Verwendung externer Ventrikeldrainagen beim schweren Schädel-Hirn-Trauma – eine Studie zur Häufigkeit virtueller Fehlplatzierungen

Application of External Ventricular Drains in Severe Traumatic Brain Injury – a Study on the Incidence of Virtual Malpositioning

Chris Schulz^a, René Mathieu^a, Uwe Max Mauer^a, Carsten Hackenbroch^b, Magnus Scheer^a

^a Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Klinik XII – Neurochirurgie

^b Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Klinik VIII – Radiologie und Neuroradiologie

Zusammenfassung

Hintergrund: Zur Diagnostik und Behandlung des erhöhten intrakraniellen Drucks (ICP) wird gelegentlich eine externe Ventrikeldrainage (EVD) vorgeschlagen. Die Technik der EVD-Implantation basiert auf anatomischen Landmarken am äußeren Schädel. Unter optimalen Bedingungen ist die Punktion des Vorderhorns des Seitenventrikels zuverlässig möglich. Die Zielgenauigkeit der Punktion sinkt jedoch insbesondere beim schweren Schädel-Hirn-Trauma (SHT). Die EVD wird dann nicht nur erfolglos, sondern auch gefährlich.

Fragestellung: Wie stark ist die Abweichung vom optimalen Zielpunkt bei schweren SHT-Fällen? Wie oft kommt es trotz korrekter anatomischer Trajektorie zur absoluten Fehllage (Nicht-Erreichen des Ventrikelsystems) der EVD?

Methoden: Die Studie analysiert 100 konsekutive Fälle, die im Bundeswehrkrankenhaus Ulm nach einem SHT Grad 3 (Glasgow Coma Scale < 9) eine Hirndruckmessung bekamen. Nach Einlesen der prätherapeutischen CT-Daten in ein Neuronavigations-Programm wurde ein 3D-Volumendatensatz erstellt, an dem der lehrbuchmäßige Eintrittspunkt und Vektor für eine Punktion des rechten Seitenventrikelvorderhorns virtuell geplant wurde. Dann wurde die Distanz der virtuellen Katheterspitze zum Optimalziel (Foramen interventrikulare rechts) ausgemessen. Zudem wurde bestimmt, wie oft mit der Lehrbuch-Trajektorie der Seitenventrikel nicht erreicht (also keine Liquordrainage und damit keine ICP-Messung möglich) worden wäre.

Ergebnisse: In allen 100 Fällen ließen sich aus den CT-Bilddateien problemlos 3D-Volumendatensätze erstellen, an denen der Eintrittspunkt am Schädel und die Punktionstrajektorie korrekt angelegt werden konnten. In 2/100 Fällen wurde der optimale Zielpunkt mit einer Abweichung < 1 mm erreicht. Die durchschnittliche Abweichung des virtuellen EVD-Endpunktes vom Foramen interventrikulare rechts beträgt 7,4 mm (MED 8,0; MIN 0; MAX 22,6; STABW 6,8). Auf dem Weg der Trajektorie wurde der rechte Seitenventrikel in 28/100 Fällen erreicht. In weiteren 4 Fällen wurde der kontralaterale Seitenventrikel getroffen.

Schlussfolgerungen: Eine erfolgreiche virtuelle Punktion des Ventrikelsystems gab es nur in knapp 1/3 der untersuchten Fälle. In etwa 2/3 der Fälle wäre somit eine Liquordrainage und ICP-Messung nicht möglich gewesen. Häufigste Gründe für eine absolute Fehllage der EVD waren intrakranielle Massenverschiebungen und das vollständige Aufbrauchen des Seitenventrikels (als Reserveraum). Die absolute Fehllage beruhte also in nahezu allen Fällen auf einer räumlichen Entkoppelung der extrakraniellen Landmarken von den intrakraniellen Zielstrukturen. Eine in Freihand-Technik anhand anatomischer Landmarken geplante EVD zur Diagnostik/Behandlung des erhöhten ICP eignet sich beim schweren SHT daher nur in Fällen ohne signifikante intrakranielle Massenverschiebung und gleichzeitig ausreichend dimensioniertem Ventrikelsystem – einer beim schweren SHT sehr seltenen Kombination.

Schlüsselwörter: Schädel-Hirn-Trauma, Hirndruck, Hirndruckmessung, externe Ventrikeldrainage, intraparenchymatöse Hirndrucksonde

Summary

Background: An external ventricular drainage (EVD) is sometimes suggested for the diagnosis and treatment of increased intracranial pressure (ICP). The technique of EVD implantation is based on external anatomical landmarks on the skull and under optimal conditions, the anterior horn of the ipsilateral ventricle can be reliably punctured. However, the accuracy of the puncture decreases, particularly in severe traumatic brain injury (TBI). An EVD then becomes not only unsuccessful but also dangerous.

Objective: To determine the amount of deviation of the virtual catheter tip from the optimal target point in severe TBI cases. And to assess how often a virtual correct anatomical trajectory results in an absolute malposition (completely missing the ventricular system)?

Methods: 100 consecutive cases who received an ICP monitoring at the Bundeswehr hospital Ulm after TBI grade 3 (GCS< 9) were analyzed for this study. After transferring the individual pretherapeutic CT data into a neuronavigation station a 3D volume data set was created, on which an optimal entry point and vector for a puncture of the anterior horn of the right lateral ventricle was planned virtually. Then the distance from the virtual catheter tip to the optimal target point (interventricular foramen) was measured. In addition, it was determined how often the optimal virtual trajectory would not have reached the lateral ventricle (with no CSF drainage and thus ICP measurement not possible).

Results: In all 100 cases, 3D volume data sets could be created from the CT image files, on which the entry point on the skull and the puncture trajectory could be correctly planned. In 2/100 cases the optimal target point was reached with a deviation of < 1mm. The average deviation of the virtual EVD tip from the interventricular foramen was 7.4mm (MED 8.0; MIN 0; MAX 22.6; STDEV 6.8). The right lateral ventricle was reached in 28/100 cases. In another 4 cases, the contralateral lateral ventricle was reached.

Conclusions: Successful virtual punctures of the ventricular system could be achieved in just one third of the examined cases. In about 2/3 of the cases, CSF drainage and ICP measurement virtually would not have been possible. The most common reasons for an absolute malposition of the EVD were intracranial brain shift and total consumption of the lateral ventricle (as intracranial reserve volume). In almost all cases, the absolute incorrect position was based on a decoupling of the extracranial landmarks from the intracranial target structures. A successful EVD placement using the freehand technique based on anatomical landmarks to diagnose/treat the increased ICP in severe TBI is therefore only suitable in cases without significant dis­placement of intracranial structures and additionally an adequately dimensioned ventricular system, which is a very rare combination in severe TBI cases.

Key words: head injury; intracranial pressure; intracranial pressure monitoring; external ventricular drainage; intraparenchymatous pressure monitor

Einleitung

Die Anforderungszahlen kranialer operativer neurochirurgischer Notfall-Kompetenz im ELAZ Masar-e-Sharif (MeS) während des Afghanistan-Einsatzes waren sehr niedrig [18]. In dem analysierten Kollektiv betrafen 10 Sofort-Eingriffe Kopf-Verletzungen von ISAF-Soldaten, bei denen in 6 Fällen isoliert eine Hirndrucksonde angelegt wurde. Damit war die Implantation einer ICP-Sonde der häufigste kraniale Eingriff im ELAZ MeS im ISAF-Kollektiv. Während des Einsatzes, insbesondere aber in der Zeit danach und regelmäßig wiederkehrend in den am Bundeswehrkrankenhaus (BwKrhs) Ulm stattfindenden Neurotrauma-­Kursen wird die Frage nach der Sinnhaftigkeit einer ­ICP-Messung durch den Gebrauch einer externen Ventrikeldrainage gestellt. Verschiedentlich wird behauptet, dies sei auch für Nicht-Neurochirurgen eine vermeintlich technisch einfache, unkomplizierte, schnelle, billige und effektive Methode zur Messung des ICP [17].

Auch wenn die ventrikuläre ICP-Messung immer noch in vielen Arbeiten zur Bestimmung des ICP als „Goldstandard“ benannt wird, so bezieht sich dies streng genommen lediglich auf die Zuverlässigkeit des Messwertes. Schon beim Blick in die aktuellen SHT-Leitlinien in Deutschland [12], aber auch z. B. in den USA, fallen Empfehlungen auf der Basis sehr niedriger Evidenzstufen auf, die den Gebrauch einer EVD beim SHT, allenfalls als eine Option für den Fall, dass man neben der Messung des ICP auch noch Liquor zur Hirndrucksenkung drainieren möchte (Level 3 recommendation „Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury“;4th Edition, Brain Trauma Foundation, 2016), erwähnen. Keinesfalls wird aus Leitlinien-Sicht die EVD eindeutig und nachdrücklich empfohlen oder gar gefordert. Mit etwas besserer – wenngleich weiterhin wenig überzeugender – Evidenz wird die Empfehlung zur ICP-Messung beim schweren SHT überhaupt zwar unterstützt, jedoch hat sich hierfür in den neurochirurgischen Kliniken im mitteleuropäischen und anglo-amerikanischen Raum die Messung mittels Parenchym-Drucksonde gegenüber der EVD durchgesetzt.

Dafür gibt es auch nachvollziehbare Gründe. Das klinische Ergebnis ist von der Art der Messung (ventrikulär oder parenchymatös) unabhängig, jedoch unterscheiden sich die Komplikationsraten erheblich und zwar deutlich zu Ungunsten der Ventrikelmessung [3][9]. Externe Liquordrainagen eignen sich außerdem gerade bei sehr engem Ventrikelsystem (aus verschiedenen Gründen) nicht einmal besonders gut zur Messung des ICP [14]. Die Hauptfehlerquelle ist, dass bei sehr engem Ventrikelsystem oder bei Katheterokklusion (z. B. durch Hämatomclots) nicht ausreichend Liquor im System vorhanden ist oder kein freier Kontakt zwischen Druckaufnehmer und Ventrikelinnenraum besteht, um eine hinreichende und die valide Messung ermöglichende Flüssigkeitssäule überhaupt aufbauen zu können – der ICP wird dann in der Regel unterschätzt [5]. Das üblicherweise beim schweren SHT (kompensatorisch) sehr enge und durch intrakranielle Raumforderungen verlagerte Ventrikelsystem macht die Implantation einer EVD zusätzlich technisch anspruchsvoll und birgt dann das Risiko einer Fehlpunktion. Während die Anlage einer EVD unter optimalen Bedingungen eigentlich ein geringes Risiko einer Fehllage der Drainage innehat (durchschnittlich <10 %), steigt diese Quote beim SHT auf 15–30 % und beim schweren SHT sogar auf bis zu 40 %. Hierfür gibt es jedoch nur wenige Studien mit kleinen und heterogenen Kollektiven, die schwierig zu vergleichen sind. Daher war das Ziel der vorliegenden Studie, ein größeres und homogeneres Kollektiv standardisiert zu untersuchen, um verlässlichere Aussagen zur Wertigkeit einer EVD beim schweren SHT zu gewinnen.

Methoden

In die Studie wurden 100 konsekutive Fälle eingeschlossen, die am BwKrhs Ulm nach einem SHT Grad 3 (Glasgow Coma Scale (GCS) < 9) behandelt wurden und ein auffälliges kraniales CT (mit Hämatom, Kontusion, Ödem, Herniation oder komprimierten basalen Zisternen) aufwiesen. Nach Einlesen der prätherapeutischen CT-Daten in ein Neuronavigations-Programm (Brainlab iPlan) wurde daraus jeweils ein 3D-Volumendatensatz erstellt, an welchem ein lehrbuchmäßiger Eintrittspunkt und Vektor für eine Punktion des rechten Seitenventrikelvorderhorns (nach der Kocher-Methode) virtuell geplant wurde. Der Eintrittspunkt wurde jeweils auf der frontalen Kalotte rechts 1 cm vor der Koronarnaht und 2,5 cm neben der Sagittalnaht festgelegt. Die Punktionstrajektorie wurde ausgehend von diesem Punkt in Richtung des ipsilateralen medialen Augenwinkels (in koronarer Ebene) sowie in Richtung des äußeren Gehörgangs (in seitlicher Ebene) gewählt. Ab dem Duraniveau wurde eine virtuelle Katheterlänge von 65 mm vorgegeben und als optimaler Zielpunkt der Mittelpunkt des Foramen interventrikulare rechts definiert. Aus einer Messung der Distanz der virtuellen Katheterspitze zum Optimalziel wurden Lage- und Streuungsparameter errechnet (Mittelwert, Median, Minimum, Maximum und Standardabweichung).

Zudem wurde bestimmt, wie oft überhaupt und an welchem Ort mit der Lehrbuch-Trajektorie das Liquorsystem erreicht worden wäre. Hierzu erfolgte eine Gruppierung anhand der 3-stufigen Klassifikation nach Kakarla et al. [17]. Grad 1-Punktionen (optimal) sind im ipsilateralen Seitenventrikelvorderhorn (in dieser Studie rechts) gelegen. Grad 2-Punktionen (suffizient) erreichen das Ventrikelsystem an anderen Positionen (z. B. kontralateraler Seitenventrikel), müssen dabei aber grundsätzlich zur Drainage von Liquor geeignet sein. Grad 3-Punktionen (insuffizient) gelangen an keiner einzigen Position in das Ventrikelsystem und wären somit zur Liquordrainage ungeeignet [17]. Die Signifikanzberechnung des Häufigkeitsunterschiedes zwischen drainage-suffizienter Lokalisation (Grad 1 und 2) und drainage-insuffizienter Lokalisation (Grad 3) erfolgte mit exaktem Binomial-Test.

Vorab wurde eine Fallzahlplanung vorgenommen ­(GPower [10]). Hier wird für exakte Verhältnis-Tests unter der Annahme einer mittleren Effektstärke (g = 0,15) mit zweiseitigem Testansatz und einem Fehler 1. Art (a = 0,05) eine Power >0,8 ab einer Fallzahl von 91 erreicht (kritisches N = 61). Sämtliche Auswertungen erfolgten mit SPSS 21.0^® (IBM).

Ergebnisse

In allen 100 Fällen ließen sich aus den CT-Bilddateien problemlos 3D-Volumendatensätze erstellen, an denen der Standard-Eintrittspunkt am Schädel und die Punktionstrajektorie korrekt angelegt werden konnten. In 2/100 Fällen wurde der optimale Zielpunkt mit einer Abweichung <1 mm erreicht. Die durchschnittliche Abweichung des virtuellen EVD-Endpunktes vom Foramen interventrikulare rechts betrug 7,4 mm (MED 8,0; MIN 0; MAX 22,6; STABW 6,8; normalverteilt nach Komolgorov-­Smirnov-Test).

Auf dem Weg der Trajektorie wurde der rechte Seitenventrikel in 28/100 Fällen erreicht (Grad 1-Punktion). In weiteren 4 Fällen wurde der kontralaterale Seitenventrikel getroffen (Grad 2-Punktion). Keinerlei Kontakt zum Ventrikelsystem entlang der Trajektorie gab es in 68/100 Fällen (Grad 3-Punktion; beispielhaft Abbildung 1). Insuffiziente Fehlpunktionen unter virtuellen Bedingungen sind somit signifikant häufiger als ein drainagefähiges Erreichen des Ventrikelsystems (Exakter Binomialtest, p < 0,01).

 

Abb. 1: Axiales (A) und koronares (B) CT eines Patienten mit akutem Subduralhämatom rechts, einigen kleineren Hirnkontusionen sowie traumatischem Hirnödem: Die Verletzung bewirkt eine Mittellinienverlagerung nach links. Das Ventrikelsystem ist somit nicht mehr norm-anatomisch im Schädelinnenraum lokalisiert und folglich verpasst die virtuelle EVD-Trajektorie den Seitenventrikel vollständig. Der optimale Zielpunkt (Foramen interventrikulare rechts) wird um 8 mm verfehlt. (Bild: BwKrhs Ulm)

Diskussion

Fehllage der Katheterspitze

Beim Vergleich unserer Ergebnisse (durchschnittlich 7,4 mm Abweichung) mit den Studien, die ebenfalls Distanzmessungen zwischen EVD-Katheterspitze und Zielpunkt der Drainage durchführten, zeigen sich keine großen Unterschiede. So wurden bei Freihand-Punktion mittlere Abweichungen zwischen 9,7 mm und 16 mm gefunden [16][20].

Schon bei optimierten virtuellen Ventrikelpunktionen (methodisch etwa mit unserem Vorgehen vergleichbar) in Fällen mit normaler Schädel- und Ventrikelanatomie liegt die Grad 3-Fehlpunktionsquote bei 10,4 % [22]. Bei Auswertungen von EVD-Freihandpunktionen zeigten sich in Kollektiven mit unterschiedlichen Hirnerkrankungen (jedoch ohne SHT-Fälle) eine Grad-3-Fehllage von höchstens 20,2 % [27]. In Studien, die wenigstens 15 % SHT-Fälle im EVD-Kollektiv enthalten, liegt die Rate insuffizienter Fehllagen schon etwas höher bei 6,3–29,7 % [17][19]. Bei einem ausschließlich aus schweren SHT-Fällen gebildeten Kollektiv erhöhte sich die Grad 3-Fehlpunktionsrate nochmals auf 37,1 % [2]. Diese Daten liegen jedoch deutlich unterhalb der bei uns virtuell ermittelten Quote von 68 % Grad 3-Fehllagen.

Mehrfachpunktionen

Der Grund ist in der Option einer Mehrfach-Punktion zu suchen. Diese erfolgt klinisch bei intraoperativ detektierten Fehllagen durchschnittlich etwa 2 weitere Male [2][16][21]. Damit ergibt sich die Chance, aus einer Grad 3-Fehllage durch Korrektur von Eintrittspunkt oder Punktionsvektor eine suffiziente EVD-Position bei einem weiteren Punktionsversuch zu erlangen. Ein virtuell optimaler Implantationsweg ist hingegen nicht korrigierbar. Somit gibt es virtuell keine optimierenden Mehrfachpunktionen, mit denen die Rate an Grad 3-Fehllagen reduziert werden könnte. Unsere recht hohe Rate an insuffizienter Fehllage entspricht womöglich eher der Rate an insuffizienter Punktion, wenn klinisch nur ein Punktionsversuch erlaubt wäre. Man wird sich dann fragen, ob insbesondere der Ungeübte nach Fehlpunktion im ersten Versuch weitere Punktionsversuche vornehmen sollte. Dies ist eher nicht zu empfehlen, denn Studien zeigen, dass das Risiko speziell für punktionsbedingte Hirnblutungen ab dem zweiten Punktionsversuch deutlich ansteigt [2]. Die hierdurch verursachten Komplikationen werden durch den Nutzen der EVD beim schweren SHT unserer Meinung nach nicht gerechtfertigt.

Nutzen der ICP-Messung

Die aktuelle und meta-analysierende Studienlage zeigt, dass durch die ICP-Messung das klinische Langzeitergebnis nach einem SHT nicht signifikant verbessert wird [11][13]. Stattdessen kommt es zu einer Verlängerung der intensivmedizinischen Behandlung mit längerer Beatmungsdauer. Der praktische Nutzen der invasiv gemessenen ICP-Werte wird zudem kontrovers diskutiert, weil der ICP-Wert, ab dem eine Behandlung erforderlich wäre, wissenschaftlich nicht eindeutig belegt ist. Ebenso ist der klinische Langzeit-Nutzen der medikamentösen Senkung eines erhöhten ICP umstritten [1]. Darüber hinaus ist auch die aus einer ICP-Messung unter Umständen abgeleitete Indikation zur Kraniektomie bei unzureichender Senkung des ICP nach einem schweren SHT bis heute weder in prospektiven noch meta-analysierenden Studien mit besseren Raten an guten neurologischen Langzeitergebnissen verknüpft. Und ob eine höhere Rate an Überlebenden in sehr schlechtem neurologischem Zustand wirklich ein erstrebenswertes Ziel ist, steht ebenfalls zur Debatte [7][15][25].

Wenngleich die Morbidität einer invasiven Hirndruckmessung insgesamt als niedrig eingeschätzt wird, muss dennoch das Risiko einer Komplikation einer aus pathophysiologischen Gründen individuell für sinnvoll erachteten invasiven Hirndruckmessung gegen den überhaupt möglichen Nutzen abgewogen werden [12]. Unter dieser Prämisse ist es äußerst fragwürdig, ob die EVD zur ICP-Messung beim schweren SHT überhaupt noch in irgendeiner Weise empfohlen werden kann.

Risiko und Alternativen zur EVD

Angesichts des hohen Risikos einer Fehlpunktion und den daraus folgenden hohen Quoten an punktionsbedingten Blutungen, Parenchymschäden mit neurologischen Störungen und Infektionen gepaart mit der unmöglichen oder inkorrekten Messung bei EVD-Fehllage muss man sich die Frage gefallen lassen, ob es nicht doch weniger problematische Möglichkeiten der ICP-Messung gibt. Mit der Messung über Parenchym-Drucksonden steht eine solche Option zur Verfügung. Technisch ist die Punktion hier wesentlich weniger anspruchsvoll, da man keinen hochspezifischen Eintrittspunkt und Punktionsvektor braucht. Auch ist die Insertionstiefe so gering wählbar (bereits 1 cm unter der Dura reicht), dass man bei Implantation vor der Kranznaht kaum in die Nähe neurologisch eloquenter Areale gelangen kann. Die Messwerte zwischen parenchymatösen und ventrikulären Sonden weichen nur marginal voneinander ab, sodass das Argument einer zuverlässigeren Messung unter klinischen Fragestellungen bedeutungslos wird.

Auch das Argument einer zusätzlichen Möglichkeit zur Liquordrainage und darüber der ICP-Senkung verfängt kaum, da es in größeren Studien keine erkennbaren Unterschiede im neurologischen Langzeitverlauf zwischen Fällen mit EVD und Fällen mit Parenchymsonde gibt [9]. Das zusätzliche Ablassen von Liquor scheint beim schweren SHT somit keinen zusätzlichen Vorteil zu bringen. Allenfalls in Situationen mit echtem Liquoraufstau könnte die EVD noch von Bedeutung sein. Wie oben bereits erwähnt, ist beim schweren SHT als Kompensation eines ansteigenden Hirndrucks der Liquor in den meisten Fällen jedoch bereits aus dem intrakraniellen Kompartiment herausgepresst. Auch für Lufttransporte unter veränderten Druckbedingungen sind die piezo-basierten Systeme der Parenchymsonden den offenen und außendruckabhängigen EVD-Systemen mit freiem Zugang zum Ventrikel ebenfalls vorzuziehen.

Während man bei der EVD aus Studien bereits weiß, dass insbesondere unter nicht-optimalen Punktionsvoraussetzungen der Ungeübte eine höhere Fehlpunktionsrate erreicht, gibt es für die Parenchymsonde Studien, die aufzeigen, dass auch Nicht-Neurochirurgen derartige Sonden ohne höheres perioperatives Risiko implantieren können [4]. So werden Parenchymsonden in traumatologischen Zentren z. B. auch von geübten Unfallchirurgen [8] oder auf Intensivstationen von erfahrenen Intensivmedizinern [24] angelegt. Das Vorgehen wird dabei von durchführenden Nicht-Neurochirurgen unkomplizierter als eine ZVK-Anlage empfunden.

EVD-Implantation mit technischer Unterstützung

Natürlich sind EVD-Implantationen auch unter schwierigen Bedingungen prinzipiell möglich. Dies erfordert dann jedoch spezielle Hilfsmittel (und Erfahrung mit deren Nutzung) wie Neuronavigation, intraoperativen Ultraschall oder Robotik-Systeme. Neben der heute schon einfach möglichen Telekonsultation und -assistenz werden sich zudem auch planungsunterstützende Anwendungen für Operateure direkt am Patienten verbessern. Augmented-Reality-Verfahren werden zukünftig die OP-Planungsschritte der Lokalisation, Lagerung, Platzierung des Zugangs und Auffinden einer intrakraniellen Läsion noch weiter vereinfachen [6][26]. Mit den modernen 5G-Anwendungen wurde zudem vor Kurzem gezeigt, dass eine vollständige neurochirurgische Operation durch einen „remote neurosurgeon“ auch in mehreren tausend Kilometern Entfernung vom Patienten erfolgreich ablaufen kann [23]. Alles in allem sind dies funktionsfähige Optionen, die eine EVD-Anlage auch unter schwierigen Kautelen zum Erfolg werden lassen können. Indes wäre der technische und finanzielle Aufwand in Relation zum erwartenden Benefit beim schweren SHT unangemessen hoch.

 

Abb. 2: (A) Koronares CT nach SHT und Anlage einer parenchymatösen Hirndrucksonde rechts frontal: Die Sondenspitze reicht 1 cm unter die Dura.

(B) Unterschiedliche Dimensionen von Parenchymsonden (*, Dicke des Sondenkabels entspricht etwa der Drahtstärke einer üblichen Büroklammer) und einer EVD (**, Dicke des Katheters ähnelt etwa einer üblichen Kugelschreibermine): Während die EVD wenigstens 6 cm nach intrazerebral gebracht werden muss, reichen bei einer Parenchymsonde bereits 1–2 cm aus.

(C) Der Eintrittspunkt der Parenchymsonde sollte wenigstens 1–2 cm neben der Mittellinie (Sagittalnaht) und wenigstens 1 cm vor der Kranznaht liegen. Von hier aus ist mit einer intrazerebralen Sondentiefe von 1–2 cm kaum eine neurologisch eloquente Region erreichbar. (Abbildungen: BwKrhsUlm)

Fazit für die Einsatzchirurgie

Unser Fazit für die Einsatzchirurgie und auch für LV-/BV-Szenarien lautet daher eindeutig:

Es sollte keine EVD-Implantation beim schweren SHT, insbesondere nicht durch Ungeübte, ohne weitere technische Hilfsmittel und ohne vorherige Schnittbildgebung erfolgen.

Wenn man überhaupt die ICP-Messung anstrebt (dies sollte bei Abwesenheit neuro-intensivmedizinischer Diagnostik- und Therapiemöglichkeiten jedoch sehr streng indiziert werden), dann sollte man hierzu Parenchym-Drucksonden einsetzen.

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Manuskriptdaten

Zitierweise

Schulz C, Mathieu R, Mauer UM, Hackenbroch C, Scheer M: Verwendung externer Ventrikeldrainagen beim schweren Schädel-Hirn-Trauma – eine Studie zur Häufigkeit virtueller Fehlplatzierungen. WMM 2023; 67(5): 185-190.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-134

Für die Verfasser

Flottillenarzt Priv.-Doz. Dr. Chris Schulz

Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Klinik XII – Neurochirurgie

Oberer Eselsberg 40, 89081 Ulm

E-Mail: chrisschulz@bundeswehr.org

Manuscript data

Citation

Schulz C, Mathieu R, Mauer UM, Hackenbroch C, Scheer M: [Application of External Ventricular Drains in Severe Traumatic Brain Injury – a Study on the Incidence of Virtual Malpositioning]. WMM 2023; 67(5): 185-190.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-134

For the Authors

Commander (Navy MC) Associate Professor Dr. Chris Schulz

Bundeswehr Hospital Ulm

Department XII – Neurosurgery

Oberer Eselsberg 40, D-89081 Ulm

E-Mail: chrisschulz@bundeswehr.org