Telemonitoring von Soldaten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen in Remission: Studienprotokoll zur Evaluation häuslicher Calprotectin-Stuhltests (CEDPOC Bw24)
Telemonitoring of Soldiers with Chronic Inflammatory Bowel Disease in Remission: Study Protocol for the Evaluation of Home-Based Fecal Calprotectin Tests (CEDPOC Bw24)
Trixi Braascha, Ildiko Hoffmannb,e, Nadine Treckmannc, Drudea Garbed, Nicole Müllera
a Bundeswehrkrankenhaus Berlin – Klinik für Innere Medizin,
b Turku University Hospital and University – Injury Epidemiology and Prevention (IEP) Research Group, Finland
c Sanitätsunterstützungszentrum Erfurt – Fachärztliche Untersuchungsstelle Innere Medizin, Leipzig
d Bundeswehrkrankenhaus Berlin – Klinikapotheke
e Sanitätsunterstützungszentrum Berlin – Sanitätsversorgungszentrum Berlin-Wedding
Zusammenfassung
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) sind auch in Remission eine Herausforderung für die medizinische Überwachung der Soldaten und ihre militärische Einsatzbereitschaft. Die Studie CEDPOC Bw24 untersucht die Akzeptanz und Adhärenz von häuslichen Point-of-Care (POC)-Stuhltests zur Überwachung der Krankheitsaktivität bei Soldaten mit einer CED in Remission. Ziel ist es, die Anwendbarkeit dieser Tests im militärischen Kontext zu bewerten und die Möglichkeit einer intensiveren, regelmäßigen Testung zu simulieren, wie sie im Falle eines Einsatzes erforderlich sein könnte.
CEDPOC Bw24 ist eine prospektive, randomisierte Open-Label-Studie mit einer Studiendauer von 12 Monaten. Insgesamt sollen 200 Soldaten mit CED in Remission in zwei Studienarme randomisiert werden: monatliche Testintervalle für 6 Monate, gefolgt von quartalsweisen Tests, oder quartalsweise Tests über den gesamten Studienzeitraum. Als Intervention dient der IBDoc®-Test zur häuslichen Calprotectin-Bestimmung. Primäre Endpunkte sind die Akzeptanz und die Adhärenz über beide Studienarme. Sekundäre Endpunkte umfassen die Benutzerfreundlichkeit, den Bedarf an medizinischen Interventionen und die Anwendbarkeit im Kontext einer intensivierten Überwachung, wie sie für Einsätze außerhalb Deutschlands relevant sein könnte. Dieses Studienprotokoll beschreibt die methodischen Details der CEDPOC Bw24-Studie, einschließlich Design, Zielsetzungen, Randomisierung und Endpunkte.
Die Ergebnisse der Studie könnten potenziell eine evidenzbasierte Grundlage für den Einsatz von Stuhlselbsttests in der militärischen Praxis schaffen. Zudem kann die Einsatzfähigkeit von Soldaten mit CED in zu definierenden Kontexten diskutiert werden. Das Protokoll wurde gemäß der SPIRIT-Checkliste erstellt, um Transparenz und Reproduzierbarkeit zu gewährleisten.
Schlüsselwörter: Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED), fäkales Calprotectin, Point-of-Care-Test (POC), Telemedizin, Soldaten
Summary
Inflammatory bowel disease (IBD), even in remission, poses a challenge to the medical monitoring of soldiers and their military readiness. The CEDPOC Bw24 study is investigating the acceptability and compliance of home-based point-of-care (POC) stool tests for monitoring disease activity in soldiers with IBD in remission. The aim is to evaluate the feasibility of these tests in a military context and to simulate their potential use in the field.
CEDPOC Bw24 is a prospective, randomized, open-label, 12-month study. Two hundred soldiers with IBD in remission will be randomized into two study arms: monthly testing intervals for 6 months and quarterly testing for the entire study period. The intervention is the IBDoc® test for home measurement of fecal calprotectin. Primary endpoints include acceptability and adherence in both study arms. Secondary endpoints include ease of use, need for medical intervention, and applicability in enhanced monitoring scenarios that may be relevant for deployment. This study protocol outlines the methodological details of the CEDPOC Bw24 study, including design, objectives, randomization, and endpoints.
The study results could provide an evidence-based approach for the use of home-based stool tests in military practice. Furthermore, the operational readiness of soldiers with IBD within Europe can be explored. The protocol was developed following the SPIRIT checklist to ensure transparency and reproducibility.
Keywords: Inflammatory Bowel Disease (IBD); fecal Calprotectin; point-of-care test (POC); telemedicine; soldiers
Hintergrund und Rationale
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) wie Colitis ulcerosa (CU) und Morbus Crohn (MC) nehmen in Europa stetig zu und betreffen überwiegend junge Erwachsene zwischen 20 und 40 Jahren [4]. Diese Altersgruppe überschneidet sich direkt mit der Kernzielgruppe der Bundeswehr. Besonders CU zeigt einen Erkrankungsgipfel zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr, in einer Phase, in der viele Soldaten (im Folgenden umfasst der Begriff alle Geschlechter) bereits hochqualifiziert und in Schlüsselpositionen tätig sind.
In den letzten Jahren hat sich die Prognose von CED-Patienten durch Fortschritte in Diagnostik und Therapie erheblich verbessert. Rückläufige Zahlen CED-bedingter Operationen sowie eine geringere Häufigkeit dokumentierter Krankheitsschübe unterstreichen diesen Trend [21][33]. Leitlinien empfehlen für CU das Erreichen und die Erhaltung einer steroidfreien klinischen und endoskopischen Remission als zentrales Therapieziel [17]. Für MC gelten vergleichbare Vorgaben [32]. Hierbei rückt auch zunehmend die Normalisierung der Lebensqualität von CED-Patienten mit entsprechender normaler Teilhabe auch am beruflichen Alltag in den Fokus [5][20][31].
Aufgrund eines tieferen Verständnisses bundeswehreigener Aspekte sowohl in der Gesundheitsversorgung als auch im soldatischen Tätigkeitsfeld wird eine Behandlung in den gastroenterologischen Sprechstunden der fünf Bundeswehrkrankenhäuser und Facharztzentren empfohlen, welche jedoch nicht immer heimat- oder kasernennah verfügbar sind. Gemäß Zentralvorschrift A 1–831/0–4000 (V4.2) wird bei CED-Diagnosen die Gesundheitsziffer VI (sechs)/49 vergeben, wodurch betroffene Soldaten in der Regel als nicht einsatzverwendungsfähig gelten. Diese pauschale Einstufung erfolgt unabhängig von individuellen Faktoren wie Phänotyp, Therapieansprechen oder Prognose. Dennoch sind Anfragen auf Ausnahmegenehmigungen für Einsätze oder einsatzgleiche Verpflichtungen bei stabiler Remission und ohne wahrnehmbare Einschränkungen im Inland ein häufiger Beratungsanlass in CED-Sprechstunden. Bisherige nicht strukturiert dokumentierte und überwachte Ausnahmegenehmigungen in ausgewählten Einzelfällen haben im eigenen Patientenklientel weder zu Entzündungsaktivität (Schub) noch zur Repatriierung geführt. Angesichts steigender Fallzahlen [33] und der zunehmenden einsatzbedingten Erfordernisse mit Ressourcenbindung ist eine differenziertere Einschätzung von Soldaten mit CED dringend geboten.
Überwachungsstrategien in der Remission
Zur frühzeitigen Erkennung von Schüben werden verschiedene Aspekte kombiniert, darunter klinische Symptomatik, laborchemische Marker wie fäkales Calprotectin (FCP), sonografische und endoskopische Verfahren [10][26]. Aufgrund der unzuverlässigen Korrelation zwischen klinischen Symptomen und endoskopischen Befunden [6][18] haben sich nicht-invasive Ansätze wie FCP und Darmsonografie zur Beurteilung der intestinalen Inflammation bewährt [32]. Diese Verfahren minimieren die Notwendigkeit von Endoskopien [7].
FCP ist ein Entzündungsmarker, der durch neutrophile Zellen freigesetzt wird [25] und bei CU sowie MC eine gute Korrelation mit der Krankheitsaktivität aufweist [26][30]. Regelmäßige FCP-Messungen, in der Regel alle 3 Monate, haben sich zur Schubdetektion und Remissionsüberwachung etabliert, obwohl intraindividuelle Schwankungen berücksichtigt werden müssen [19][29][34]. Der Grenzwert, um einen drohenden Schub abzuschätzen, liegt bei > 250 µg/g [3][22], sodass zwischen 100 und 250 µg/g von einem Graubereich ausgegangen wird, der eine Wiederholung oder bei Symptomen weitere Diagnostik erfordert [3][18][32].
Üblicherweise erfolgt die Probenentnahme für den FCP-Test durch die Patienten in einem standardisierten Stuhlprobenröhrchen, das anschließend beim Truppenarzt abgegeben und zur Analyse an ein ziviles oder bundeswehreigenes Labor versandt wird. Die Testergebnisse werden digital oder in Papierform an den behandelnden Arzt übermittelt. Die Befundmitteilung an die Patienten erfolgt in der Regel im Rahmen eines weiteren Arzttermins; bei ausbleibender Rückmeldung wird meist von einem unauffälligen Befund ausgegangen. In diesem Ablauf bleibt der behandelnde Gastroenterologe häufig unberücksichtigt, was eine direkte ärztliche Einschätzung und Anpassung der Therapie erschweren kann.
Point-of-Care-Tests: Ein neuer Standard?
FCP-Messungen können mittlerweile durch Patienten selbst als Point-of-Care-Tests (POC) in der Häuslichkeit durchgeführt werden. Studien zeigen, dass die Ergebnisse dieser Tests mit denen etablierter Standard-Laborverfahren vergleichbar sind [11][13]. Besonders der IBDoc®-Test weist Vorteile hinsichtlich Handhabung und geringer Fehlerquote auf [11]. Neben der Stärkung der Selbstbestimmung (Empowerment) reduzieren sich Arztkontakte und damit verbundene Kosten, ohne die Versorgungsqualität zu beeinträchtigen [2][9][14][15]. Das Konzept des Stuhlselbsttests in der Häuslichkeit mit Übertragung in eine zentrale Datenbank, einsehbar für den behandelnden Gastroenterologen, wurde bereits in verschiedenen Ländern wie den Niederlanden, Neuseeland, dem Vereinigten Königreich und Kanada untersucht – jeweils mit unterschiedlichen Patientenpopulationen und Zielsetzungen, teils mit telemedizinsicher Begleitung – und hat sich dort bewährt [1][12][15][16][23]. In einigen zivilen Studien wurde beobachtet, dass insbesondere jüngere Männer eine geringere Adhärenz bei der regelmäßigen Durchführung dieser Tests aufweisen [1][24]. Dies könnte auf unterschiedliche Gesundheitswahrnehmungen und Motivationsfaktoren zurückzuführen sein, was für die spezifische Betrachtung der Adhärenz in der Bundeswehr relevant sein könnte.
Relevanz für die Bundeswehr
POC-Tests könnten eine sinnvolle Ergänzung zur Überwachung von CED-Patienten in der Bundeswehr sein, sowohl im Inland als auch in Einsätzen. Im Inland könnten sie dazu beitragen, die medizinische Versorgung für die Soldaten einfacher zu gestalten, lange Anfahrtswege zu Spezialsprechstunden zu reduzieren und eine flexiblere, zeitnahe Diagnostik und Therapieanpassung zu ermöglichen. Dies gilt insbesondere, wenn weitere telemedizinische Aspekte kombiniert werden. Zudem ist der behandelnde Gastroenterologe über die zentrale Datenbank schneller eingebunden. Darüber hinaus kann die selbstständige Durchführung der Testung die Selbstwirksamkeit der Patienten stärken und es ihnen ermöglichen, ihre Krankheitsaktivität besser zu verstehen und frühzeitig auf Veränderungen zu reagieren. Dies könnte nicht nur zur verbesserten Krankheitsakzeptanz beitragen, sondern auch langfristig die Eigenverantwortung der Betroffenen im Krankheitsmanagement fördern.
In den aktuellen innereuropäischen Einsatzgebieten könnten Stuhlselbsttests die Möglichkeit bieten, Schübe frühzeitig zu erkennen und gezielt zu behandeln. Telemedizinische Unterstützung würde es Truppenärzten ermöglichen, Fachärzte einzubinden und Repatriierungen zu vermeiden. Die bisherigen telemedizinischen Erfahrungen der Bundeswehr sind vielversprechend [8][27][28]. FCP-Werte im sogenannten moderaten Bereich von > 100 bis < 250 µg/g würden eine schnelle Therapieoptimierung ermöglichen, ohne endoskopische Diagnostik durchführen zu müssen [7][26]. Bei schwereren Verläufen (> 250 µg/g) kann die frühzeitige Schuberkennung eine geplante Rückführung des betroffenen Soldaten aus dem Einsatz erleichtern.
Zielsetzung der Studie
Die CEDPOC Bw24-Studie („Remote monitoring of military IBD-patients in remission – A prospective open-label randomized trial using home-based fecal calprotectin measurements.“) untersucht die Akzeptanz und Adhärenz von POC-Stuhlselbsttests zur Überwachung der Krankheitsaktivität bei Soldaten mit CED in Remission. Ziel ist es zu evaluieren, ob die Tests als praktikabel bewertet werden und die vorgegebenen Testintervalle eingehalten werden. Sekundäre Ziele umfassen die Bewertung der Benutzerfreundlichkeit sowie die Simulation der Einsatzfähigkeit engmaschigerer Tests in Einsätzen oder einsatzgleichen Verpflichtungen. Dabei wird untersucht, ob POC-Tests zur frühzeitigen Schuberkennung beitragen und die medizinische Versorgung im Ausland optimieren können.
Methodik
Die CEDPOC Bw24-Studie ist eine prospektive, randomisierte Open-Label-Studie mit einer Laufzeit von 12 Monaten. Ziel ist die Evaluierung der Akzeptanz, Benutzerfreundlichkeit und Adhärenz von Point-of-Care (POC)-Stuhlselbsttests zur Überwachung der Krankheitsaktivität bei Soldaten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) in Remission. Die Studie erfolgt in zwei Phasen: In Phase 1 werden monatliche und vierteljährliche Testintervalle verglichen, in Phase 2 (Monate 7–12) testen alle Teilnehmer vierteljährlich.
Rekrutierung, Ein- und Ausschlusskriterien
Die Rekrutierung erfolgt über CED-Sprechstunden an Bundeswehrkrankenhäusern, Facharztzentren und durch Truppenärzte. Eingeschlossen werden aktive Soldaten ab 18 Jahren mit einer CED-Diagnose seit mindestens sechs Monaten, die sich in klinischer Remission befinden. Die Stabilität der Remission wird durch die STRIDE-Kriterien [32] definiert (MC: Harvey-Bradshaw-Index (HBI) < 5; Colitis ulcerosa: Partieller Mayo-Score (pMayo) < 3, wobei keiner der Subscores > 1 sein darf). Teilnehmer können ohne CED-spezifische Medikation sein oder eine stabile remissionserhaltende Therapie (z. B. Mesalazin, Thiopurine, Biologika) seit mindestens drei Monaten erhalten. Ein geplanter Therapiewechsel oder eine geplante Operation schließen von der Teilnahme aus. Weitere Einschlusskriterien sind eine Dienstzeit von mindestens 13 Monaten nach Studieneinschluss, ein privates Smartphone mit IBDoc®-App-Kompatibilität und die schriftliche Einwilligung zur Teilnahme. Der IBDoc®-Test erfordert eine Kühlmöglichkeit zur Aufbewahrung.
Patienten mit aktiver CED, insbesondere mit penetrierendem Morbus Crohn, aktiver perianaler Erkrankung (z. B. Fisteln, Abszesse) oder symptomatischen Strikturen, werden ausgeschlossen. Zudem sind Patienten mit systemischer Kortikosteroidtherapie (> 10 mg Prednisolon-Äquivalent täglich) oder einer kürzlichen Änderung der immunsuppressiven Therapie innerhalb der letzten drei Monate nicht teilnahmeberechtigt. Auch ein Baseline-Calprotectin-Wert von ≥ 250 µg/g oder eine im Verlauf indizierte CED-Operation führen zum Ausschluss. Ein vorzeitiges Ausscheiden aus der Bundeswehr führt ebenfalls zum Ausschluss. Die Studienteilnahme kann jederzeit auf Teilnehmerwunsch beendet werden.
Randomisierung und Intervention
Die Teilnehmenden werden zentral, computergestützt und im Verhältnis 1:1 randomisiert, stratifiziert nach der Diagnose (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa, Abbildung 1). Die Zuteilung bleibt bis zur Einschreibung verdeckt und erfolgt in der Reihenfolge des Erscheinens gemäß der Randomisierungssequenz, um einen Selektionsbias zu minimieren. In Phase 1 (Monate 0–6) testet Gruppe 1 monatlich, Gruppe 2 vierteljährlich. In Phase 2 (Monate 7–12) wird das vierteljährliche Intervall für beide Gruppen vereinheitlicht.
Abb. 1: Darstellung der Studienarme „monatlich“ und „3-monatlich“
Alle Teilnehmenden nutzen den IBDoc®-Stuhlselbsttest zur Messung der Calprotectin-Werte über die IBDoc®-App, mit automatischer Übertragung in eine gesicherte Datenbank (Abbildung 2). Zusätzlich beantworten sie bei jedem Test zwei patientenberichtete Outcomes (PRO2) über einen QR-Code. Bei Colitis ulcerosa werden Blut im Stuhl und Stuhlfrequenz abgefragt, bei Morbus Crohn Schmerzen und Stuhlfrequenz.
Zu Studienbeginn erfolgt eine Schulung zur Testdurchführung, Nutzung der IBDoc®-App und zum Umgang mit auffälligen Ergebnissen. Nach 6 und 12 Monaten bewerten die Teilnehmer ihre Erfahrungen in einem Fragebogen zu Benutzerfreundlichkeit, Akzeptanz und Optimierungsmöglichkeiten. Dokumentiert werden außerdem medizinische Interventionen wie Kontaktaufnahmen mit dem Studienzentrum, Krankheitsschübe, Endoskopien oder Bildgebungen.
Abb 2: Ergebnisdarstellung des Point-of-Care (POC)-Stuhlselbsttests IBDoc® (Bühlmann) auf einem Smartphone
Die Teilnehmenden erhalten klare Anweisungen, wann sie das Studienzentrum kontaktieren sollen (telefonisch oder per E-Mail), um eine zeitnahe Betreuung sicherzustellen. Die FCP-Werte werden in drei Kategorien unterteilt: < 100 µg/g (grün), 100–250 µg/g (gelb), > 250 µg/g (rot). Bei einem Wert im roten Bereich oder Symptomen im gelben Bereich muss der Teilnehmende innerhalb von sieben Tagen Verbindung aufnehmen, andernfalls wird er durch das Studienzentrum kontaktiert. Nach Verbindungsaufnahme wird das weitere Vorgehen besprochen und dokumentiert. Jede Maßnahme, die über routinemäßige Laborkontrollen oder Sonografie hinausgeht, könnte im Einsatz theoretisch eine Repatriierung erforderlich machen und wird so dokumentiert. Das Studienzentrum wird automatisch von der Datenbank über auffällige FCP-Werte informiert und erhält eine Benachrichtigung, falls ein Test nicht durchgeführt wurde. Der Fragebogen nach 6 und 12 Monaten umfasst Angaben zur gesundheitlichen und beruflichen Situation, 8 Fragen zur Akzeptanz des Stuhltests basierend auf anderen Studien, 3 Fragen zur Qualität der Betreuung durch das Studienzentrum als mögliche Ursache für Adhärenzprobleme sowie den System Usability Score (SUS), einen validierten, standardisierten Score zur Bewertung der Benutzerfreundlichkeit.
Primäre und sekundäre Endpunkte
Die primären Endpunkte sind die Akzeptanz in Phase 1 (0–6 Monate) und die Adhärenz in Phase 2 (7–12 Monate). Die Akzeptanz wird nach sechs Monaten mittels einer 5-Punkte-Likert-Skala anhand von acht Fragen bewertet, z. B.: „Ich habe das Ergebnis des Stuhltests verstanden.“ oder „Ich würde den Stuhltest anderen Patienten empfehlen.“ Mindestens 85 % der Teilnehmenden sollten den Test als praktikabel bewerten und pro Frage mindestens 4 Punkte (80 % Zustimmung) vergeben. Eine Abweichung von bis zu 15 % wird toleriert, sodass eine Mindestakzeptanz von 70 % angestrebt wird. Die Adhärenz wird nach 12 Monaten als Vorher-Nachher-Vergleich anhand der Einhaltung der Testintervalle bewertet. Erwartet wird, basierend auf bisherigen Studien, eine gute Adhärenz von ≥ 80 % und eine akzeptable Adhärenz von ≥ 70 %, mit einem erwarteten Rückgang nach 12 Monaten. Zum Beispiel bedeutet eine gute Adhärenz im vierteljährlichen Studienarm vier von vier durchgeführten Stuhltests sowie die Erfüllung von drei von vier PRO2-Fragebögen. Eine akzeptable Adhärenz entspricht in diesem Arm mindestens drei von vier durchgeführten Stuhltests und zwei von vier PRO2-Fragebögen.
Sekundäre Endpunkte umfassen die Benutzerfreundlichkeit, gemessen mit dem SUS, den Bedarf an medizinischen Interventionen und die Anwendbarkeit im Rahmen einer intensivierten Überwachung, insbesondere mit Blick auf Einsätze.
Datenmanagement und statistische Analysen
Alle Studiendaten werden pseudonymisiert erfasst und auf verschlüsselten Servern in Deutschland gespeichert. Die Datenanalyse erfolgt mit SPSS und nQuery. Erfasst werden soziodemografische Merkmale wie Alter, Geschlecht und Bildungsgrad sowie bundeswehrspezifische Merkmale wie Dienstgradgruppe und Truppenspezialisierung. Klinische Parameter umfassen die CED-Diagnose (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa), Krankheitsdauer, Ausbreitung, bisherige und aktuelle Therapie, Krankheitsaktivität (PRO2-Fragebogen, FCP-Werte) sowie weitere Diagnosen bei Studieneinschluss. Während der Studie werden zusätzlich Krankheitsaktivität, Fragebögen und medizinische Interventionen dokumentiert, einschließlich Kontaktaufnahmen mit dem Studienzentrum, Therapieanpassungen sowie durchgeführte Endoskopien oder Bildgebungen.
Die geplante Rekrutierung umfasst 200 Soldaten mit CED in Remission. Die Fallzahlberechnung für Phase 1 basiert auf einem Äquivalenztest für Proportionen mit einer statistischen Power von 80 %. Dabei wird von einem einseitigen Signifikanzniveau von 0,025, einer Proportion von 85 % in der Standardgruppe und einem Äquivalenzlimit von 15 % ausgegangen, bei einem erwarteten Unterschied von 0 %. Eine Dropout-Rate von 10 % wurde berücksichtigt. In Phase 2 wird die Adhärenz über einen längeren Zeitraum analysiert. Aufgrund möglicher dienstlicher Veränderungen wird eine höhere Dropout-Rate erwartet. Mindestens 120 Teilnehmende sind erforderlich, um mit 80 % Power einen Unterschied in der Adhärenz zu erkennen. Die Berechnung erfolgt mit einem zweiseitigen Signifikanzniveau von 0,05 und einem Anteil diskordanter Paare von 10 %. Die Analyse erfolgt mittels McNemar-Testes.
Diskussion
Die CEDPOC Bw24-Studie adressiert eine zentrale Herausforderung in der Betreuung von Soldaten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED): die Vereinbarkeit einer effektiven Krankheitsüberwachung mit den Anforderungen des militärischen Dienstes, perspektivisch auch in Einsätzen außerhalb Deutschlands bei entsprechenden Kühlmöglichkeiten. Durch die Untersuchung der Akzeptanz, Adhärenz und Anwenderfreundlichkeit von Point-of-Care (POC)-Tests für Calprotectin bietet die Studie einen innovativen Ansatz, um eine flexible, praktikable und ressourcenschonende Überwachung in der Remission zu gewährleisten.
Erwartete Ergebnisse und Implikationen
Es wird erwartet, dass POC-Tests von den teilnehmenden Soldaten gut akzeptiert werden und die Adhärenz zu den Testintervallen selbst nach 12 Monaten hoch bleibt. Eine hohe Akzeptanz und Adhärenz könnten zeigen, dass diese Tests als standardisierte Methode sowohl im Inland als auch im Ausland eingesetzt werden können. Die Studie könnte damit erstmals wissenschaftlich fundiert belegen, dass eine engmaschige, telemedizinisch unterstützte Überwachung die Einsatzfähigkeit von Soldaten mit CED in Remission signifikant verbessert.
Stärken und Herausforderungen der Studie
Die Studie zeichnet sich durch ihren innovativen Ansatz aus, POC-Tests in einer militärischen Population zu evaluieren. Sie bietet wichtige Erkenntnisse zur Machbarkeit und Praktikabilität eines solchen Ansatzes in einem spezialisierten Kontext, der bisher kaum untersucht wurde. Zusätzlich bewertet sie die Umsetzung engmaschiger Überwachungsintervalle wie für einen Einsatz oder eine einsatzgleiche Verpflichtung. Diese Ergebnisse haben das Potenzial, direkt in Richtlinien und Handlungsempfehlungen für die militärmedizinische Versorgung einfließen zu können.
Trotz dieser Stärken gibt es Herausforderungen. Die spezifischen Anforderungen der militärischen Population, wie Versetzungen, Einsätze oder Entlassungen, könnten zu höheren Dropout-Raten führen als in zivilen Studien. Um dem entgegenzuwirken, wurde eine robuste Fallzahlplanung entwickelt. Ein weiterer potenzieller Faktor ist die Selbstanwendung der Tests: Unterschiede in der technischen Affinität der Teilnehmer könnten die Ergebnisse beeinflussen. Um dies zu minimieren, erhalten alle Teilnehmer eine umfassende Schulung. Zudem ist die externe Validität der Ergebnisse möglicherweise eingeschränkt, da die Population auf Soldaten mit CED in Remission fokussiert ist.
Bedeutung für die militärische Praxis und Ausblick
Sollten die Hypothesen bestätigt werden, könnte der Einsatz von POC-Tests nicht nur die Überwachung im Inland ressourcenschonend optimieren, sondern auch eine Grundlage für die medizinische Betreuung auch außerhalb Deutschlands schaffen. Dies würde ermöglichen, gut ausgebildete Soldaten trotz stabiler Remission für wichtige Einsätze verfügbar zu halten – ein Vorteil, der sowohl personelle als auch ressourcenschonende Aspekte positiv beeinflussen könnte.
Darüber hinaus könnten die Ergebnisse zukünftige Forschungsfragen anregen. Dazu zählen die Implementierung telemedizinischer realer Betreuungskonzepte außerhalb Deutschlands, Langzeitstudien zur Nachhaltigkeit von Adhärenz und Akzeptanz von POC-Tests im militärischen Kontext. Diese Forschung könnte die medizinische Versorgung von Soldaten mit CED weiter verbessern und ihre langfristige Einsatzfähigkeit sicherstellen.
Ethik und Registrierung
Die Ethikfreigabe durch die Ethikkommission der Charité (EA1/112/24) ist erfolgt. Die Studie wurde als Sonderforschungsvorhaben unter 60K4-S-71 2527 genehmigt und beauftragt. Die Studienregistrierung im Deutschen Klinischen Studienregister (DRKS00036052) ist erfolgt.
Interessenkonflikte
Die Autoren geben keine Interessenskonflikte an.
“Takeaway Messages“
- Die CEDPOC Bw24 Studie untersucht, ob häusliche POC-Stuhltests eine effektive Überwachung der Krankheitsaktivität bei Soldaten mit CED in Remission ermöglichen.
- Ziel der Studie ist es, die Akzeptanz und Machbarkeit von POC-Tests im militärischen Kontext zu bewerten.
- Telemonitoring könnte Arztbesuche reduzieren und die Krankheitsakzeptanz sowie die Selbstwirksamkeit der Patienten stärken.
- Die Ergebnisse sollen eine evidenzbasierte Grundlage für die Fernüberwachung von CED bei Soldaten in Remission schaffen
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Manuskriptdaten
Zitierweise
Braasch T, Hoffmann I, Treckmann N, Garbe D, Müller N: Telemonitoring von Soldaten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen in Remission: Studienprotokoll zur Evaluation häuslicher Calprotectin-Stuhltests (CEDPOC Bw24). WMM 2025; 69(4): 169-175.
Online veröffentlicht am 27. Februar 2025.
DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-437
Für die Verfasser
Oberfeldarzt Dr. Trixi Braasch
Bundeswehrkrankenhaus Berlin
Klinik für Innere Medizin
Scharnhorststrasse 13, 10113 Berlin
E-Mail: trixibraasch@bundeswehr.org">trixibraasch@bundeswehr.org
Manuscript Data
Citation
Braasch T, Hoffmann I, Treckmann N, Garbe D, Müller N: Telemonitoring of Soldiers with Inflammatory Bowel Disease in Remission: Study Protocol for the Evaluation of Home-Based Fecal Calprotectin Tests (CEDPOC Bw24). WMM 2025; 69(4): 169-175.
Online ahead printing on February 27, 2025.
DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-437
For the Authors
Lieutenant Colonel (MC) Dr. Trixi Braasch, MD
Bundeswehr Hospital Berlin
Department of Internal Medicine
Scharnhorststrasse 13, D-10113 Berlin
E-Mail: trixibraasch@bundeswehr.org
Aufruf zur Teilnahme an der CEDPOC Bw24-Studie
Die CEDPOC Bw24-Studie untersucht die Akzeptanz und Adhärenz von Point-of-Care (POC)-Stuhlselbsttests zur Überwachung der Krankheitsaktivität bei Soldaten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) in Remission. Ziel der Studie ist es, neue Ansätze zur medizinischen Überwachung und Versorgung von CED-Patienten in der Bundeswehr zu entwickeln.
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Wer kann teilnehmen?
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Datenschutz und Ethik: Die Teilnahme ist freiwillig, und alle Daten werden streng vertraulich gemäß den geltenden Datenschutzrichtlinien behandelt.
Patient Blood Management am Bundeswehrkrankenhaus Berlin – ein interdisziplinäres Projekt1
Patient Blood Management at the Bundeswehr Hospital Berlin – an Interdisciplinary Project
Katja Schneidera, Jennifer Jerschb, Lorenz Wolfc, Lars Stephand, Niels Huschitta, Michael Benkerb, Rico Müllerc, Nicole Müllerd, Torsten Rüdigerc, Kai Zacharowskie
1 Die in dieser Publikation verwendeten Personenbezeichnungen beziehen sich immer gleichermaßen auf weibliche und männliche Personen. Auf eine Doppelnennung und gegenderte Bezeichnungen wird zugunsten einer besseren Lesbarkeit verzichtet.
a Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
b Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Klinik für Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin
c Bundeswehrkrankenhaus Berlin, AbteilungLaboratoriumsmedizin
d Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Klinik für Innere Medizin
e Universitätsmedizin Frankfurt,Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie
Zusammenfassung
Patient Blood Management (PBM) beschreibt interdisziplinäre Ansätze, die das Outcome chirurgischer Patienten verbessern und Ressourcen schonen. Präoperative Anämien sollen detektiert, differenziert und therapiert werden, intraoperative Blutverluste minimiert und Blutprodukte rational eingesetzt werden. Am Bundeswehrkrankenhaus Berlin wurde eine interdisziplinäre PBM-Kommission eingesetzt, die im Sinne einer Bedarfsanalyse eine retrospektive Analyse der chirurgischen Patienten hinsichtlich der Anämieprävalenz durchführte. Anschließend wurde eine Selbstevaluation anhand der Maßnahmenbündel des Netzwerks Patient Blood Management durchgeführt.
885 chirurgische Patienten, die sich einer elektiven Operation unterzogen, wurden in die Analyse eingeschlossen. Bei 22,8 % bestand eine Anämie entsprechend der PBM-Definition (Hb < 13 g/dl). Patienten der septisch-rekonstruktiven Chirurgie bildeten eine besondere Risikogruppe.
Die Selbstevaluation ergab den Bronze-Status mit Stärken im Bereich der Koordination und Schwächen im präoperativen Anämiemanagement. Die Ergebnisse der retrospektiven Auswertung entsprechen den Angaben der Literatur. Es besteht ein Bedarf zur Optimierung der Abläufe im Sinne des Patient Blood Managements. Weiterführend werden Maßnahmen zum Ausgleich der bisher bestehenden Lücken eingeführt. Hierzu zählen ein präoperatives Anämie-Screening mittels nicht-invasiver Hb-Messungen, eine Reduktion der Monovetten-Größe bei Blutentnahmen und eine Optimierung des Anämie-Managements bei stationären Patienten mit Mehrfacheingriffen.
Schlüsselwörter: Patient Blood Management, Anämie-Algorithmus, Hämoglobin-Screening, Zertifizierung, Blutgesundheit
Summary
Patient Blood Management (PBM) describes interdisciplinary approaches that improve the outcome of surgical patients and conserve resources. Preoperative anemia should be detected, differentiated, and treated, intraoperative blood loss minimized, and blood products used rationally. An interdisciplinary PBM commission was set up at Bundeswehr Hospital Berlin, which carried out a retrospective analysis of anemia prevalence in surgical patients as part of a needs analysis. A self-evaluation was then carried out using the Patient Blood Management Network’s bundle of measures.
885 surgical patients undergoing elective surgery were included in the study, 22.8 % of whom were preoperatively suffering from anemia according to the PBM definition (Hb < 13 g/dl). Patients undergoing septic reconstructive surgery represent a high-risk group.
The self-evaluation resulted in a bronze status with strengths in coordination and weaknesses in preoperative anemia management. The results of the retrospective evaluation are in line with the literature. There is a need to optimize processes in terms of patient blood management. In addition, measures are being introduced to compensate for the existing gaps. These include preoperative anemia screening using non-invasive Hb measurements, a reduction in the size of monovettes for blood samples, and optimization of anemia management for inpatients.
Keywords: patient blood management; anemia algorithm; hemoglobin screening; accreditation; blood health
Einleitung
Der medizinische und ökonomische Vorteil von Patient Blood Management (PBM) als interdisziplinäres und patientenzentriertes Konzept zur Steigerung der Blutgesundheit und zur Optimierung des Patientenoutcomes wurde in vielen Zusammenhängen aufgezeigt. Entsprechende Empfehlungen wurden mittlerweile in Leitlinien übernommen [3][5]. Sowohl die Relevanz einer präoperativen Anämie und der Transfusion von Erythrozytenkonzentraten als unabhängige Risikofaktoren für eine erhöhte Morbidität und Mortalität als auch die Schonung der limitierten Ressource Blut werden so adressiert [8]. Etwa ein Drittel der chirurgischen Patienten fällt präoperativ mit einer Anämie auf [10]. Internationale und nationale Empfehlungen fassen die Strategie im Rahmen des PBM zu folgenden drei Säulen zusammen [7][16].
- Zeitgerechte, präoperative Anämiediagnostik und -therapie,
- Minimierung von intra- und perioperativen Blutverlusten und
- rationaler Einsatz von Blutprodukten.
Jeder Säule können Einzelmaßnahmen zugeordnet werden, die in Tabelle 1 beispielhaft abgebildet sind.
Tab. 1: Einzelmaßnahmen innerhalb der Säulen des perioperativen Blood Managements, modifiziert nach [6][14][16]
In den letzten 15 Jahren hat PBM zunehmend – wenn auch noch nicht flächendeckend – in zivilen Krankenhäusern Einzug erhalten. Im Sanitätsdienst werden teilweise bereits Einzelmaßnahmen umgesetzt. Das immense Potenzial des Systemverbunds zur Prozessoptimierung wird jedoch derzeit noch nicht ausgenutzt. Seit dem 19. September 2024 ist das Bundeswehrkrankenhaus (BwKrhs) Berlin unseres Wissens nach das erste BwKrhs, welches im Sinne des Patient Blood Managements zertifiziert ist. Das PBM-Zertifikat belegt das Bewusstsein sowohl für die Ressource Blut als auch für die Blutgesundheit der Patienten und den wirtschaftlichen Nutzen des PBM. Ziel ist es, langfristig die systemweite systematische Implementierung standardisierter, blutsparender Maßnahmen. Die interdisziplinäre und hausübergreifende Zusammenarbeit steht in dieser Arbeit im Vordergrund.
PBM-Kommission
Einzelmaßnahmen – oft monodisziplinär – wurden in den letzten Jahren bereits im BwKrhs Berlin und anderen BwKrhs eingeführt, überwiegend jedoch ohne Bezug zu einem übergeordneten Konzept oder einer nachgeschalteten Qualitätsanalyse zu unterliegen. Um diesen Prozess nun zu optimieren, wurde im BwKrhs Berlin analog zum Bündel 1 „PBM-Projektmanagement"nach Billigung durch die Transfusionskommission eine PBM-Kommission als Koordinations- und Kommunikationselement etabliert [14].
Jeweils ein Mitglied der
- Klinik für Anästhesie, Intensiv- Notfall- und Schmerzmedizin,
- Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie stellvertretend für die chirurgischen Kliniken,
- Klinik für Innere Medizin und
- der Abteilung für Labormedizin/Blutbank
koordinieren in enger Abstimmung mit den weiteren beteiligten Fachabteilungen die notwendigen Maßnahmen und analysieren die Effektivität. Diese interdisziplinäre Zusammenarbeit ist essenziell für den Erfolg des Prozesses, da PBM nur durch den fach- und fächerübergreifenden Austausch effektiv angewandt werden kann.
Ziele
Die ersten Ziele der PBM-Kommission umfassten eine Bedarfsanalyse des BwKrhs Berlin durch deskriptive Auswertung der elektiven Operationen hinsichtlich einer präoperativen Anämie und deren Charakterisierung sowie die Selbstevaluation mit anschließender Zertifizierung durch das Netzwerk Patient Blood Management (Netzwerk PBM).
Methoden
Die Bedarfsanalyse sollte sowohl zur Quantifizierung der tatsächlich betroffenen Patientengruppe dienen als auch zur Erprobung der auszuwertenden Parameter als Grundlage zukünftiger automatisierter Auswertungen. Die Selbstevaluation mit anschließender Zertifizierung durch das Netzwerk PBM erfolgte zur Identifizierung von Defiziten in den bisherigen Standards und zur Formalisierung des Projekts. Darüber hinaus diente sie auch dem internen Benchmarking zur Verfolgung der Entwicklung und der kontinuierlichen Verbesserung.
Bedarfsanalyse
In diese retrospektive Analyse wurden alle elektiven Operationen eingeschlossen, die im Zeitraum vom 1. April 2024 bis zum 30. Juni 2024 im Zentral-OP des BwKrhs Berlin durchgeführt worden waren. Beteiligt waren die Kliniken für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Orthopädie, Unfallchirurgie und septisch-rekonstruktive Chirurgie, Urologie, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Neurochirurgie und Dermatologie.
In die Analyse einbezogen wurden Patienten, die zum Zeitpunkt der Operation das 18. Lebensjahr vollendet hatten und bei denen eine präoperative Blutentnahme durchgeführt wurde. Als Einschlusskriterien galten elektive Operationen (OP-Dringlichkeit: N5) sowie das Vorliegen eines vollständigen Datensatzes bezüglich der relevanten Parameter, insbesondere die Verfügbarkeit eines präoperativen Hämoglobinwertes.
Aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) NEXUS wurden selektiv Alter, Geschlecht, verantwortliche Fachabteilung, Eingriff (OP-Meldung) sowie der präoperative Hämoglobinwert ermittelt. Bei Vorliegen einer Anämie, entsprechend den internationalen PBM-Kriterien mit einem Hämoglobinwert < 13 g/dl für Männer und Frauen, wurden die Erythrozytenindizes zur Klassifizierung der Anämie (mikrozytär, makrozytär oder normozytär) hinzugezogen. Eine Zuordnung erfolgte, sobald einer der Parameter Mittleres Corpusculäres Volumen (MCV) oder Mittleres Corpusculäres Hämoglobin (MCH) außerhalb des Normbereichs lag. Zusätzlich wurde die Anzahl der Erythrozyten (quantitativ) zur Bestimmung des Mentzer-Index dokumentiert. Ebenso wurde der präoperative (intensiv-) stationäre Aufenthalt der Patienten erfasst. Auf die Erfassung der CRP-Werte wurde verzichtet, da diese nur bei einem geringen Anteil der Fälle vorlagen.
Die Daten wurden mittels Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Version Excel 2405) deskriptiv ausgewertet und Häufigkeiten sowie das arithmetische Mittel tabellarisch und graphisch dargestellt.
Selbstevaluation
Ein einfaches, aber effektives Tool zur Einschätzung des Status Quo und des Optimierungspotenzials innerhalb des Hauses bietet der Selbstevaluationsbogen des Netzwerks PBM [14]. Die Untergliederung in die 5 Bündel
- Projektmanagement,
- Management der Anämie,
- Interdisziplinäre blutverlustminimierende Maßnahmen,
- optimaler Einsatz von Blutprodukten mit patientenzentrierter Indikation sowie
- PBM-bezogene Qualitätssicherung
mit insgesamt 103 Einzelmaßnahmen ermöglicht die übersichtliche Erfassung des hausinternen Stands1.
Die Bewertung jeder Einzelmaßnahme erfolgt in eine von vier Kategorien («nicht umsetzbar» und «umsetzbar» mit 3 Untergliederungen):
- Als „nicht umsetzbar“ gelten Maßnahmen, die unter keinen Umständen realisierbar sind, beispielsweise ein “Massivtransfusionsprotokoll Peripartale Blutung” in einem BwKrhs ohne geburtshilfliche Klinik.
- Als „umsetzbar“gelten Maßnahmen, wenn eine Umsetzung theoretisch möglich ist. Eine Untergliederung erfolgt nach dem tatsächlichen Grad der Umsetzung mit konsekutiver Punktevergabe. 0 Punkte werden vergeben, wenn dies auf weniger als 10 % der Fälle zutrifft, ein Punkt für eine Umsetzung in 10–50 % der Fälle oder die Maximalpunktzahl von zwei Punkten bei einer regelhaften Anwendung in > 50 % der Fälle.
Die relativen Anteile der bereits durchgeführten Maßnahmen zeigen Lücken auf und können so zur gezielten Optimierung im Bereich einzelner Säulen genutzt werden.
Ergebnisse
Bedarfsanalyse
Die retrospektive Analyse der präoperativen Hämoglobin-werte bei elektiven Operationen im Zeitraum 1. April bis 30. Juni 2024 umfasste insgesamt 885 Patienten. Davon bestand bei 202 Personen (22,8 %) ein Hb-Wert < 13 g/dl und somit eine Anämie im Sinne des PBM. Eine deskriptive Auswertung der demographischen Daten sowie des Hb-Werts ist in Tabelle 2 dargestellt.
Tab. 2: Demografische Patientendaten der Studie sowie Gruppeneinteilung entsprechend der Höhe des Hb-Werts mit a) Hb-Wert <13 g/dl, b) Hb-Wert <13 g/dl und c) Hb-Wert <13 g/dl.
Die grafische Aufarbeitung mit zusätzlicher Differenzierung der Patientinnen in eine Gruppe Hb < 12 g/dl und Hb 12–13 g/dl ist in Abbildung 1 dargestellt. Die Einteilung der Anämien in mikro-, makro- und normozytär bei Männern und Frauen ist in Abbildung 2 dargestellt.
Abb. 1: Grafische Darstellung der Eingriffe an Patienten mit einem Hb-Wert > 13 g/dl bzw. < 13 g/dl (entsprechend der PBM-Definition) sowie eine Aufschlüsselung der weiblichen Patienten mit einem Hb-Wert <12 g/dl (entsprechend der WHO-Definition) und der Gruppe mit einem Hb-Wert 12–13 g/dl.
Abb. 2: Differenzierung der präoperativen Anämien anhand des Geschlechts sowie der Erythrozytenindizes (MCH, MCV, MCHC)
Innerhalb der Gruppe mit mikrozytärer Anämie zeigte sich, wie in Tabelle 3 dargestellt, ein Anteil der Patienten mit einem Mentzer-Index < 13 von 12,24 %, der als Surrogatparameter zur Unterscheidung zwischen Eisenmangelanämie (Mentzer-Index ≥ 13) und Beta-Thalassämie gewertet werden kann.
Tab. 3: Darstellung der Differenzierung der Patientengruppe mit präoperativ bestehender mikrozytärer Anämie anhand des Mentzer-Index (Quotient aus MCV und Erythrozytenzahl)
Eine besondere Gruppe der präoperativ bereits stationären Patienten bildete das Kollektiv der Patienten mit septisch-rekonstruktiven Eingriffen. Hier stehen besonders die ukrainischen Soldaten im Fokus, die im Rahmen der multinationalen medizinischen Unterstützung der Ukraine im BwKrhs Berlin behandelt werden. Wie in Tabelle 4 abgebildet, weist diese Gruppe im Durchschnitt ein niedrigeres Alter, einen niedrigeren Hb-Wert sowie einen höheren Anteil mikrozytärer Anämien auf als das Gesamtkollektiv der Patienten mit einer präoperativen Anämie.
Tab. 4: Darstellung der Patienten mit septisch-rekonstruktiven Eingriffen gegenüber dem Gesamtkollektiv
Selbstevaluation
Die Evaluation zur Zertifizierung umfasst die oben genannten fünf Maßnahmenbündel mit insgesamt 103 Unterpunkten [14]. Die Gegebenheiten des Krankenhauses werden für jeden einzelnen Aspekt bewertet, sodass nach Abschluss der Evaluation eine Gesamtbewertung erfolgen kann. Die Evaluation bietet eine Grundlage für die Identifikation von Lücken und eine schrittweise Optimierung der Einzelmaßnahmen.
Im BwKrhs Berlin wurde im Bündel 1 „Projektmanagement” der höchste relative Umsetzungsgrad erreicht, was insbesondere durch die Festlegung dezidierter Koordinatoren im Rahmen der Gründung der interdisziplinären PBM-Kommission zu begründen ist.
Der geringste Grad der Umsetzung findet sich im Bündel 2 „Management der Anämie”, da Anämien bisher weder präoperativ noch im stationären Setting der chirurgischen Normalstationen systematisch differenziert und therapiert werden.
Das Gesamtergebnis von 35 % Umsetzung entspricht einem Bronze-Status in der Klassifikation des Netzwerks Patient Blood Management (Abbildung 3).
Abb. 3: Die Berechnung des semiquantitativen PBM-Levels (z. B. Bronze, Silber, Gold) erfolgt anhand eines Audits (aktuell noch Selbstbewertung – PBMCert2.0_Selbstevaluation), der Quantität und Qualität umgesetzten Maßnahmen berücksichtigt (Bildquelle und Text aus [14]).
Auf dem Boden der Selbstevaluation erfolgte im Rahmen der diesjährigen Transfusionskommissionssitzung die Zertifizierung durch Oberfeldarzt d. R. Prof. Dr. Dr. Kai Zacharowski, Klinischer Direktor der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie der Universitätsmedizin Frankfurt am Main sowie inhaltlicher und strategischer Begründer des Patient Blood Managements.
Diskussion
Die ersten Schritte der neu etablierten PBM-Kommission am BwKrhs Berlin umfassten eine Bedarfsanalyse mittels retrospektiver Auswertung der elektiven operativen Eingriffe des zweiten Quartals 2024 sowie die Selbstevaluation mit anschließender Zertifizierung durch das Netzwerk Patient Blood Management. Dies stellt weniger eine Formalität als ein Bekenntnis des BwKrhs Berlin zur Patientensicherheit und Ressourcenschonung durch PBM dar und signalisiert den Beginn einer kontinuierlichen Weiterentwicklung des Konzepts am Standort Berlin.
Die retrospektive Auswertung der elektiven operativen Eingriffe im Zentral-OP des BwKrhs Berlin über den Zeitraum von drei Monaten ergab bei 885 eingeschlossenen Patienten in 22,8 % der Fälle eine präoperative Anämie nach den Kriterien des PBM. Hiervon wiesen 40 % der Männer und 27 % der Frauen mikro- und makrozytäre Anämien auf, hinweisend auf einen möglichen Substratmangel.
Prävalenz
Die Ergebnisse der retrospektiven Auswertung des präoperativen Hb-Wertes entsprechen den Prävalenzen, die in der Literatur für chirurgische Patienten berichtet werden. Eine Anämie besteht bei 11–48% der chirurgischen Patienten zum Zeitpunkt des operativen Eingriffs [11]. Die häufigste Ursache für eine präoperative Anämie ist in Europa die Eisenmangelanämie [12]. Zur Analyse der Eingriffe am BwKrhs Berlin konnten lediglich die Erythrozytenindizes als Surrogatparameter für einen suspizierten Substratmangel eingesetzt werden. Bisher erfolgt keine systematische Quantifizierung der Substrate (Eisenstatus, Folsäure, Vitamin B12) durch die chirurgischen Kliniken, sodass eine direkte Analyse nicht möglich war. Die Ergebnisse der Auswertung deuten jedoch auf einen relevanten Anteil von etwa einem Drittel der Patienten mit effektiv korrigierbaren Substratmangelanämien hin [15].
Thalassämie bedenken
In der Auswertung der mikrozytären Anämien fielen mit 12,2 % überdurchschnittlich viele Patienten mit einem Mentzer-Index < 13 auf, bei denen differenzialdiagnostisch eine Thalassämie als Ursache in Erwägung gezogen werden kann. Die Prävalenz einer Thalassämie in Deutschland ist sehr gering. Etwa 300 000 Träger einer Genmutation in Deutschland leben aktuell in Deutschland, von denen der überwiegende Anteil aus einem Land mit hoher Prävalenz stammt [6]. Eine mögliche Erklärung bietet das durch die Lage des BwKrhs Berlin international geprägte Patientenkollektiv. Daten des Bezirksamts Mitte führen die Türkei und arabischsprachige Regionen als häufige Herkunftsländer von Menschen mit Migrationserfahrung/-hintergrund an, in deren Population eine höhere Prävalenz von Thalassämien besteht [4]. Dies muss bei der Therapie der mikrozytären Anämie bei entsprechenden Patientengruppen bedacht werden.
Anämie und septisch-rekonstruktive Chirurgie
Hinsichtlich des Kollektivs der septisch-rekonstruktiven Chirurgie ist die Häufung (mikrozytärer) Anämien am ehesten auf repetitive Eingriffe – teilweise mit hohem Blutverlust – und chronische Infektionen zurückzuführen. Aufgrund der langen Behandlungsdauer kommt es vermutlich durch die konstante Notwendigkeit zur gesteigerten Erythropoese zu einem stationär erworbenen Substratmangel [2]. Dies trifft vermutlich ebenso auf Patienten mit komplizierten Verläufen nach Eingriffen anderer Fachbereiche zu. Diese Fragestellung lässt sich aus den vorliegenden Daten jedoch nicht adäquat beantworten.
Sollte es in einem Landesverteidigung/Bündnisverteidigung (LV/BV)-Szenario zu einer höheren Frequenz komplexer Verwundungen kommen, sind rekonstruktive Chirurgie und Rehabilitation zentrale Aufgaben der Militärchirurgie. Die Notwendigkeit der Bluttransfusionen muss in diesem Zusammenhang auch vor dem Hintergrund des zu erwartenden Ressourcenmangels minimal gehalten werden, was unter anderem durch eine konsequente perioperative Anämietherapie zu erreichen sein könnte. Zu dieser Fragestellung werden sich weitere Untersuchungen anschließen.
Stärken und Schwächen des PBM am BwKrhs Berlin
Die Analyse des Status Quo im BwKrhs Berlin ergab Stärken im Bereich des Projektmanagements und auch in den bisher wehrmedizinisch relevanten Aspekten: Massentransfusionsprotokolle und standardisierte Abläufe zur Gerinnungsoptimierung sind etabliert und werden regelhaft genutzt.
Schwächen zeigen sich insbesondere im Bereich der Detektion und Therapie von Anämien und der blutverlustminimierenden Maßnahmen. Ein systematischer Review und eine Metaanalyse von Althoff et al. ergab, dass bereits die Umsetzung mindestens einer Maßnahme aller drei Säulen des PBM die Transfusionsrate und -menge, die Dauer des Krankenhausaufenthaltes, Komplikationsraten und Mortalität positiv beeinflussten [1].
Weitere Schritte
Die weiteren Schritte adressieren daher unter anderem folgende Punkte:
1. Screening von Anämien durch non-invasive Hb-Messung
Eine zentrale Rolle spielt die frühe Detektion der Anämien, idealerweise im Rahmen der chirurgischen Indikationssprechstunde [17]. Die Anschaffung nicht-invasiver Messgeräte, die mittels Fingerclip eine schmerzfreie und schnelle Bestimmung des Hämoglobinwerts ermöglichen, ist daher beauftragt. Im Fokus stehen hier Patienten, die einem Eingriff mit einer Transfusionswahrscheinlichkeit von > 10 % unterzogen werden. Eine entsprechende Analyse wird aktuell durch das Qualitätsmanagement des BwKrhs Berlin durchgeführt.
2. Automatisierter Anämie-Algorithmus
Als ergänzendes Instrument zur frühen Detektion der Anämien wird der vom Labor etablierte automatisierte Algorithmus zur standardisierten Anämie-Diagnostik für eine effiziente Entscheidungsfindung und rasche therapeutische Intervention angepasst und in die PBM-Prozesse integriert [14].
3. Identifizierung chirurgischer „Langlieger“ mit Anämie
Stationäre chirurgische Patienten mit langer Liegezeit, die präoperativ unter Anämien leiden oder diese im stationären Aufenthalt entwickeln, werden gezielt durch ein systematisches Screening identifiziert. So kann frühzeitig eine Therapie eingeleitet werden, um den Heilungsverlauf zu verbessern.
4. Reduktion der Monovettengröße
Zur Minimierung des Blutverlusts wird das Probenvolumen bei Blutentnahmen durch Einführung modifizierter Monovetten reduziert, was insbesondere in den High-Care-Bereichen zu einem relevanten Effekt führt [13]. Ein Austausch der Geräte des Zentrallabors ist hierzu nicht notwendig.
5. Maschinelle Autotransfusion
Der Einsatz der maschinellen Autotransfusion soll konsequenter erfolgen und die Indikation insbesondere bei Eingriffen mit einer Transfusionswahrscheinlichkeit > 10 % streng geprüft werden [9].
6. Baseline-Berechnung von Indexeingriffen
Zur Evaluation eines Effektes durch Einführung von PBM-Maßnahmen sind die Berechnung einer Baseline sowie regelmäßige Reevaluationen obligat. Hierzu erfolgt aktuell eine erweiterte Auswertung durch das Qualitätsmanagement des BwKrhs Berlin.
Fazit und Ausblick
Patient Blood Management hat in der Wehrmedizin eine besondere Bedeutung, die über die Relevanz im zivilen Gesundheitssystem hinausgeht. Eine konsequente Umsetzung der oben genannten Aspekte könnte einen zentralen Effekt auf die Patientensicherheit grundsätzlich und die Versorgungsqualität im wehrmedizinischen Kontext haben – insbesondere vor dem Hintergrund eines möglichen LV/BV-Szenarios mit Deutschland in Drehscheibenfunktion der NATO.
Die Einführung einer interdisziplinären PBM-Kommission hat die umfassende Evaluation ermöglicht und bietet eine solide Grundlage zur Implementierung weiterer Maßnahmen.
Kernaussagen
- Eine PBM-Arbeitsgruppe als zentrales Kommunikations- und Koordinierungsteam ermöglicht die effiziente interdisziplinäre Zusammenarbeit.
- Die Zertifizierung des BwKrhs Berlin durch das Netzwerk Patient Blood Management bietet die Grundlage für weitere Optimierungen der Prozesse.
- 22 % der chirurgischen Patienten am BwKrhs Berlin wiesen im betrachteten Zeitraum eine präoperative Anämie entsprechend der PBM-Definition auf.
- Die Patienten der septisch-rekonstruktiven Chirurgie stellen eine wehrmedizinisch relevante Risikogruppe hinsichtlich erworbener Anämien dar.
- Die Behandlung prä- und perioperativer Anämien zur Förderung der Blutgesundheit und Schonung von Ressourcen ist von hoher wehrmedizinischer Relevanz.
Literatur
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Manuskriptdaten
Zitierweise
Schneider K, Jersch J, Wolf L, Stephan L, Huschitt N, Benker M, Müller R, Müller N, Rüdiger T, Zacharowski K: Patient Blood Management am Bundeswehrkrankenhaus Berlin – ein interdisziplinäres Projekt. WMM 2025; 69(4): 176-183.
DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-443
Für die Verfasser
Oberstabsarzt Dr. Katja Schneider
Bundeswehrkrankenhaus Berlin
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Scharnhorststraße 13, 10115 Berlin
E-Mail: katjaschneider@bundeswehr.org
Manuscript Data
Citation
Schneider K, Jersch J, Wolf L, Stephan L, Huschitt N, Benker M, Müller R, Müller N, Rüdiger T, Zacharowski K: [Patient Blood Management at the Military Hospital Berlin – an Interdisciplinary Project]. WMM 2025; 69(4): 176-183.
DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-443
For the Authors
Major (MC) Dr. Katja Schneider, MD
Bundeswehr Hospital Berlin
Department for General and Visceral Surgery
Scharnhorststraße 13, D-10115 Berlin
E-Mail: katjaschneider@bundeswehr.org
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1 Der Evaluationsbogen steht unter <https://www.patientbloodmanagement.de/wp-content/uploads/2023/11/PBMCert2.0_Selbstevaluation.pdf> zum Download zur Verfügung.