IDA, DORENA und DOC – Intervallrehabilitation am Facharztzentrum Rostock

Anne-Kathrein Hoffmannª, Kerstin Herrª, Alexander Hammª, Sven Grünheidª, Hagen Brambachª, Jenny Bögeª, Anja Urbscheitª, Andreas Dierich^b

ª Sanitätsunterstützungszentrum Neubrandenburg, Facharztzentrum Rostock

^b Sanitätsunterstützungszentrum Neubrandenburg

Zusammenfassung

Um den besonderen Belangen des Soldatenberufes und der Wiederherstellung der Dienst- und Verwendungsfähigkeit gerecht zu werden, wird seit 2019 flächendeckend eine medizinisch-dienstlich orientierte rehabilitative Versorgung etabliert. Neben den zentralen Sanitätseinrichtungen (Bundeswehrkrankenhäuser/Psychotraumazentrum der Bundeswehr am Bundeswehrkrankenhaus Berlin/Zentrum für Sportmedizin der Bundeswehr in Warendorf) wurden für die regionale Versorgung an ausgewählten Facharztzentren der Bundeswehr Rehabilitationsstützpunkte als Pilotprojekte eingeführt. Eine am 2. August 2023 in Kraft gesetzte „Fachliche Leitlinie zur Standardisierung des Pilotprojektes Rehabilitationsstützpunkte für den Kommandobereich Regionale Sanitätsdienstliche Unterstützung“ regelt unter anderem die Standardisierung von Rehabilitationsmodulen an den Reha-Stützpunkten. In diesem Artikel wird die Umsetzung rehabilitativer Interventionsmaßnahmen zur medizinisch dienstlich-orientierten Rehabilitation als Intervallrehabilitationskonzept am Reha-Stützpunkt Rostock vorgestellt.

Schlüsselworte: Rehabilitation, Rehabilitationsstützpunkte, MDOR, Facharztzentrum, Rehabilitationsprozess, Intervallrehabilitation

Einleitung

Die frühzeitige und strukturierte Einbindung rehabilitativer Angebote in Heilungsprozesse bei organischen und psychischen Erkrankungen hat sich in den letzten Jahren immer mehr als entscheidend für die langfristige Prognose herausgestellt [2][16][26].

Mit der Feststellung, dass Rehabilitation nach zivilen Standards nicht die dienstnahen Bedingungen der Bundeswehr abbildet [22], wurde, angelehnt an die medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation (MBOR) der Deutschen Rentenversicherung [7], der Begriff der medizinisch-dienstlich orientierten Rehabilitation in der Bundeswehr (MDORBw) durch das Kommando Sanitätsdienst der Bundeswehr (KdoSanDstBw) übernommen und entsprechende Strukturen in der Organisation ausgebracht [13][14].

Die Entwicklung eines medizinisch-dienstlich orientierten Rehabilitationsprogramms verfolgte u. a. den Ansatz, Soldatinnen und Soldaten¹, die aufgrund einer akuten bzw. chronischen schweren Erkrankung und den daraus resultierenden Aktivitäts- und Teilhabestörungen auf ihrem Dienstposten nicht mehr eingesetzt werden können bzw. bei denen ein Dienstpostenverlust droht, gezielt zu rehabilitieren.

Am 2. August 2023 wurde die „Fachliche Leitlinie zur Standardisierung des Pilotprojektes Rehabilitationsstützpunkte für den Kommandobereich Regionale Sanitätsdienstliche Unterstützung“ (Az 42–13–43) in Kraft gesetzt [12]. Das Dokument regelt unter anderem die Durchführung der Rehabilitationsmodule (Reha-Module) an den Reha-Stützpunkten (Reha-Stp), die sich an Soldaten richten, bei denen im Rahmen eines standardisierten Assessments zur Reha-Bedarfsermittlung eine Reha-relevante Teilhabestörung aufgezeigt werden konnte und die einen Interventionsbedarf im Bereich der folgenden Therapiefelder haben:

1. Sport- und Bewegungstherapie/Physiotherapie
2. Klinische Psychologie/Arbeitstherapie/Klinische Sozialarbeit
3. Information/Motivation/Schulung/Ernährungsmedizin

Im Folgenden soll eine zielführende Umsetzung der Reha-Module am Reha-Stp FachArztZ Rostock in Form eines Intervallkonzeptes beschrieben werden.

Konzeptder IntervallrehabilitationamReha-StpFachArztZ Rostock

Ermittlung des Rehabilitationsbedarfs

Bevor die Rehabilitanden gezielt Behandlungsmaßnahmen zugeführt werden, gilt es, den Rehabilitationsbedarf zu validieren, Rehabilitationsziele abzuleiten und einen Behandlungsplan zu erstellen.

Die Überprüfung von Rehabilitationsbedarf, -fähigkeit sowie -prognose erfolgt zunächst bei einem Erstkontakt im Rahmen eines eintägigen multiprofessionellen Assessments einschließlich einer interprofessionellen Fallkonferenz. Dazu werden in einem Basis-Assessment anthropometrische Daten sowie klinische Parameter erhoben und der Patient bearbeitet mehrere Fragebögen. Im Ergebnis kann daraus ein Funktionsfähigkeitsprofil in der Systematik der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF, WHO 2001) „Berufliche Rehabilitation“ als Selbstauskunft des Patienten abgeleitet werden.

Auf der Basis dieses ICF-Core-Set folgt ein professionsbezogenes Assessment. Dieses beinhaltet neben der ICF-orientierten Anamnese, der körperlichen Untersuchung und daraus abgeleiteter Diagnostik auch die Reflexion auf die im Funktionsfähigkeitsprofil signalisierten Gesundheitsprobleme und Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe unter Berücksichtigung von Umweltfaktoren [8]. Mit der ICF können die bio-psycho-sozialen Aspekte von Krankheitsfolgen unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren systematisch erfasst werden. Unter Verwendung wissenschaftlich validierter Core-Sets, hier im Speziellen das ICF-Core-Set „Berufliche Rehabilitation“, erfolgt krankheitsübergreifend eine systematische, klientenzentrierte Fallstrukturierung mit Ableitung eines berufsbezogenen Funktionsfähigkeitsprofils als Basis für die Formulierung individueller Rehabilitationsziele sowie für die Steuerung und Koordination des Rehabilitationsprozesses [10]. In der interprofessionellen Fallkonferenz werden das Reha-Ziel, die Teil- sowie Interventionsziele gemeinsam mit dem Rehabilitanden festgelegt und in professionsbezogene Maßnahmen übersetzt. Abschließend wird der individualisierte Behandlungsplan für den Rehabilitanden erstellt.

Leitfaden

Mit dem Leitfaden zur Standardisierung des Pilotprojektes Reha-Stp wurde über die Bedarfsermittlung und ­Reha-­Planung hinaus ein Standard-Reha-Modul definiert, das Bestandteil eines mindestens 3-wöchigen, teilstationären Rehabilitationsprozesses ist. Neben den festgelegten Standards bietet der Leitfaden den Akteuren dennoch Spielraum, die Interventionsmaßnahmen an die am Reha-Stp infrastrukturellen, personellen sowie materiellen Ressourcen anzupassen.

Praktische Umsetzung

Hinsichtlich der Umsetzung von teilstationären Rehabilitationsmaßnahmen verfolgen wir am Reha-Stp FachArztZ Rostock unter Berücksichtigung der Vorgaben zur Standardisierung des Pilotprojektes Reha-Stp sowie evidenzbasierter Behandlungskonzepte der Rehabilitationsträger, aber auch unter Beachtung von Struktur-/ Prozess- und Ergebnisqualität das Konzept einer Intervall-Rehabilitation, das in einem strukturierten QM-Prozess operationalisiert wurde. Die Intervall-Rehabilitation setzt sich aus 4,5-wöchigen intensivierten Therapiephasen sowie Heimtrainingsphasen zusammen, sodass sich ein mehrmonatiger Rehabilitationszeitraum ergibt.

Die Ableitung für das Konzept der Intervall-Rehabilitation ergab sich aus den Erkenntnissen der multiprofessionellen Re-Assessments im Rahmen des strukturierten und systematischen ambulanten Rehabilitationsprozesses. Das auf der Grundlage des ICF-Core-Set „Berufliche Rehabilitation“ abgeleitete berufsbezogene Funktionsfähigkeitsprofil zeigte bei Rehabilitanden, die an einer teilstationären Rehabilitationsmaßnahme am Reha-Stp FachArztZ Rostock teilgenommen hatten, ebenso wie bei Rehabilitanden, die bei einem externen Leistungserbringer Interventionsmaßnahmen absolviert hatten, dass sich zwar eine Verbesserung der Lebensqualität, Abnahme der Krankheitsaktivität und Schmerzintensität einstellte, dieser Effekt aber kein Garant dafür war, dass Soldaten langfristig auch ihren soldatischen Anforderungen ausreichend nachkommen konnten. Die Notwendigkeit der Steigerung der Nachhaltigkeit von Rehabilitationserfolgen wird auch rehabilitationswissenschaftlich immer wieder betont [3][20][21][23]. Um diesem Aspekt nachzukommen, entschieden wir uns am Reha-Stp FachArztZ Rostock für die Umsetzung eines Intervall-Rehabilitationsverfahrens. Der Therapieverlauf der Intervall-Rehabilitation ist in 5 Phasen eingeteilt (Abbildung 1).

Nachfolgend werden die Intensivtherapiemaßnahmen detaillierter beschrieben.

Abb. 1: Phasenmodell der Intervall-Rehabilitation

Intensivierte,dienstlich orientierteAktivierung(IDA)

Zielsetzung

IDA ist ein intensives und individuelles Behandlungskonzept. In dieser Komplextherapie stehen Anwendungen aus den Bereichen Physiotherapie und Sport- und Bewegungstherapie in einer 1:1-Betreuung bzw. einer Kleingruppe (max. 3 Personen) im Mittelpunkt. Zudem werden auf der Grundlage seines bio-psycho-sozialen Modells individuell auf den Rehabilitanden abgestimmte Einzelmaßnahmen ergänzt.

Auch Planung und Koordinierung der dienstlichen Wiedereingliederung sind ein wichtiger Aspekt in diesem ­Behandlungskonzept, da wissenschaftlich fundierte Kenntnisse belegen, dass medizinische und berufliche Rehabilitation ein synergistischer Prozess sein sollten [1]. Ziel ist daher, mit dieser Maßnahme mindestens die Wiederherstellung einer eingeschränkten Verwendungsfähigkeit, die beispielsweise eine einfache Bürotätigkeit zulässt, anzustreben, ggf. unter Berücksichtigung von spezifischen Arbeitsplatzanpassungen (z. B. Ergonomisierung). Zudem ist von Beginn an der realistische Abgleich zwischen Dienstpostenanforderungen sowie der aktuellen, aber auch der maximal zu erwartenden, individuellen Leistungsfähigkeit der Rehabilitanden erforderlich. Ist frühzeitig erkennbar, dass der Dienst am Dienstort vorübergehend bzw. in der Verwendung dauerhaft nicht realisierbar sein wird, werden alternative Möglichkeiten (Kommandierung, Telearbeit, Versetzung) in Betracht gezogen, entsprechende Verantwortliche (Truppenarzt, Vorgesetzte, Personalführung, Sozialdienst, Arbeitsmedizin, ggf. Schwerbehindertenvertretung usw.) eingebunden und die weitere Planung forciert. Dadurch sollen der Wiedereingliederungsprozess bzw. Erhalt der Dienstfähigkeit bei bestehender Diskrepanz nicht gefährdet, aber auch eine zusätzlich ungünstige Auswirkung auf den Gesundheitszustand des Rehabilitanden durch langfristige Befreiungen von allen Diensten vermieden werden [16][25].

Im Zentrum der IDA stehen also

• Verbesserung bestehender funktionaler und/oder kognitiver Einschränkungen,
• Wiederherstellen von Funktionen und Aktivitäten des täglichen Lebens,
• mindestens Wiederherstellen einer eingeschränkten Verwendungsfähigkeit sowie
• Wiedereingliederung ins soziale Umfeld.

Organisatorische Vorgaben

Die IDA erstreckt sich insgesamt über 2,5 Wochen, wobei schwerpunktmäßig auf eine 1:1-Betreuung der Rehabilitanden abgezielt wird. Abhängig von den infrastrukturellen Gegebenheiten können maximal 4 bis 6 Rehabilitanden in einem gleichen Zeitraum parallel versorgt werden. Abweichungen können durch die ärztliche Leitung in Kenntnis der persönlichen Leistungsprofile im Vorfeld festgelegt werden. Die Indikation für die Rehabilitationsleistung „IDA“ wird in der Fallkonferenz unter Berücksichtigung der Ein- und Ausschlusskriterien (Abbildung 2) festgelegt.

Abb. 2: Ein- und Ausschlusskriterien IDA (d= Komponente Aktivität und Partizipation der ICF-Klassifikation; b = Komponente Körperfunktion; s = Komponente Körperstrukturen)

StandardisierteTherapiemodule

Die standardisierte Interventionsmaßnahme IDA umfasst die nachfolgenden Therapiefelder:

1. Sport- und Bewegungstherapie, Physiotherapie,
2. Klinische Psychologie, Arbeitstherapie, Klinische Sozialarbeit und
3. Information, Motivation, Schulung, Ernährungsmedizin.

Inhaltlich wurden den verschiedenen Therapiefeldern standardisierte Therapieleistungen² (Abbildung 3) des FachArztZ Rostock zugeordnet, wobei zwischen obligatorischen und optionalen unterschieden wird. Nach rehabilitationswissenschaftlichen Erkenntnissen wurden den verschiedenen Therapieleistungen Zeitansätze zugeordnet. Die vorgegebenen Zeitansätze der obligatorischen Module können in Abhängigkeit von personellen, infrastrukturellen Rahmenbedingungen, sowie indikationsspezifisch durch optionale Module ersetzt oder ergänzt werden. Der Gesamtzeitansatz der obligatorischen Module sollte dabei nicht unterschritten werden.

 

Abb. 3: Übersicht standardisierte Therapieleistungen der IDA

EvaluationzurSicherungderErgebnisqualität

Nach Abschluss der teilstationären Interventionsmaßnahmen IDA erfolgt ein Zwischen-Assessment. Das daraus abgeleitete berufsbezogene Funktionsfähigkeitsprofil erzeugt ein aktuelles funktionales Bild mit medizinischen, berufsbezogenen und sozialen Aspekten, welches der Therapieerfolgskontrolle dient und die Grundlage für die weitere Therapieplanung sowie der Beurteilung des Leistungsvermögens, auch hinsichtlich prognostischer Aussagen, bildet. Alle Rehabilitanden, die an der IDA teilgenommen haben, werden, sobald die Einschlusskriterien erreicht sind, an der teilstationären ­Rehabilitationsmaßnahme „Dienstlich Orientierte Reha-Nachsorge“ (DORENA) am FachArztZ Rostock teilnehmen.

Dabei ergeben sich verschiedene Möglichkeiten für den weiteren Rehabilitationsverlauf (Abbildung 4).

 

Abb. 4: Übergang von Phase 1 zu Phase 3 im Phasenmodell der Intervall-Rehabilitation

Dienstlich orientierte Reha-Nachsorge (DORENA)

Zielsetzung

Ziel der medizinisch-dienstlich orientierten Rehabilitation in der Bundeswehr ist die Wiederherstellung bzw. Sicherung der bestmöglichen Dienst- und Verwendungsfähigkeit. Wie bereits erwähnt, sind dazu Kenntnisse über die dienstposten-spezifischen Erfordernisse, aber auch die Berücksichtigung der allgemeinen Anforderungen des militärischen Dienstes (individuelle Grundfertigkeiten (IGF)) von Beginn an im Reha-Prozess erforderlich. Um die Leistungsfähigkeit der Soldaten gemäß den spezifischen Herausforderungen der unterschiedlichen militärischen Aufgabenbereiche zu steigern, nehmen alle Patienten, die an der „IDA“ teilgenommen haben, in Phase 3 auch an der teilstationären Interventionsmaßnahme

„DORENA“ teil.

Erfüllt ein Soldat im Assessment zur Reha-Bedarfsermittlung die Einschlusskriterien für die IDA nicht, da nur eine geringe bis mäßige Problemlage in den Bereichen Körperfunktionen, Aktivität/Teilhabe vorliegt, es sich aber eine Diskrepanz zwischen der individuellen Leistungsfähigkeit und den Dienstpostenanforderungen aufzeigt sowie ein Interventionsbedarf im Bereich der genannten Therapiefelder vorliegt, wird in der interdisziplinären Fallkonferenz die Teilnahme an der DORENA gemäß der Ein- und Ausschlusskriterien (Abbildung 5) geprüft und der Patient dieser Maßnahme zugeführt.

 

Abb. 5: Ein-/Ausschlusskriterien DORENA

Im Zentrum der Maßnahmen „DORENA“ stehen die

• Verbesserung bestehender funktionaler und/oder ­kognitiver Einschränkungen,
• Stabilisierung von Lebensstil und Verhaltensweisen,
• strukturierte Unterstützung bei spezifischen Problemen im Dienst und im Alltag,
• Unterstützung bei der dienstlichen und sozialen Wiedereingliederung sowie
• Sicherung der bereits erreichten Rehabilitationsziele.

OrganisatorischeVorgaben

DORENA erstreckt sich insgesamt über zwei Wochen mit einer Teilnehmerzahl von 6–8 Rehabilitanden und wird fast ausschließlich im Gruppensetting umgesetzt. Abweichungen können durch die ärztliche Leitung in Kenntnis der persönlichen Leistungsprofile im Vorfeld festgelegt werden.

Im Rahmen der Interventionsmaßnahme erfolgt zum Zeitpunkt des Aufnahmeprozesses eine aktuelle Evaluation der körperlichen Leistungsfähigkeit in Bezug auf den derzeitigen bzw. geplanten Dienstposten. Neben den Dienstpostenanforderungen sowie der Selbstbeurteilung der körperlichen Leistungsfähigkeit mittels PACT-Tests [19] erfolgt eine gezielte physiotherapeutische Testung zur Erfassung der dienstbezogenen körperlichen Leistungsfähigkeit. Als evidenzbasierte Vorlage diente hier das ELA-Verfahren (Einschätzung körperlicher Leistungsfähigkeiten bei arbeitsbezogenen Aktivitäten) [4][5][6], das berufliche Anforderungen im Rahmen standardisierter anforderungsorientierter Aktivitätstests simuliert. Nach jedem Test wird das subjektive Belastungsempfinden (Borg-Skala) des Rehabilitanden erfasst. Dieses Vorgehen im Aufnahmeprozess dient dazu, Angaben hinsichtlich körperlicher Über- oder Unterforderungen zu objektivieren und somit ein funktionelles Leistungsbild zu erstellen. Ergänzt wird die Testung noch um den Fragebogen Tampa-Skala der Kinesiophobie (TSK) (Tabelle 1), der auf einem Modell verschiedener Arten von Angst basiert: Angst vor Bewegung, Angst, sich bei der Arbeit zu bewegen und Angst, sich erneut zu verletzen [15]. Somit haben wir die Möglichkeit, auf die Ängste, die sich erfahrungsgemäß durch ein unzureichendes Vertrauen in die körperliche Leistungsfähigkeit, insbesondere im dienstlichen Kontext äußern, mittels Schulungen, Aufklärung sowie Therapeuten-gestützte Belastungssteigerung zu reagieren.

StandardisierteTherapiemodule

Entsprechend der bekannten Therapiefelder:

1. Sport- und Bewegungstherapie, Physiotherapie,
2. Klinische Psychologie, Arbeitstherapie, Klinische Sozialarbeit sowie
3. Information, Motivation, Schulung, Ernährungsmedizin

sind inhaltlich auch für die DORENA-standardisierten Therapieleistungen des FachArztZ Rostock definiert worden (Abbildung 6), wobei ebenfalls zwischen obligatorischen und optionalen Therapieleistungen unterschieden wird.

Abb. 6: Übersicht standardisierte Therapieleistungen DORENA

Evaluation zur Sicherung der Ergebnisqualität

Zu mehreren Testzeitpunkten (Eingangs-Assessment/ Zwischen-Assessment/Abschluss-Assessment) werden gemäß dem Standard-Assessment (Anlage 6 zu „Fachliche Leitlinie zur Standardisierung des Pilotprojektes Reha-Stp“) der Fragebogen zur Lebensqualität der WHOQOL-BREF und zur Erfassung der berufsbezogenen funktionalen Gesundheit im Sinne der ICF der WORQ sowie indikationsbezogene Fragebögen verwendet. Ergänzend nutzen wir zur Erhebung bewegungsbezogener Angst den TSK, zur Erfassung der schmerzbedingten Behinderung den PDI sowie zur Erfassung der subjektiven Selbsteinschätzung der körperlichen Leistungsfähigkeit und Belastungstoleranz für verschiedene alltägliche/berufsrelevante körperliche Anforderungen den PACT im Eingangs-Assessment DORENA und Abschluss-Assessment (Tabelle 1).

 

Tab. 1: Verzeichnis der Testverfahren IDA/DORENA

Auf Grundlage des so generierten berufsbezogenen Funktionsfähigkeitsprofils als zentrales Steuerungs- und Koordinierungsinstrument wird in der interprofessionellen Fallkonferenz der Therapieerfolg kontrolliert (Erreichen der Reha-Teilziele) sowie ggf. weitere Interventionsmaßnahmen zur Sicherung bzw. Verbesserung des Reha-Erfolges mit Zielvereinbarung festgelegt. Zudem erfolgt die Beurteilung des Leistungsvermögens unter Berücksichtigung der Anforderungen auf dem Dienstposten, auch hinsichtlich prognostischer Aussagen. Sobald sich gemäß dem Funktionsfähigkeitsprofil keine reharelevanten Teilhabestörungen mehr ergeben, kann der Rehabilitationsprozess abgeschlossen werden. Darüber hinaus erfolgt die finale Evaluation zur Sicherung der Strukturqualität gemäß den Vorgaben des Kommandos Regionale Sanitätsdienstliche Unterstützung G 3.1.3 QM und MedContr.

Entscheidend für die Stabilisierung des Rehabilitationserfolges ist der Transfer des Erlernten in den (Dienst-)Alltag z. B. durch konsequentes Umsetzen der erlernten Hausübungsprogramme. Zur Förderung des Selbstmanagements sind Tele-Reha-Nachsorge-Programme ein hilfreiches Unterstützungsangebot [9][11]. Unsererseits wurden in den Heimtrainingsphasen die Plattformen Physitrack^® sowie PhysiApp^® als Begleitsysteme erprobt, mit denen Gesundheitsdienstleister klinische Trainingsprogramme patientenindividualisiert erstellen sowie Telehealth- Konsultationen durchführen können.

Als positive Aspekte sind neben der nicht-ortsgebundenen Betreuung in der Heimtrainingsphase auch das umfangreiche Portfolio an vorgefertigten Übungsprogrammen bzw. Einzelübungen zu nennen. Der Rehabilitand hat sein Übungsprogramm auf seinem Smartphone immer bei sich, kann Erinnerungseinstellungen aktivieren, kann zu jeder Übung bei Bedarf ein Feedback geben und wird zur Schmerzskala bei der Umsetzung gefragt. Der Therapeut erhält somit eine direkte Information hinsichtlich Umsetzbarkeit, aber auch zur Therapietreue des Rehabilitanden, die im Re-Assessment zurückgemeldet werden kann.

Der einzige nachteilige Aspekt zeigte sich in der Notwendigkeit der wöchentlichen Systemaktualisierung der Endgerätenutzer, damit die Hausübungsprogramme über die App fehlerfrei abgerufenen werden können.

Dienstlich orientiertesCoaching(DOC)

Hintergrund und Zielsetzung

Im Facharztzentrum Rostock wurde 2019 das Durchführungskonzept für ein 4-wöchiges modulares, dienstliches Reintegrationstraining in einer regionalen Sanitätseinrichtung in Zusammenarbeit mit dem Psychotraumazentrum der Bundeswehr (PTZBw) des Bundeswehrkrankenhauses Berlin entwickelt und im November 2019 erstmals umgesetzt [22]. Den vielen positiven Aspekten/Ergebnissen des Trainings stand eine enorme Bindung personeller und infrastruktureller Ressourcen am Facharztzentrum gegenüber, sodass ein Therapiekonzept erstellt werden musste, welches Arbeitsabläufe weiterhin gewährleistet und ressourcenschonender stattfinden kann [22].

Daher wurde am FachArztZ Rostock auch für psychisch/psychosomatisch erkrankte Soldaten ein Intervall-Rehabilitationskonzept erarbeitet und erprobt. Vorteile des Verfahrens sind nicht nur der ressourcenoptimierende Ansatz auf der durchführenden Seite, sondern der Charakter des bestenfalls dienstbegleitenden Trainings, was es ermöglicht, die Rehabilitanden beim Transfer der erworbenen Bewältigungsstrategien im privaten und dienstlichen Kontext besser zu begleiten. Aber auch für Soldaten, die sich noch nicht im Wiedereingliederungsprozess befinden, kann durch die Maßnahme mittels Forcierung persönlicher Zielsetzungen sowie Stärkung von Motivatoren die Rückkehr in den Dienst als essentieller Baustein im individuellen Rehabilitationsprozess gefördert werden.

Durch die intensivere Begleitung der Rehabilitanden über einen längeren Zeitraum können förderliche und hemmende Faktoren im Rehabilitationsprozess näher beobachtet und beispielsweise dienstliche Wiedereingliederungsbarrieren über einen längeren Zeitraum beeinflusst werden. Intrinsische und extrinsische Motivatoren können zudem besser bewertet und somit gezielter auf sie eingewirkt werden. Der Wirkfaktor Gruppe über solch einen langen Zeitraum hat ebenfalls einen förderlichen Einfluss auf die Motivation der Gruppenteilnehmer und stellt auf zwischenmenschlicher sowie kameradschaftlicher Ebene einen relevanten Förderfaktor dar.

Im Zentrum der Maßnahmen stehen die

• Verbesserung bestehender funktionaler und/oder kognitiver Einschränkungen,
• Verbesserung der Sozialkompetenz,
• Verbesserung der Stressbewältigungsstrategien,
• Arbeitsgestaltung basierend auf gesundheitsfördernden, arbeitsbezogenen Erlebens- und Verhaltensmustern und
• Optimierung und Finalisierung des Wiedereingliederungsprozesses.

Die hier beschriebene, rehabilitative Maßnahme sollte erst dann erfolgen, wenn Patienten erste Schritte psychotherapeutischer Veränderungen sowie eine erste Symptomreduktion erreicht haben, da das Konzept neben einer Reflektionsfähigkeit auch Erfahrungen mit der Umsetzung von Veränderungen fordert (Abbildung 7).

 

Abb. 7: Ein-/Ausschlusskriterien DOC

OrganisatorischeVorgaben

Die Durchführung des teilstationären Intervall-Programms (Abbildung 8) erfolgt im Gruppensetting mit maximal sechs Rehabilitanden.

Abb. 8: Phasenmodell Intervall-Rehabilitation DOC

Nach einer Kompaktwoche erfolgen in einem vierzehntägigen Abstand insgesamt vier zweitägige Wiedervorstellungstermine. Zudem erfolgt drei Monate nach Abschluss der Maßnahme ein ganztägiger Nachsorgetermin, bei dem in der Rehabilitation angestoßene Lerneffekte aufgegriffen bzw. neue angestoßen werden sollen sowie gezielt auf die Klärung möglicher Barrieren im Reha-Transfer eingegangen werden kann.

StandardisierteTherapiemodule

Das Gruppenprogramm setzt sich aus verschiedenen Modulen zusammen, die inhaltlich den verschiedenen Therapiefeldern gemäß Standardisierung zugeordnet werden können (Abbildung 9).

 

Abb. 9: Übersicht der standardisierten Therapieleistungen DOC

EvaluationzurSicherungderErgebnisqualität

Zu mehreren Testzeitpunkten (t0 – Eingangs-Assessment, t2 – Zwischen-Assessment, t3 – Abschluss-­Assessment) werden gemäß dem Standard- Assessment (Anlage 6 zu „Fachliche Leitlinie zur Standardisierung des Pilotprojektes Reha-Stp“) der Fragebogen zur Lebensqualität der WHOQOL-BREF, als Gesundheitsfragebogen der PHQ-D und zur Erfassung der berufsbezogenen funktionalen Gesundheit im Sinne der ICF der WORQ verwendet. Ergänzend nutzen wir den SCL-90 zur Erfassung der psychischen Belastung, das mehrdimensionale persönlichkeitsdiagnostische Verfahren AVEM sowie zur Abbildung grundlegender sozialer Kompetenzen den Fragebogen ISK (Tabelle 2).

 

Tab. 2: Verzeichnis der Testverfahren DOC

Auf der Grundlage des so generierten berufsbezogenen Funktionsfähigkeitsprofils als zentrales Steuerungs- und Koordinierungsinstrument werden in der interprofessionellen Fallkonferenz der Therapieerfolg kontrolliert (Erreichen der Reha-Teilziele) sowie ggf. weitere Interventionsmaßnahmen zur Sicherung bzw. Verbesserung des Reha-Erfolges mit Zielvereinbarung festgelegt. Zudem erfolgt die Beurteilung des Leistungsvermögens unter Berücksichtigung der Anforderungen auf dem Dienstposten, auch hinsichtlich prognostischer Aussagen. Sobald sich gemäß Funktionsfähigkeitsprofil keine reharelevanten Teilhabestörungen mehr ergeben, kann der Rehabilitationsprozess abgeschlossen werden.

Zudem erfolgt die abschließende Evaluation zur Sicherung der Strukturqualität gemäß den Vorgaben des Kdo RegSanUstg G 3.1.3 QM und MedContr.

Erste Bewertung/Ausblick

Die Umsetzung von Rehabilitationsmaßnahmen in Bundeswehreinrichtungen auf stationärer bzw. ambulanter/teilstationärer Ebene im dienstnahen Setting kann sich durch gezielte Betonung der Zugehörigkeit zur Peergroup „Soldat“ und den damit verbundenen Werten, Ritualen und Symbolen förderlich auf den Krankheitsbewältigungsprozess auswirken [18]. Auch die besonderen körperlichen und mentalen Anforderungen an eine Soldatin/einen Soldaten werden in einem zivilen Rehabilitationskonzept nicht ausreichend gewürdigt bzw. abgebildet.

In einem systematischen Rehabilitationsprozess sind die Reha-Stp, nach dem Erkennen eines möglichen Rehabilitationsbedarfes mittels Checkliste „Reha-Bedarfserkennung“ durch die Truppenärztin/den Truppenarzt, für die Reha-Bedarfsermittlung durch ein multiprofessionelles Assessment einschließlich einer interprofessionellen Fallkonferenz zuständig. Auf Grundlage eines Funktionsfähigkeitsprofils zur systematischen Fallstrukturierung wird ein priorisierter und fachgebietsübergreifender Maßnahmenplan mit Reha-Arztbrief erstellt. Mit dem Aufbau der Fähigkeit teilstationäre Rehabilitationsmaßnahmen in Reha-Stp etablierte sich neben den externen Leistungserbringern sowie Kompetenzzentren wie ZSportMedBw oder PTZBw nun auch ein konzentriertes regionales therapeutisches Angebot an ausgewählten Facharztzentren.

Die beschriebenen teilstationären Rehabilitationsmaßnahmen, die am Reha-Stp FachArztZ Rostock in Zusammenarbeit mit den verschiedenen Fachabteilungen (Physiotherapie, Klinische Psychologie sowie Fachärzte) umgesetzt werden, scheinen geeignete Konzepte zu sein, die sowohl den standardisierten Vorgaben des Kdo RegSanUstg entsprechen, eine hohe Akzeptanz bei den Teilnehmenden erzielen und durch die Einbeziehung des Dienstkontextes von Beginn an den Wiedereingliederungsprozess entscheidend fördern.

Eine Überprüfung der Ergebnisqualität im Rahmen der Evaluation der Reha-Maßnahmen wird bei höherer Stichprobenzahl der Rehabilitanden noch erfolgen. Auch eine flächenübergreifende Evaluation ist dank der standardisierten Assessments künftig durchführbar.

Die Erweiterung des Intervall-Rehabilitationskonzeptes für psychisch/psychosomatisch Erkrankte wäre denkbar z. B. durch Konzepte wie REHA-Kompakt [24] sowie das 23-tägige Reintegrationstraining am Bundeswehrkrankhaus Berlin [17], um den Rehabilitationsprozess von Beginn an zu begleiten, zu steuern und Brüche im Rehabilitationsverlauf zu vermeiden und letztendlich auch in einem vorgegebenen, zeitlich angepassten Rahmen zum Abschluss zu bringen.

Literatur

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3. Björk M, Dragioti E, Alexandersson H, et al.: Inflammatory Arthritis and the Effect of Physical Activity on Quality of Life and Self-Reported Function: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arthritis Care Res 2022; 74(1): 31-43. mehr lesen
4. Bühne D: Das Verfahren ELA in der orthopädischen Rehabilitation: Functional Capacity Evaluatiion (FCE)-basierte Vorhersage der beruflichen Wiedereingliederung. Hamburg: Verlag Dr. Kovac 2018. mehr lesen
5. Bühne DA: Die Vorhersage des beruflichen Wiedereingliederungserfolges anhand der ELA-Aktivitätstests. 26. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium (S. Bd. 111, 185-187). Frankfurt am Main: DRV-Schriften 2018.
6. Bühne D, Alles T, Hetzel, C, Froböse I: Die prognostische Validität des FCE-Verfahrens ELA in beruflich orientierten medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen. Die Rehabilitation 2018, 57: 92-99. mehr lesen
7. Deutsche Rentenversicherung: Anforderungsprofil zur Durchführung der Medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation (MBOR) im Auftrag der Deutschen Rentenversicherung. , letzter Aufruf 30. Oktober 2023. mehr lesen
8. Dierich: A: Medizinisch-dienstlich orientierte Rehabilitation in Reha-Schwerpunkten – ein neuer Ansatz in den Regionalen Sanitätseinrichtungen der Bundeswehr. Vortrag beim 52. Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Wehrmedizin und Wehrpharmazie e. V. Koblenz 2021.
9. Eichler S, Salzwedel A, Rabe S, et al.: The Effectiveness of Telerehabilitation as a Supplement to Rehabilitation in Patients After Total Knee or Hip Replacement: Randomized Controlled Trial. JMIR Rehabil Assist Technol 2019; 6(2):e14236. mehr lesen
10. Escorpizo R, Reneman MF, Ekholm J, et al: A conceptual definition of vocational rehabilitation based on the ICF: building a shared global model. J Occup Rehabil. 2011; 21(2): 126-33. mehr lesen
11. John M, Einhaus J, Klose S, et al.: Medizinische Assistenzsysteme in der Prävention, Rehabilitation und Nachsorge. In: Bericht Telerehabilitation 2015. Berlin: Fraunhofer FOKUS, 2015. mehr lesen
12. Kdo RegSanUstg (2. August 2023): Fachliche Leitlinie zur Standardisierung des Pilotprojektes Rehabilitationsstützpunkte.
13. Kdo SanDstBw (1. Dezember 2020): Durchführung der Medizinischen Rehabilitation C1-860/0-4003.
14. Kdo SanDstBw (30. April 2020): Konzept Medizinische Rehabilitation K1-9000/4021.
15. Knapik A, Saulicz E, Gnat R: Kinesiophobia - introducing a new diagnostic tool. J Hum Kinet. 2011; 28: 25-31. mehr lesen
16. Langner F, Finke U, Zimmermann PL, et al.: Am Dienst orientierte Rehabilitation bei psychischen Erkrankungen – Individuelle Begleitung von Beginn an. WMM 2021; 65(3-4): 127-134. mehr lesen
17. Langner F, Finke U, Zimmermann PL, et al: Service orientated rehabilitation of soldiers with mental illness – individual accompaniment from the beginning. WMM 2021; 65(3-4): 127-134. mehr lesen
18. Lison A: Medizinisch-dienstlich orientierte Rehabilitation (MDORBw) am Zentrum für Sportmedizin der Bundeswehr. WMM 2022; 67(1): 11-13. mehr lesen
19. Matheson LN: Der PACT-Test: Selbsteinschätzung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Man Med 1997; 3: 164-165.
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25. Weber A: Reintegration nach Langzeitarbeitsunfähigkeit – wer kehrt wann und warum zurück? In T. Schott, Eingliedern statt ausmustern. Möglichkeiten und Strategien zur Sicherung der Erwerbstätigkeit älterer Arbeitnehmer. Weinheim: Juventa-Verlag 2005, 61.
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Manuskriptdaten

Zitierweise

Hoffmann AK, Herr K, Hamm A, Grünheid S, Brambach H, Böge, J, Urbscheit A, Dierich A: IDA, DORENA und DOC – Intervallrehabilitation am Facharztzentrum Rostock. WMM 2024; 69(4): 150-160.

Für die Verfasser

Oberfeldarzt Dr. Anne-Kathrein Hoffmann

Facharztzentrum Rostock, Reha-Stützpunkt,

Hohe Düne 30, 18119 Rostock

E-Mail: annekathreinhoffmann@bundeswehr.org