Die roboter-assistierte Operation des Thoraxmagens: Retrospektive Analyse einer Fallserie aus dem Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Robot-assisted Repair of Complete Upside-down Stomach Hiatal Hernia: Retrospective Analysis of a Case Series from the Bundeswehr Hospital Ulm

Wiebke Heitzmann^a, Kerstin Schwabe^a, Christian Beltzer^a

^a Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Klinik II – Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie

Zusammenfassung

Hintergrund: Beim Thorax- oder Upside-Down-Magen handelt es sich um die maximale Ausprägung einer paraösophagealen Hernie mit kompletter Verlagerung von Magen und peritonealem Bruchsack nach mediastinal. Aufgrund möglicher schwerer Komplikationen besteht grundsätzlich die Indikation zur Operation (Magenreposition, Hiatoplastik und Gastropexie), wobei der Eingriff in der Regel laparoskopisch durchgeführt wird. Bislang besteht nur geringe Evidenz zur Einordnung der roboter-assistierten Operation des kompletten Thoraxmagens.

Methodik: Patienten mit roboter-assistierter Operation (Da Vinci, Intuitive) bei Thoraxmagen des Bundeswehrkrankenhauses Ulm im Zeitraum 4/2023–3/2024 wurden in die retrospektive Analyse eingeschlossen. Als primärer Endpunkt wurde die Patientensicherheit (Major-Komplikationen; Clavien-Dindo ≥ 3a) und als sekundäre Endpunkte wurden die Konversionsrate, die Schnitt-Naht- und Konsolenzeit sowie die Dauer des stationären Aufenthaltes definiert.

Ergebnisse: Es konnten n = 11 Patienten in die Studie aufgenommen werden. Major-Komplikationen (Clavien-Dindo ≥ 3a) traten nicht auf. Der Bruchsack wurde in allen Fällen komplett reponiert. Eine Konversion zur Laparotomie war in keinem Fall erforderlich. Die mittlere Schnitt-Naht-Zeit betrug 148 min, die mittlere Konsolenzeit 90 min, und der mittlere stationäre Aufenthalt 5,1 Tage.

Diskussion und Schlussfolgerung: Die retrospektive Analyse der eigenen Fallserie von Patienten mit Thoraxmagen demonstrierte eine sehr hohe Patientensicherheit für die roboter-assistierte Operation. Vorteile des Da Vinci-Systems sind vor allem der dritte Roboter-Arm und die hervorragende Visualisierung, wodurch eine sichere und diffizile Präparation selbst im engen Mediastinum bis hoch thorakal ermöglicht wird.

Schlüsselwörter: paraösophageale Hernie, Hiatushernie, Thoraxmagen, roboter-assistierte Hiatoplastik, Gastropexie

Summary

Background: An upside-down stomach is the maximum manifestation of a paraesophageal hernia with complete displacement of the stomach and peritoneal hernia sac to the mediastinum. Due to possible serious complications, surgery is always indicated (gastric repositioning, hiatal hernia repair, and gastropexy), and the procedure is usually performed laparoscopically. To date, limited evidence exists to assess robot-assisted surgery of the upside-down stomach.

Methods: This retrospective analysis included patients of the Bundeswehr Hospital Ulm with robot-assisted surgery (Da Vinci, Intuitive) for upside-down stomachs from 04/2023 to 03/2024. The primary endpoint was patient safety (major complications; Clavien-Dindo ≥ 3a), and the secondary endpoints were the conversion rate, operative and console time, and length of hospital stay.

Results: A total of n = 11 patients were included. Major complications (Clavien-Dindo ≥ 3a) did not occur. The hernia sac was completely replaced in all cases. Conversion to laparotomy was not required in any case. The mean operative time was 148 minutes, the mean console time was 90 minutes, and the mean hospital stay was 5.1 days. The retrospective analysis of our own case series of patients with upside-down stomachs proved a very high level of patient safety for robotic-assisted surgery. The main advantages of the Da Vinci system are the third robotic arm and the excellent visualization, which enable safe and difficult dissection even in the narrow mediastinum up to the high thoracic region.

Keywords: paraesophageal hernia; hiatal hernia; upside-down stomach; robotic-assisted hiatal hernia repair; gastropexy

Einleitung und Hintergrund

Pathophysiologie

Hiatushernien sind Zwerchfellbrüche mit Verlagerung von Magenanteilen nach intrathorakal. Allgemein wird zwischen einer axialen und paraösophagealen Form unterschieden. Die häufigen axialen Hernien entstehen durch ein altersbedingtes Erschlaffen des gastroösophagealen Bandapparates. Dies führt aufgrund des abdomino-thorakalen Druckgradienten zu einem Gleiten der Kardia des Magens durch den Hiatus nach mediastinal. Die führende Refluxsymptomatik ergibt sich aus der reduzierten Verschlussfunktion des unteren Ösophagussphinkters (UÖS) [3][5].

Anders als bei der axialen Hernie, bei der das Gleiten der Kardia durch den Hiatus den physiologischen His-Winkel (gastroösophagealer Übergang) verändert, bleibt dieser bei der paraösophagealen Hernie meist erhalten. Bei dieser selteneren Form der diaphragmatischen Hernie schieben sich die mit peritonealem Bruchsack überzogenen Magenanteile sowie ggf. weitere intraabdominelle Organe entlang des Ösophagus (paraösophageal) nach mediastinal. Die maximale Ausprägung sind der Thorax- oder, bei Rotation um die Kardia, der Upside-Down-Magen. Die vorliegende Arbeit demonstriert den zunehmenden Stellenwert der Robotik im Fachgebiet der Hiatuschirurgie und hebt die wesentlichen Schritte von Diagnostik bis zur operativen Versorgung anhand der hauseigenen Behandlung hervor.

Klinische Symptomatik

Spezifische Symptome können Dysphagie, Regurgitation oder postprandiale epigastrische Schmerzen sein, wobei diese auch komplett fehlen können. Eine Kompression von Lunge und/oder Herz kann zu kardiopulmonalen Symptomen führen (Roemheld-Syndrom) [15]. Die Gefahr von Komplikationen (Ulcus ventriculi, Inkarzeration, Anämie) ist im Vergleich zur axialen Hernie deutlich erhöht [7][11][14]. Dies begründet die großzügige Indikationsstellung zur Operation, auch bei asymptomatischen Patienten.

Diagnostik

Die Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) ist als obligate Standarduntersuchung bei entsprechend vorliegender Symptomatik anzusehen. Hierdurch können bereits das Ausmaß der Hernierung abgeschätzt und mögliche Differenzialdiagnosen (z. B. Tumorobstruktion) erkannt bzw. ausgeschlossen werden [1]. Diese ÖGD sollte um eine computertomografische Untersuchung (CT) ergänzt werden, anhand derer die genaue Bewertung der anatomischen Verhältnisse bei paraösophagealer Hernierung erleichtert wird (Abbildung 1) [10].

Eine Funktionsdiagnostik mittels pH-Metrie und Manometrie ist im Unterschied zur axialen Hernie mit Refluxsymptomatik verzichtbar, da beim Thoraxmagen die OP-Indikation bereits aus dem bildgebenden Befund resultiert und die Ergebnisse der Funktionsuntersuchungen unzuverlässig sind.

 

Abb. 1: präoperatives CT (koronar und axial) mit kompletter Hernierung des Magens nach links mediastinal/thorakal eines Patienten aus dem Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Operative Therapie

Den allgemeinen Grundsätzen der Hernienchirurgie folgend besteht auch beim Thoraxmagen das primäre Ziel in der vollständigen Reposition von Bruchsackinhalt und Bruchsackresektion sowie dem Verschluss der pathologisch erweiterten Bruchpforte (Hiatoplastik). Zusätzlich wird zur Rezidivprophylaxe und Wiederherstellung des His-Winkels eine Nahtfixierung des Magenfundus am Zwerchfell durchgeführt (Gastropexie oder Fundopexie).

Der abdominelle Zugang hat sich aufgrund der besseren Durchführbarkeit gegenüber dem thorakalen Zugang durchgesetzt. Die laparoskopische Eingriffsdurchführung hat sich flächendeckend als Standard etabliert [12][13].

In den letzten Jahren wird die roboter-assistierte Chirurgie zunehmend für die Hiatuschirurgie eingesetzt, was durch vermehrte Publikationen zum Thema zum Ausdruck kommt (Abbildung 2). Dabei demonstrierte eine Metaanalyse eine hohe Patientensicherheit für das roboter-assistierte Verfahren bei einfachen Hiatushernien [12].

Abb. 2: Steigende Publikationszahlen mit den Suchbegriffen „robotic assisted hiatal hernia repair“ in der Medizindatenbank PubMed ^® von 2009–2023 (n = 54)

Zur roboter-assistierten Operation bei komplettem Thoraxmagen wurden bislang nur vereinzelte Fallserien publiziert, weshalb eine evidenzbasierte Einordnung für diese Indikation bisher kaum möglich ist (Abbildung 3) [2][16].

 

Abb. 3: Bisherige Zahlen an Publikationen mit den Suchbegriffen „upside down stomach robotic surgery“ in der Medizindatenbank PubMed^® von 2005–2024 (n = 3)

Material und Methoden

Alle Patienten der eigenen Klinik, die im Zeitraum 4/2023–3/2024 eine roboter-assistierte Operation bei komplettem Thoraxmagen erhielten, wurden in die retrospektive Analyse eingeschlossen. Patienten mit Rezidiveingriffen am Hiatus oder axialer Hiatushernie ohne Thoraxmagen wurden nicht berücksichtigt.

Als primärer Endpunkt wurde die Patientensicherheit (peri- und postoperative Komplikationen gemäß Clavien-Dindo-Klassifikation), als sekundäre Endpunkte die Konversionsrate, die Schnitt-Naht- und Konsolen-Zeit sowie die Dauer des stationären Krankenhausaufenthalts definiert.

Die Entwicklung der Schnitt-Naht- und Konsolen-Zeiten wurde in Abhängigkeit von der Eingriffszahl i. S. einer Lernkurve graphisch dargestellt. Die Darstellung aller Parameter erfolgt deskriptiv als absolute Zahl und Angabe von Minimum, Maximum und Mittelwert.

Roboter-assistierte Operationsdurchführung

Alle Eingriffe wurden von einem einzelnen Chirurgen (CB) mit dem Da Vinci Xi-Operationssystem (Intuitive) in standardisierten Teilschritten in immer gleicher Abfolge durchgeführt.

Der Patient wird in Rückenlagerung mit Fußstützen 30° aufgestellt (Anti-Trendelenburg-Lagerung). Nach Anlage des Kapnoperitoneums mit der Veres-Nadel werden im Oberbauch vier 8 mm Da Vinci-Trokare sowie ein 12 mm Assistententrokar unter Sicht eingebracht, wobei der Abstand zwischen den Trokaren mindestens 8 cm beträgt, um externe und interne Kollisionen zu vermeiden. Median epigastrisch wird der Nathanson-Leberretraktor eingeführt, um die linke Leber atraumatisch anzuheben und diese Position statisch zu halten (Abbildungen 4 und 5).

Abb. 4: schematische Darstellung der Trokarpositionen, 1 = fenestrated bipolar forceps, 2 = Optik, 3 = Da Vinci Vessel Sealer extend, 3 = tip-up fenestrated grasper, A = Assistententrokar (laparoskopische Babcock-Zange oder Sauger)

Abb. 5: links: Positionierung der Trokare (vier 8 mm Da Vinci-Trokare, ein 12 mm Assistententrokar) und des Nathanson-Leberretraktors (epigastrisch); rechts: Patient in 30° Anti-Trendelenburg-Position mit konnektierten Roboterarmen

Als erster Schritt werden mobile Magenanteile mit der laparoskopischen Babcock-Zange nach abdominal reponiert (12 mm Assistententrokar). Das Omentum minus wird von der Pars flaccida bis zum rechten Zwerchfellschenkel mit dem Vessel Sealer (Firma Intuitive Medical, Sunnyvale, Kalifornien, USA.) durchtrennt. Der Einstieg ins Mediastinum erfolgt durch eine anteriore semizirkuläre Eröffnung des Peritoneums vom rechten zum linken Zwerchfellschenkel. Bruchsack und Magen werden schrittweise in einer avaskulären Schicht von mediastinal nach abdominal reponiert. Nach vollständiger Auslösung des Bruchsackes wird dieser komplett reseziert (Abbildung 6).

Abb. 6: links: vollständige mediastinale Lage des Magens; rechts: reponierter und resezierter Bruchsack

Unter Sicht wird durch die Anästhesie eine 34 Charrière-Magensonde eingeführt. Der distale Ösophagus wird mediastinal über eine Strecke von etwa 5 cm zirkulär mobilisiert. Nach Unterfahren des distalen Ösophagus kann dieser mit einer Easyflow-Drainage angezügelt und folgend vollkommen atraumatisch mit dem dritten Roboterarm manövriert werden. Letzte dorsale Adhäsionen vom Hiatus zum Magenfundus werden mit dem Da Vinci Vessel Sealer durchtrennt.

Die dorsale Hiatoplastik erfolgt in fortlaufender Technik mit zwei nicht-resorbierbaren Fäden der Stärke 0 mit Widerhaken (Polypropylene; Quill-Faden, Firma Corza Medical). Die Fäden werden jeweils mit nicht resorbierbarem Hem-o-lok®-Clip gesichert (Abbildung 7). Die Magensonde wird durch die Anästhesie entfernt.

 

Abb. 7: links: mittels Easyflow-Drainage angehobener Ösophagus zur Darstellung der Zwerchfellschenkel; rechts: dorsale Hiatoplastik, Nahtsicherung mittels Hem-o-Lok-Clips

Die Fundopexie erfolgt mit einem resorbierbaren Faden der Stärke 3–0 (Polyglycol, V-Loc®, Firma Medtronic, Dublin) in fortlaufender Technik, zumeist am linken Zwerchfell (Abbildung 8). Nach Kontrolle auf Bluttrockenheit werden der Leberretraktor sowie die Trokare entfernt und die Wunden verschlossen.

 

Abb. 8: Fundopexie (fortlaufende V-Loc-Naht) mit ventraler Deckung des Hiatus

Key Points der Operation

Die wesentlichen Teilschritte der roboter-assistierten Operation bei Thoraxmagen sind:

• Lagerung der Patienten in 30°-Anti-Trendelenburg-Position,
• Anlage eines Kapnoperitoneums,
• Setzen der Trokare und Einstellung des Leberretraktors,
• Docking der Roboterarme,
• Reposition mobiler Magenanteile mit der Babcock-Zange,
• Eröffnung des Omentum minus bis zum rechten Zwerchfellschenkel,
• Semizirkuläre Eröffnung des Peritoneums am Hiatus (rechter Zwerchfellschenkel – vordere Kommissur – linker Zwerchfellschenkel),
• Mediastinales Auslösen und Reposition von Bruchsack und Magen,
• Resektion des Bruchsacks
• Einbringen einer 34 Charrière-Magensonde,
• Unterfahren und Anzügeln des Ösophagus unter Verwendung einer Easyflow-Drainage
• Dorsale Hiatoplastik (fortlaufende nicht-resorbierbare Naht mit Polypropylene der Stärke 0),
• Entfernung der Magensonde,
• Fundopexie (fortlaufende resorbierbare Naht; V-Loc Stärke 3–0),
• Kontrolle auf Bluttrockenheit,
• Abdocken der Roboterarme,
• Entfernung des Leberretraktors und der Trokare,
• Wundverschluss.

Postoperatives Procedere

Patienten dürfen am Abend der Operation trinken und erhalten am ersten postoperativen Tag Schonkost. Am zweiten postoperativen Tag wird eine CT-Untersuchung mit oralem Kontrastmittel durchgeführt (Abbildung 9), um ein Frührezidiv auszuschließen, das klinisch asymptomatisch sein kann. Bei regelrechtem CT-Befund ist Vollkost erlaubt, und die Patienten können ab dem dritten postoperativen Tag entlassen werden.

 

Abb. 9: Postoperatives CT (sagittal und koronar) zum Ausschluss eines Frührezidivs: korrekte abdominale Lage des Magens

Ergebnisse

Bisher konnten n = 11 Patienten mit roboter-assistierter Operation bei komplettem Thoraxmagen in die Analyse eingeschlossen werden. Entsprechend der allgemeinen Prävalenz war ein überwiegender Teil der Patienten weiblich (n = 8), der Altersdurchschnitt betrug 65 Jahre. Bei keiner der Patientinnen bzw. keinem der Patienten kam es zu chirurgisch relevanten peri- oder postoperativen Komplikationen. Eine Konversion war in keinem Fall erforderlich. Die durchschnittliche Schnitt-Naht-Zeit betrug 148 min (81–189 min.), die stationäre Verweildauer 5,1 Tage (2–8 Tage, siehe Tabelle 1).

 

Tab. 1: Patientenkollektiv und primäre/sekundäre Endpunkte

Die Kontrolle mittels Computertomografie am zweiten postoperativen Tag dokumentierte bei allen Patienten, bei denen diese durchgeführt wurde, eine regelhafte, intraabdominelle Lage des Magens. Die Entlassung konnte durchschnittlich nach 5 Tagen unter vollständiger Beschwerdefreiheit erfolgen.

Tab. 2: Mittelwerte und Range der sekundären Endpunkte

Diskussion

Anhand der eigenen retrospektiven Fallserie roboter-assistierter Operationen bei Thoraxmagen konnte die sehr hohe Patientensicherheit belegt werden. Das Verfahren hat sich in der eigenen Klinik für diese Indikation als operativer Standard etabliert. Weiterhin ergab sich im Beobachtungszeitraum, wie zu erwarten, ein Trend zur Reduktion von Schnitt-Naht- und Konsolenzeit als Ausdruck der chirurgischen Lernkurve.

Vor allem das statische 3D-Bild in zehnfacher Vergrößerung, der dritte Roboterarm, der flexibel als Halteinstrument für eine optimale Gewebespannung eingesetzt werden kann, und die erweiterten Freiheitsgrade der Roboterinstrumente erweisen sich als vorteilhaft. Eine präzise und sichere Präparation im engen Mediastinum wird hierdurch deutlich erleichtert.

Um Verletzungen der Speiseröhre sicher zu vermeiden, sollte diese mit Fasszangen (fenestrated bipolar forceps, tip-up fenestrated grasper) niemals gefasst, sondern allenfalls mit dem geschlossenen Instrument stumpf angehoben werden, bis die Easyflow-Drainage herumgelegt werden kann.

Unabhängig vom Operationsverfahren, laparoskopisch oder roboter-assistiert, sind die Langzeitergebnisse von Hiatuseingriffen nicht ideal. Eine wesentliche Herausforderung besteht in der Senkung der hohen Langzeitrezidivrate von bis zu 40 % [6]. Durch eine ausreichende Kruralapproximierung und die Verwendung von nicht-resorbierbarem Nahtmaterial soll eine Re-Hernierung des Magens vermieden werden. Einige Studien zeigten eine mögliche Reduktion dieser Rate durch Augmentation des Hiatus mittels Kunststoffnetz [9]. Eine abschließende Datenlage zu Langzeitergebnissen liegt bisher nicht vor. Zudem können Mesh-Implantate im Verlauf teilweise zu schwerwiegenden Komplikationen wie Netzmigration, Ösophagusarrosionen oder Pleuraergüssen führen [9]. In Fällen, in denen eine Annäherung der Zwerch­fellschenkel nicht möglich ist, kann eine plastische Verstärkung der Bruchlücke indiziert sein [8]. Eine routinemäßige Netzimplantation kann aufgrund der nicht nachgewiesenen Überlegenheit gegenüber dem reinen Nahtverfahren und den genannten möglichen Komplikationen allerdings nicht generell empfohlen werden. Daher wird von uns beim Primäreingriff auf eine Netzimplantation verzichtet.

Die Frage, ob die dorsale Hiatoplastik in Einzelknopf- oder fortlaufender Nahttechnik durchgeführt werden sollte, ist bisher noch nicht eindeutig beantwortet. Aus unserer Sicht sind aus theoretischen Überlegungen Nachteile einer fortlaufenden Naht nicht ersichtlich.

Wir streben durch die Fundopexie die Wiederherstellung des physiologischen His-Winkels an. Diese abdominelle Fixierung schafft eine permanente diaphragmatische Adhäsion des Fundus, unterstützt die physiologische Magenpassage und dient gleichzeitig der Volvulusprophylaxe.

Eine Fundoplicatio legen wir bei Thoraxmagen nicht an, da Refluxbeschwerden präoperativ nur selten bestehen und die Manschette damit möglicherweise eine Übertherapie darstellt.

Für die Durchführung einer obligaten frühpostoperativen CT-Untersuchung gibt es keine evidenzbasierte Grundlage [4]. Jedoch kann bei früher Detektion eines Rezidivs eine minimalinvasive Revision vorgenommen werden, bevor Adhäsionen auftreten. Weiterhin dient uns die CT als postoperative Ergebnisdokumentation.

Abb. 10: Schnitt-Naht-Zeit und Konsolenzeit als Ausdruck der Lernkurve

Ausblick in die Zukunft

Es ist anzunehmen, dass sich die roboter-assistierte Chirurgie von Hiatushernien langfristig zunehmend durchsetzen wird, auch wenn Studien zu Langzeitergebnissen und zu messbaren Ergebnisvorteilen gegenüber der Laparoskopie noch ausstehen. Aus chirurgischer Sicht erweisen sich bei diesem Eingriff vor allem der zusätzlich vorhandene Roboterarm, die Freiheitsgrade der Instrumente und die hervorragende 3D-Sicht besonders im engen Mediastinum als Vorteile bei der Operationsdurchführung.

Um eine im Vergleich zu zivilen Kliniken äquivalente chirurgische Versorgung anbieten zu können, und damit im Wettbewerb um Einweiser und Patienten zu bestehen, sind Ausbau und Förderung der roboter-assistierten Chirurgie in den Bundeswehrkrankenhäusern unerlässlich. Weiterbildungsassistenten sollte der Einstieg in die roboter-assistierte Chirurgie frühzeitig ermöglicht werden, wozu sich das Da Vinci-Operationssystem mit seinen exzellenten Übungs- und Simulationsprogrammen mit digitaler Dokumentation des Lernfortschritts hervorragend eignet.

Literatur

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2. Díez Tabernilla M, Ruiz-Tovar J, Grajal Marino R, et al.: Paraesophageal hiatal hernia. Open vs. laparoscopic surgery. Rev Esp Enferm Dig 2009; 101(10): 706-711. mehr lesen
3. Fornari F, Madalosso CA, Farre R et al.: The role of gastro-oesophageal pressure gradient and sliding hiatal hernia on pathological gastro-oesophageal reflux in severely obese patients. Eur J Gastroent Hepatol 2010; 22: 404-411. mehr lesen
4. Geißler B, Anthuber M: CME-Artikel: Der Thoraxmagen. Passion Chirurgie 2023; 12: Artikel 03 - 04. mehr lesen
5. Gordon C, Kang JY, Neild PJ, Maxwell JD: The role of the hiatus hernia in gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmaco Ther 2004; 20: 719-732. mehr lesen
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7. Haurani C, Carlin A, Hammoud Z, et al.: Prevalence and resolution of anemia with paraesophageal hernia repair. J Gastrointest Surg 2012; 16: 1817-1820. mehr lesen
8. Jansen OJ, Jansen PL: Mesh migration into the esophageal wall after mesh hiatoplasty: comparison of two alloplastic materials. Surg Endosc 2007; 21: 2298-2303. mehr lesen
9. Kohn GP, Price RR, DeMeester SR, et al.: SAGES Guidelines Committee. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surg Endosc. 2013; 27(12): 4409-28. mehr lesen
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11. Low DE, Simchuk EJ: Effect of paraesophageal hernia repair on pulmonary function. Ann Thorac Surg 2000; 74: 333-337. mehr lesen
12. Ma L, Luo H, Kou S et al.: Robotic versus laparoscopic surgery for hiatal hernia repair: a systematic literature review and meta-analysis. J Robot Surg 2023; 5: 1879 -1890.
13. Oelschlager BK, Pellegrini CA: Paraesophageal hernias: open, laparoscopic, or thoracic repair? Chest Surg Clin N Am 2001; 11: 589-603. mehr lesen
14. Sihvo EI, Salo JA, Rasanen JV, Rantanen TK: Fatal complications of adult paraesophageal hernia: a population-based study. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137: 419-424. mehr lesen
15. Werner B: Lehrbuch der F.X. Mayr-Medizin. Berlin, Heidelberg: Springer. 2019; 139-142.
16. Wilhelm A, Di Nocera F, Koechlin L, Schneider R: Robot-assisted vs. laparoscopic repair of complete upside-down stomach hiatal hernia (the RATHER-study): a prospective comparative single center study. Surg Endosc 2021; 36: 480-488. mehr lesen

Bilder: Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Manuskriptdaten

Zitierweise

Heitzmann W, Schwabe K, Beltzer C: Die roboter-assistierte Operation des Thoraxmagens Retrospektive Analyse einer Fallserie aus dem Bundeswehrkrankenhaus Ulm. WMM 2024; 68(7–8): 302-309.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-318

Für die Verfasser

Stabsarzt Wiebke Heitzmann

Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Klinik II – Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie

Oberer Eselsberg 40, 89070 Ulm

E-Mail: wiebkeheitzmann@gmail.com

Manuscript Data

Citation

Heitzmann W, Schwabe K, Beltzer C: [Robot-assisted Repair of Complete Upside-down Stomach Hiatal Hernia Retrospective Analysis of a Case Series from the Bundeswehr Hospital Ulm]. WMM 2024; 68 (7–8): 302-309.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-318

For the Authors

Captain (MC) Wiebke Heitzmann, MD

Bundeswehr Hospital Ulm

Department II – General, Visceral and Thoracic Surgery

Oberer Eselsberg 40, D-89070 Ulm

E-Mail: wiebkeheitzmann@gmail.com

Auslandseinsatz und resultierende Stresseffekte auf die kardiovaskuläre Gesundheit:
Die Bundeswehr-Einsatz und STress (BEST)-Studie

Deployment and Resulting Stress Effects on Cardiovascular Health: The Bundeswehr Deployment Stress (BEST)-Study

Christiane Waller^a, Manuela Rappel^b, Tanja Maier^b, Dae-Sup Rhee^b, Sebastian Brill^d, Edit Rottler^a, Peter Radermacher^c, Benedikt Friemert^d, Horst Peter Becker^e

^a Paracelsus Medizinische Privatuniversität Klinikum Nürnberg, Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

^b Universitätsklinik Ulm, Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie,

^c Universitätsklinik Ulm,Institut für Anästhesiologische Pathophysiologie und Verfahrensentwicklung,

^d Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Klinik XIV – Unfallchirurgie und Orthopädie,

^e Bundeswehrkrankenhaus Ulm (ehemals)

Zusammenfassung

In der Literatur wird davon gesprochen, dass Soldatinnen und Soldaten aufgrund regelmäßiger Gesundheitsfürsorge gesünder seien als die Normalbevölkerung (‚healthy soldier effect‘). In neuerer Zeit wird dieses Konzept revidiert, da internationale longitudinale Untersuchungen an weiblichen und männlichen Veteranen insbesondere aufgrund von kardiovaskulären Erkrankungen eine erhöhte Mortalität aufzeigten. Die Bundeswehr-Einsatz und STress(BEST)-Studie untersuchte nun den Zusammenhang zwischen Auslandseinsatz (AE)-Stressfaktoren und der kardiovaskulären Gesundheit von Soldatinnen und Soldaten der Bundeswehr. Dabei lag der Fokus auf der Erfassung AE-bezogener Belastungsfaktoren wie z. B. einem potenziellen Bedrohungsgefühl, fremden Umfeldbedingungen, Trennung von Familie und Freunden, Konfrontation mit Armut, Leid und Gewalt im Einsatzland. Zu drei Messzeitpunkten, vor dem AE sowie 6–8 Wochen bzw. 1 Jahr danach, wurden die Teilnehmenden der Studie zu einem Untersuchungstermin einbestellt, an dem neben einer psychosomatischen Diagnostik ein experimenteller Stresstest (Trier Social Stress Test in der Gruppe, TSST-G) mit begleitender Labordiagnostik zur Untersuchung der akuten Stressreaktivität durchgeführt wurde. Als Vergleichsgruppe dienten Soldatinnen und Soldaten, die während der Studie zu keinem AE einberufen wurden.

Neben den klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren, aus denen Risikoscores für das Auftreten eines Herzinfarktes innerhalb der nächsten 10 Jahre (Prospective Cardiovascular Münster (PROCAM)-Score, Framingham-Score) errechnet wurden, wurden individuelle psychosoziale Risiko- (u. a. Missbrauch, Misshandlung und Vernachlässigung in Kindheit und Jugend (MMV)) und Schutzfaktoren (u. a. stabile soziale Unterstützung, Familie, Freunde, Kameradschaftsgefühl) ermittelt.

Die Ergebnisse zeigen, dass Soldatinnen und Soldaten mit AE-Erfahrung ein signifikant höheres 10-Jahres-Herzinfarktrisiko haben im Vergleich zu Soldatinnen und Soldaten ohne AE-Erfahrung. Eine AE-bedingte Beeinträchtigung sowohl der psychischen als auch der physiologischen Stressantwort auf akuten Stress zeigte sich nicht. Als einsatzbezogene Schutzfaktoren scheinen (1.) eine positive Familiensituation in Kindheit und Jugend und (2). weniger Sorgen um das eigene Leben und um Probleme in der Familie während des AE zu fungieren, die im Zusammenhang mit einer Reduktion des kardiovaskulären Risikos stehen. Weitere Analysen zur Erhärtung der Ergebnisse stehen aus. Insbesondere dem Zusammenhang von individuellen Schutzfaktoren wie der Stabilität von Familie und sozialem Netzwerk während des AE und der kardiovaskulären Gesundheit sollte in der Gesundheitsprävention der Bundeswehr eine besondere Bedeutung zukommen.

Schlüsselwörter: Kardiovaskuläre Gesundheit, Auslandseinsatz, psychosoziale Stressfaktoren, soziale Unterstützung, Geschlecht

Summary

The literature suggests that soldiers are healthier than the general population due to regular healthcare (‘healthy soldier effect’). Recently this concept has been revised, as international longitudinal studies have shown increased mortality among female and male veterans, particularly due to cardiovascular disease. The Bundeswehr Deployment and Stress Study (BEST) investigated the relationship between stress factors during deployment abroad and the cardiovascular health of Bundeswehr soldiers. The focus was on recording of psychosocial, foreign-deployment (FD)-related stress factors such as a potential sense of threat, unfamiliar environmental conditions, separation from family and friends, confrontation with poverty, suffering, and violence in the country of deployment. At three measurement points, prior to, 6–8 weeks, and 1 year after deployment, the participants of BEST were invited to a psychosomatic examination and an experimental stress test (Trier Social Stress Test for Groups, TSST-G) with accompanying laboratory diagnostics to examine acute stress reactivity. Soldiers without FD during the study served as a comparison group.

We calculated a classical risk score for the occurrence of a heart attack within the next 10 years (PROCAM-score, Framingham Score) using the standard cardiovascular risk factors. Additionally, we determined individual psychosocial risk factors (including abuse, maltreatment, and neglect in childhood and adolescence and protective factors (including stable social support, family, friends, and sense of comradeship) using interviews and questionnaires.

The results show that soldiers with FD experiences have a significantly higher 10-year risk of myocardial infarction compared to soldiers without FD experience. An FD-related impairment of the psychological and physiological stress response to acute stress was not detectable. Deployment-related protective factors appear to be (1.) a positive family situation in childhood and adolescence and (2.) fewer worries about one’s own life and about problems in the family during the FD, which are associated with a reduction in cardiovascular risk. Further analyses to corroborate the results are pending. Importance should be attached to the connection between individual protective factors such as family stability and social network during FD and cardiovascular health in Bundeswehr’s health prevention program.

Keywords: cardiovascular health; foreign deployment; psychosocial risk factors; social suppor; gender

Einleitung und Hintergrund

Die Auslandseinsätze (AE) der Bundeswehr der vergangenen Jahre ließen die Charakteristika des Militärberufs deutlich werden. Sie bedeuten hauptsächlich Arbeit unter ressourcenarmen und widrigen Bedingungen, die sich nicht nur in körperlicher, sondern auch in psychischer Belastung wie Stress, Angst und depressiver Symptomatik manifestieren können. Herausragend dabei ist das Fehlen der sozialen ‚Geborgenheitssysteme‘ wie Familie, Freunde und der gewohnten Umgebung im Heimatland.

Frühere Studien zeigten auf, dass psychosoziale Belastungs­faktoren im AE einen Einfluss auf sowohl die psychische als auch die körperliche Gesundheit haben können [13]. Individuelle psychosoziale Faktoren vor einem AE beeinflussen zudem, wie gut einschneidende Erlebnisse während des AE nachHeimkehr verarbeitet werden können [1]. Bisher ist nicht klar, welche Rolle eigene Erfahrungen von Missbrauch, Misshandlung und Vernachlässigung (MMV) in Kindheit und Jugend für die Verarbeitung spielen.

Studien heben deutlich hervor, dass Kampfeinsätze neben kurzfristigen Folgen wie z. B. Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen oder funktionellen Körperbeschwerden (z. B. Cephalgien, Reizdarm, Dysurie, Bruxismus etc.) zu chronischen psychischen und körperlichen Erkrankungen führen können. Eine aufwendige epidemiologische Feldstudie der Bundeswehr über die Jahre 2009 bis 2013 zeigte eine 12-Monatsprävalenz für psychische Erkrankungen von ca. 21 % bei einem einsatzintensiven Kontingent [2]. Die ‚Millennium Cohort‘-Studie der USA ist die größte laufende Gesundheitsstudie weltweit und untersucht, wie sich AE auf die langfristige ­Gesundheit von Militärangehörigen auswirken [4]. Ein Ergebnis war, dass 1 % (627 von 60 025 aller Teilnehmenden) über einen mittleren Beobachtungszeitraum von fünfeinhalb Jahren angaben, eine KHK entwickelt zu haben. Dabei zeigten Teilnehmende mit Kampfeinsatz eine höhere Wahrscheinlichkeit, an einer KHK zu erkranken (odds ratio: 1.93; 95 % Konfidenzintervall, 1.31–2.84) im Vergleich zu Soldatinnen und Soldaten ohne Kampferfahrung. Das Vorliegen einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) stand dabei nicht mit dem Neuauftreten einer KHK in Verbindung, jedoch eine intensive Stresserfahrung [10]. Hinojosa et al. konnten ebenfalls anhand 150 067 Datensätzen von Befragten einer nationalen Gesundheitserhebung der USA zeigen, dass Veteranen häufiger, insbesondere im Alter zwischen 25–65 Jahren, von Herz-Kreislauferkrankungen betroffen waren im Vergleich zu Nicht-Veteranen [22|.EineaktuelleMetaanalysefandallerdingskeinenZusammenhangzwischenmilitärischenKampfeinsätzenundnegativenkardiovaskulärenFolgen[3].

Die hier vorliegende Bundeswehr-Einsatz und STress (BEST)-Studie Ulm sollte aufzeigen, welche individuellen und situativen Stressfaktoren vor, während und nach einem AE zu einem erhöhten kardiovaskulären Risiko bei gesunden Soldatinnen und Soldaten der Bundeswehr beitragen. Die Ergebnisse sollten eine Grundlage dafür bieten, Stress-Resilienz besser zu verstehen. Gleichzeitig sollte damit die Fähigkeit von Soldatinnen und Soldaten gestärkt werden, negative Auswirkungen von Rückschlägen und damit verbundenem Stress auf Leistung und Kampfkraft zu überwinden.

Methoden

Studiendesign

In die BEST-Studie wurden Soldatinnen und Soldaten der Bundeswehr mit (Interventionsgruppe) und ohne (Kontrollgruppe) Auslandseinsatzerfahrung eingeschlossen. Die Erhebung fand zu drei Messzeitpunkten statt, nämlich vor geplantem Auslandseinsatz (t0) sowie 6–8 Wochen (t1) und 12–14 Monate nach Auslandseinsatz (t2). Die Kontrollgruppe wurde ebenfalls im gleichen Zeitabstand zur Erhebung einbestellt. Zu jedem Messzeitpunkt wurden ein sozial evaluiertes Stressexperiment sowie eine Befragung mithilfe von Fragebögen in der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie an der Universitätsklinik oder im Bundeswehrkrankenhaus Ulm durchgeführt. Als Instrument zur Induktion von sozialem Stress diente der Trier Social Stress Test in der Gruppe (TSST-G), ein international anerkannter Stresstest mit hoher Reliabilität, der eine effektive Stress-Antwort sowohl auf biologischer als auch psychologischer Ebene hervorruft [23]. Vor, während und nach dem Stresstest wurden Blut- und Speichelproben sowie Mundschleimhautzellen abgenommen und Fragebögen ausgefüllt (siehe unter Untersuchungsparameter).

Förderung und Registrierung der Studie

Die BEST-Studie wurde von 9/2015 bis 9/2021 durchgeführt und im Rahmen der zivilmilitärischen Verbundforschung zwischen der Universität Ulm und dem Bundeswehrkrankenhaus Ulm unter dem Förderkennzeichen E/U2CA/FA159/FF552 vom Bundesministerium der Verteidigung finanziell unterstützt. Die Studie wurde gemäß den Richtlinien der Deklaration von Helsinki realisiert und von der Ethikkommission der Universität Ulm genehmigt (Nummer 253/12, Datum der Genehmigung: 18.12.2012). Sie ist unter der Nummer DRKS00022345 im Deutschen Register für Klinische Studien registriert. Ergebnisse der Studie sind in Teilen bereits international hochwertig publiziert [27][28][41].

Studienpopulation

Die Rekrutierung der Soldatinnen und Soldaten fand zwischen September 2015 bis November 2018 statt. Sie erfolgte während der einsatzlandunspezifischen Ausbildung (ELUSA) und der Einsatzlandspezifischen Ausbildung (ELSA) für die Einsätze ‚Resolut Support Afghanistan‘, ‚EUTM Mali‘, ‚KFOR Kosovo‘ und ‚Operation Inherent Resolve Irak‘. Eingeschlossen war auch die Ersthelfer Bravo-Ausbildung, welche durch das Ausbildungssimulationszentrum des Sanitätsregimentes 3 in Dornstadt durchgeführt wurde. Die Soldatinnen und Soldaten kamen entweder von Standorten aus ganz Deutschland bzw. durch Rekrutierungsaufrufe aus den standortnahen Bundeswehreinrichtungen (Laupheim, Dornstadt und Ulm).

Alle Interessenten willigten nach ausführlicher persönlicher Aufklärung durch die Studienverantwortlichen schriftlich in die Teilnahme ein. Ausschlusskriterien waren eine schwere psychische (z. B. schwere Depression, Suizidalität, Suchterkrankung) sowie eine schwere körperliche Erkrankung, die die Teilnahme an den drei Messzeitpunkten nicht möglich gemacht hätte. Es konnten insgesamt 276 Soldatinnen und Soldaten in die Studie aufgenommen werden. Aufgrund einer Studienunterbrechung von 6 Monaten, die zur Beteiligung des Gesamtpersonenvertrauensausschusses der Bundeswehr und zur Prüfung der Fragebögen nach ZDv A 2710/1 vom 28. Januar 2016 notwendig wurde, mussten 42 Teilnehmende wegen fehlender Fragebögen aus der finalen Analyse ausgeschlossen werden.

234 Personen nahmen am Messzeitpunkt t0 teil, davon waren 166 (70,9 %) Männer und 68 (29,1 %) Frauen. Aufgrund unzureichend ausgefüllter Fragebögen oder fehlender Messparameter während des TSST-G kamen 209 Teilnehmende (57 Frauen, 152 Männer) mit komplettem Datensatz in die finale Auswertung zu t0. Davon hatten 16 % der Soldatinnen und 50 % der Soldaten bereits einen oder mehrere Auslandseinsätze vor Studieneinschluss absolviert. Die Teilnehmenden kamen aus den Teilstreitkräften/Organsiationsbereichen Heer (32,9 %), Sanitätsdienst (23,2 %), Luftwaffe (4,9 %), Streitkräftebasis (3,7 %) und Marine (2,3 %). 33 % der Teilnehmenden machten keine Angaben zu ihrer Organisationseinheit. Die Dienstgrade reichten vom Obergefreiten bis zum Oberstarzt.

Zum Messzeitpunkt t1 nahmen 126 Soldatinnen und Soldaten teil. Gründe für eine unterlassene Teilnahme waren v. a. eine große Distanz vom Heimatort nach Ulm, eingetretene Schwangerschaften, fehlende Zeit oder Freistellung oder allgemein ‚kein Interesse mehr‘. Zum Messzeitpunkt t2 konnten 100 Teilnehmende untersucht werden. Bei 91 Soldatinnen und Soldaten lagen alle Untersuchungen der drei Messzeitpunkte komplett vor.

In Abhängigkeit von der Auslandseinsatzerfahrung wurden aus dem kompletten Datensatz mit allen 3 Messzeitpunkten vier Gruppen gebildet: 26 Teilnehmende waren ohne Auslandseinsatzerfahrung, 17 Teilnehmende hatten Auslandseinsatzerfahrung vor Studieneinschluss und keinen Auslandseinsatz in der Zeit der Studienteilnahme, 20 Teilnehmende hatten keine Auslandseinsatzvorerfahrung und ihren ersten Einsatz in der Zeit der Studienteilnahme und 27 Teilnehmende hatten sowohl Auslandseinsatzvorerfahrung als auch einen oder zwei Einsätze in der Zeit der Studienteilnahme. Auslandseinsatzorte waren Mali, Kosovo, Afghanistan und Litauen.

Studientermine

Die Studientermine fanden alle zur gleichen Tageszeit am frühen Abend zwischen 16 und 17 Uhr statt. Sie dauerten zwischen 2,5 und drei Stunden in Abhängigkeit von der Anzahl der Teilnehmenden pro TSST-G (zwischen 3 und 6 Personen). Die Teilnehmenden wurden angehalten, 24 Stunden vor dem Studientermin keine Medikamente, keinen Alkohol und keine koffeinhaltigen Getränke zu sich zu nehmen sowie keinen Geschlechtsverkehr zu haben. Zudem wurden sie gebeten, auf ausreichend Schlaf am Vorabend zu achten und am Tag des Experimentes sich zwar normal zu ernähren, jedoch auf koffeinhaltige Getränke zu verzichten.

In Abbildung 1 ist das Ablaufprotokoll eines Studientermins gezeigt. Nach einer Ruhephase von 30 Minuten und einer Instruktion (Phase I) folgte eine Stressexposition von 30–40 Minuten Dauer, die ein 5-minütiges Bewerbungsgespräch (Phase II) sowie einen Rechentest ­(Phase III) vor einem fingierten Gremium von zwei unbekannten Personen in weißen Kitteln sowie einer Videokamera und in Anwesenheit der anderen Teilnehmenden beinhaltete. Für das Bewerbungsgespräch sollte sich der Teilnehmende auf eine fiktive Stelle bewerben, die er unbedingt haben wollte und dabei in einer freien Rede nur die persönlichen Eigenschaften vorstellen, die ihn für die Stelle qualifizierten. Das Gremium beobachtete das fiktive Bewerbungsgespräch kritisch und stellte ggf. vorbereitete Nachfragen, falls der Teilnehmende die Vorstellung vorzeitig beendete.

Abb. 1: Schema des Versuchsablaufs des Trier Social Stress Test in der Gruppe (TSST-G).

Die Instruktion zum Rechentest wurde nach Ende des Bewerbungsgespräches gegeben und beinhaltete die Vorgabe, so schnell wie möglich von 2032 in 17-er Schritten rückwärts zu zählen. Bei einem Fehler wurde der Teilnehmende darauf hingewiesen und sollte von vorne beginnen. Durch Verwendung einer zufälligen Aufrufreihenfolge wurde eine mögliche Entspannung der wartenden Teilnehmenden verhindert. Nach Ende der Stressexposition wurde eine Ruhephase von 60 Minuten eingehalten, um das Abklingen der Stressreaktion zu beobachten. Zu Beginn der Ruhephase, kurz vor der Stressexposition und am Ende des Studientermins wurden Fragebögen zur Erfassung soziodemographischer Daten sowie des psychischen Befindens ausgefüllt (Tabelle 1). Zur Analyse stress-sensitiver biologischer Parameter wurden zu definierten Zeitpunkten während des TSST-G Blut- und Speichelproben abgenommen. Am Ende des Studientermins wurden die Teilnehmenden darüber aufgeklärt, dass die Kamera nicht eingeschaltet war und daher keine Aufzeichnung durchgeführt wurde.

 

Tab. 1: Verwendete psychometrische Instrumente

Erhobene Parameter

In Tabelle 1 sind die für dieses Paper relevanten psychometrischen Instrumente aufgelistet, getrennt für die Fragebögen zu den Messzeitpunkten sowie für die Fragebögen zum TSST-G. Alle Instrumente sind validiert und vielfach wissenschaftlich im Einsatz.

Zur Bewertung der einsatzbezogenen Risiko- und Resilienzfaktoren wurde das Deployment Risk and Resilience Inventory-2 (DRRI-2, [40]) nach Übersetzung und Rückübersetzung durch das Bundessprachenamt verwendet. Der DRRI-2 besteht aus 17 Einzelskalen, die sich in Faktoren vor dem Einsatz (1. Frühere Stressoren, 2. Funktionieren der Familie in der Kindheit), Einsatz-Faktoren (3. Schwieriges Lebens- und Arbeitsumfeld, 4. Kampferfahrungen, 5. Nachwirkungen der Schlacht, 6. Nukleare, biologische und chemische Expositionen, 7. Wahrgenommene Bedrohung, 8. Bereitschaft, 9. Unterstützung im Einsatz durch Familie und Freunde, 10. Soziale Unterstützung der Einheit, 11. Allgemeine Belästigung, 12. Sexuelle Belästigung, 13. Sorgen über Unterbrechungen des Lebens und der Familie, 14. Familiäre Stressfaktoren) und Faktoren nach dem Einsatz (15. Stressfaktoren nach dem Einsatz, 16. Soziale ­Unterstützung nach dem Einsatz, 17. Funktionieren der Familie nach dem Einsatz) aufteilen. Zu t0 beurteilten die Teilnehmenden den zuletzt zurückliegenden Aus­landseinsatz aus der Erinnerung und den Auslands­einsatz während der Studienteilnahme zum Messzeitpunkt t1, also 6–8 Wochen nach Rückkehr aus dem Einsatz.

Zur Entwicklung eines globalen, psychosozialen Stresslastmaßes wurden die Fragebögen PSS-4, TICS, HADS, CTQ, die Skala „Life Events“ aus dem PDS und ausgewählte Skalen aus dem DRRI-2 verwendet und in einem Strukturgleichungsmodell zu einem globalen Stressindex (GSI) gerechnet [27].

Biologische Parameter

Nach Begrüßung und Aufklärung wurde eine Venenverweilkanüle gelegt und Vollblutproben entnommen und daraus periphere mononukleäre Zellen (PBMCs) isoliert. Weitere Aliquots wurden in Serum- und Plasmaröhrchen entnommen und u. a. Blutfettwerte, Blutzuckerwerte und Herzenzyme sowie Entzündungsparameter bestimmt. Während des TSST-G wurden unter Ruhe und Stress zusätzlich Blut- und Speichelproben entnommen sowie Cortisol und α-Amylase bestimmt. Vollblutproben wurden sofort nach Entnahme vor Ort verarbeitet und oxidative DNA-Schäden (DNA-Einzel- und Doppelstrangbrüche) quantifiziert.

Physiologische Parameter

Zu definierten Zeitpunkten wurden der systolische und diastolische Blutdruck mittels Riva-Rocci Methode ermittelt (Bosch & Sohn GmbH, Jungingen, Deutschland). Die Teilnehmenden wurden in die Handhabung des Gerätes eingewiesen und starteten die Messung nach einem Signal durch die Versuchsleitung selbständig.

Kardiovaskuläre Risikoscores

Der PROCAM-Score ermöglicht anhand einer multiparametrischen Formel die Berechnung des individuellen Risikos, in den nächsten 10 Jahren einen Herzinfarkt zu erleiden. In diesen Score gehen die Parameter Alter, LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyceride, Nüchtern-Blutzucker, systolischer Blutdruck, Diabetes ja/nein, Raucher ja/nein und familiäre Belastung ein. Jedem Risikofaktor wird in Abhängigkeit von der Ausprägung eine Punktzahl zugeordnet, woraus sich folgende Kategorien ergeben: < 45 Punkte = niedriges bis moderates Risiko, 46–54 Punkte = mittleres Risiko, 54–64 Punkte = hohes Risiko, > 64 Punkte = sehr hohes Risiko. Zusätzlich wurde der Framingham-Score errechnet, der für Frauen und Männer in einer Altersspanne von 20 bis 79 Jahre validiert ist. In diesen Score gehen die Parameter Gesamtcholesterin, HDL-Cholesterin, systolischer Blutdruck, Diabetes ja/nein und Raucher ja/nein ein.

Analyse der Daten und statistische Verfahren

Die erhobenen Daten wurden in Microsoft Excel digitalisiert und mithilfe des Statistik-Programms SPSS (Version 28) analysiert. Die deskriptive Statistik beinhaltete die Berechnung der Häufigkeiten, Mittelwerte, Standardabweichung und Range (min/max). Wir führten zur Testung der Signifikanzniveaus t-Tests und Varianzanalysen mit Messwiederholung durch. Ebenso wurden partielle Korrelationen, korrigiert für Alter und ggf. Geschlecht, gerechnet. Das Signifikanzniveau lag bei p < 0,05.

Ergebnisse

Charakterisierung der Stichprobe

Soziodemographische Daten, getrennt für Soldatinnen und Soldaten mit (+AE) und ohne Auslandseinsatz (-AE) zum Zeitpunkt t0 sind in Tabelle 2a-b zusammengestellt. Teilnehmende (+AE) waren älter und hatten mehr Dienstjahre als Teilnehmende (-AE). Soldatinnen (-AE) waren häufiger verheiratet oder in Partnerschaft als Soldatinnen (+AE), während Soldaten (-AE) zwar häufiger in Partnerschaft waren jedoch weniger verheiratet als Soldaten (+AE). Sowohl Soldatinnen (+AE) als auch Soldaten (+AE) hatten häufiger Kinder als beide Gruppen (-AE). Beide Gruppen (-AE) hatten wiederum häufiger eine (Fach-)Hochschule besucht als beide Gruppen (+AE).

 

Tab. 2a: Alter und Zugehörigkeit bei der Bundeswehr der Soldatinnen und Soldaten

 

Tab. 2b: Soziodemographische Daten der teilnehmenden Soldatinnen und Soldaten

Klinisch relevante psychische Störungen

4 Personen hatten den Verdacht auf einen schädlichen Gebrauch von Alkohol, 4 Personen auf ein Alkoholabhängigkeitssyndrom, eine Person auf eine Manie ohne psychotische Symptome, 4 Personen auf eine affektive Störung, 21 Personen auf eine leicht bis mittelgradig depressive Störung, eine Person auf eine Dysthymie, 11 Personen auf eine phobische Störung, eine Person auf eine Zwangsstörung und eine Person auf eine Essstörung. Ein Teilnehmer gab eine essenzielle Hypertonie an. Drei Personen zeigten im PDS bzw. im CAPS-Interview zu t0 das Vollbild einer PTBS.

Zu t2 gaben die Teilnehmenden an, folgende neue Erkrankungen hinzubekommen zu haben: Bluthochdruck (2 Personen), Hypercholesterinämie (1 Person), Depressionen (2 Personen), PTBS (1 Person).

Kardiovaskuläre Risikofaktoren

In Tabelle 3 sind die Parameter für das kardiovaskuläre Risikoprofil und die Berechnung des PROCAM- und Framingham-Score sowie die GSI-Werte zu t0 aufgeführt. Ein höherer Werte im GSI bedeutet eine höhere psychosoziale Stresslast.

 

Tab. 3a: kardiovaskuläre Risikoparameter und Medikation

Soldaten (+AE) nahmen mehr blutdrucksenkende Medikamente ein (p = 0,007) und zeigten höhere LDL-Cholesterinwerte (p = 0,016) sowie einen höheren PROCAM- und Framingham-Score (p < 0,001) als die Soldaten (-AE). Soldatinnen (+AE) hatten einen höheren systolischen Blutdruck (p = 0,008) und Framingham-Score (p = 0,050) als Soldatinnen (-AE). Die Werte sowohl für PROCAM als auch für den Framingham-Score liegen für alle Teilnehmenden im Bereich des niedrigen Risikos.

Der Geschlechtervergleich ergab, dass in der Gruppe (-AE) vor t0 die Soldaten einen höheren systolischen Blutdruck (p < 0,001), niedrigere HDL-Cholesterin-Werte (p = 0,001) sowie höhere Triglycerid- (p < 0,001) und LDL-Cholesterin-Werte (p = 0,006) hatten im Vergleich zu den Soldatinnen. Außerdem zeigten die Männer höhere Scores sowohl für PROCAM (p < 0,001) als auch für Framingham (p < 0.001) als die Frauen. In der Gruppe (+AE) vor t0 hatten die Soldaten ein erniedrigtes HDL-Cholesterin (p < 0,001) und einen höheren LDL-Cholesterin-Wert (p = 0,044) sowie PROCAM- (p = 0,033) als auch Framingham-Score (p < 0,001) im Vergleich zu den Frauen.

Hämodynamische Reaktivität auf den TSST-G zu t0

In Abbildung 2 a-c sind die systolischen und diastolischen Blutdruckwerte sowie die Herzfrequenz über den Verlauf des TSST-G zu t0 für die Gruppen (+AE) und (–AE), kontrolliert für Alter und Geschlecht, dargestellt.

Abb. 2: (a) Systolische und
(b) diastolische Blutdruckwerte sowie (c) Herzfrequenz über den Verlauf des TSST-G

Es ergaben sich keine Gruppen- oder Interaktionseffekte für die Systole (Gruppe: F(1; 177)=1,37, p = 0,244, Interaktion: F(6,82; 1207,27)=0,504, p = 0,828), für die Diastole (Gruppe: F(1; 177)=0,91, p = 0,340, Interaktion: F(6,55; 1160,12)=1,72, p = 0,107) und für die Herzfrequenz (Gruppe: F(1; 177)=,058, p = 0,810, Interaktion: F(5,63; 990,60)=1,28, p = 0,266).

Anzahl von Auslandseinsätzen und kardiovaskuläres Risiko

Zur Differenzierung der Häufigkeit an AE wurden die Teilnehmenden am Ende der Studie in 4 Gruppen eingeteilt:

(-AE) vor t0 und (-AE) während der Studie,

(-AE) vor t0 und (+AE) während der Studie,

(+AE) vor t0 und (-AE) während der Studie und

(+AE) vor t0 und (+AE) während der Studie.

Von den 9 Soldatinnen (+AE) vor t0 hatten 5 einen AE, 3 hatten an 2 AE und eine Soldatin an 4 AE teilgenommen. Von den 76 Soldaten (+AE) vor t0 hatten 29 einen, 13 zwei, 8 drei und 26 Soldaten vier AE vor t0. In Abbildung 3 sind der PROCAM-Score (3a) und der Framingham-Score (3b) zu t2, aufgeteilt für die 4 Gruppen, dargestellt.

 

Tab. 3b: kardiovaskuläres Risikoprofil und globaler Stressindex

 

Abb. 3: PROCAM- (a.) und Framingham-Score (b.) zu t2

Die alterskontrollierten Korrelationen zwischen der Anzahl an AEs und dem kardiovaskulären Risiko zu t0 zeigten einen positiven Zusammenhang bei den Soldatinnen (n = 46) für den Framingham-Score (r = 0,468, p < 0,001), nicht aber für den PROCAM-Score (r = 0,232, p = 0,112). Für die Soldaten (n = 123) zeigte sich sowohl im Framingham- (r = 0,091, p = 0,315) als auch im PROCAM-Score (r = 0,076, p = 0,399) kein Zusammenhang.

Einsatzbezogene Risiko- und Resilienzfaktoren und kardiovaskuläres Risiko

In Tabelle 4 sind die Ergebnisse des DRRI-2 zu t0 und t1 dargestellt.

 

Tab. 4: Ergebnisse des DRRI-2

In den partiellen Korrelationen, kontrolliert für Alter und Geschlecht, zeigte sich ein negativer Zusammenhang zwischen der familiären Situation in der Kindheit und sowohl dem PROCAM-Score (r = -0,217, p = 0,004) als auch dem Framingham-Score (r = -0,165, p = 0,024): Je positiver die Familiensituation in der Kindheit war, desto niedriger war das 10-Jahres kardiovaskuläre Risiko.

Zudem zeigte sich ein positiver Zusammenhang zwischen der Skala ‚Sorgen bezüglich des Lebens und der Familie‘ und dem Framingham-Score (r = 0,261, p = 0,028), jedoch nicht mit dem PROCAM-Score (r = 0,210, p = 0,085): Je höher also die Sorgen um das eigene Leben und Störungen in der Familie während des AE waren, desto stärker war das kardiovaskuläre Risiko ausgeprägt.

Diskussion

Die Ergebnisse zeigen, dass sowohl Bundeswehr-Soldatinnen als auch -Soldaten, gemessen anhand multiparametrischer Formeln des PROCAM- und Framingham-Risk-Scores, insgesamt ein geringes Risiko aufweisen, in den nächsten 10 Jahren einen Herzinfarkt zu erleiden. Soldatinnen und Soldaten nach AE-Erfahrung zeigen jedoch einen signifikanten Anstieg des 10-Jahres-Herzinfarktrisikos im Vergleich zu Soldatinnen und Soldaten, die keine AE-Erfahrung haben. Verantwortlich für diese Risikoerhöhung durch AE sind neben dem Alter ein höherer Blutdruck bei beiden Geschlechtern sowie ein erhöhtes LDL-Cholesterin bei den Soldaten mit AE-Erfahrung. Dabei spielen sowohl AE in der Vergangenheit als auch AE, die während der BEST-Studie absolviert wurden, für diesen Zusammenhang eine Rolle. Eine Beeinträchtigung sowohl der akuten mentalen als auch physiologischen Stressantwort im Sinne einer veränderten physiologischen Antwort auf AE-Stress ergab sich nicht. Als einsatzbezogene Schutzfaktoren scheinen erstens eine positive Familiensituation in Kindheit und Jugend und zweitens weniger Sorgen um das eigene Leben und um Probleme in der Familie während des AE zu fungieren, die im Zusammenhang mit einer Reduktion des kardiovaskulären Risikos stehen.

Auslandseinsatz und kardiovaskuläres Risiko

Zahlreiche internationale Studien zeigen einen Zusammenhang zwischen kampfbezogenen Auslandseinsatzerfahrungen und einem erhöhten kardiovaskulären Erkrankungsrisiko. Die Millennium Cohort-Study [4] untersuchte prospektiv zwischen 2001 und 2008 an 60 025 aktuellen und ehemaligen Angehörigen aller US-amerikanischen Teilstreitkräfte den Zusammenhang ­zwischen dem Neuauftreten einer KHK und Kampferfahrungen unter Berücksichtigung der etablierten KHK-Risikofaktoren. Dabei zeigte sich, dass Einsatzkräfte mit Kampferfahrung im Vergleich zu Einsatzkräften ohne Kampfeinsatz eine höhere Wahrscheinlichkeit hatten, an einer KHK zu erkranken. Das Vorliegen einer PTBS stand nicht mit der KHK-Erkrankungshäufigkeit in Zusammenhang, sodass der Schluss gezogen wurde, dass intensive Stresserfahrungen im AE für das erhöhte KHK-Risiko verantwortlich sein könnten, jedoch wurden keine AE-spezifischen Stressparameter erfasst. Ein systematisches Review mit Metaanalyse aus dem Jahr 2019 konnte bestätigen, dass kampfeinsatzbezogene traumatische Verletzungen bei Soldatinnen und Soldaten mit einem signifikant erhöhten Risiko für eine KHK (RR 1,80: 95 % CI 1,24–2,62; 2 = 59 %, = 0,002) und damit verbundenem Tod (RR 1,57: 95 % CI 1.35–1.83; 2 = 0 %, = 0,77: < 0,0001) im Zusammenhang standen. Kampfeinsätze bei Einsatzkräften ohne traumatische Verletzungen waren mit einem marginalen Risiko für kardiovaskulären Tod gegenüber der Kontrollpopulation ohne Kampfeinsatz verbunden (RR 0,90: CI 0.83–0.98; = 47 %, = 0.02). Die Studienqualität der einbezogenen Publikationen wurde jedoch als niedrig eingestuft und weitere, prospektive Kohortenstudien zur Erhärtung des Zusammenhangs gefordert [6]. An einer repräsentativen Gesundheitsbefragung in den USA an insgesamt 153 556 Veteranen und Nicht-Veteranen konnte bestätigt werden, dass Veteranen im Alter zwischen 25 und 70 Jahren eine höhere Anzahl an kardiovaskulären Erkrankungen (Bluthochdruck, KHK, Herzschwäche, Schlaganfall und Herzinfarkt) berichteten als Nicht-Veteranen, während sich in höherem Alter (70–85 Jahre) das Verhältnis umkehrte mit mehr kardiovaskulären Erkrankungen bei Nicht-Veteranen als bei Veteranen [21][22]. In einer Metaanalyse zur geschätzten Erfassung der Gesamtprävalenz von kardiometabolischen Risikofaktoren bei Angehörigen des Militärs, in der zwar europäische Studien, jedoch keine Studie der Bundeswehr, einbezogen wurden, konnte gezeigt werden, dass Faktoren wie Fettstoffwechselstörungen, Übergewicht, Bluthochdruck und Diabetes bei Soldatinnen und Soldaten weltweit häufiger vorkommen als in der Normalbevölkerung oder anderen vergleichbaren Stichproben [3]. Trotz einer systematischen Gesundheitsfürsorge der Angehörigen des Militärs (sog. healthy soldier effect) scheint es spezifische Stressfaktoren durch AE zu geben, die unabhängig vom Kampfeinsatzbezug einen negativen Einfluss auf die kardiovaskuläre Gesundheit haben.

Die BEST-Studie ist die erste uns bekannte Studie, die erstens den international nachgewiesenen negativen Zusammenhang zwischen AE-Stress und kardiovaskulärem Risiko auch an deutschen Soldatinnen und Soldaten zeigt, und zweitens den Einfluss von psychosozialen Belastungsfaktoren systematisch und prospektiv in Bezug auf die AE-Erfahrung untersucht.

Aufgrund des experimentellen und prospektiven Ansatzes von BEST ist unsere Stichprobe zu klein, um allgemeingültige Aussagen zu treffen. Jedoch zeigt sich bereits an der kleinen Stichprobe, dass vor allem Männer mit stattgehabter AE-Erfahrung signifikant erhöhte Werte im PROCAM- und Framingham-Score zeigen. Absolut gesehen sind diese Werte aber mit im Mittel 23 ± 13 für PROCAM und 5,7 ± 4,2 als niedrig für ein 10-Jahres-KHK-Erkrankungsrisiko anzusehen. Zudem überschätzt vor allem der Framingham-Score, der aus Daten der US-amerikanischen Framingham-Studie entwickelt wurde, das KHK-Risiko für Frauen und Männer in Deutschland um etwa 50–100 %. Das absolute KHK-Risiko der deutschen Soldatinnen und Soldaten ist anhand unserer Studie daher als sehr gering einzustufen.

Stressfaktoren im Auslandseinsatz und deren Einfluss auf die kardiovaskuläre Gesundheit

US-amerikanische Studien berichten eine Lebenszeitprävalenz für PTBS von 13 % für Soldatinnen und 6 % für Soldaten [38]. In einer deutschen Untersuchung zeigte sich, dass Militärangehörige mit AE-Kampfeinsatzerfahrung im Vergleich zu einer Zivilstichprobe eine erhöhte 12-Monatsprävalenz für PTBS aufwiesen, während Militärangehörige ohne AE-Kampfeinsatzerfahrung mit der Zivilstichprobe vergleichbar waren [37]. In unserer Studie wurden 4 Teilnehmende mit der Diagnose einer PTBS identifiziert, wobei nicht erfragt wurde, ob diese Personen kampfeinsatzbezogene Erfahrungen gemacht hatten. PTBS allein kann also als Erklärung für den AE-abhängigen Anstieg des CV-Risikos in der BEST-Stichprobe nicht herangezogen werden.

Während eines AE sind Militärangehörige jedoch dauerhaften psychosozialen Belastungen ausgesetzt, die aus ungewohnten Arbeits- und Teamsituationen, klimatischen und kulturellen Bedingungen, aus der Konfrontation mit Armut, Leid und Gewalt im Einsatzland sowie aus intensiven Dienstzeitbelastungen bestehen. Besonders belastend kann ein potenzielles Bedrohungsgefühl während des AE sein und vor allem in Kombination mit dem Gefühl von Einsamkeit, denn Partner, Familie und Freunde sind während dieser Zeit weit entfernt. Diese Faktoren und deren subjektives Erleben sind so individuell, dass eine systematische Untersuchung dazu schwerfällt.

Das einzige aktuell verfügbare Instrument zur Erfassung wichtiger einsatzbezogener Risiko- und Schutzfaktoren ist der DRRI-2, den wir für die BEST-Studie verwendbar machten [40]. Darin zeigten sich als einsatzbezogene Schutzfaktoren, die negativ mit dem kardiovaskulären Risiko korrelierten, positive Lebenserfahrungen in Kindheit und Jugend sowie das Wissen, dass es der eigenen Familie gut geht und sie auch bei eigener Lebensbedrohung sicher ist. Belastende Erfahrungen in Kindheit und Jugend eines Militärangehörigen sollten mehr Berücksichtigung finden, denn sie sind in zahlreichen Publikationen als Risikofaktor für körperliche und psychische Erkrankungen identifiziert [18][30] und begünstigen die Entwicklung einer PTBS nach AE [32]. Negative Erfahrungen in Kindheit und Jugend erhöhen das Risiko für einen ungünstigen Lebensstil [7] und gelten als Risikofaktoren für die Entwicklung einer KHK [8]. Aufgrund der Datenlage rückt die Wichtigkeit einer intakten und gesunden Familie für die Gesunderhaltung von Militärangehörigen, insbesondere im AE, immer mehr in den Mittelpunkt. So wird in vielen Ländern das Familiensystem bereits in Vorbereitung, während sowie nach dem AE systematisch einbezogen und aktiv unterstützt [33][34].

Geschlechterspezifische Unterschiede in Risiko und Resilienz

In der BEST-Kohorte hatten Soldaten mit AE-Erfahrung zu t0 signifikant häufiger Kinder als Soldaten ohne AE-Erfahrung, Soldatinnen mit AE jedoch nicht. Sowohl der PROCAM- als auch der Framingham-Score zeigten bei Soldaten mit AE-Erfahrung zu t0 signifikant höhere Werte, während bei Frauen mit AE-Erfahrung vor t0 nur der Framingham-Score grenzwertig signifikant erhöht war. Auffällig war, dass Soldatinnen mit AE-Erfahrung im Vergleich zu den Soldaten signifikant höhere systolische Blutdruckwerte hatten. Jedoch gaben 9 % der Soldaten mit AE-Erfahrung an, antihypertensive Medikation einzunehmen. Nur bei den Soldatinnen zeigte sich ein Zusammenhang zwischen der Anzahl an AE und einem erhöhten kardiovaskulären Risiko. Auch im DRRI-2 zeigten sich genderspezifische Unterschiede im Sinne von häufiger einschneidenden Lebensereignissen vor dem AE und von sexueller Belästigung während des AE bei den Soldatinnen. Soldaten hingegen berichteten von mehr belastenden Umfeldbedingungen während des AE und von Kampferfahrungen selbst als auch von Erfahrungen nach Kampfhandlungen als Soldatinnen. Wiederum berichteten Soldaten, dass sie sich besser auf den AE vorbereitet fühlten als die Soldatinnen. Die Schwierigkeit von BEST ist die deutlich kleinere Stichprobe an Soldatinnen mit AE-Erfahrung im Vergleich zu Soldaten. Mittlerweile gibt es jedoch zahlreiche Publikationen, die die genderspezifischen Belastungen im Kontext von AE herausarbeiten und davon präventive Maßnahmen ableiten. In einer amerikanischen Studie wurden retrospektiv die Genderunterschiede im Sanitätsdienst herausgearbeitet. Frauen zeigten darin ein höheres Maß an psychologischen Stressfaktoren und eine stärkere depressive Symptomatik, waren häufiger afroamerikanischer Herkunft und lebten allein [17]. Bedeutsame Stressfaktoren, die einen negativen Einfluss auf die spätere Gesundheit haben können, sind Erfahrungen von sexuellen Belästigungen und Übergriffen, wie sie häufiger weibliche als männliche Militärangehörige im AE erleben [5][26]. Gaffey et al. [16] errechneten anhand von landesweiten amerikanischen Gesundheitsdaten aus den Jahren 2001–2017 bei Veteranen, die zum Untersuchungszeitpunkt (mittleres Alter 32 Jahre) von sexueller Belästigung und Übergriffen in der Anamnese berichteten, dass 6 % Männer und 20 % Frauen ein erhöhtes Risiko für das Auftreten eines Hypertonus aufwiesen. Soldatinnen, die Kampfhandlungen ausgesetzt waren, trugen die gleichen kardiovaskulären Risikobelastungen wie Männer.

Bei bestimmten kardiovaskulären Erkrankungen, insbesondere beim Bluthochdruck, scheinen die Soldatinnen im Zusammenhang mit kriegsbedingten Stressoren sogar stärker betroffen zu sein [24]. Aufgrund der steigenden Zahl an Soldatinnen auch bei der Bundeswehr bedarf es einer genderspezifischen Betrachtung von AE-bezogenen Belastungsfaktoren. Trotz der geringen Anzahl an Soldatinnen mit AE-Erfahrung in BEST zeigt sich darin bereits, dass erstens Soldatinnen ein den Soldaten vergleichbares kardiovaskuläres Risiko aufweisen, dass zweitens Frauen weniger häufig Familie gründen und damit das Risiko des Alleinlebens erhöht ist und dass drittens sexuelle Belästigung sowie Übergriffe reale Stressfaktoren im Alltag einer Soldatin bedeuten. In der Beurteilung der Gesundheit von Soldatinnen und Soldaten der Bundeswehr sollten daher neben den üblichen Risikofaktoren auch weniger traditionelle, individuelle Faktoren, wie z. B. psychische Belastung, sexuelle Belästigung und soziale Lebenssituation, in die Beurteilung mit einbezogen werden, um das langfristige kardiovaskuläre Risiko für beide Geschlechter zu senken [19].

Schlussfolgerungen

In BEST wird erstmals auch für deutsche Soldatinnen und Soldaten ein Zusammenhang zwischen AE und einem erhöhten kardiovaskulären Risiko aufgezeigt. Dabei spielen nicht nur die klassischen Risikofaktoren eine Rolle, sondern insbesondere individuelle psychosoziale Stressfaktoren im zwischenmenschlichen Kontext. Das Ziel der präventiven Maßnahmen der Bundeswehr sollte daher intensiver noch in der Stabilisierung und Stärkung des sozialen Umfeldes in Familie, Partnerschaft und Freundeskreis vor, während und nach dem AE liegen. Zudem sollte auf individuelle lebensgeschichtliche Belastungsfaktoren geachtet und eingegangen werden, um dadurch einer Tabuisierung bzw. Stigmatisierung aktiv entgegenzuwirken. Bereits durchgeführte Analysen zu Stressreaktivität und Stresserleben der in BEST untersuchten Soldatinnen und Soldaten zeigen dem Stress angemessene und gesunde Reaktionen sowohl auf biologischer als auch psychologischer Ebene [24][25]. Weitere Analysen stehen aus, um detaillierter noch die AE bezogenen Risiko- und Schutzfaktoren für deutsche Bundeswehrsoldatinnen und -soldaten zu identifizieren und für präventive Ansätze zur Gesunderhaltung zugänglich zu machen.

Danksagung

Das Team der BEST-Studie bedankt sich ausdrücklich bei allen großartigen Unterstützern, die diese Arbeit über die langen Jahre intensiv gefördert haben. Besonders seien als Institutionen das Bundesministerium der Verteidigung, das Kommando Sanitätsdienst und die ­Abteilung E der Sanitätsakademie genannt. Allen Soldatinnen und Soldaten, die an der Studie teilgenommen haben, sei ganz besonders für Ihre engagierte Mitwirkung gedankt!

Literatur

1. Bader K, Hänny C Schäfer V, et al.: Childhood Trauma Questionnaire – Psychometrische Eigenschaften einer deutschsprachigen Version. Z Klin Psychol Psychother 2009; 38(4): 223-230. mehr lesen
2. Bauer A, Ungerer J, Kowalski JT, Zimmermann PL: Impact of pre-deployment stress towards Bundeswehr soldiers for reprocessing after a traumatic incident. WMM 2013; 57(8-9): 202-205.
3. Baygi F, Herttua K, Jensen OC, et: Global prevalence of cardiometabolic risk factors in the military population: a systematic review and meta-analysis. BMC Endocr Disord 2020; 20(1):8. mehr lesen
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Manuskriptdaten

Zitierweise

Waller C, Rappel M, Maier T, Rhee DS, Brill S, Rottler E, Radermacher P, Friemert B, Becker HP: Auslandseinsatz und resultierende Stresseffekte auf die kardiovaskuläre Gesundheit: Die Bundeswehr-Einsatz und STress (BEST)-Studie. WMM 2024; 68 (7-8): 310-323.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-321

Für die Verfasser

Prof. Dr. Christiane Waller

Paracelsus Medizinische Privatuniversität Klinikum Nürnberg

Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

Prof.-Ernst-Nathan-Str. 1, 90419 Nürnberg

E-Mail: christiane.waller@klinikum-nuernberg.de

Manuscript Data

Citation

Waller C, Rappel M, Maier T, Rhee DS, Brill S, Rottler E, Radermacher P, Friemert B, Becker HP: [Deployment and resulting stress effects on cardiovascular health: The Bundeswehr Deployment Stress (BEST) Study]. WMM 2024; 68(7-8): 310-323.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-321

For the Authors

Prof. Dr. Christiane Waller

Paracelsus Medical Private University Nuremberg Hospital

Clinic for Psychosomatic Medicine and Psychotherapy

Prof.-Ernst-Nathan-Str. 1, D-90419 Nuremberg

E-Mail: christiane.waller@klinikum-nuernberg.de