Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen –
ESC Leitlinie 2021 (Vortrags-Abstract)

Norbert Güttler^a

^a Zentrum für Luft- und Raumfahrtmedizin der Luftwaffe, Fürstenfeldbruck

Hintergrund

2021 wurde durch die European Society of Cardiology (ESC) eine neue Leitlinie zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen (2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice) erlassen. Die Leitlinie wurde von einer Task Force entwickelt, in der Spezialisten von 12 medizinischen Fachgesellschaften verschiedener Nationen mitwirkten. Einen wesentlichen Anteil an der Entstehung hatte die European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Ihre Umsetzung ist auch für die Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen beim fliegenden Personal und für das initiale Screening auf solche Erkrankungen, insbesondere der koronaren Herzkrankheit, im Rahmen von Wehrfliegerverwendungsfähigkeitsuntersuchungen relevant.

Neuerungen im Vergleich zur vorausgehenden Leitlinie von 2013

Die neue Leitlinie gibt zahlreiche neue Empfehlungen zur Ermittlung des kardiovaskulären Risikoprofils und zur Intervention bei diagnostizierten Risikofaktoren bei ­augenscheinlich gesunden Menschen sowie auch bei Patienten mit Begleiterkrankungen.

Ermittlung des kardiovaskulären Risikoprofils

Das kardiovaskuläre Risikoprofil soll auch bei augenscheinlich gesunden Menschen ohne kardiovaskuläre Erkrankung, Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz, genetische oder seltene Form der Dyslipidämie und ohne arterielle Hypertonie ermittelt werden, wozu ein neuer Risiko-Kalkulator vorgestellt wird. Bei Menschen unter 70 Jahren soll hierzu SCORE2 (Systematic Coronary Risk Estimation) verwendet werden, für Personen mit 70 Jahren und älter SCORE2-OP (Older Persons). Der wesentliche Unterschied zum bereits bekannten SCORE-Kalkulator ist, dass mit SCORE2 nicht nur das Zehnjahresrisiko für fatale kardiovaskuläre Ereignisse, sondern für fatale und nicht-fatale kardiovaskuläre Ereignisse ermittelt wird. Hierzu werden die Risikofaktoren

• Alter,
• Geschlecht,
• Rauchen,
• Blutdruck und
• Cholesterin (Non-HDL)

betrachtet. Für jedes Land muss die geeignete Tabelle ausgewählt werden, da zwischen Ländern mit niedrigem, mäßigem, hohem und sehr hohem kardiovaskulären ­Risiko unterschieden wird. Deutschland gehört zu den Ländern mit mäßigem kardiovaskulärem Risiko. Der Kalkulator ist auch als “ESC CVD Risk Calculation App” in App Stores kostenlos erhältlich. Bei augenscheinlich gesunden Männern unter 40 Jahren und Frauen unter 50 Jahren soll diese Risikoermittlung aber nicht systematisch und global erfolgen, sondern zum Beispiel dann, wenn der Arzt ohnehin wegen einer anderen Fragestellung aufgesucht wird.

Bekannte kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes mellitus, eine mittelschwere bis schwere chronische Niereninsuffizienz, genetische Formen der Dyslipidämie – wie etwa die familiäre Hypercholesterinämie – sowie sekundäre oder bestimmte selten auftretende Hypertonieformen bedingen hierbei je nach Ausprägung selbst bereits ein schweres oder sehr schweres kardiovaskuläres ­Risiko, so dass der SCORE2-Kalkulator hier keine Anwendung findet.

Beeinflussbare Risikofaktoren

Zu den wichtigsten beeinflussbaren kardiovaskulären Risikofaktoren zählt neben Hypercholesterinämie, arterieller Hypertonie, Nikotinabusus und Diabetes mellitus auch die Adipositas, die nicht nur andere Risikofaktoren nach sich zieht, sondern auch durch eigene pathogenetische Mechanismen zu einem erhöhten Risiko ­beiträgt. Daneben spielen modifizierende Faktoren, sogenannte “Risk Modifiers”, wie psychosoziale und sozioökonomische Faktoren, die ethnische Zugehörigkeit, die genetische Disposition und Umwelteinflüsse für das ­kardiovaskuläre Risiko eine Rolle. Auch zahlreiche Komorbiditäten beeinflussen das kardiovaskuläre Gesamtrisiko.

Interventionen auf individueller Ebene und für die Bevölkerung

Das Risikoprofil und Therapieoptionen sollen mit dem Betroffenen besprochen werden, wobei auf individuelle Besonderheiten, Bedürfnisse und Erfordernisse eingegangen werden soll. So wird man Risikofaktoren tendenziell bei jungen Personen früher und konsequenter therapieren als beim alten Menschen, weil bei ihnen aufgrund der längeren noch zu erwartenden Lebenszeit ein größerer Nutzen der Therapie zu erwarten ist.

Bei augenscheinlich gesunden Personen werden Risikofaktoren therapiert, wenn ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko besteht, was im Alter unter 50 Jahren bei einem SCORE2-Wert ≥ 7,5 % anzunehmen ist, im Alter von 50 bis 69 Jahren bei einem SCORE2 von ≥ 10 % und im Alter von 70 Jahren und älter bei einem SCORE2 von ≥15 %. Bei augenscheinlich gesunden Menschen mit ­hohem kardiovaskulärem Risiko soll die Therapie unter Berücksichtigung modifizierender Faktoren erwogen werden. Generell sollen die Risikofaktoren bei Personen mit hohem und sehr hohem Risiko stufenweise auf den optimalen Bereich eingestellt werden.

Allgemeinmaßnahmen

Die wichtigsten Allgemeinmaßnahmen zur Risikoreduktion sind körperliche Aktivität, Anpassung der Ernährung mit mehr pflanzlichen und weniger tierischen Produktion, Nikotinkarenz, Reduktion des Alkoholkonsums und Normalisierung des Körpergewichts.

Therapie einzelner Faktoren

Für die Therapie einzelner kardiovaskulärer Risikofaktoren behalten die aktuellen ESC-Leitlinien ihre Gültigkeit (2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk; 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EAS; 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)).

Politische Aufgabe

Auf dem Niveau der Gesamtbevölkerung sollen zur Reduktion des kardiovaskulären Risikoprofils gesundheitspolitische Maßnahmen ergriffen werden und Kampagnen zur Förderung körperlicher Aktivität, gesunder Ernährung sowie gegen Alkohol- und Nikotinabusus initiiert werden. Ebenso sollten schädliche Umwelteinflüsse reduziert werden

Die Abbildung 1 als zentrale Abbildung der neuen Leitlinie illustriert zusammenfassend die kardiovaskuläre Risikoabschätzung sowie Interventionen zur Riskoreduktion für das Individuum und die Bevölkerung.

Abb. 1: Zentrale Abbildung der ESC-Leitlinie zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen. ASCVD = atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung; CKD = chronische Niereninsuffizienz; COPD = chronisch obstruktive Lungenerkrankung; CVD = kardiovaskuläre Erkrankung.

Fazit aus flugmedizinischer Sicht

Eine der Kernaufgaben der (militärischen) Flugmedizin ist es, sorgsam ausgewähltes und mit extrem hohem Aufwand ausgebildetes fliegendes Personal so lange als möglich gesund und einsatzbereit zu erhalten. Hierzu zählt selbstverständlich auch die Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Sie umfasst die in dieser Leitlinie ausführlich dargestellten Maßnahmen der Individualprävention, andererseits können aber auch Modifikationen von Umfeldbedingungen und breit angelegte gesundheitserzieherische Maßnahmen zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen beitragen.

Die koronare Herzerkrankung ist in der Fliegerei eine sehr gefürchtete Erkrankung, weil sie ohne Warnsymptome zu plötzlich auftretenden Herzinfarkten oder sogar zum plötzlichen Herztod führen kann und so unter Umständen eine plötzliche Handlungsunfähigkeit eines Piloten oder Besatzungsangehörigen hervorruft. Das Erkennen von gefährdetem fliegendem Personal ist deshalb eine der großen Herausforderungen für den Fliegerarzt. Als erste Stufe eines Screenings auf eine koronare Herzerkrankung wird die Anwendung eines Risiko-Kalkulators in Verbindung mit einem Ruhe-EKG empfohlen. Je nach ermitteltem Risiko muss dann ggf. eine weitere Diagnostik auf eine koronare Herzerkrankung durchgeführt werden. Für ein solches initiales Screening ist der in dieser Leitlinie vorgestellte Risiko-Kalkulator SCORE2 nach derzeitigem Wissensstand sehr gut geeignet und kann zur Anwendung empfohlen werden.

Verfasser

Oberstarzt Dr. Norbert Güttler

Zentrum für Luft- und Raumfahrtmedizin der Luftwaffe, Fürstenfeldbruck

E-Mail: norbertguettler@bundeswehr.org

Vortrag bei der 66. Fliegerarzttagung der Bundeswehr in Bonn (8. bis 11. November 2021)