 %) besser.

Unsere Daten zeigten keinen signifikanten Unterschied zwischen Anästhesisten und Medizinstudierenden hinsichtlich der LMA-Abdichtung. Daher folgern wir, dass Medizinstudierende ohne vorherige Atemwegserfahrung die Applikation einer LMA rasch erlernen können. Nach Thiel fixierte Körperspender eignen sich sowohl für Studien als auch für das Applikationstraining von LMA.

Insbesondere dass Medizinstudierende ohne vorherige Atemwegserfahrung LMA nach einer kurzen Einführung erfolgreich anwenden können, ist von großer wehrmedizinischer Bedeutung, da in den militärischen Einsätzen regelhaft medizinisches Personal mit geringer klinischer Erfahrung in der Atemwegssicherung zum Einsatz kommt. Das vorgestellte Modell erlaubt ein realistisches Training der Atemwegssicherung mit unmittelbarer Erfolgskontrolle.

Schlüsselwörter: Notfallmedizin, schwieriger Atemweg, Aspiration, Thiel-Fixierung, supraglottische Atemwegssicherung

Summary

Tracheal intubation is the gold standard for airway management in emergency medicine but is more difficult to apply for inexperienced individuals than laryngeal mask airway (LMA). Our study aimed to investigate if inexperienced individuals can secure the airway by use of LMA after a short introduction. A second aim was to evaluate Thiel-fixed specimen against unfixed cadavers. In a body donor model, LMA application was evaluated between medical students without previous airway experience and anesthesiologists by comparing the sealing of the larynx using a water column applied to the esophagus. LMAs were successfully applied in 46 out of 55 (83.6 %) attempts by medical students and in 30 out of 39 (76.9 %) attempts by anesthesiologists. Among medical students 14.1 % of all LMA applications were primarily leaky compared to 18.8 % in anesthesiologists. Esophageal sealing was better in Thiel-fixed specimen (leakage 10.9 %) compared to unfixed specimens (leakage 22.9 %).

Our data showed no significant difference between anesthesiologists and medical students regarding terms sealing of LMA. Therefore, we conclude that medical students without previous airway experience can successfully insert LMAs after a short introduction. This result is of great significance in military medicine, as medical personnel with limited experience in airway management are regularly deployed in military operations. Furthermore, we conclude that Thiel-fixed specimens are suitable for studies and training in LMA application. The presented model allows realistic training of airway management with immediate performance assessment.

Keywords: emergency; difficult airway; aspiration; Thiel embalming; upper airway supraglottic airway device

Einleitung

Die endotracheale Intubation (TI) ist der Goldstandard der Atemwegssicherung in der Notfallmedizin. Da sie zeitaufwendig und mit Risiken behaftet ist, muss sie fundiert erlernt werden [8][19]. Aktuelle Studien konnten die Sicherheit und Wirksamkeit von Larynxmasken (LMA) im Atemwegsmanagement bestätigen, insbesondere bei Anwendung durch im Atemwegsmanagement wenig erfahrenes Personal. Sie zeigen eine schnellere und einfachere Anwendbarkeit im Vergleich zur TI, geringere Raten an Halsschmerzen und ein reduziertes Risiko von Bronchospasmen [3][8][21]. Daher stellen LMA eine sinnvolle Alternative im Rettungsdienst dar, insbesondere wenn sie von Personal ohne umfassende Erfahrung in der TI angewendet werden [22][24]. Derartige Situationen sind beim militärischen Einsatz häufig. Wie eine optimale Schulung für die sichere Verwendung von LMA erfolgen soll, ist jedoch unklar. Auch stellt sich die grundsätzliche Frage, ob Unterschiede im Aspirationsschutz bestehen, wenn LMA von Personen ohne vorherige Atemwegserfahrung im Vergleich zu geschultem Personal appliziert werden. Aufgrund ethischer Überlegungen ist es schwierig, derartige Vergleichsstudien an lebenden Menschen durchzuführen. Daher haben wir uns für ein Modell mit Körperspendern entschieden.

Studienziele

Das erste Ziel unserer Studie war es zu untersuchen, ob unerfahrene Personen nach einer kurzen Einführung mithilfe der LMA den Atemweg suffizient sichern können. Das zweite Ziel war die Bewertung der Eignung von nach Thiel fixierten Körperspendern¹ im Vergleich zu nicht fixierten zur Evaluation einer suffizienten LMA-Applikation.

Material und Methoden

Die Studie wurde gemäß den geltenden Vorschriften und Empfehlungen des Ethikkomitees für die Verwendung von Körperspendern in Lehre und Forschung an der Universität Ulm, Deutschland, durchgeführt.

Körperspender

Es wurden 16 Körperspender verwendet. Alle hatten zu Lebzeiten schriftlich ihre Zustimmung zur Verwendung ihrer Körper für die Ausbildung und Schulung von Ärzten gegeben. Die Studie wurde an 8 nach Thiel fixierten Körperspendern (5♀, 160–170 cm, 55–65 kg; 3♂, 175–184 cm, 75–90 kg) und an 8 nicht fixierten Körperspendern (4♀, 157–168 cm, 50–75 kg; 4♂, 176–183 cm, 60–85 kg) durchgeführt. Letztere waren wenige Tage zuvor verstorben, der Rigor mortis hatte bereits nachgelassen, was eine lebensnahe Gewebeflexibilität gewährleistete. Nach Thiel fixierte Körperspender sind lebensechter und weicher als mit Formalin fixierte und weisen flexible Gelenke und gut erhaltene Gewebeschichten und Kolorit auf [1][10][25].

Präparation

Bei allen Körperspendern erfolgte eine Laparotomie, anschließend führten wir eine 34 Ch-Magensonde über eine Gastrotomie in die Speiseröhre ein. Diese Sonde wurde 5 cm unterhalb des Kehlkopfes platziert und die aborale Speiseröhre mit einem Gummiband ligiert, wodurch das System nach distal dicht verschlossen wurde (Abbildung 1). Wir verwendeten eine Messapparatur mit Zentimeterskala, um die Höhe der erzielten Wassersäule bestimmen zu können (Abbildung 2).

Abb. 1: Vorbereitung des Körperspendermodels: Die 34 Ch-Magensonde (roter Pfeil) wird über eine Gastrotomie in die Speiseröhre eingeführt und 5 cm unterhalb der Kehlkopfebene positioniert. Das blaue Gummiband (blauer Pfeil) wird verwendet, um die Magensonde am distalen Ende der Speiseröhre zu fixieren und die Speiseröhre abzudichten. (Bildquelle: Tannheimer)

Abb. 2: Messvorrichtung zur Ermittlung der Höhe der Wassersäule an der in der Speiseröhre platzierten Magensonde: Der Nullpunkt befindet sich 30 cm über dem Sektionstisch. Der Abstand zwischen der Kehlkopfspitze zur Unterkante der Querbrücke wurde addiert. (Bildquelle: Tannheimer)

Experimenteller Ablauf

Für diese Studie verwendeten wir LMA der Größen 4 und 5 ohne Drainagekanäle (LMA Unique^TM), entsprechend den Empfehlungen des Herstellers für das jeweilige Körpergewicht. Die unerfahrenen Personen waren Medizinstudierende im 5. und 6. Semester, die bereits erfolgreich ihren Anatomiekurs absolviert, aber bisher keine Erfahrung im Atemwegsmanagement hatten. Die erfahrenen Probanden waren Anästhesisten, die mindestens 5 LMA pro Monat anwendeten. Um die grundlegende Technik der LMA-Anwendung zu zeigen, erhielten alle Medizinstudierende vor Beginn des Experiments eine mündliche Einführung und Demonstration der Insertionstechnik und durften diese unter Anleitung am Körperspender einmalig applizieren.

In der nach Thiel fixierten Gruppe wurde die LMA an jedem der 8 Körperspendern abwechselnd von fünf Medizinstudierenden und drei Anästhesisten appliziert (Medizinstudierende 40, Anästhesisten 24 Applikationen). Vor jedem Versuch wurde jede LMA mit Aqua-Gel bestrichen. Dies diente als Ersatz für die sezernierende Schleimhaut beim lebenden Menschen und sollte die Anwendung erleichtern und eine realistischere Abdichtung der LMA am Gewebe ermöglichen. Bei den nicht fixierten Körperspendern wurden die LMA bei ansonsten identischem Ablauf zunächst en bloc von drei Medizinstudierenden und dann von drei Anästhesisten appliziert (Medizinstudierende 24, Anästhesisten 24 Applikationen).

Nach Applikation der LMA wurde diese entsprechend der maximalen Druckempfehlung des Herstellers geblockt. Im Anschluss an das Blocken wurde die LMA durch den Versuchsleiter auf ihre Luftdichtigkeit überprüft, indem ein Beatmungsbeutel angeschlossen wurde (Beatmungsbeuteltest). Das System galt als luftdicht, wenn bei manueller Kompression des Beutels ein fühlbarer Widerstand spürbar und wenn zudem kein Geräusch von ausströmender Luft zu vernehmen war (Dichtigkeitstest). Im Anschluss erfolgte die Testung der LMA bei zunehmendem Druck im Ösophagus. Hierzu wurde von aboral Wasser über die in den Ösophagus eingelegte Magensonde gefüllt. Dieses Wasser füllte die Speiseröhre und erreichte den Kehlkopf aboral. Dort stoppte es, weil der Kehlkopf durch die LMA abgedichtet war. Durch Anheben der Magensonde entstand ein zunehmender Wasserdruck an der dort befindlichen LMA, der so lange anstieg, bis er den Verschlussdruck der LMA überstieg. Anfangs wurde das distale Ende der Magensonde einen Zentimeter über dem Niveau des Kehlkopfes gehalten, um das Wasser langsam in die Speiseröhre fließen und Luft entweichen zu lassen. Die gefüllte Magensonde wurde dann in Ein-Zentimeter-Schritten angehoben. Wenn die Wassersäule plötzlich abfiel, wurde dies als Leck der LMA interpretiert und der höchste erreichte Füllstand wurde dokumentiert. Der maximal erreichbare Wasserdruck wurde auf 70 cmH₂O festgelegt. Dies erfolgte in Anlehnung an die Publikation von Schmidbauer et al. [23], in welcher LMA bei simuliertem Erbrechen verglichen und ein maximaler Verschlussdruck von 64 cmH₂O beschrieben wurde. Konnte eine Wassersäule erzeugt werden, definierten wir dies als eine erfolgreiche Applikation der LMA. Nach jeder Messung wurde Flüssigkeit im Lumen der LMA bis hinunter in die Trachea abgesaugt, um eine Aussage hinsichtlich einer Aspiration zu treffen. Nach dem Entfernen der LMA wurde zusätzlich der Oropharynx abgesaugt, um eine identische Ausgangssituation für den nächsten Probanden zu schaffen.

Um mögliche Änderungen der Gewebequalität im Verlauf zu beurteilen, wurde die letzte Anwendung in jedem Durchgang mit dem Mittelwert aller Anwendungen an diesem Körperspender sowie der ersten LMA-Platzierung verglichen.

Statistik

Für die statistische Analyse wurde zunächst mittels Kolmogorov-Smirnov-Tests auf Normalverteilung geprüft und dann ein t-Test für zwei unabhängige Stichproben (Medizinstudierende und Anästhesisten) für die Variable „Wassersäule in cm“ verwendet. Mittels Chi-Quadrat-Test wurde überprüft, ob zwei Merkmale stochastisch unabhängig sind. Die Statistik wurde für alle Präparate (nach Thiel/unfixiert) berechnet. Als Signifikanzniveau wurde p < 0.05 festgelegt. Die Vierfeld-Korrelation diente zur Beurteilung der Stärke der Korrelation zwischen Flüssigkeit in der Mundhöhle (Aspiration) und einer Undichtigkeit beim Beatmungsbeuteltest.

Ergebnisse

Medizinstudierende und Anästhesisten waren bei der Anlage der LMA ähnlich erfolgreich. Über alle Versuche war die Applikation der LMA in 47 von 64 (73,4 %) Versuchen bei Medizinstudierenden und in 30 von 48 (62,5 %) bei Anästhesisten erfolgreich, d. h. es wurde eine Wassersäule erzeugt. Dieser Unterschied war nicht signifikant (p = 0.098). Von 112 Anwendungen (64 nach Thiel fixiert, 48 unfixiert) waren 84 Anwendungen (57 nach Thiel fixiert (89,1 %), 27 unfixiert (56,3 %)) primär dicht beim Beatmungsbeuteltest. Eine Wassersäule im Ösophagus von > 20 cmH₂O wurde bei 46 Körperspendern (54,8 %) erreicht (nach Thiel fixiert: 33 (57,9 %); unfixiert: 13 (48,1 %)). Der erzielte Ösophagusverschlussdruck der LMA war bei nach Thiel fixierten Körperspendern höher als bei unfixierten. Dieser Unterschied war signifikant (p = 0.01). Bei zwei unfixierten Körperspendern (Nr. 3 und 4) konnten keine Wassersäulen und bei einem weiteren Körperspender (Nr. 6) nur bei einem Applikationsversuch eine Wassersäule erreicht werden. Dies lag höchstwahrscheinlich an anatomischen Gegebenheiten, sodass die LMA nicht ausreichend abdichten konnte. Bereits während des Tests mit dem Beatmungsbeutel konnte hier eine Leckage festgestellt werden. Insgesamt galt, dass es unwahrscheinlich war, eine Wassersäule anlegen zu können, falls sich beim Beatmungsbeuteltest eine Undichtigkeit zeigte. Dieser Zusammenhang war statistisch signifikant (p < 0.05; r : +0.57) (siehe Tabelle 1).

Tab. 1: Vierfeldertafel aller 16 Körperspender und aller LMA-Applikationen der Anästhesisten (48) und der Medizinstudierenden (64): Gegenübergestellt ist das Vorhandensein einer Luftleckage im Beatmungsbeuteltest sowie der Erfolg oder Misserfolg beim Anlegen der Wassersäule. Dieser Zusammenhang war statistisch signifikant (p < 0.05; r: +0.57).

Nach Ausschluss der ungeeigneten unfixierten Körperspender Nr. 3, 4 und 6 (Unmöglichkeit einer suffizienten LMA-Anlage) wurde die statistische Auswertung bei 64 Versuchen an nach Thiel fixierten Körperspendern (Medizinstudierende: 40, Anästhesisten: 24) und bei 30 Versuchen an unfixierten Körperspendern (Medizinstudierende: 15, Anästhesisten: 15) durchgeführt. Dies führte zu einer insgesamt höheren Erfolgsrate; bei Medizinstudierenden waren 46 von 55 Applikationen (83,6 %) bei Anästhesisten 30 von 39 Applikationen (76,9 %) erfolgreich. Dieser Unterschied war nicht signifikant (p = 0.415). Von den verbleibenden 9 erfolglosen LMA-Applikationen durch die Medizinstudierenden waren 4 bei nach Thiel fixierten Körperspendern (von 40: 10,0 %) und 5 bei unfixierten Körperspendern (von 15: 33,3 %) erfolglos. Bei den Anästhesisten entfielen von den 9 erfolglosen LMA-Applikationen 3 auf nach Thiel fixierte Körperspender (von 24: 12,5 %) und 6 auf unfixierte Körperspender (von 15: 40,0 %).

Eine Aspiration definierten wir, wenn Wasser im Lumen der LMA (und damit in der Trachea) nachgewiesen wurde. Die Aspirationsrate bei Medizinstudierenden betrug insgesamt 27,3 % (15 von 55 Applikationen), 20,0 % (8 von 40) bei nach Thiel fixierten und 46,7 % (7 von 15) bei unfixierten Körperspendern. Bei den Anästhesisten kam es insgesamt bei 41,0 % (16 von 39 Applikationen), 41,7 % (10 von 24) bei nach Thiel fixierten und 40,0 % (6 von 15) bei unfixierten Körperspendern zu Aspirationen. Diese Unterschiede zwischen Medizinstudierenden und Anästhesisten waren nicht signifikant (alle Applikationen: p = 0.325; nach Thiel fixiert: p = 0.170; unfixiert: p = 0.817). Die tatsächliche Aspirationsrate war somit höher als die reine primäre Undichtigkeit während des Tests mit dem Beatmungsbeutel.

Abb. 3: Vergleich der maximal erreichten Wassersäule von Larynxmasken appliziert durch Anästhesisten versus Medizinstudierende an 8 nach Thiel-fixierten Körperspendern. (cmH₂O = Wassersäule in cm)

LMA-Anwendung bei nach Thiel fixierten Präparaten

Die Erfolgsrate der LMA-Applikation bei nach Thiel fixierten Körperspendern war für Medizinstudierende (90 %) und Anästhesisten (87,5 %) sehr ähnlich. Die LMA hielt einem mittleren Ösophagusdruck von 29,0 cmH₂O (SD ± 7,5 cmH₂O) bei Medizinstudierenden und 19,8 cmH₂O (SD ± 7,8 cmH₂O) bei Anästhesisten stand (Abbildung 3). Dieser Unterschied war nicht signifikant (p = 0.11). Insgesamt konnte bei 7 von 64 Applikationen (10,9 %) keine Wassersäule erzielt werden (Medizinstudierende: 4; Anästhesisten: 3). In allen 7 Fällen war Wasser im Rachen und in 4 Fällen auch in der LMA nachweisbar. Bei 2 dieser Applikationen zeigte sich eine Undichtigkeit während des initialen Dichtheitstests mit dem Beatmungsbeutel. Der maximale Wert der Wassersäule von 70 cmH₂O wurde in 6 Applikationen erreicht (9,4 %). In diesen Fällen konnte weder Wasser im Rachen noch im Lumen der LMA nachgewiesen werden noch trat eine Undichtigkeit während des Beatmungsbeuteltests auf.

LMA-Anwendung bei unfixierten Präparaten

Die Erfolgsrate der LMA-Anwendung bei unfixierten Körperspendern (ohne Nr. 3, 4, 6) war ähnlich zwischen Medizinstudierenden (66,7 %) und Anästhesisten (60,0 %). Die LMA hielt einem mittleren Ösophagusdruck von 17,3 cmH₂O (SD ± 7,8 cmH₂O) bei Medizinstudierenden und 18,0 cmH₂O (SD ± 9,8 cmH₂O) bei Anästhesisten stand (Abbildung 4). Dieser Unterschied war nicht signifikant (p = 0.90). Insgesamt konnte bei 11 von 30 (36,7 %) Applikationen keine Wassersäule erzielt werden (Medizinstudierende: 5; Anästhesisten: 6). In 4 dieser 11 Fälle war Wasser im Rachen und in 8 Fällen in der LMA nachweisbar. Bei 4 dieser Applikationen zeigte sich eine Undichtigkeit während des initialen Beatmungsbeuteltests. Der maximale Wert der Wassersäule betrug 42 cmH₂O. In diesem Fall konnte weder Wasser im Rachen noch im Lumen der LMA nachgewiesen werden; auch trat keine Undichtigkeit während des Beatmungsbeuteltests auf.

Gewebeverschlechterung

Bei 12 von 13 Präparaten gab es keinen Hinweis auf eine Gewebeverschlechterung während des Versuchs. Nur in einem Fall (nach Thiel fixiertes Präparat Nr. 7) ist eine Gewebeverschlechterung möglich, da die späteren Probanden schlechter abschnitten als die ersten Probanden. Die Applikationen der ersten 5 Probanden waren besser (Medizinstudierende Nr. 1, 2, 3: 10 cm, 40 cm und 12 cmH₂O; Anästhesist Nr. 1 und 2: 0 cm sowie 12 cmH₂O) im Vergleich zu Anästhesist Nr. 3 und Medizinstudent Nr. 4, die keine Wassersäule erzielten, sowie Medizinstudent Nr. 5, der nur 4 cmH₂O erzielte. Insgesamt fanden sich bei Körperspender Nr. 7 nur mittelmäßige Ergebnisse in Bezug auf die erreichte Wassersäule; der Maximalwert lag bei nur 40 cmH₂O, der Mittelwert betrug 9,8 cmH₂O, der Mittelwert der ersten 5 Anwendungen betrug 14,8 cmH₂O.

Abb. 4: Vergleich der maximalen erreichten Wassersäule von Larynxmasken appliziert durch Anästhesisten versus Medizinstudierende an 5 nicht fixierten Körperspendern. (cmH₂O = Wassersäule in cm)

Diskussion

Die vorliegenden Daten zeigten nicht die erwartete Überlegenheit der Anästhesisten hinsichtlich der Abdichtung der LMA. Medizinstudierende erzielten tendenziell höhere durchschnittliche Wassersäulen. Die fehlende Signifikanz dieses Unterschieds spielt für die grundsätzliche Aussage dieser Studie keine Rolle, denn allein die Tatsache, dass die Medizinstudierenden nicht schlechter als die Anästhesisten abschnitten, ist ein bemerkenswertes Ergebnis. So legen unsere Daten nahe, dass Medizinstudierende ohne vorherige Erfahrung im Atemwegsmanagement schnell erlernen können, eine LMA suffizient zu applizieren und damit einen relativ sicheren Aspirationsschutz zu erreichen.

Eine mögliche Erklärung für dieses unerwartete Ergebnis könnte sein, dass die berufliche Erfahrung und der tägliche Umgang mit LMA keinen Vorteil bei diesem Körperspendermodell boten. Die für lebende Menschen optimierte Insertionstechnik erfahrener Anästhesisten könnte daher im Vergleich zur «unvoreingenommenen» Insertionstechnik der Medizinstudierenden ein Nachteil gewesen sein. Subjektiv waren die Anästhesisten viel schneller bei der Applikation der LMA als die Medizinstudierenden. Wir haben allerdings die tatsächlich benötigte Zeit für die LMA-Applikation nicht gemessen, da dies nicht das prospektive Ziel dieser Studie war. Dies könnte jedoch einer der Gründe sein, warum Medizinstudierende eine tendenziell bessere Abdichtung erzielten.

Im Gegensatz zu den Anästhesisten erhielten die Medizinstudierenden im Voraus eine Instruktion und hatten einmalig die Möglichkeit, die Applikation der LMA am Körperspender zu üben. Möglicherweise war dies anfänglich ein Vorteil für die Medizinstudierenden. Dieser hätte sich jedoch während der Versuchsreihe rasch ausgleichen müssen, was jedoch nicht geschah.

Die Erfolgsraten der LMA-Applikation waren in unserer Studie (83,6 % bei Medizinstudierenden und 76,9 % bei Anästhesisten) niedriger als die in einer Meta-Analyse von über 20 000 Patienten (Applikation durch Anästhesisten) mit einer Erfolgsrate von insgesamt 98 % [11]. Allerdings lag in dieser Metaanalyse beim ersten Versuch in nur 87 % der Fälle eine korrekte Platzierung vor [11], was der Erfolgsrate in unserer Studie an den nach Thiel fixierten Körperspendern entspricht. Insgesamt kann angesichts der hohen Erfolgsrate der Medizinstudierenden bei unserem Körperspendermodell geschlussfolgert werden, dass eine Person mit medizinischem Hintergrund, aber ohne vorherige Erfahrung im Atemwegsmanagement, nach einer kurzen Schulung eine LMA suffizient applizieren kann.

Bei der Sicherung des Atemwegs ist ein bestmöglicher Aspirationsschutz das Ziel, weshalb die TI in Situationen mit Aspirationsrisiko der Goldstandard ist. Unsere 46 Fälle mit einer Wassersäule von > 20 cmH₂O würden einem Druck im Ösophagus von 20 cmH₂O widerstehen. Damit wird wirksam eine Regurgitation verhindert, da dieser Wert den physiologischen intraabdominalen Druck überschreitet, welcher bei normalgewichtigen Personen 5–7 mmHg und bei fettleibigen Personen bis zu 14 mmHg (= 20 cmH₂O) betragen kann [7]. Im Falle eines Erbrechens werden jedoch deutlich höhere Magendrücke von bis zu 290 mmHg (= 394 cmH₂O) gemessen [12]. Eine LMA bietet dagegen, im Gegensatz zu einem Tubus, dessen Manschette die Luftröhre selbst abdichtet, wenig Schutz. Dennoch werden inzwischen supraglottische Beatmungshilfen (SAD) für Situationen empfohlen, in denen die Intubation fehlschlägt oder eine unerfahrene Person einen Atemweg sichern muss [9][24]. Diese Empfehlung wird durch unsere Daten unterstützt. Ein entscheidender Nachteil der TI ist die erforderliche Erfahrung zur sicheren Durchführung, insbesondere unter Notfallbedingungen, die eine fundierte und im Vergleich zu SAD eine lange Ausbildung erfordert [24]. Ungeübtes Personal kann im Vergleich zur TI eine SAD schneller [17][20][22] und sicherer [18] applizieren. Auch die Anzahl der Versuche, um die Anwendungstechnik der LMA zu erlernen, ist geringer [27][28]. Ein weiterer Vorteil der LMA ist, dass diese während einer Reanimation blind eingeführt werden kann, ohne die Herzdruckmassage unterbrechen zu müssen, was bei der TI nur geübten Anwendern möglich ist [20][24].

Das vorgestellte Modell ermöglicht ein anatomisch realistisches Training von medizinischem Personal, Medizinstudierenden und jungen Ärztinnen/Ärzten, indem es nicht nur eine Trainingsumgebung bietet, sondern auch eine sofortige Bewertung der Dichtheit der applizierten LMA ermöglicht. Dies verbessert die Qualität der Schulung und kommt Notfallpatienten beispielsweise bei einer Versorgung im Rahmen der Notkompetenz zugute, falls kein Notarzt anwesend ist. In einem weiteren Schritt könnte zum Beispiel rettungsdienstliches Assistenzpersonal oder weniger erfahrenes Personal vor einem militärischen Einsatz an dem vorgestellten Modell geschult werden und dabei ebenfalls die Erfolgsrate ermittelt werden.

Luftleckage und Undichtigkeit der ösophagealen Wassersäule

Wie erwartet konnte ein signifikanter Zusammenhang zwischen einer Luftleckage während des Beatmungsbeuteltests und der Undichtigkeit der LMA nachgewiesen werden. Für praktische Zwecke bedeutet dies, dass LMA, die während des Beatmungsbeuteltests nicht abdichten, angepasst werden sollten, um einen optimalen Schutz vor Aspiration zu gewährleisten.

Je höher der Wert der erreichten Wassersäule war, desto besser wurde die Platzierung der LMA beurteilt. Es kann davon ausgegangen werden, dass LMA, die in diesem Experiment eine höhere Ösophaguswassersäule erzielten (= Ösophagusverschlussdruck), auch einen besseren Schutz vor Aspiration bieten. Dies wird durch unser Ergebnis unterstützt, da bei allen LMA-Applikationen, die den maximalen Wert von 70 cmH₂O erreichten, kein Wasser im Rachen oder dem Lumen der LMA gefunden wurde. In einer ähnlichen Studie, die ebenfalls an einem Kadavermodell durchgeführt wurde, erreichte die Abdichtung des Ösophagus einen maximalen Druck von 64 cmH₂O [23].

Unsere Rate an Aspiration war höher als die reine primäre Leckage während des Beatmungsbeuteltests. Sie ist viel höher als in der Literatur angegebene Aspirationsraten [11]. Obwohl ausgeführt wird, dass LMA eine Aspiration nicht verhindern [13][14], wird die Gesamtinzidenz einer Aspiration bei deren Verwendung als niedrig berichtet [4][5][29]. Selbst bei präklinischer Reanimation unter Verwendung von LMA wurden in einer retrospektiven Studie nur 6 Aspirationen beobachtet (n = 2 701) [26], und die Regurgitations- und Aspirationsraten waren bei LMA und TI ähnlich [2]. Das Risiko einer Aspiration während einer geplanten Anästhesie liegt zwischen 12 von 10 000 [5][6]. Allerdings berichten Khazin et al. [15], dass die Regurgitation nach LMA-Applikation während einer geplanten Anästhesie mit bis zu 16 % viel häufiger vorkommt. Doch auch diese Werte sind noch immer niedriger als in unserer Studie.

Wir führen dieses schlechtere Ergebnis hauptsächlich auf die unterschiedliche Situation mit dem Körperspendermodel im Vergleich zu lebenden Personen, aber auch auf unser Studienprotokoll zurück. So würden wir in Zukunft den Studienablauf dahingehend ändern, dass nach dem Einsetzen der LMA und einer detektierten anfänglichen Leckage im Beatmungsbeuteltest die LMA angepasst oder ausgetauscht und dann erneut auf Dichtheit überprüft wird. Wir gehen davon aus, dass diese Modifikation unseres Studienablaufs der täglichen gelebten Praxis deutlich näherkommen würde und sich dadurch unsere „Aspirationsrate“ reduzieren lassen würde.

Bewertung von nach Thiel fixierten gegenüber unfixierten Körperspendern

Wir hatten erwartet, dass unfixierte Körperspender realistischere Bedingungen bieten und zu höheren Abdichtungswerten führen würden als nach Thiel fixierte. Frische nicht tiefgefrorene menschliche Präparate sollten ein ideales Modell für standardisierte Forschung oder Ausbildung im Vergleich zu Trainingsmannequins darstellen, da sie theoretisch bessere physiologische Bedingungen bieten. Sie können jedoch nur für kurze Zeit verwendet werden [30]. Erfolgreiche Studien zu SAD bei unfixierten Körperspendern existieren [23]. Unsere Studie zeigte jedoch eine bessere Applizierbarkeitsrate von LMA und einen höheren Grad der Abdichtung bei nach Thiel fixierten Körperspendern, was diese zu einer realitätsnäheren Option macht. Die Thiel-Fixierung bietet eine attraktive Alternative [25], indem sie Gewebeflexibilität und -haltbarkeit mit einer festeren Gewebestruktur kombiniert [1]. Studien zur Intubation oder zum Testen neu entwickelter SAD an nach Thiel fixierten Körperspendern bestätigen ebenfalls die Überlegenheit der Thiel-Fixierung gegenüber Mannequins [16][25]. Basierend auf unseren Ergebnissen sind nach Thiel fixierte Körperspender daher besser als unfixierte geeignet, um Fragen zur Anwendung von LMA zu analysieren.

Einschränkungen dieser Studie

Die Hauptlimitation unserer Studie besteht darin, dass die Ergebnisse des Körperspendermodells nicht direkt auf lebende Menschen übertragen werden können. Neben Unterschieden im reinen Handling war die Testsituation praktisch stressfrei. Im Gegensatz zu Notfallsituationen gab es keinen Zeitdruck. So waren, wie oben beschrieben, die Medizinstudierenden langsamer als die Anästhesisten. Wir vermuten zudem, dass die fehlende Möglichkeit, die Position der LMA in Fällen einer Undichtigkeit im Beatmungsbeuteltest anzupassen, zu der etwas schlechteren Leistung der Anästhesisten beigetragen haben könnte. Wahrscheinlich hätten die erfahrenen Anästhesisten in einer realen Notfallsituation eine Leckage rasch erkannt und die LMA-Position in den meisten Fällen verbessern können. Wir hatten diese Möglichkeit in unserem Studiendesign verwehrt, da wir Bedenken hinsichtlich einer Gewebsverschlechterung durch Korrekturmaßnahmen befürchteten. Diese Befürchtung hat sich jedoch im Nachhinein nicht bestätigt.

Anatomische Besonderheiten bei den unfixierten Körperspendern könnten zu der überraschend besseren Abdichtung der LMA bei nach Thiel fixierten Körperspendern im Vergleich zu unfixierten beigetragen haben. Allgemein ist die Testsituation bei nach Thiel fixierten Körperspendern jedoch besser standardisiert, da die Zeitspanne zwischen dem Todeszeitpunkt und der Testdurchführung bei unfixierten Körperspendern naturgemäß uneinheitlich war und dies einen Einfluss auf die Gewebequalität der einzelnen Körperspender gehabt haben könnte.

Fazit

Die vorliegende Studie erlaubt die Schlussfolgerung, dass medizinisches Personal ohne vorherige Erfahrung im Atemwegsmanagement nach einer kurzen Einführung erfolgreich LMA applizieren kann und dabei einen ähnlichen Aspirationsschutz erreicht wie erfahrene Anästhesisten. Daher ermutigen unsere Ergebnisse zur Schulung von im Atemwegsmanagement unerfahrenem medizinischem Personal für die Anwendung von LMA in Notfallsituationen. Dies ist von großer wehrmedizinischer Bedeutung, da in den militärischen Einsätzen regelhaft medizinisches Personal mit geringer Erfahrung in der Atemwegssicherung zum Einsatz kommt. Das vorgestellte Modell der nach Thiel fixierten Körperspender erlaubt ein realistisches Training der Atemwegssicherung mit unmittelbarer Erfolgskontrolle.

Kernaussagen

• Larynxmasken können nach kurzer Einweisung von Personen mit medizinischen Vorkenntnissen, aber ohne Erfahrung in der Atemwegs­sicherung suffizient angewendet werden.
• Sie erreichen dabei einen ähnlichen Aspirationsschutz wie Anästhesisten.
• Die Schulung von medizinischem Personal ohne Erfahrung in der Atemwegssicherung in der Applikation einer Larynxmaske ist insbesondere unter wehrmedizinischen Gesichtspunkten bzw. in Hinblick auf Situationen der Notfallkompetenz zu empfehlen.
• Nach Thiel fixierte Körperspender eignen sich für Studien und Schulungen zur Anwendung von Larynxmasken.

Glossar

Ch: Charrière: Durchmessermaß, 1 Ch entspricht etwa 1/3 mm
cmH₂O: Höhe der angelegten Wassersäule in cm
LMA: Larynxmaske
SAD: supraglottic airway device; supraglottische Beatmungshilfe
SD: Standard deviation; Standardabweichung
TI: tracheal Intubation; endotracheale Intubation

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Manuskriptdaten

Zitierweise

Tannheimer M, Reinke M, Lechner R: Vergleich der Atemwegssicherung mittels Larynxmaske zwischen Anästhesisten und Laien. WMM 2024; 68(5): 210-217.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-286

Für die Verfasser:

Oberfeldarzt d. R. Priv.-Doz Dr. Markus Tannheimer

ADK-Klink Blaubeuren, Abteilung Allgemein- und Visceralchirurgie

Ulmer Str. 26, 89143 Blaubeuren

E-Mail: m.tannheimer@adk-gmbh.de

Manuscript Data

Citation

Tannheimer M, Reinke M, Lechner R: [Comparison of Laryngeal Mask Airway Seal between Anesthesiologists and Laypersons.] WMM 2024; 68(5): 210-217.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-286

For the Authors

Lieutenant Colonel (MC Res) Assistant Professor Dr. Markus Tannheimer

ADK-Hospital Blaubeuren, Department of Surgery

Ulmer Str. 26, D-89143 Blaubeuren

E-Mail: m.tannheimer@adk-gmbh.de