Die Abteilung Transfusionsmedizin und Hämotherapie am BundeswehrZentralkrankenhaus Koblenz¹

Diana Sauer^a, Christoph Röseler^a

^a Abteilung für Transfusionsmedizin und Hämotherapie, BundeswehrZentralkrankenhaus Koblenz

Das Aufgabenspektrum der Abteilung XXII „Transfusionsmedizin und Hämotherapie“ des BundeswehrZentralkrankenhauses Koblenz umfasst die beiden Schwerpunkte klinischer Betrieb und Blutspendedienst. Für ersteren ist die Einbindung des Fachgebiets Transfusionsmedizin in den klinischen Kontext und deren wissenschaftliche Weiterentwicklung vor allem im wehrmedizinischen Setting zu nennen, wie etwa die Vollblutspende im Einsatz oder die Anwendung von gekühltem Vollblut zur Transfusion. Der Teilbereich Blutspendedienst der Bundeswehr (BSDBw) ist mit der Gewinnung von Blutspenden, deren Weiterverarbeitung und Herstellung von drei zugelassenen Blutprodukten sowie der Lagerung und der Distribution dieser Produkte in Einsätze beauftragt.

Die veränderten Anforderungen an die Versorgung und Bereitstellung von Blutprodukten im Rahmen der Neuausrichtung auf Landes- und Bündnisverteidigung erfordern eine Weiterentwicklung des eigenen Produktportfolios und damit auch der Anpassung der personellen materiellen sowie der infrastrukturellen Ausstattung der Abteilung und damit des BSDBw. Oberste Priorität hat dabei die schnellstmögliche Etablierung eines zugelassenen Vollblutproduktes zur Transfusion, um eine Grundlage für Low-Titer-0-Vollblut als militärisches Notfallprodukt zu schaffen.

Historischer Rückblick

Bis 2017 waren der im Jahr 1962 gegründete Blutspendedienst der Bundeswehr (BSDBw) und die damit verbundene transfusionsmedizinische Fachkompetenz Bestandteil der Abteilung V des damaligen Zentralinstituts der Bundeswehr Koblenz. Hauptsitz und Herstellungsstätte der Blutprodukte war bereits zu dieser Zeit die Rheinkaserne in Koblenz. Infolge der Reduzierung des Personalkörpers der Bundeswehr im Rahmen der Aussetzung der Wehrpflicht sowie des Einsatzprofils im internationalen Krisenmanagement (IKM) war der Bedarf an Blutprodukten begrenzt. Daher wurden die Außenstellen sowie dezentrale Abnahme- und Spendetrupps, z. B. in München und Berlin, sukzessive abgebaut.

Seit 2017 gehört die Abteilung als „Transfusionsmedizin und Hämotherapie“ (Abteilung XXII) zum BundeswehrZentralkrankenhaus Koblenz. Der Auftrag des Blutspendediensts der Bundeswehr wurde um die Einbindung und wehrmedizinisch wichtige Weiterentwicklung des Fachgebiets der Transfusionsmedizin in den klinischen Betrieb erweitert.

Aktuell umfasst die Abteilung 32 Mitarbeitende und ist interprofessionell aufgestellt: Fachärzte für Transfusionsmedizin, Apotheker, medizinische Technologen, Laboranten, pharmazeutisch-kaufmännische Angestellte, Pflegefachkräfte sowie Notfall- und Einsatzsanitäter. Eine Weiterbildungsbefugnis für den Facharzt Transfusionsmedizin sowie für die Zusatzweiterbildung Hämostaseologie ist zeitnah angestrebt.

Blutspendedienst der Bundeswehr

Ein Hauptteil der Abteilung XXII ist nach wie vor der Blutspendedienst der Bundeswehr (BSDBw). Gegenwärtig stellt der BSDBw drei Produkte her, für die der Bundeswehr jeweils eine arzneimittelrechtliche Zulassung durch die zuständige Bundesoberbehörde (Paul-Ehrlich-Institut) erteilt wurde:

• Erythrozytenkonzentrat LD PAGGS Bundeswehr (EK)
• Erythrozytenkonzentrat LD Apherese SAG-M Bundeswehr (EK Aph) und
• gefrorenes Frischplasma LD Bundeswehr (GFP)

Weiterhin umfasst die aufsichtsbehördlich erteilte Herstellungserlaubnis die Herstellung von gefrorenem Industrieplasma (GIP).

Mit aktuell einem mobilen Spendetrupp findet seit vielen Jahren neben der stationären Spendeeinrichtung in der Rheinkaserne eine regelmäßige Außenspende in militärischen Liegenschaften nur noch in einem Umkreis von ca. 150 km um Koblenz statt. Außerdem gibt es sogenannte Sonder-Spendenaktionen, z. B. an den Bw-Universitäten in München oder Hamburg.

Bei der Spende erfolgt die Abnahme von ca. 450–500 ml Vollblut zur späteren Verarbeitung in der Herstellungsstätte der Abt. XXII in Koblenz nach erfolgtem qualifiziertem Kühltransport (Abbildung 1).

Abb. 1: Außenspende des BSDBw: Abnahme von ca. 500 ml Vollblut zur späteren Weiterverarbeitung, wobei Proben zur Diagnostik gewonnen werden.

Nach jeder Spende werden die immunhämatologischen und infektiologischen Untersuchungen des Spenderblutes im abteilungseigenen Labor durchgeführt. Hierbei erfolgen die Bestimmung bzw. die Bestätigung der Blutgruppe des Spendenden inklusive Antikörpersuchtest sowie die infektionsserologische Untersuchung (Abbildung 2). Die erforderlichen PCR-Untersuchungen erfolgen in Kooperation mit dem DRK Baden-Württemberg/Hessen in Frankfurt sowie mit der Abteilung Mikrobiologie des BwZKrhs KOB.

Abb. 2: Untersuchung des Spenderblutes: Proben zur Diagnostik in Laborvollautomaten

Herstellung von Blutprodukten

Die Weiterverarbeitung der gewonnenen Vollblutspenden erfolgt gemäß den arzneimittelrechtlichen Zulassungen sowie unter Berücksichtigung der Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Richtlinie Hämotherapie). Die Auftrennung inklusive Leukozytenfiltration in die einzelnen Blutkomponenten (Erythrozytenkonzentrat und Plasma als GFP) muss innerhalb von 24 Stunden erfolgen. Plasma, das nicht für die Herstellung von GFP geeignet ist, wird als GIP zur industriellen Weiterverwertung, z. B. durch Fraktionierung in Gerinnungs­faktor­prä­parate, Immunglobuline oder Albumin an die pharmazeutische Industrie abgegeben/verkauft.

Abb. 3: Herstellungsprozess von Blutprodukten (von links nach rechts): Filtration zur Leukozytendepletion, Auftrennung in Erythrozyten und Plasma, hergestellte Erythrozytenkonzentrate sowie gefrorenes Plasma

Aphereseeinheit

Eine Alternative zur Spende von Vollblut ist die Herstellung einzelner Blutkomponenten mittels Apherese. Hierbei wird maschinell in einem extrakorporalen Kreislauf nur eine spezifische Komponente des Blutes, also z. B. die Erythrozyten, das Plasma oder die Thrombozyten, gesammelt, die übrigen Bestandteile werden den Spendenden zurückgeführt. Diese Option besteht vor Ort in der Rheinkaserne; aktuell werden hier Qualifizierungsuntersuchungen an einer neueren Generation von Apheresegeräten durchgeführt. Neben der bereits etablierten und zugelassenen Erythrozytapherese sollen zukünftig auch die regulatorischen Grundlagen erarbeitet werden, um die Plasmapherese und ggf. mittelfristig auch die Thrombozytapherese als Routineverfahren anzuwenden.

Abb. 4: Aphereseeinheit in der Rheinkaserne

Immunhämatologie und Blutgruppenlabor

Ein weiterer, sehr wichtiger Bestandteil des Aufgabenspektrums der Abt. XXII ist die – ggf. auch wiederholte – Blutgruppenbestimmung der Soldaten mit der Speicherung in einer zentralen Datenbank sowie die Ausstellung entsprechender Blutgruppenausweise für die Gesundheitsakte bzw. die persönliche Ausstattung. Auch wenn ein solcher Ausweis im Regelfall nicht als einzige Grundlage für eine Transfusion genutzt werden darf, ist diese Information zum Abgleich hilfreich und dient als Informationsgrundlage für eine Transfusion im Notfall oder für die akute Spende von Vollblut. Sinnvoll sind daher Blutgruppenbestimmungen zu folgenden Anlässen:

1. im Rahmen der Einstellung in die Bundeswehr,
2. zur Bestätigung und zum Ausschluss von Verwechslungen sowie
3. zeitnahe Wiederholung bei geplantem Einsatz oder bei Bereitschaft mit kurzer Notice-to-Move-Zeit.

Wichtig wird der Blutgruppenausweis, der in diesen Fällen auch als Notfallausweis zu betrachten ist, insbesondere bei vorliegenden irregulären Antikörpern, etwa gegen ein Merkmal des Rhesussystems (zum Beispiel Anti-D) oder anderer Blutgruppensysteme, da klinisch relevante Antikörper lebenslang berücksichtigt werden müssen, auch nach Absinken unter die Nachweisgrenze.

Die Bestimmung regulärer Antikörper im AB0-System, sogenannter Isoagglutintiter (Anti-A und Anti-B), wird spätestens im Fall der zukünftig angestrebten Herstellung von universal einsetzbarem Vollblut der Blutgruppe Null (Low-Titer-O-Whole Blood, LTOWB) ausgedehnt. Derzeit findet eine solche Titerbestimmung nur auf Einzelanfrage für kleine Kollektive statt. Aktuell werden der Abteilung jährlich mittlere fünfstellige Zahlen an Blutentnahmen zur immunhämatologischen Diagnostik aus dem gesamten Bundesgebiet zugesendet.

Lagerung und Distribution

Das Blutdepot der Abt. XXII ist für die Lagerung und Distribution der hergestellten Blutprodukte zuständig. Der Schwerpunkt liegt hierbei auf der Versorgung der Einsatzgebiete der Bundeswehr sowie der seegehenden Einheiten der Marine. Hierbei wird das Blut in qualifizierte Transportbehältnisse verpackt und per militärischem oder zivilem Lufttransport versandt.

Entsprechend ausgebildetes und bestelltes Personal stellt die Luftfrachtsicherheit bereits vor Ort in Koblenz sicher. Sollte der Bedarf an Blutprodukten über die Bw-internen Bestände hinausgehen, bestehen vertraglich geregelte zivil-militärische Kooperationen, insbesondere mit dem Deutschen Roten Kreuz; die Abt. XXII fungiert in diesem Fall als „Drehkreuz“ und sorgt zudem für den qualifizierten Weitertransport der zugelieferten Blutprodukte in die Einsatzgebiete. Zusätzlich erfolgt eine anteilige Versorgung der Bundeswehrkrankenhäuser mit Schwerpunkt auf dem BwZKrhs Koblenz sowie eine Versorgung ziviler Kliniken im Rahmen freier Kapazitäten.

Abb. 5: Beispiel einer Blutgruppenbestimmung inkl. Antikörpersuche

Klinische Hämotherapie und Hämostaseologie

Diese Teileinheit der Abteilung XXII bietet gemeinsam mit der Klinik X – AINS einen interdisziplinären Konsiliardienst mit Beratung der ärztlichen Kollegen sowie der betroffenen Patienten zu hämotherapeutischen und ­hämostaseologischen Fragestellungen für das BwZKrhs KOB.

Erforderliche Diagnostik hinsichtlich Blutungs- oder Thrombembolieneigung (hämorrhagische Diathese oder Thrombophilie) erfolgt zum einen mittels Standard-Laboranalysen in der Abt. XVI – Laboratoriumsmedizin und ggf. auswärtiger Speziallabore, zum anderen in eigener Regie mittels funktioneller Untersuchungen, wie z. B. Rotationselastometrie (ROTEM^®) für die plasmatische Hämostase oder Thrombozytenfunktionsanalytik (Multiplate^®). Auf Grundlage der Analysen sowie der gezielten und ausführlichen Eigen- und Familienanamnese der Patienten wird eine Therapieempfehlung erstellt.

Patient Blood Management

Patient Blood Management (PBM) ist ein wichtiger Aspekt moderner, patientenzentrierter Behandlungsstrategien. Neben den bereits erwähnten funktionellen Gerinnungsanalysen und der Erarbeitung interdisziplinärer Verfahrensanweisungen liegt ein Augenmerk auf der präoperativen bzw. präinterventionellen Diagnostik und der gegebenenfalls erforderlichen Therapie der Anämie als Säulen des PBM.

Weiterhin erfolgt bei Bedarf eine Beratung der regionalen Sanitätseinrichtungen für Begutachtungen von Soldaten in den Bereichen Transfusionsmedizin und Hämostaseologie.

Ein weiterer Schwerpunkt der Abteilung ist die Aus- und Fortbildung sowohl im ärztlichen als auch im nichtärztlichen Bereich. Neben Angeboten im klinischen Bereich stehen insbesondere die fachliche Unterstützung und Weiterentwicklung der curriculären Ausbildung für die Gewinnung und Anwendung von Vollblut im Einsatz im Mittelpunkt, die im Schwerpunkt in den Ausbildungs- und Simulationszentren des zentralen Sanitätsdienstes der Bundeswehr stattfindet. Fakultativ finden Ausbildungsmaßnahmen auch außerhalb bei ausgewählten Verbänden des Heeres oder der Marine statt.

Abb. 6: Bluttransportbox, vorbereitet für den Transport zum Luftfahrzeug

Forschung

Abgerundet wird das Portfolio der Abteilung XXII mit der Durchführung von Forschungsvorhaben im eigenen Bereich oder in Kooperation mit anderen klinischen Partnern. So werden zum Beispiel Untersuchungen zur Eignung und Qualifizierung von Transportboxen unter klimatischen Extrembedingungen oder auch zum Einfluss von Vibrationen oder Stoßbelastungen beim Transport auf Blutprodukte während Luft- oder Landtransports untersucht. Wie weiter oben beschrieben, liegt jedoch aktuell der Schwerpunkt der Forschungs- und Entwicklungstätigkeiten auf der Gewinnung von Daten zum Erlangen einer Herstellungserlaubnis und einer Zulassung für Vollblut, zeitnah für die besonderen Belange der Bundeswehr, idealerweise mittelfristig auch für den Einsatz im Inland.

Bildrechte: Abteilung XXII, Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz; das Einverständnis der abgebildeten Personen zur Veröffentlichung liegt vor.

Für die Verfasser

Oberstarzt Dr. Diana Sauer
Abteilung für Transfusionsmedizin und Hämotherapie
BundeswehrZentralkrankenhaus Koblenz
Andernacher Str. 100, 56070 Koblenz
E-Mail: dianasauer@bundeswehr.org

¹ Zur besseren Lesbarkeit wird bei Personenbezeichnungen überwiegend das Maskulinum benutzt; angesprochen sind immer alle Geschlechter.