Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen –
ESC Leitlinie 2021 (Vortrags-Abstract)

Norbert Güttler^a

^a Zentrum für Luft- und Raumfahrtmedizin der Luftwaffe, Fürstenfeldbruck

Hintergrund

2021 wurde durch die European Society of Cardiology (ESC) eine neue Leitlinie zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen (2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice) erlassen. Die Leitlinie wurde von einer Task Force entwickelt, in der Spezialisten von 12 medizinischen Fachgesellschaften verschiedener Nationen mitwirkten. Einen wesentlichen Anteil an der Entstehung hatte die European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Ihre Umsetzung ist auch für die Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen beim fliegenden Personal und für das initiale Screening auf solche Erkrankungen, insbesondere der koronaren Herzkrankheit, im Rahmen von Wehrfliegerverwendungsfähigkeitsuntersuchungen relevant.

Neuerungen im Vergleich zur vorausgehenden Leitlinie von 2013

Die neue Leitlinie gibt zahlreiche neue Empfehlungen zur Ermittlung des kardiovaskulären Risikoprofils und zur Intervention bei diagnostizierten Risikofaktoren bei ­augenscheinlich gesunden Menschen sowie auch bei Patienten mit Begleiterkrankungen.

Ermittlung des kardiovaskulären Risikoprofils

Das kardiovaskuläre Risikoprofil soll auch bei augenscheinlich gesunden Menschen ohne kardiovaskuläre Erkrankung, Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz, genetische oder seltene Form der Dyslipidämie und ohne arterielle Hypertonie ermittelt werden, wozu ein neuer Risiko-Kalkulator vorgestellt wird. Bei Menschen unter 70 Jahren soll hierzu SCORE2 (Systematic Coronary Risk Estimation) verwendet werden, für Personen mit 70 Jahren und älter SCORE2-OP (Older Persons). Der wesentliche Unterschied zum bereits bekannten SCORE-Kalkulator ist, dass mit SCORE2 nicht nur das Zehnjahresrisiko für fatale kardiovaskuläre Ereignisse, sondern für fatale und nicht-fatale kardiovaskuläre Ereignisse ermittelt wird. Hierzu werden die Risikofaktoren

• Alter,
• Geschlecht,
• Rauchen,
• Blutdruck und
• Cholesterin (Non-HDL)

betrachtet. Für jedes Land muss die geeignete Tabelle ausgewählt werden, da zwischen Ländern mit niedrigem, mäßigem, hohem und sehr hohem kardiovaskulären ­Risiko unterschieden wird. Deutschland gehört zu den Ländern mit mäßigem kardiovaskulärem Risiko. Der Kalkulator ist auch als “ESC CVD Risk Calculation App” in App Stores kostenlos erhältlich. Bei augenscheinlich gesunden Männern unter 40 Jahren und Frauen unter 50 Jahren soll diese Risikoermittlung aber nicht systematisch und global erfolgen, sondern zum Beispiel dann, wenn der Arzt ohnehin wegen einer anderen Fragestellung aufgesucht wird.

Bekannte kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes mellitus, eine mittelschwere bis schwere chronische Niereninsuffizienz, genetische Formen der Dyslipidämie – wie etwa die familiäre Hypercholesterinämie – sowie sekundäre oder bestimmte selten auftretende Hypertonieformen bedingen hierbei je nach Ausprägung selbst bereits ein schweres oder sehr schweres kardiovaskuläres ­Risiko, so dass der SCORE2-Kalkulator hier keine Anwendung findet.

Beeinflussbare Risikofaktoren

Zu den wichtigsten beeinflussbaren kardiovaskulären Risikofaktoren zählt neben Hypercholesterinämie, arterieller Hypertonie, Nikotinabusus und Diabetes mellitus auch die Adipositas, die nicht nur andere Risikofaktoren nach sich zieht, sondern auch durch eigene pathogenetische Mechanismen zu einem erhöhten Risiko ­beiträgt. Daneben spielen modifizierende Faktoren, sogenannte “Risk Modifiers”, wie psychosoziale und sozioökonomische Faktoren, die ethnische Zugehörigkeit, die genetische Disposition und Umwelteinflüsse für das ­kardiovaskuläre Risiko eine Rolle. Auch zahlreiche Komorbiditäten beeinflussen das kardiovaskuläre Gesamtrisiko.

Interventionen auf individueller Ebene und für die Bevölkerung

Das Risikoprofil und Therapieoptionen sollen mit dem Betroffenen besprochen werden, wobei auf individuelle Besonderheiten, Bedürfnisse und Erfordernisse eingegangen werden soll. So wird man Risikofaktoren tendenziell bei jungen Personen früher und konsequenter therapieren als beim alten Menschen, weil bei ihnen aufgrund der längeren noch zu erwartenden Lebenszeit ein größerer Nutzen der Therapie zu erwarten ist.

Bei augenscheinlich gesunden Personen werden Risikofaktoren therapiert, wenn ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko besteht, was im Alter unter 50 Jahren bei einem SCORE2-Wert ≥ 7,5 % anzunehmen ist, im Alter von 50 bis 69 Jahren bei einem SCORE2 von ≥ 10 % und im Alter von 70 Jahren und älter bei einem SCORE2 von ≥15 %. Bei augenscheinlich gesunden Menschen mit ­hohem kardiovaskulärem Risiko soll die Therapie unter Berücksichtigung modifizierender Faktoren erwogen werden. Generell sollen die Risikofaktoren bei Personen mit hohem und sehr hohem Risiko stufenweise auf den optimalen Bereich eingestellt werden.

Allgemeinmaßnahmen

Die wichtigsten Allgemeinmaßnahmen zur Risikoreduktion sind körperliche Aktivität, Anpassung der Ernährung mit mehr pflanzlichen und weniger tierischen Produktion, Nikotinkarenz, Reduktion des Alkoholkonsums und Normalisierung des Körpergewichts.

Therapie einzelner Faktoren

Für die Therapie einzelner kardiovaskulärer Risikofaktoren behalten die aktuellen ESC-Leitlinien ihre Gültigkeit (2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk; 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EAS; 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)).

Politische Aufgabe

Auf dem Niveau der Gesamtbevölkerung sollen zur Reduktion des kardiovaskulären Risikoprofils gesundheitspolitische Maßnahmen ergriffen werden und Kampagnen zur Förderung körperlicher Aktivität, gesunder Ernährung sowie gegen Alkohol- und Nikotinabusus initiiert werden. Ebenso sollten schädliche Umwelteinflüsse reduziert werden

Die Abbildung 1 als zentrale Abbildung der neuen Leitlinie illustriert zusammenfassend die kardiovaskuläre Risikoabschätzung sowie Interventionen zur Riskoreduktion für das Individuum und die Bevölkerung.

Abb. 1: Zentrale Abbildung der ESC-Leitlinie zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen. ASCVD = atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung; CKD = chronische Niereninsuffizienz; COPD = chronisch obstruktive Lungenerkrankung; CVD = kardiovaskuläre Erkrankung.

Fazit aus flugmedizinischer Sicht

Eine der Kernaufgaben der (militärischen) Flugmedizin ist es, sorgsam ausgewähltes und mit extrem hohem Aufwand ausgebildetes fliegendes Personal so lange als möglich gesund und einsatzbereit zu erhalten. Hierzu zählt selbstverständlich auch die Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Sie umfasst die in dieser Leitlinie ausführlich dargestellten Maßnahmen der Individualprävention, andererseits können aber auch Modifikationen von Umfeldbedingungen und breit angelegte gesundheitserzieherische Maßnahmen zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen beitragen.

Die koronare Herzerkrankung ist in der Fliegerei eine sehr gefürchtete Erkrankung, weil sie ohne Warnsymptome zu plötzlich auftretenden Herzinfarkten oder sogar zum plötzlichen Herztod führen kann und so unter Umständen eine plötzliche Handlungsunfähigkeit eines Piloten oder Besatzungsangehörigen hervorruft. Das Erkennen von gefährdetem fliegendem Personal ist deshalb eine der großen Herausforderungen für den Fliegerarzt. Als erste Stufe eines Screenings auf eine koronare Herzerkrankung wird die Anwendung eines Risiko-Kalkulators in Verbindung mit einem Ruhe-EKG empfohlen. Je nach ermitteltem Risiko muss dann ggf. eine weitere Diagnostik auf eine koronare Herzerkrankung durchgeführt werden. Für ein solches initiales Screening ist der in dieser Leitlinie vorgestellte Risiko-Kalkulator SCORE2 nach derzeitigem Wissensstand sehr gut geeignet und kann zur Anwendung empfohlen werden.

Verfasser

Oberstarzt Dr. Norbert Güttler

Zentrum für Luft- und Raumfahrtmedizin der Luftwaffe, Fürstenfeldbruck

E-Mail: norbertguettler@bundeswehr.org

Vortrag bei der 66. Fliegerarzttagung der Bundeswehr in Bonn (8. bis 11. November 2021)

Airbus A330 – Einführung eines neuen multinationalen Luftfahrzeugmusters „Aeromedical Evacuation“

Matthias T. Kohl^a

^a DDO Deutscher Anteil Multinational MRTT Fleet, Eindhoven – Fliegerärztliche Einsatzmedizin/AIRMEDEVAC, Köln

Einleitung

Als Ersatz für die veralteten Tanker-Flugzeuge McDonnell Douglas KC-10 plante die niederländische Luftwaffe etwa ab 2012 den Kauf von Luftfahrzeugen (Lfz) des Typs Airbus A330 MRTT (Multirole Tanker Transport). Im Laufe der Zeit entwickelte sich – beginnend in 2016 – hieraus ein multinationales Programm, das „Multinational MRTT Fleet (MMF)-Program“. Aktuell beteiligen sich sechs europäische Nationen an der MMF: Niederlande, Deutschland, Luxemburg, Norwegen, Belgien und Tschechien. Die Betriebskosten der MRTT-Flotte werden verschieden anteilig durch die Nationen getragen, Personalschlüssel und Flugstunden werden anhand dieser Quote auf die Nationen verteilt. Deutschland ist mit einer 62 %igen Beteiligung der größte Partner und bekommt dafür 5 500 Flugstunden zugewiesen, was einem jährlichen Flugbetrieb von ca. 5 Airbus A330 entspricht. Ende 2021 war die Beschaffung von 9 A330 MRTT vertraglich vereinbart, von denen zukünftig fünf Luftfahrzeuge auf der Main Operating Base (MOB) in Eindhoven und vier Maschinen auf der Forward Operating Base plus (FOB+) in Köln/Wahn betrieben werden sollen. Das „+“ bei der FOB bedeutet die deutsche Bereitstellung der Fähigkeit Strategic Aeromedical Evacuation (StratAE)“ der Multinational MRTT Unit (MMU), also der Einheit, die den Airbus A330 betreibt.

Am militärischen Flughafen Köln/Wahn wird nach Abschluss der Zertifizierung des AE-Einbausatzes ein Airbus A330 StratAE mit einer Notice-to-move (NTM) von 24 h durchgehend bereitgehalten (24/7, ganzjährig). Der gesamte medizinische Einbausatz incl. Verbrauchsmaterialien wird bis auf die Anteile, die mit dem Luftfahrzeug beschafft wurden (Patient Transport Unit (PTU), Litterkit usw.) durch Deutschland bereitgestellt und gesamtheitlich bewirtschaftet. Die fliegende Besatzung (Cockpit, Kabine) wird multinational besetzt, jedoch wird bis auf weiteres die gesamte medizinische Besatzung (Aeromedical Crew Member, AeCM) rein national durch die Bundeswehr (Zentraler Sanitätsdienst und Luftwaffe) gestellt werden.

A330 MRTT

Der Airbus A330 MRTT kann in verschiedenen Rollen, teils sogar parallel innerhalb eines Einsatzszenarios, betrieben werden. Somit wären Transport von Material und Personal gleichzeitig mit einer Betankungsmission denkbar. Durch seine beiden unterschiedlichen Betankungsmöglichkeiten über „Hose“ und „Boom“ ist es ihm möglich, eine Vielzahl verschiedener Luftfahrzeuge, angefangen vom Eurofighter bis hin zur E3A-AWACS, zu betanken.

Lediglich bei der Aufgabe „StratAE“ ist eine Fokussierung auf den schnellen Transport der Patienten vonnöten, um Verzögerungen durch den Einsatz in anderen Rollen zu vermeiden.

Der A330 StratAE hat folgende Kapazitäten:

• 6 intensivpflichtige Patienten auf den Patient Transport Units (PTU),
• 16 „intermediat care“-Patienten auf Tragen im Litterkit und
• bis zu 64 sitzende Patienten in der „ambulatory patient area“.
  

  Abb. 1: Konfiguration, Positionsplan und Beladekonzept A330 MRTT: Mittels Highloader erfolgt die Be- und Entladung liegender Patienten durch die Tür 2R, während die Treppen an den Türen 2L und 4L für den Zu- und Abgang gehfähiger Patienten vorgesehen sind. Die Positionsbezeichnungen entsprechen der technischen Dokumentation (z. B. PTU A1 = Intensiveinheit in der in Flugrichtung linken Reihe 1 an erster Position A)

Zusammengefasst ist die Transportkapazität für 22 liegende Patienten somit im Vergleich zum A310 MEDEVAC (44 liegende Patienten) um die Hälfte reduziert, jedoch stehen dafür erhebliche Kapazitäten für sitzende Patienten zur Verfügung, die es im A310 nicht gab.

Anpassung von Verfahren und Strukturen

Beispiel: Be- und Entladen

Ein neues Lfz erfordert häufig ein Neubewerten von „altbekannten“ Strukturen und in Teilen auch ein Umdenken. Ein Beispiel hierfür ist der Be- und Entladevorgang. Beim A310 erfolgte dieser durch das große Frachttor links vorne, jedoch fehlt dieses beim A330 MRTT.

Für das Be- und Entladen der Patienten wurde deshalb – anders als üblich – die Tür 2R (2 rechts) konzeptionell vorgesehen, da beim A330MRTT nur die Türen 2R und 2L – bei fehlendem Beladetor – die erforderliche Breite für eine Krankentrage haben und die Tür 2L als Standardtür zum Betreten des Lfz vorgesehen ist. Die Be- und Entladung über die Tür 2R hat ferner den Vorteil, dass am Heimatstützpunkt in Köln/Wahn der für diesen Zweck vorgesehene Patienten-Highloader (Bullmor Side Bull) seinen Standort nicht wechseln muss, um seine Kabine nach rechts abzusenken ohne – wie es linksseitig der Fall wäre – mit dem Triebwerk zu kollidieren. Diese Einsparung von Rangierarbeit bringt einen entscheidenden zeitlichen Vorteil.

Abb. 2: Frontalansicht des in Köln-Wahn zur Verfügung stehenden Highloaders (Bullmor Side Bull) mit nach rechts abgesenkter Kabine. Zum Be- und Entladen wird die Kabine über das Fahrzeug gehoben.

Bezeichnung der Liegeplätze

Auch die Bezeichnung der Liegeplätze wurde im Rahmen der Standardisierung an die Bezeichnungen in den technischen Dokumenten angepasst, was eine Umgewöhnung für das mitfliegende medizinische Personal bedeutet. Vorteil ist, dass jeder Platz sowohl von der Technik als auch von der medizinischen Seite identisch „angesprochen“ wird – wesentlich z. B. bei Fehlermeldungen bei einem Einsatz.

Abb. 3: Blick von vorn über den PTU-Bereich (4 von 6 PTU im Vordergrund sichtbar) in den Litterkit-Bereich.

Abb. 4: Vollständig ausgestatteter intensivmedizinischer Behandlungsplatz – die Patient Transport Uni (PTU)

Abb. 5: Überwachung, Sauerstoffinhalation, Infusion und Arzneigabe über Perfusor (Intermediate-Care) sind im Litterkit-Bereich für bis zu 16 Patienten möglich.

„Medical Galley“

Im vorderen Bereich des A330 StratAE befindet sich die „Medical Galley“, die einen großen Arbeitsbereich zur Vorbereitung von Medikamenten und Infusionen bietet. Mit den darunter verstauten „Half-Size Trolleys“, welche die medizinischen Verbrauchsmaterialien enthalten, ist ein rascher Zugriff auf das Material möglich. Durch die eigene „Medical Galley“ ist zukünftig eine strenge Trennung der medizinischen Beladung zu den Catering-Trolleys, aus denen das Essen zubereitet wird, sicher gewährleistet. Aus hygienischer Sicht ist dies eine weitere Verbesserung im Vergleich zum A310 MEDEVAC.

Abb. 6: Die Nutzung von kleineren nicht so tiefen Trolleys (Half Size Trolley, hier beim ersten Einbau) in der Medical Galley ermöglicht einen Zugriff auf kurzem Weg auf das dort untergebrachte Sanitätsmaterial.

Fazit

Der A330 StratAE ist mit seiner Aufteilung, dem erheblich größeren Platzangebot und seiner Ausstattung mit moderner Medizintechnik eine wertvolle Weiterentwicklung des bewährten A310 MEDEVAC System. Er gewährleistet den Erhalt des Fähigkeitsspektrums „Aeromedical Evacuation“ im multinationalen Rahmen. Die Erfolgsgeschichte der „fliegenden Intensivstation“, die in den späten 1980er Jahren mit dem „Einbausatz San (EBS)“ für das Lfz CL 601 Challenger ihren Anfang nahm, wird zukünftig mit dem A330 StratAE fortgeschrieben.

Verfasser

Oberfeldarzt Matthias T. Kohl

DDO Deutscher Anteil Multinational MRTT Fleet, ­Eindhoven

Fliegerärztliche Einsatzmedizin/AIRMEDEVAC, Köln

E-Mail: MatthiasThorolfKohl@bundeswehr.org

Vortrag bei der 66. Fliegerarzttagung der Bundeswehr in Bonn (8. bis 11. November 2021)