Rauchlose orale Nikotinprodukte (Teil 2) – Herausforderungen für den vorbeugenden Gesundheitsschutz

Challenges in Preventive Health Protection: Addressing Novel Oral Tobacco Products

Sven Rommel^a, Susanne Strebe^a, Boris Mey^a

^a Überwachungsstelle für öffentlich-rechtliche Aufgaben des Sanitätsdienstes der Bundeswehr Süd, München

Zusammenfassung

Die zunehmende Verbreitung von oralen Nikotinprodukten in der Bundeswehr ist eine komplexe Herausforderung für den präventiven Gesundheitsschutz. Die Vermittlung von Wissen und Schaffung eines Bewusstseins für die verschiedenen Aspekte des Konsums dieser Produkte auf allen Ebenen ist erforderlich, um gesundheitliche Risiken zu minimieren und effektive Präventionsmaßnahmen zu entwickeln. Die variable Dosierung und die Interaktion mit anderen Substanzen wie Koffein oder eigener Medikation erfordern eine differenzierte Betrachtung, insbesondere im militärischen Kontext, um unvorhersehbare leistungsbeeinträchtigende Akutreaktionen zu vermeiden, die geeignet sein können, die Auftragserfüllung und die Sicherheit zu gefährden. Auf ärztlicher Ebene erfordert dies profunde Kenntnisse der allgemeinen und speziellen Aspekte dieser Produkte zur Notfalldiagnostik und Beratung. Es gilt, eine allgemeine Awareness für die potenziellen gesundheitlichen Risiken und die Vielfalt der Inhaltsstoffe dieser Produkte zu schaffen, um letztlich die Konsumenten-Awareness entschieden zu verbessern. Überzeugend und nachhaltig muss über die Risiken informiert werden, die mit dem Konsum verbunden sind und es müssen Strategien entwickelt werden, um zumindest einen bewussten und verantwortungsvollen Umgang mit diesen Produkten zu erreichen. Der Verbreitung des Konsums von rauchlosen oralen Nikotinprodukten sollte im militärischen Umfeld durch interprofessionelle Projekte und individuell gerichtete Maßnahmen konzertiert entgegengetreten werden. Wesentliche Zielsetzung aller Maßnahmen ist der Erhalt der Gesundheit und Leistungsfähigkeit von Soldatinnen und Soldaten sowie eine wirksame Minimierung der Risiken im Umgang mit Fahrzeugen und Waffensystemen.

Schlüsselwörter: Neue orale Nikotinprodukte, Snus, Vorbeugender Gesundheitsschutz, Awareness, Bundeswehr

Summary

The increasing prevalence of oral nicotine products in the Bundeswehr poses a complex challenge for preventive health protection. Imparting knowledge and creating awareness of the various aspects of consuming these products at all levels is necessary to minimize health risks and develop effective preventive measures. The variable dosage and the interaction with other substances, such as caffeine or personal medication, require a differentiated approach, particularly in a military context, in order to avoid unforeseeable acute reactions that could impair performance and jeopardize mission fulfillment and safety. At the medical level, this requires in-depth knowledge of these products’ general and specific aspects for emergency diagnostics and medical counseling. A general level of awareness of the potential health risks and the variety of ingredients in these products must be created to improve consumer awareness ultimately. Convincing and sustainable information must be provided about the risks associated with consumption, and strategies must be developed to achieve conscious and responsible use of these products. The spreading use of smokeless oral nicotine products in the military environment should be countered in a coordinated manner through inter-professional projects and individualized measures. The main objective of all such measures is to maintain soldiers’ health and performance and effectively minimize the risks of handling vehicles and weapon systems.

Keywords: new oral nicotine products; snus; preventive health protection; awareness; Bundeswehr

Einleitung

Zeiten extremer Belastung sind Zeiten extremen Sub­stanzkonsums. Seit frühester Zeit sind der Konsum von aufputschenden, leistungssteigernden, aber auch betäubenden Substanzen in kriegerischen Auseinandersetzungen überliefert. Auch in den aktuellen Kriegen in Israel und der Ukraine gelangen regelhaft Berichte der Konfliktparteien über Substanzmissbrauch in die Medien [4][5]. Doch auch abseits dieser Extremsituationen ist im militärischen Umfeld die Neigung zu leistungssteigernden Substanzen höher als im Bevölkerungsdurchschnitt. Gleiches gilt für den Nikotinkonsum [10]. Berücksichtigt man die Umstände des militärischen Diensts scheint dies plausibel, da aus der Sicht des Individuums die eigene Leistungssteigerung zu einer Erhöhung der Überlebenswahrscheinlichkeit im Ernstfall führt.

Bereits mit wenig Fachwissen ist erkennbar, dass die physische und psychische Grundbelastung der militärischen Tätigkeiten für viele bereits im Alltag Bewältigungsstrategien erfordern. Niedrigschwellige Verfügbarkeit, unmittelbare Wirkung und soziale Akzeptanz in der Gruppe (ver-)führen dann schnell zu entsprechend verbreiteter Nutzung. Orale Nikotinprodukte decken wesentliche Teile dieses „Bedarfs“ der Truppe. Die unauffällige Applikationsform und der „ready-to-use“-Zustand der Produkte machen es zudem einfach, in einen Dauerkonsum überzugehen.

Es ergibt sich somit eine neue Auflage bereits lange bekannter Grundproblematiken für den präventiven Gesundheitsschutz: Wie vermittelt man langfristige gesundheitliche Vorzüge gegenüber vermeintlich kurzfristiger Leistungssteigerung, insbesondere in Extremsituationen? Was muss im Umgang mit dem Konsum auf medizinischer Seite berücksichtigt werden? Und wie können tatsächliche Bewältigungsstrategien aussehen? Abgeleitet vom Beispiel des Zigarettenkonsums macht es Sinn, sich zeitnah mit dieser Thematik zu beschäftigen, da eine signifikante Konsumeindämmung durch Verbraucherschutzmaßnamen und damit verbundene gesetzliche Regulierungen vermutlich Jahrzehnte in Anspruch nehmen wird [9].

Awareness als Schlüssel – kurzfristig wie ­langfristig

So alt wie das Problem ist, so altbekannt ist auch der erste Lösungsansatz. Orale Nikotinprodukte sind in der Bundeswehr, im Einsatz wie im Inland, verbreitet. Dieser Realität muss sich auf allen Ebenen gestellt werden. Da nicht von einem plötzlichen Verschwinden des Phänomens auszugehen ist, gilt es, an allen Stellen zunächst ein Bewusstsein für die verschiedenen Aspekte der Problematik zu schaffen, um über alle Teilbereiche potenzielle Schäden für die Gesundheit abzuwenden und langfristige Lösungsansätze zu ermöglichen.

Abb. 1: Beispielhafter Maßstabs- und Resorptionsmengenvergleich zwischen einem oralem Nikotinprodukt (deklarierter Nikotingehalt 85 mg/Pouch bei ca. 50 % Nikotin-Resorption) und Zigaretten (1–2 mg/Zigarette Nikotin-Resorption): links orales Nikotinprodukt und Zigaretten im Größenvergleich, rechts Vergleichsmenge von ca. 42 mg Nikotin an Zigaretten zur Einzeldosis des oralen Nikotinprodukts, bezogen auf die Nikotinresorption. (Bild: S. Rommel)

Allgemeine Awareness

Die Bandbreite möglicher Inhaltsstoffe ist durch den derzeit wenig regulierten Markt nur schwer überschaubar [2]. Bei näherer Beschäftigung wird jedoch schnell erkennbar, dass neben der breiten Aufstellung der Inhaltsstoffe auch deren Stärke sehr variabel ist. Es bestehen derzeit für die meisten Inhaltsstoffe zwar Grenzwerte, welche nach derzeitigem Stand auch weitgehend einge­halten werden, allerdings berücksichtigen diese Werte nur den jeweiligen Inhaltsstoff und selten alle möglichen Kombinationen mit weiteren Substanzen. Die Interaktion diverser Substanzen (z. B. Nikotin und Coffein), welche einzeln im legalen Rahmen in der Akutsituation unkritisch wirken, haben durchaus das Potenzial, in Kombination miteinander oder in Verbindung mit intensiver körperlicher Belastung, eine gesundheitsgefährdende Akutsymptomatik auszulösen, welche von Schwindel bis Herzkreislaufzusammenbrüchen ebenso vielfältig denkbar ist wie die Liste der Inhaltsstoffe. Ebenso ist durch Dauerkonsum über den Tag hinweg eine gleichsam unkontrollierbare Gesamtaufnahmemenge der verschiedenen Stoffe denkbar, deren Wirkung sich unter Umständen erst punktuell nach längerer Kumulation, dann aber umso stärker zeigt.

Orale Nikotinprodukte sind in ihrem Konsum schwierig zu erfassen, da dieser nicht offensichtlich ist. Ein Soldat wird beim zweistündigen Bergmarsch kaum zwölf Zigaretten rauchen, ist aber problemlos in der Lage, dieselbe Nikotinmenge oral aufzunehmen. Zeitgleich wird er dabei unter Umständen ein bis zwei Dosen Energydrink zu sich nehmen, aber keine zehn davon. Auch dies ist mittels oralem Nikotin- bzw. Koffeinprodukt in einer Einzeldosis imitierbar. Kommt es in den beschriebenen Fällen jeweils zu einer leistungsbeeinträchtigenden Akutreaktion, z. B. Übelkeit, Schwindel oder schlimmer, scheint die Ursache mit Zigaretten und Energydrinks schnell gefunden und bewertet. Mit den hier in Frage gestellten oralen Nikotin-/Koffeinprodukten darf eine ähnlich schnelle Verdachtsfindung zumindest angezweifelt werden.

Sowohl für die Akutsituation einer Notfallbehandlung als auch für den grundsätzlichen Umgang im dienstlichen Kontext ist ein Bewusstsein für die möglichen Einflüsse dieser Produkte die Basis einer zielführenden Ent­scheidungsfindung. Unter der Arbeitsdiagnose „(Misch-)Intoxikation“ fallen trotz diverser Parallelen andere Entscheidungen als unter Annahme einer unklaren Herz-Kreislauf-Problematik. Dabei ist die Schlüsselinformation oft einfach zugänglich z. B. in Form der Snus-Dose in der Hosentasche – wenn daran gedacht wird. Gleichzeitig wird offensichtlich, dass die verschiedensten militärischen Aufgaben und Tätigkeiten vom Wachdienst mit Waffe bis zum Führen von Fahr- und Flugzeugen mit jeweiliger körperlicher und psychischer Belastung vor dem Hintergrund der Existenz dieser Applikationsform für diverse Wirksubstanzen einer grundsätzlichen Kompatibilitätsbewertung bedürfen. Es ist somit festzulegen, bei welchen Tätigkeiten der Konsum eingeschränkt bzw. gänzlich untersagt werden muss.

Abb. 2: Stakeholder und Handlungsempfehlungen aus präventivmedizinischer Sicht zu rauchlosen oralen Nikotinprodukten innerhalb der Bundeswehr

Ärztliche Awareness

Das aufgezeigte Beispiel macht deutlich, dass auf ärztlicher Seite zügig Berührungspunkte mit den Auswirkungen des Konsums dieser Produkte entstehen, ohne dass diese sofort offensichtlich werden müssen.

Im Teil I dieses Übersichtsartikels zum Thema Verbraucherschutz wurde dargestellt, dass Oraltabak und Nikotinbeutel untereinander nicht vergleichbar sind. Für die weite Bandbreite möglicher Inhaltsstoffe muss im Rahmen der ärztlichen Behandlung ein Bewusstsein entstehen. Die etablierte Frage nach dem Rauchen, welche mittlerweile standardisierte Größenordnungen (z. B. Pack-Year) und daraus ableitbare Risiken und Einflüsse auf Medikation und Krankheitsrisiken zulassen, kann hier nicht eins zu eins angewendet werden. Selbst die orientierende Frage „Nehmen Sie Snus?“ kann bereits einfach fehlinterpretiert werden, wenn z. B. ausschließlich tabakfreie Produkte konsumiert werden und nur die Patientenseite den Unterschied zu Snus kennt. Insbesondere bei Vorerkrankungen oder sensibel zu dosierender Medikation ist eine detailliertere Anamnese und gleichzeitige Sensibilisierung für mögliche Interaktionen angezeigt.

Mit der absehbaren Legalisierung von Cannabisprodukten in Deutschland wird zudem eine gänzlich neue Wirkstoffgruppe zusätzlich zu betrachten sein, deren Konsum als Beutel ebenfalls schwierig erkennbar ist. Da dies für Konsumenten wie für Überwachungsinstanzen gleichsam gilt, ist ein unbeabsichtigter, zufälliger Konsum ebenso denkbar wie es ein bewusst verdeckter Konsum ist. Die laborchemischen Nachweismethoden für die jeweiligen Substanzen werden unverändert wirksam bleiben. Nachweise werden also weiterhin eindeutig sein, jedoch sollte man sich vorab mit der Begründung des „unbeabsichtigten“ Cannabinoid-Beutel beschäftigen und mögliche Konsequenzen sollten vorab definiert sowie kommuniziert werden.

Keine der derzeit beinhalteten Substanzen ist in der Suchtforschung neu, sodass hinsichtlich Konsumverhalten und Entwöhnung absehbar eine Orientierung an den jeweiligen Substanzen möglich ist. Das Wissen darum und Fähigkeiten zum Umgang damit sind demnach bereits umfassend vorhanden und müssen lediglich auf diese neue Applikationsform angewendet werden. Entsprechende Suchtberatungskompetenzen sollten somit flächendeckend in den regionalen Sanitätseinrichtungen verfügbar sein. Ein tatsächlicher Abgleich mit den vorhandenen Fähigkeiten scheint ein zeitnah logischer Schritt zu sein, um künftige präventive Maßnahmen effektiv begleiten zu können. Gleichzeitig bietet dies einen geeigneten Einstiegspunkt für weitere belastbare und datenbasierte eigene Forschung.

Akute Atemwegsverlegungen oder Aspirationen durch orale Nikotinprodukte sind nur sehr selten beschrieben [11], auch deshalb, da ein Verrutschen aus der Schleimhautfalte seltener erfolgt als z. B. bei einem vergleichbar großen Kaugummi. In der Notfallbehandlung bietet sich deshalb die Mundraumkontrolle an. Mit einem kurzen Blick zwischen Lippe und Zahnfleisch sollte man sich vergewissern, auch wenn dies nur als Hinweis auf mögliche wirksame Substanzen dient. Standardmäßig ist die dahingehende Mundraumkontrolle bereits in den neuesten Richtlinien der Notfalldiagnostik enthalten [7]. Diese vergleichsweise kleine Neuerung kann bis zur flächendeckenden Anwendung einer entsprechenden Awareness der Thematik jedoch nicht schaden.

Konsumenten-Awareness

Die Konsumenten-Awareness bleibt Kernpunkt der langfristigen Betrachtung. Nur durch ein bewusstes Nutzerverhalten kann den gesundheitsschädlichen Auswirkungen des Konsums entgegengewirkt werden. Hierbei kommen der eingangs aufgezeigten Problematik und der Nutzung im militärischen Umfeld eine besondere Bedeutung zu. Ein entsprechendes Leitbild der innaten Leistungsfähigkeit ohne leistungssteigernden Substanzgebrauch (Innate Excellence) sollte Selbstverständnis der Truppe sein. Ein interdisziplinäres Präventionsprogramm könnte als gemeinsame Anstrengung gleichzeitig weitere sucht-assoziierte Problematiken innerhalb der Bundeswehr reduzieren.

Zusätzlich zum umfassenden Ansatz sind individuell-gerichtete Maßnahmen in die Wege zu leiten. Jeder Nutzer sollte ausreichend Kenntnis über die Varianz der Inhaltsstoffe haben, um somit situative Risiken beim Konsum unbekannter Produkte einschätzen zu können. Der eigene Konsum oder beispielsweise ein zufälliger Wechsel des Produkts („versuch doch mal diesen hier“), welches trotz identischer äußerer Erscheinung eine völlig andere Zusammensetzung und somit ein anderes Wirkmuster haben kann, darf zu keinen nebenwirkungs-bedingten Ausfällen führen, insbesondere nicht in (dienstlichen) Risikosituationen.

Gleichsam bleiben die grundsätzlichen Kernpunkte der Risikoaufklärung unberührt: Die konsumierten Substan­zen sind weitgehend Nervengifte und werden von einem funktionierenden menschlichen Organismus gänzlich nicht benötigt [3]. Deren Einsatz als Bewältigungsstrategie ist nicht nachhaltig und führt zu unnötiger Abhängigkeit, die bei Nichtverfügbarkeit in Extremsituationen schnell in einer negativen Leistungsumkehr endet [1]. Der leistungssteigernde Effekt ist, trotz signifikanter Wirkung im Profisport, im Breitensport nachweislich gering (signifikant, aber nicht relevant) [6], so dass zu weiten Teilen der Einsatz zur Leistungssteigerung im dienstlichen Kontext hinterfragt werden darf. Selbst als „Ersatzprodukt“ für den Zigarettenkonsum ist zu hinterfragen, ob eine komplette Entwöhnung nicht nur der sinnvollere, sondern gleichzeitig auch der einfachere Weg ist.

Wie bei jedem anderen Substanzgebrauch überwiegen objektive Gründe gegen den Konsum, können gegen die jeweilige addiktive Wirkung ohne individuelle Überzeugung der Einzelperson allerdings wenig ausrichten, so dass auch bei dieser Produktgruppe selbst mit umfassenden Schritten nur langsam Ergebnisse zu erzielen sein werden. Daher ist es umso wichtiger, wesentliche Projekte zeitnah beginnen zu lassen, um absehbar Erfolge erzielen zu können.

Empfehlungen zur Verbesserung des Gesundheitsschutzes in der Bundeswehr

Mit der Herausgabe der Truppeninformation zum Umgang mit rauchlosen oralen Nikotinprodukten [8] wurde ein erster Schritt innerhalb der Bundeswehr getan, ein allgemeines Bewusstsein für die Risiken zu schaffen, die mit dem unbedachten Konsum rauchloser oraler Nikotinprodukte einhergehen. Weitere präventive Schritte sind nun interprofessionell auf den Weg zu bringen, um die anfänglichen Erfolge effektiv ausbauen zu können. Folgerichtig gilt es im nächsten Schritt, die vielen verschiedenen betroffenen Stellen mit ihren jeweiligen Aufgaben innerhalb der Bundeswehr diesbezüglich zu vernetzen (Abbildung 2). Das Ziel sollte dabei die zügige Handlungssicherheit für alle Beteiligten im Umgang mit diesen Produkten sein, um in der eigenen Zuständigkeit proaktiv und zielgerichtet agieren zu können. Es ist zu ­hoffen, dass die Kombination aus Awareness um die Gefahren und Risiken, die von diesen Produkten ins­be­sondere im militärischen Dienst ausgehen können, aus Prävention durch Aufklärung sowie durch ein konsequent umgesetztes Vertriebsverbot in Bundeswehrliegenschaften dazu führen werden, den Konsum zurückzudrängen oder zumindest in sichere Bahnen zu lenken.

Literatur

1. Batra A, Kiefer F, Andreas S, et al: S3-Leitlinie „Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung“. In: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF, Hrsg), AWMF-Leitlinien Register Nr. 076-006, 2021. mehr lesen
2. Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR): Gesundheitliche Bewertung von Nikotinbeuteln (Nikotinpouches), Aktualisierte Stellungnahme Nr. 023/2022 des BfR vom 7. Oktober 2022. , letzter Aufruf 19. März 2024. mehr lesen
3. Burki TK: WHO releases latest report on the global tobacco epidemic. Lancet Oncol 2021; 22(9): 1217. mehr lesen
4. Bergen-Cico DK: War and Drugs: The Role of Military Conflict in the Development of Substance Abuse. London: Routledge, 2012.
5. Meyer J, Hjelmgaard K: „Drugs were found on Hamas fighters”. USA Today 2023; November 3, 2023. mehr lesen
6. Sammito S: Nahrungsergänzungsmittel für Leistungen im Spitzenbereich“ Vortrag im Rahmen des Tags der gesunden Ernährung 2024.
7. TREMA: Leitlinien zur Taktischen Verwundetenversorgung. Version 3.0, 2018. , letzter Aufruf 19. März 2024. mehr lesen
8. ÜbwStÖffRechtlAufgSanDstBw Süd: Truppeninformation „Oraltabak (Snus) und Nikotinbeutel, Keine gesündere Alternative zum Rauchtabak, 2024.
9. Weishaar H, Collin J, Amos A: Tobacco Control and Health Advocacy in the European Union: Understanding Effective Coalition-Building. Nicotine Tob Res 2016; 18(2): 122-9. mehr lesen
10. Wesemann U, Schura R, Kowalski JT, et al: Association of deployment and tobacco dependence among soldiers. Gesundheitswesen 2017; 79: 1067–1072. mehr lesen
11. Wilcox SR, Arbelaez C, Nadel ES, Brown DF: Foreign body aspiration after high-velocity trauma. J Emerg Med 2009; 37(4): 411-414. mehr lesen

Manuskriptdaten

Zitierweise

Rommel S, Strebe S, Mey B:Rauchlose orale Nikotinprodukte (Teil 2) – Herausforderungen für den vorbeugenden Gesundheitsschutz. WMM 2024; 68(5): 201-205.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-288

Für die Verfasser

Oberfeldarzt Dr. Sven Rommel, M.Sc. PH

Überwachungsstelle für Öffentlich-rechtliche Aufgaben des Sanitätsdienstes der Bundeswehr Süd

Abteilung I – Präventivmedizin und Hygiene

Dachauer Straße 128, 80637 München

E-Mail: svenrommel@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Rommel S, Strebe S, Mey B: [Challenges in Preventive Health Protection: Addressing Novel Oral Tobacco Products]. WMM 2024; 68(5): 201-205.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-288

For the Authors

Lieutenant Colonel (MC) Dr. Sven Rommel, MD; M.Sc. PH

Supervisory Centre South for Public Law Tasks of the Bundeswehr Medical Service

Department I – Preventive Medicine and Hygiene

Dachauer Straße 128, 80637 München

E-Mail: svenrommel@bundeswehr.org

Snus in der Bundeswehr: Ein gefährliches Spiel (nicht nur)
mit der Mundgesundheit der Soldaten!

Snus in the Bundeswehr: A Dangerous Game (not only) Affecting the Oral Health of Soldiers!

Kim Hendrik Lindwedel^a, Marcus Schiller^b

^a Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Klinik VII- Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

^b Sanitätsversorgungszentrum Seedorf

Zusammenfassung

Das rauchfreie Tabakprodukt Snus erfreut sich beim Militär aufgrund seiner einfachen Handhabung großer Beliebtheit. Trotz des Verkaufsverbots in Deutschland importieren Konsumenten Snus über spezialisierte Online-Shops. Dieser Artikel präsentiert die Gesundheitsrisiken und die zahnmedizinischen Probleme wie gingivale Rezessionen und orale Leukoplakien, die mit dem Konsum von Snus einhergehen. Der Artikel zeigt zudem die Notwendigkeit von Präventionsmaßnahmen und die Anpassung zahnärztlicher Anamnesebögen auf. Es wird empfohlen zahnärztliche Recall-Intervalle und Suchtentwöhnungsmaßnahmen bei Snus-Konsumenten zu implementieren und Präventionsprogramme in der Grundausbildung zu etablieren.

Schlüsselwörter: Snus, Militär, Gesundheitsrisiken, Zahnmedizinische Probleme, Präventionsmaßnahmen

Summary

The smokeless tobacco product Snus is highly popular in the military due to its convenient use. Despite being banned from sale in Germany, consumers are importing Snus through specialized online shops. This article presents the health risks and dental issues, such as gingival recession and oral leukoplakia, associated with Snus consumption. Additionally, it highlights the necessity of preventive measures and adjustments to dental history forms. Implementing dental recall intervals and addiction cessation measures for Snus users and establishing prevention programs in basic training is recommended.

Keywords: snus; military; health risks; dental problems; prevention measures

Einleitung

Bei Snus handelt es sich um ein Tabakprodukt, das rauchfrei konsumiert wird. In den skandinavischen Ländern wie Schweden und Norwegen ist Snus schon seit Jahren sehr beliebt und ist auch hier in Deutschland immer stärker bei Soldatinnen und Soldaten der Bundeswehr vertreten. Es handelt sich dabei um kleine abgepackte Zellulosebeutel, die 0,5 bis 1,2 g feuchtes und gemahlenes Tabakpulver enthalten. Jeder Beutel enthält bis zu etwa 2 500 verschiedene Chemikalien, darunter mehr als 20 krebserregende Stoffe. Die Konsumenten platzieren diese Beutel oft einzeln in der Labialfalte des Oberkiefers. Von dort setzen diese für 5 bis 60 min ihre Wirkstoffe frei, die durch die Gingiva in die Blutbahn gelangen. Nach der Wirkstoffabgabe wird der Beutel aus der Mundhöhle entfernt und entsorgt. Die Beutel werden dabei nicht geschluckt.

Die vorliegende Arbeit hat zum Ziel die Gesundheitsrisiken und zahnmedizinischen Probleme wie gingivale Rezessionen und orale Leukoplakien darzustellen, die mit dem Konsum von Snus einhergehen.

Abb. 1: Snus-Beutel mit zahnmedizinischen Instrumenten. (Bildquelle: Oberstabsarzt M. Rapp-Werner)

Snus in der Bundeswehr

Unkomplizierte Handhabung und Unauffälligkeit des Tabakprodukts Snus könnten Gründe für seine Beliebtheit im militärischen Umfeld sein. Dieses rauchfreie Tabakprodukt lässt sich schnell und unbemerkt im Mundraum platzieren, ohne die militärische oder soziale Aktivität der Soldatinnen und Soldaten zu beeinträchtigen. Diese Eigenschaft macht dieses Tabakprodukt besonders auf Truppenübungsplätzen, Schiffen und während Märschen beliebt, da sie auch an Orten mit striktem Feuerverbot konsumiert werden können. Subjektiv lässt sich besonders bei den infanteristischen Einheiten wie Fallschirmjägern und Gebirgsjägern sowie auf seegehenden Einheiten ein erhöhter Konsum erkennen. Die aus Schweden importierten Snus-Marken wie zum Beispiel „Siberia“ erfreuen sich einer besonderen Beliebtheit unter Soldatinnen und Soldaten und zählen zu den am höchsten dosierten Produkten auf dem Markt. Unter Berücksichtigung eines Nikotingehalts von 43 mg pro Gramm entspricht dies einem bis zu sechsfach höherem Wert im Vergleich zu einer herkömmlichen Zigarette (7,5–13,5 mg pro Gramm). Dabei beträgt die Freisetzungsgeschwindigkeit des Nikotins bei einigen Nikotinbeuteln bis zu 70 % innerhalb der ersten 5 min [1].

Legale Rahmenbedingungen von Snus

Der Verkauf von Snus ist in Deutschland und allen anderen EU-Ländern, mit Ausnahme von Schweden, gesetzlich verboten. Im deutschen Nachbarland Schweiz (kein EU-Mitglied) wurde das Verkaufsverbot für Snus seit Mai 2019 aufgehoben. Die legale Einfuhr von bis zu einem Kilogramm für den persönlichen Gebrauch ist in Deutschland gestattet. Als Alternative zu Snus sind Chewing Bags oder tabakfreie Nikotinpouches auf dem europäischen Markt zugelassen. Die Handhabung ist bei diesen Varianten identisch. Der wesentliche Unterschied besteht darin, dass bei Chewing Bags die Tabakblätter geschnitten werden, während bei Snus die Tabakmischung gemahlen wird. Diese Verarbeitung führt dazu, dass Chewing Bags ihre Wirkstoffe deutlich reduzierter freisetzen als Snus mit gemahlenem Tabakinhalt. Tabakfreie Nikotinpouches sind Zellulosebeutel, die keinen Tabak enthalten, sondern ein Pulver aus Nikotinsalzen und Trägerstoffen.

Trotz des Verkaufsverbots erfreut sich insbesondere das schwedische Snus großer Beliebtheit und wird häufig von den Konsumenten importiert. Spezialisierte Online-Shops haben sich auf den Vertrieb von Snus in andere EU-Länder spezialisiert und verfügen über entsprechende Vertriebskanäle. Diese werben damit, die rechtlichen Bestimmungen des persönlichen Imports für den grenzüberschreitenden Verkauf zu beachten und nutzen somit eine Regelungslücke im System aus.

Gesundheitsrisiken des Snus-Konsums

Das Tabakprodukt Snus wird oft als eine potenziell gesündere Alternative zum traditionellen Zigarettenkonsum beworben. Unter den Befürwortern von Snus wird häufig auf den Vergleich der Lungenkrebsmortalität zwischen Schweden und Deutschland verwiesen. Laut einer Studie von Byhamre et al. aus dem Jahr 2020 konsumieren in Schweden 22 % der Männer und 4 % der Frauen Snus, während die Raucherquote in diesem Land unter 5 % liegt [3]. Diese geringe Raucherprävalenz in Schweden geht mit der niedrigsten Krebsmortalität in Europa einher.

Im Jahr 2012 wies Schweden für Männer im Bereich Lungenkrebs die niedrigste Rate unter den 40 europäischen Ländern auf, mit 26,4 pro 100 000 im Vergleich zu Deutschland mit 47,0 pro 100 000 [5]. Die Inzidenzrate von Lungenkrebs bei Männern in Deutschland war somit um 78 % höher als in Schweden. Selbst eine erneute Auswertung für das Jahr 2020 ergab eine um 90 % höhere Inzidenzrate von Lungenkrebs bei Männern in Deutschland im Vergleich zu Schweden [4].

Dies lässt sich durch den rauchlosen Konsum von Snus erklären, der die Lunge nicht belastet. Es werden dennoch bis zu 2 500 Chemikalien und 20 krebserregende Substanzen aus Snus in den Körper aufgenommen, die diesem Schaden zufügen können. Unabhängig davon ist natürlich zu betonen, dass jeglicher Tabakkonsum potenziell schädlich ist.

Kanzerogene in Snus

Die in dem Snus enthaltenen tabakspezifischen Nitrosamine (TSNA) werden als genotoxische Kanzerogene eingestuft. Diese Stoffe werden geschluckt und unterliegen Wechselwirkungen mit Nahrungsbestandteilen, Speichel, Magen- und Darmsäften, was das Risiko für die Bildung gastrointestinaler Tumore erhöhen kann [8]. Angesichts dieser Erkenntnisse erscheinen die gemessenen, teils sehr hohen Nikotinmengen in den Nikotinbeuteln kritisch. Derzeit liegen diesbezüglich noch keine wissenschaftlichen Studien vor, die Aufschluss darüber geben, inwieweit Snus das Risiko für gastrointestinale Tumore erhöht.

Hohe Nikotindosis

Besonders hervorzuheben sind zudem die zeitlichen Unterschiede in der Nikotinfreisetzung im Vergleich zum Rauchen. Beim Konsum einer Zigarette werden die Chemikalien und krebserregenden Substanzen innerhalb kurzer „Zigarettenpausen“ in wenigen Minuten freigesetzt. Bei Snus verbleibt der Beutel nicht selten (mit mehreren Beutelwechseln) über Stunden im Mund. Dies führt zu einer erweiterten Nikotinexposition über einen längeren Zeitraum, die potenziell schwerwiegende Auswirkungen auf die Gesundheit haben kann.

Zahnmedizinische Auswirkungen des Snus-­Konsums

Der Snus-Konsum steht in direktem Zusammenhang mit zahnmedizinischen Erkrankungen, insbesondere gingivalen Rezessionen und oralen Leukoplakien. Gingivale Rezessionen können als Folge des Snus-Konsums an den Applikationsstellen auftreten. Dieser Effekt beeinträchtigt nicht nur die ästhetische Erscheinung, sondern kann auch zu weiteren dentalen Problemen, wie Schmerzempfindlichkeit bis hin zum Zahnverlust, führen.

Orale Leukoplakien bei Snus-Konsumenten sind oft sehr prägnant bei der zahnärztlichen Untersuchung festzustellen (Abbildung 2). Diese befinden sich an den Applikationsstellen, die häufig direkt an der Labialfalte der Oberkieferfrontzähne zu finden sind. Diese vorwiegend weißen Läsionen der Mundschleimhaut entstehen durch die Wirkstoffe selbst sowie durch die enthaltenen Salzkristalle. Diese Salzkristalle verursachen eine Verletzung der Schleimhaut, was wiederum dazu führt, dass die Wirkstoffe besser aufgenommen werden können.

Abb. 2: Beispiel 1: Klinische Situation eines Patienten (Bildquelle: Oberstabsarzt K. Lindwedel)

Wurde einige Zeit vor der Untersuchung ein Snus-Beutel eingebracht, entsteht häufig zusätzlich eine vorübergehend tabakbedingte bräunliche Färbung an der Gingiva.

Orale Leukoplakien sind keiner anderen definierbaren Krankheit zugeordnet, bergen aber das Potenzial, in bösartige Formen – einschließlich Plattenepithelkarzinome (PEC) – überzugehen. Eine frühe Diagnose und regelmäßige zahnärztliche Untersuchungen sind daher entscheidend, um potenziell ernsthafte Komplikationen zu verhindern.

Abb. 3: Beispiel 2: Klinische Situation eines Patienten (Bildquelle: Oberstabsarzt K. Lindwedel)

Durch die Aufgabe des Snus-Konsums kann der Schweregrad der oralen Erkrankungen abnehmen [6]. Längerfristig können sich Läsionen sogar vollständig zurückbilden [7]. Die verursachten Rezessionen bleiben jedoch bestehen. Sofern der Patient nicht in der Lage ist, den Konsum zu beenden oder dies nicht wünscht, wird empfohlen, zumindest den Konsum zu reduzieren und die Applikationsstelle regelmäßig zu wechseln. Dieser Ansatz ermöglicht eine Regeneration der Gingiva an der Hauptapplikationsstelle.

Tumore rechtzeitig erkennen

Generell sollten Mundschleimhautveränderungen vorerst immer als tumorverdächtig betrachtet werden, bis das Gegenteil durch nachgewiesene Fakten bestätigt ist. Zur klinischen Verlaufskontrolle empfiehlt sich die Anfertigung einer Fotodokumentation. Wenn sich eine verdächtige Läsion innerhalb von zwei Wochen nach Beseitigung der zugrunde liegenden Ursache deutlich zurückbildet, ist in der Regel keine Biopsie erforderlich. Deshalb bietet es sich an, den Patienten aufzufordern, den Konsum einzustellen, zu reduzieren oder zumindest die Applikationsstelle zu wechseln und ihn 2 Wochen später erneut einzubestellen. Sollte keine Besserung in diesem Bereich vorliegen oder dieser sogar eine Zunahme in der Größe aufweisen, ist eine histopathologische Diagnosesicherung mittels Biopsie erforderlich. Diese kann in der truppenzahnärztlichen Einrichtung durchgeführt werden oder durch den nächstgelegenden Oralchirurgen oder Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen erfolgen. Anschließend wird das entnommene Gewebe histologisch durch einen Pathologen untersucht. Das Ergebnis des Befundes kann in der Regel innerhalb von 7 bis 10 Tagen mitgeteilt werden.

Erst dadurch kann gezielt unterschieden werden, ob es sich um eine benigne Plattenepithelveränderung, wie beispielsweise eine Hyperkeratose oder Akanthose, handelt oder ob pathologische Zustände wie chronische Entzündungen oder Dysplasien vorliegen. Es ist zu empfehlen, Snus-Konsumenten alle 3–6 Monate in ein Recall-System einzuführen, um die Schleimhautveränderungen regelmäßig zu kontrollieren.

Ärztliche Gesundheitsrisiken des Snus-Konsums

Das rauchfreie Tabakprodukt Snus birgt nicht nur aus zahnmedizinischer Sicht gesundheitliche Risiken. Die enthaltenen tabakspezifischen Nitrosamine (TSNA) und das Nikotin können Auswirkungen auf den ganzen Körper haben.

Gerade bei Erstkonsumenten treten durch die schnelle Aufnahme der hohen Mengen von bis zu 43 mg Nikotin pro Gramm nicht selten Symptome von Schwindel, Übelkeit und Erbrechen auf. Zudem kann es zu Herzrasen und Wahrnehmungsstörungen kommen. Zudem deutet der hohe Nikotingehalt von Snus auf ein erhebliches Suchtpotenzial hin.

Der regelmäßige Konsum dieses Tabakprodukts steht im Verdacht, das Risiko für schwerwiegende Erkrankungen, darunter Speiseröhrenkrebs, kardiovaskuläre Probleme und Diabetes mellitus, zu erhöhen.

Erwähnenswert ist die potenzielle Assoziation mit einem Pankreaskarzinom, die bisher nur in vereinzelten Studien nachgewiesen werden konnte [1]. Auch dies unterstreicht die Dringlichkeit weiterer Forschung, um die spezifischen Mechanismen zu verstehen. Die vorliegenden Gesundheitsrisiken sollten Ärzte sensibilisieren, regelmäßige Untersuchungen bei Snus-Konsumenten durchzuführen und präventive Maßnahmen zu fördern.

Kernaussagen

• Die Auswirkungen des Snus-Konsums auf die Mundhöhle können pathologische Folgen haben und erfordern eine verstärkte Aufmerksamkeit seitens der Zahnmediziner.
• Trotz begrenzter aktueller Studienlage zeichnet sich ab, dass eine vertiefte Forschung der genauen Mechanismen und des Einflusses von Snus auf die orale Gesundheit dringend erforderlich ist.
• Aufgrund der zunehmenden Verbreitung von Snus unter Soldatinnen und Soldaten ist es ratsam, den zahnärztlichen Anamnesebogen anzupassen, um auch den Snus-Konsum zu erfassen.
• Die Implementierung eines Recall-Systems alle 3–6 Monate für Snus-Konsumenten zur regelmäßigen Überwachung von Schleimhautveränderungen ist angesichts der nachgewiesenen gesundheitlichen Risiken und des Potenzials für frühzeitige Interventionen als sinnvoll zu erachten.
• Eine umfassende Auseinandersetzung mit dem Einfluss von Snus auf die (Mund-)Gesundheit ist entscheidend, um Präventionsstrategien zu entwickeln und die Gesundheit der Soldatinnen und Soldaten zu fördern.

Literatur

1. Boffetta P, Aagnes B, Weiderpass E, Andersen A: Smokeless tobacco use and risk of cancer of the pancreas and other organs. Intern J Cancer 2005; 114: 992–995. mehr lesen
2. Bundesinstitut für Risikobewertung: Gesundheitliche Bewertung von Nikotinbeuteln (Nikotinpouches): Aktualisierte Stellungnahme Nr. 023/2022 des BfR vom 7. Oktober 2022. < https://doi.org/10.17590/20211221-131258> letzter Aufruf 15. März 2024. mehr lesen
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4. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, et al: Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer. 2013 ; 49(6): 1374-1403. mehr lesen
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Manuskriptdaten

Zitierweise

Lindwedel KH, Schiller M: Snus in der Bundeswehr: Ein gefährliches Spiel (nicht nur) mit der Mundgesundheit der Soldaten. WMM 2024; 68(5): 206-209.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-289

Für die Verfasser

Oberstabsarzt Kim Hendrik Lindwedel

Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Klinik VII – Mund-, Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie

Rübenacher Straße 170, 56072 Koblenz

E-Mail: kimlindwedel@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Lindwedel KH, Schiller M: [Snus in the Bundeswehr: A Dangerous Game (not only) Affecting the Oral Health of Soldiers!] WMM 2024; 68(5): 206-209.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-289

For the Authors

Major (MC) Kim Hendrik Lindwedel, MD

Bundeswehr Central Hopsital Koblenz, Depratment VII – Oral and Maxillofacial Surgery

Rübenacher Straße 170, D-56072 Koblenz

E-Mail: kimlindwedel@bundeswehr.org