Rauchlose orale Nikotinprodukte (Teil 2) – Herausforderungen für den vorbeugenden Gesundheitsschutz

Challenges in Preventive Health Protection: Addressing Novel Oral Tobacco Products

Sven Rommel^a, Susanne Strebe^a, Boris Mey^a

^a Überwachungsstelle für öffentlich-rechtliche Aufgaben des Sanitätsdienstes der Bundeswehr Süd, München

Zusammenfassung

Die zunehmende Verbreitung von oralen Nikotinprodukten in der Bundeswehr ist eine komplexe Herausforderung für den präventiven Gesundheitsschutz. Die Vermittlung von Wissen und Schaffung eines Bewusstseins für die verschiedenen Aspekte des Konsums dieser Produkte auf allen Ebenen ist erforderlich, um gesundheitliche Risiken zu minimieren und effektive Präventionsmaßnahmen zu entwickeln. Die variable Dosierung und die Interaktion mit anderen Substanzen wie Koffein oder eigener Medikation erfordern eine differenzierte Betrachtung, insbesondere im militärischen Kontext, um unvorhersehbare leistungsbeeinträchtigende Akutreaktionen zu vermeiden, die geeignet sein können, die Auftragserfüllung und die Sicherheit zu gefährden. Auf ärztlicher Ebene erfordert dies profunde Kenntnisse der allgemeinen und speziellen Aspekte dieser Produkte zur Notfalldiagnostik und Beratung. Es gilt, eine allgemeine Awareness für die potenziellen gesundheitlichen Risiken und die Vielfalt der Inhaltsstoffe dieser Produkte zu schaffen, um letztlich die Konsumenten-Awareness entschieden zu verbessern. Überzeugend und nachhaltig muss über die Risiken informiert werden, die mit dem Konsum verbunden sind und es müssen Strategien entwickelt werden, um zumindest einen bewussten und verantwortungsvollen Umgang mit diesen Produkten zu erreichen. Der Verbreitung des Konsums von rauchlosen oralen Nikotinprodukten sollte im militärischen Umfeld durch interprofessionelle Projekte und individuell gerichtete Maßnahmen konzertiert entgegengetreten werden. Wesentliche Zielsetzung aller Maßnahmen ist der Erhalt der Gesundheit und Leistungsfähigkeit von Soldatinnen und Soldaten sowie eine wirksame Minimierung der Risiken im Umgang mit Fahrzeugen und Waffensystemen.

Schlüsselwörter: Neue orale Nikotinprodukte, Snus, Vorbeugender Gesundheitsschutz, Awareness, Bundeswehr

Summary

The increasing prevalence of oral nicotine products in the Bundeswehr poses a complex challenge for preventive health protection. Imparting knowledge and creating awareness of the various aspects of consuming these products at all levels is necessary to minimize health risks and develop effective preventive measures. The variable dosage and the interaction with other substances, such as caffeine or personal medication, require a differentiated approach, particularly in a military context, in order to avoid unforeseeable acute reactions that could impair performance and jeopardize mission fulfillment and safety. At the medical level, this requires in-depth knowledge of these products’ general and specific aspects for emergency diagnostics and medical counseling. A general level of awareness of the potential health risks and the variety of ingredients in these products must be created to improve consumer awareness ultimately. Convincing and sustainable information must be provided about the risks associated with consumption, and strategies must be developed to achieve conscious and responsible use of these products. The spreading use of smokeless oral nicotine products in the military environment should be countered in a coordinated manner through inter-professional projects and individualized measures. The main objective of all such measures is to maintain soldiers’ health and performance and effectively minimize the risks of handling vehicles and weapon systems.

Keywords: new oral nicotine products; snus; preventive health protection; awareness; Bundeswehr

Einleitung

Zeiten extremer Belastung sind Zeiten extremen Sub­stanzkonsums. Seit frühester Zeit sind der Konsum von aufputschenden, leistungssteigernden, aber auch betäubenden Substanzen in kriegerischen Auseinandersetzungen überliefert. Auch in den aktuellen Kriegen in Israel und der Ukraine gelangen regelhaft Berichte der Konfliktparteien über Substanzmissbrauch in die Medien [4][5]. Doch auch abseits dieser Extremsituationen ist im militärischen Umfeld die Neigung zu leistungssteigernden Substanzen höher als im Bevölkerungsdurchschnitt. Gleiches gilt für den Nikotinkonsum [10]. Berücksichtigt man die Umstände des militärischen Diensts scheint dies plausibel, da aus der Sicht des Individuums die eigene Leistungssteigerung zu einer Erhöhung der Überlebenswahrscheinlichkeit im Ernstfall führt.

Bereits mit wenig Fachwissen ist erkennbar, dass die physische und psychische Grundbelastung der militärischen Tätigkeiten für viele bereits im Alltag Bewältigungsstrategien erfordern. Niedrigschwellige Verfügbarkeit, unmittelbare Wirkung und soziale Akzeptanz in der Gruppe (ver-)führen dann schnell zu entsprechend verbreiteter Nutzung. Orale Nikotinprodukte decken wesentliche Teile dieses „Bedarfs“ der Truppe. Die unauffällige Applikationsform und der „ready-to-use“-Zustand der Produkte machen es zudem einfach, in einen Dauerkonsum überzugehen.

Es ergibt sich somit eine neue Auflage bereits lange bekannter Grundproblematiken für den präventiven Gesundheitsschutz: Wie vermittelt man langfristige gesundheitliche Vorzüge gegenüber vermeintlich kurzfristiger Leistungssteigerung, insbesondere in Extremsituationen? Was muss im Umgang mit dem Konsum auf medizinischer Seite berücksichtigt werden? Und wie können tatsächliche Bewältigungsstrategien aussehen? Abgeleitet vom Beispiel des Zigarettenkonsums macht es Sinn, sich zeitnah mit dieser Thematik zu beschäftigen, da eine signifikante Konsumeindämmung durch Verbraucherschutzmaßnamen und damit verbundene gesetzliche Regulierungen vermutlich Jahrzehnte in Anspruch nehmen wird [9].

Awareness als Schlüssel – kurzfristig wie ­langfristig

So alt wie das Problem ist, so altbekannt ist auch der erste Lösungsansatz. Orale Nikotinprodukte sind in der Bundeswehr, im Einsatz wie im Inland, verbreitet. Dieser Realität muss sich auf allen Ebenen gestellt werden. Da nicht von einem plötzlichen Verschwinden des Phänomens auszugehen ist, gilt es, an allen Stellen zunächst ein Bewusstsein für die verschiedenen Aspekte der Problematik zu schaffen, um über alle Teilbereiche potenzielle Schäden für die Gesundheit abzuwenden und langfristige Lösungsansätze zu ermöglichen.

Abb. 1: Beispielhafter Maßstabs- und Resorptionsmengenvergleich zwischen einem oralem Nikotinprodukt (deklarierter Nikotingehalt 85 mg/Pouch bei ca. 50 % Nikotin-Resorption) und Zigaretten (1–2 mg/Zigarette Nikotin-Resorption): links orales Nikotinprodukt und Zigaretten im Größenvergleich, rechts Vergleichsmenge von ca. 42 mg Nikotin an Zigaretten zur Einzeldosis des oralen Nikotinprodukts, bezogen auf die Nikotinresorption. (Bild: S. Rommel)

Allgemeine Awareness

Die Bandbreite möglicher Inhaltsstoffe ist durch den derzeit wenig regulierten Markt nur schwer überschaubar [2]. Bei näherer Beschäftigung wird jedoch schnell erkennbar, dass neben der breiten Aufstellung der Inhaltsstoffe auch deren Stärke sehr variabel ist. Es bestehen derzeit für die meisten Inhaltsstoffe zwar Grenzwerte, welche nach derzeitigem Stand auch weitgehend einge­halten werden, allerdings berücksichtigen diese Werte nur den jeweiligen Inhaltsstoff und selten alle möglichen Kombinationen mit weiteren Substanzen. Die Interaktion diverser Substanzen (z. B. Nikotin und Coffein), welche einzeln im legalen Rahmen in der Akutsituation unkritisch wirken, haben durchaus das Potenzial, in Kombination miteinander oder in Verbindung mit intensiver körperlicher Belastung, eine gesundheitsgefährdende Akutsymptomatik auszulösen, welche von Schwindel bis Herzkreislaufzusammenbrüchen ebenso vielfältig denkbar ist wie die Liste der Inhaltsstoffe. Ebenso ist durch Dauerkonsum über den Tag hinweg eine gleichsam unkontrollierbare Gesamtaufnahmemenge der verschiedenen Stoffe denkbar, deren Wirkung sich unter Umständen erst punktuell nach längerer Kumulation, dann aber umso stärker zeigt.

Orale Nikotinprodukte sind in ihrem Konsum schwierig zu erfassen, da dieser nicht offensichtlich ist. Ein Soldat wird beim zweistündigen Bergmarsch kaum zwölf Zigaretten rauchen, ist aber problemlos in der Lage, dieselbe Nikotinmenge oral aufzunehmen. Zeitgleich wird er dabei unter Umständen ein bis zwei Dosen Energydrink zu sich nehmen, aber keine zehn davon. Auch dies ist mittels oralem Nikotin- bzw. Koffeinprodukt in einer Einzeldosis imitierbar. Kommt es in den beschriebenen Fällen jeweils zu einer leistungsbeeinträchtigenden Akutreaktion, z. B. Übelkeit, Schwindel oder schlimmer, scheint die Ursache mit Zigaretten und Energydrinks schnell gefunden und bewertet. Mit den hier in Frage gestellten oralen Nikotin-/Koffeinprodukten darf eine ähnlich schnelle Verdachtsfindung zumindest angezweifelt werden.

Sowohl für die Akutsituation einer Notfallbehandlung als auch für den grundsätzlichen Umgang im dienstlichen Kontext ist ein Bewusstsein für die möglichen Einflüsse dieser Produkte die Basis einer zielführenden Ent­scheidungsfindung. Unter der Arbeitsdiagnose „(Misch-)Intoxikation“ fallen trotz diverser Parallelen andere Entscheidungen als unter Annahme einer unklaren Herz-Kreislauf-Problematik. Dabei ist die Schlüsselinformation oft einfach zugänglich z. B. in Form der Snus-Dose in der Hosentasche – wenn daran gedacht wird. Gleichzeitig wird offensichtlich, dass die verschiedensten militärischen Aufgaben und Tätigkeiten vom Wachdienst mit Waffe bis zum Führen von Fahr- und Flugzeugen mit jeweiliger körperlicher und psychischer Belastung vor dem Hintergrund der Existenz dieser Applikationsform für diverse Wirksubstanzen einer grundsätzlichen Kompatibilitätsbewertung bedürfen. Es ist somit festzulegen, bei welchen Tätigkeiten der Konsum eingeschränkt bzw. gänzlich untersagt werden muss.

Abb. 2: Stakeholder und Handlungsempfehlungen aus präventivmedizinischer Sicht zu rauchlosen oralen Nikotinprodukten innerhalb der Bundeswehr

Ärztliche Awareness

Das aufgezeigte Beispiel macht deutlich, dass auf ärztlicher Seite zügig Berührungspunkte mit den Auswirkungen des Konsums dieser Produkte entstehen, ohne dass diese sofort offensichtlich werden müssen.

Im Teil I dieses Übersichtsartikels zum Thema Verbraucherschutz wurde dargestellt, dass Oraltabak und Nikotinbeutel untereinander nicht vergleichbar sind. Für die weite Bandbreite möglicher Inhaltsstoffe muss im Rahmen der ärztlichen Behandlung ein Bewusstsein entstehen. Die etablierte Frage nach dem Rauchen, welche mittlerweile standardisierte Größenordnungen (z. B. Pack-Year) und daraus ableitbare Risiken und Einflüsse auf Medikation und Krankheitsrisiken zulassen, kann hier nicht eins zu eins angewendet werden. Selbst die orientierende Frage „Nehmen Sie Snus?“ kann bereits einfach fehlinterpretiert werden, wenn z. B. ausschließlich tabakfreie Produkte konsumiert werden und nur die Patientenseite den Unterschied zu Snus kennt. Insbesondere bei Vorerkrankungen oder sensibel zu dosierender Medikation ist eine detailliertere Anamnese und gleichzeitige Sensibilisierung für mögliche Interaktionen angezeigt.

Mit der absehbaren Legalisierung von Cannabisprodukten in Deutschland wird zudem eine gänzlich neue Wirkstoffgruppe zusätzlich zu betrachten sein, deren Konsum als Beutel ebenfalls schwierig erkennbar ist. Da dies für Konsumenten wie für Überwachungsinstanzen gleichsam gilt, ist ein unbeabsichtigter, zufälliger Konsum ebenso denkbar wie es ein bewusst verdeckter Konsum ist. Die laborchemischen Nachweismethoden für die jeweiligen Substanzen werden unverändert wirksam bleiben. Nachweise werden also weiterhin eindeutig sein, jedoch sollte man sich vorab mit der Begründung des „unbeabsichtigten“ Cannabinoid-Beutel beschäftigen und mögliche Konsequenzen sollten vorab definiert sowie kommuniziert werden.

Keine der derzeit beinhalteten Substanzen ist in der Suchtforschung neu, sodass hinsichtlich Konsumverhalten und Entwöhnung absehbar eine Orientierung an den jeweiligen Substanzen möglich ist. Das Wissen darum und Fähigkeiten zum Umgang damit sind demnach bereits umfassend vorhanden und müssen lediglich auf diese neue Applikationsform angewendet werden. Entsprechende Suchtberatungskompetenzen sollten somit flächendeckend in den regionalen Sanitätseinrichtungen verfügbar sein. Ein tatsächlicher Abgleich mit den vorhandenen Fähigkeiten scheint ein zeitnah logischer Schritt zu sein, um künftige präventive Maßnahmen effektiv begleiten zu können. Gleichzeitig bietet dies einen geeigneten Einstiegspunkt für weitere belastbare und datenbasierte eigene Forschung.

Akute Atemwegsverlegungen oder Aspirationen durch orale Nikotinprodukte sind nur sehr selten beschrieben [11], auch deshalb, da ein Verrutschen aus der Schleimhautfalte seltener erfolgt als z. B. bei einem vergleichbar großen Kaugummi. In der Notfallbehandlung bietet sich deshalb die Mundraumkontrolle an. Mit einem kurzen Blick zwischen Lippe und Zahnfleisch sollte man sich vergewissern, auch wenn dies nur als Hinweis auf mögliche wirksame Substanzen dient. Standardmäßig ist die dahingehende Mundraumkontrolle bereits in den neuesten Richtlinien der Notfalldiagnostik enthalten [7]. Diese vergleichsweise kleine Neuerung kann bis zur flächendeckenden Anwendung einer entsprechenden Awareness der Thematik jedoch nicht schaden.

Konsumenten-Awareness

Die Konsumenten-Awareness bleibt Kernpunkt der langfristigen Betrachtung. Nur durch ein bewusstes Nutzerverhalten kann den gesundheitsschädlichen Auswirkungen des Konsums entgegengewirkt werden. Hierbei kommen der eingangs aufgezeigten Problematik und der Nutzung im militärischen Umfeld eine besondere Bedeutung zu. Ein entsprechendes Leitbild der innaten Leistungsfähigkeit ohne leistungssteigernden Substanzgebrauch (Innate Excellence) sollte Selbstverständnis der Truppe sein. Ein interdisziplinäres Präventionsprogramm könnte als gemeinsame Anstrengung gleichzeitig weitere sucht-assoziierte Problematiken innerhalb der Bundeswehr reduzieren.

Zusätzlich zum umfassenden Ansatz sind individuell-gerichtete Maßnahmen in die Wege zu leiten. Jeder Nutzer sollte ausreichend Kenntnis über die Varianz der Inhaltsstoffe haben, um somit situative Risiken beim Konsum unbekannter Produkte einschätzen zu können. Der eigene Konsum oder beispielsweise ein zufälliger Wechsel des Produkts („versuch doch mal diesen hier“), welches trotz identischer äußerer Erscheinung eine völlig andere Zusammensetzung und somit ein anderes Wirkmuster haben kann, darf zu keinen nebenwirkungs-bedingten Ausfällen führen, insbesondere nicht in (dienstlichen) Risikosituationen.

Gleichsam bleiben die grundsätzlichen Kernpunkte der Risikoaufklärung unberührt: Die konsumierten Substan­zen sind weitgehend Nervengifte und werden von einem funktionierenden menschlichen Organismus gänzlich nicht benötigt [3]. Deren Einsatz als Bewältigungsstrategie ist nicht nachhaltig und führt zu unnötiger Abhängigkeit, die bei Nichtverfügbarkeit in Extremsituationen schnell in einer negativen Leistungsumkehr endet [1]. Der leistungssteigernde Effekt ist, trotz signifikanter Wirkung im Profisport, im Breitensport nachweislich gering (signifikant, aber nicht relevant) [6], so dass zu weiten Teilen der Einsatz zur Leistungssteigerung im dienstlichen Kontext hinterfragt werden darf. Selbst als „Ersatzprodukt“ für den Zigarettenkonsum ist zu hinterfragen, ob eine komplette Entwöhnung nicht nur der sinnvollere, sondern gleichzeitig auch der einfachere Weg ist.

Wie bei jedem anderen Substanzgebrauch überwiegen objektive Gründe gegen den Konsum, können gegen die jeweilige addiktive Wirkung ohne individuelle Überzeugung der Einzelperson allerdings wenig ausrichten, so dass auch bei dieser Produktgruppe selbst mit umfassenden Schritten nur langsam Ergebnisse zu erzielen sein werden. Daher ist es umso wichtiger, wesentliche Projekte zeitnah beginnen zu lassen, um absehbar Erfolge erzielen zu können.

Empfehlungen zur Verbesserung des Gesundheitsschutzes in der Bundeswehr

Mit der Herausgabe der Truppeninformation zum Umgang mit rauchlosen oralen Nikotinprodukten [8] wurde ein erster Schritt innerhalb der Bundeswehr getan, ein allgemeines Bewusstsein für die Risiken zu schaffen, die mit dem unbedachten Konsum rauchloser oraler Nikotinprodukte einhergehen. Weitere präventive Schritte sind nun interprofessionell auf den Weg zu bringen, um die anfänglichen Erfolge effektiv ausbauen zu können. Folgerichtig gilt es im nächsten Schritt, die vielen verschiedenen betroffenen Stellen mit ihren jeweiligen Aufgaben innerhalb der Bundeswehr diesbezüglich zu vernetzen (Abbildung 2). Das Ziel sollte dabei die zügige Handlungssicherheit für alle Beteiligten im Umgang mit diesen Produkten sein, um in der eigenen Zuständigkeit proaktiv und zielgerichtet agieren zu können. Es ist zu ­hoffen, dass die Kombination aus Awareness um die Gefahren und Risiken, die von diesen Produkten ins­be­sondere im militärischen Dienst ausgehen können, aus Prävention durch Aufklärung sowie durch ein konsequent umgesetztes Vertriebsverbot in Bundeswehrliegenschaften dazu führen werden, den Konsum zurückzudrängen oder zumindest in sichere Bahnen zu lenken.

Literatur

1. Batra A, Kiefer F, Andreas S, et al: S3-Leitlinie „Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung“. In: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF, Hrsg), AWMF-Leitlinien Register Nr. 076-006, 2021. mehr lesen
2. Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR): Gesundheitliche Bewertung von Nikotinbeuteln (Nikotinpouches), Aktualisierte Stellungnahme Nr. 023/2022 des BfR vom 7. Oktober 2022. , letzter Aufruf 19. März 2024. mehr lesen
3. Burki TK: WHO releases latest report on the global tobacco epidemic. Lancet Oncol 2021; 22(9): 1217. mehr lesen
4. Bergen-Cico DK: War and Drugs: The Role of Military Conflict in the Development of Substance Abuse. London: Routledge, 2012.
5. Meyer J, Hjelmgaard K: „Drugs were found on Hamas fighters”. USA Today 2023; November 3, 2023. mehr lesen
6. Sammito S: Nahrungsergänzungsmittel für Leistungen im Spitzenbereich“ Vortrag im Rahmen des Tags der gesunden Ernährung 2024.
7. TREMA: Leitlinien zur Taktischen Verwundetenversorgung. Version 3.0, 2018. , letzter Aufruf 19. März 2024. mehr lesen
8. ÜbwStÖffRechtlAufgSanDstBw Süd: Truppeninformation „Oraltabak (Snus) und Nikotinbeutel, Keine gesündere Alternative zum Rauchtabak, 2024.
9. Weishaar H, Collin J, Amos A: Tobacco Control and Health Advocacy in the European Union: Understanding Effective Coalition-Building. Nicotine Tob Res 2016; 18(2): 122-9. mehr lesen
10. Wesemann U, Schura R, Kowalski JT, et al: Association of deployment and tobacco dependence among soldiers. Gesundheitswesen 2017; 79: 1067–1072. mehr lesen
11. Wilcox SR, Arbelaez C, Nadel ES, Brown DF: Foreign body aspiration after high-velocity trauma. J Emerg Med 2009; 37(4): 411-414. mehr lesen

Manuskriptdaten

Zitierweise

Rommel S, Strebe S, Mey B:Rauchlose orale Nikotinprodukte (Teil 2) – Herausforderungen für den vorbeugenden Gesundheitsschutz. WMM 2024; 68(5): 201-205.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-288

Für die Verfasser

Oberfeldarzt Dr. Sven Rommel, M.Sc. PH

Überwachungsstelle für Öffentlich-rechtliche Aufgaben des Sanitätsdienstes der Bundeswehr Süd

Abteilung I – Präventivmedizin und Hygiene

Dachauer Straße 128, 80637 München

E-Mail: svenrommel@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Rommel S, Strebe S, Mey B: [Challenges in Preventive Health Protection: Addressing Novel Oral Tobacco Products]. WMM 2024; 68(5): 201-205.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-288

For the Authors

Lieutenant Colonel (MC) Dr. Sven Rommel, MD; M.Sc. PH

Supervisory Centre South for Public Law Tasks of the Bundeswehr Medical Service

Department I – Preventive Medicine and Hygiene

Dachauer Straße 128, 80637 München

E-Mail: svenrommel@bundeswehr.org