Damage Control Resuscitation

Damage Control Resuscitation

Jacob Stössel^a, Martin Teufel^b, Jan Ammann^a, Florent Josse^a,c

^a Department für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Bundeswehrkrankenhaus Ulm

^b Ausbildungs- und Simulationszentrum, Sanitätsregiment 3 Dornstadt

^c Arbeitskreis Taktische Medizin, Deutsche Gesellschaft für Wehrmedizin und Wehrpharmazie, Bonn

Zusammenfassung

Unkontrollierte Blutungen sind im Gefecht weiterhin die häufigste potenziell vermeidbare Todesursache und treten überwiegend in den ersten Minuten nach einer Verwundung auf. Damage Control Resuscitation (DCR) adressiert dieses Problem durch die konsequente Priorisierung der Blutungskontrolle, eine restriktive Volumenstrategie, die frühe hämostatische Stabilisierung sowie die Prävention von Hypothermie als integrale Bestandteile eines zeitkritischen Behandlungskonzepts.

Der vorliegende Beitrag beschreibt die pathophysiologischen Grundlagen des hämorrhagischen Schocks, erläutert die Prinzipien der DCR und leitet hieraus praxisrelevante Maßnahmen für die taktische Verwundetenversorgung sowie für die Behandlung entlang der Rettungskette ab.

Schlüsselwörter: Damage Control Resuscitation, Tactical Combat Casualty Care, hämorrhagischer Schock, Gerinnungsstörung, Hypothermie, Wehrmedizin, Rettungskette

Summary

Uncontrolled hemorrhage remains the most common potentially preventable cause of death in combat and occurs predominantly within the first minutes after injury. Damage control resuscitation (DCR) addresses this problem by consistently prioritizing hemorrhage control, adopting a restrictive fluid strategy, early hemostatic stabilization, and preventing hypothermia as integral components of a time-critical treatment concept. This article describes the pathophysiological foundations of hemorrhagic shock, explains the principles of DCR, and outlines practical measures relevant to tactical casualty care and treatment along the evacuation chain.

Keywords: damage control resuscitation; tactical combat casualty care; hemorrhagic shock; coagulopathy; hypothermia; military medicine; evacuation chain

Einleitung und Einsatzrelevanz

Blutungen bestimmen weiterhin maßgeblich die frühe Mortalität in militärischen Konflikten. Verschiedene Studien belegen, dass ein erheblicher Anteil der gefechtsbedingten Todesfälle potenziell vermeidbar ist und primär auf unkontrollierte Blutungen zurückzuführen ist [16]. Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit einer konsequenten Priorisierung der Blutungskontrolle in der Verwundetenversorgung [35]. Dieser Grundsatz findet sich in den aktuellen Publikationen und Konzepten zur Traumaversorgung beispielsweise im Rahmen von MARCH oder cABCDE-Konzepten¹ wieder. Das MARCH-Schema ist ein prioritätenbasiertes Versorgungsschema für Traumapatienten in taktischen oder lebensbedrohlichen Situationen, das primär massive Blutungen (M) vor Atemwegssicherung (A), Atmung (R), Kreislauf (C) und Unterkühlung/Kopfverletzungen (H) behandelt. Das cABCDE-Schema ist ein strukturiertes Vorgehensmodell in der Notfallmedizin und Rettungsdienst.

Die genaue Umsetzung als aggressive Erstmaßnahme darf jedoch nicht erst durch sanitätsdienstliches Personal erfolgen, sondern muss direkt am Ort der Verwundung (Point of Injury) im Rahmen der Selbst- und Kameradenhilfe erfolgen. Zeitgleich sollte die Behandlung der akuten Blutung noch auf dem Gefechtsfeld beginnen und im Rahmen eines Maßnahmenpakets, der Damage Control Resuscitation (DCR), strukturiert erfolgen, um das Überleben zu sichern [33].

DCR ist aus den praktischen Erfahrungen der militärischen Traumaversorgung hervorgegangen und wurde frühzeitig als integriertes Behandlungskonzept verstanden, das untrennbar mit der Damage Control Surgery (DCS) verbunden ist. Während die DCS auf die rasche operative Kontrolle von Blutung und Kontamination abzielt, fokussiert sich die DCR auf die initiale physiologische Stabilisierung des schwer verletzten Patienten. DCS bedeutet nicht nur die Durchführung einzelner Interventionen, sondern die koordinierte und standardisierte, ebenengerechte Anwendung mehrerer Maßnahmen, die situativ an die taktischen Rahmenbedingungen, die verfügbaren Ressourcen sowie die Möglichkeiten der Weiterverlegung in nachgelagerte Versorgungsebenen angepasst werden müssen [15]. Tabelle 1 gibt eine Übersicht über die Begrifflichkeiten.

Tab. 1: Einordnung und Übersicht über die Begrifflichkeiten [24]

Pathophysiologische Grundlagen

Der hämorrhagische Schock ist eine komplexe systemische Störung, die nicht allein auf eine Hypovolämie reduziert werden kann, sondern durch ein Zusammenspiel aus Gewebe-Hypoperfusion, metabolischer Azidose und Gerinnungsstörung gekennzeichnet ist. Bereits früh im Verlauf kann sich eine traumainduzierte Koagulopathie (Trauma-induced Coagulopathy, TIC) entwickeln, die durch Hypoperfusion, inflammatorische Aktivierung, den Verbrauch von Gerinnungsfaktoren sowie iatrogene Verdünnung verstärkt wird. Hypothermie begünstigt zusätzlich die Gerinnungsstörung, während eine Azidose die Enzymaktivität der Gerinnungskaskade reduziert. Dieses sich gegenseitig verstärkende pathophysiologische Muster wird klassisch als letale Trias aus Hypothermie, Azidose und Koagulopathie beschrieben und in neueren Konzepten um die Hypocalziämie zum sogenannten letalen Diamanten erweitert. Ohne gezielte therapeutische Intervention führt dieser Prozess häufig zu fortschreitender Hämorrhagie und letalem Ausgang [14].

Grundprinzipien der Damage Control Resuscitation

DCR beschreibt ein strukturiertes therapeutisches Konzept, das auf den verschiedenen Behandlungsebenen in unterschiedlicher Intensität und Invasivität erfolgt. Ziel der einzelnen Maßnahmen muss sein, weiteren Blutverlust zu stoppen, eine kompromittierte Gerinnung zu stabilisieren und die Gewebeperfusion durch den Ersatz des verlorenen Blutvolumens wiederherzustellen. Durch diese Interventionen kann die Progression der letalen Trias begrenzt und damit die Grundvoraussetzung für das Überleben des Traumapatienten gewährleistet werden.

Blutungskontrolle

Im Tactical Combat Casualty Care (TCCC)-Setting gilt: „Stop the bleeding first.“ Durch Kompression, Wundtamponade (sog. “Packing“), Anlage von Druckverbänden und der Verwendung von Tourniquets muss bereits am Point of Injury (Ort der Verwundung) der Verwundete erstversorgt werden, um ein Überleben bis zur Weiterbehandlung zu ermöglichen [7][35].

Bis zur Blutungskontrolle soll der Blutdruck nicht auf Normwerte angehoben werden, um erneute Blutung und Verdünnungskoagulopathie durch Flüssigkeitsüberinfusion zu vermeiden (permissive Hypotension). Praktisch orientiert sich dieses Vorgehen häufig an klinischen Surrogaten wie einem tastbaren Radialispuls oder erhaltener Vigilanz, sofern kein Schädel-Hirn-Trauma vorliegt [5]. Dieses Konzept kann generell für Traumapatienten angewendet werden, findet jedoch besondere Bedeutung bei den sogenannten nicht-komprimierbaren Stammblutungen des Thorax und des Abdomens (Non-Compressible Hemorrhage of the Torso/NCHT). Hier ist eine direkte Blutungskontrolle ohne chirurgische Maßnahmen kaum möglich, sodass neben den anderen aufgeführten Maßnahmen die Reduktion des Blutverlustes durch permissive Hypotonie bis zur Erreichung der chirurgischen Behandlungsebene mit Möglichkeit zur DCS als etablierter Bestandteil der Schockbehandlung gilt [1]. Als Zielblutdruck gilt ein arterieller Mitteldruck von 65 mmHg oder syst. 80 mmHg, eine Anhebung des Blutdrucks hierüber soll nicht erfolgen. Besteht ein Schädel-Hirn-Trauma, muss der Mitteldruck auf Werte von 85 mmHg oder syst. > 100 mmHg angehoben werden, um die zerebrale Perfusion auch bei entstehendem Hirndruck sicherzustellen [17][29].

REBOA

Zur temporären Kontrolle lebensbedrohlicher, nichtkomprimierbarer Blutungen stehen bei schwer verletzten Patienten verschiedene invasive und nichtinvasive Verfahren zur Verfügung, deren Einsatz sich nach Blutungsquelle, dem klinischen Patientenzustand und vor allem der verfügbaren Expertise richtet. Die resuscitative endovaskuläre Ballonokklusion der Aorta (REBOA) soll durch vollständige oder partielle Okklusion der Aorta eine rasche Reduktion des distalen Blutverlusts sowie eine zentrale Umverteilung des Herzzeitvolumens ermöglichen. Somit könnte eine Verbesserung der zerebralen und koronaren Perfusion erzielt werden. Dies ist jedoch nur eine Überbrückungsmaßnahme bis zur definitiven chirurgischen Blutungskontrolle und ist auf jeden Fall zeitlich limitiert aufgrund ischämischer Komplikationen, insbesondere bei Okklusion in Zone 1 (thorakale Lage oberhalb des Truncus Coeliacus) [7][37]. Auch eine präventive Anlage ohne Aortenverschluss beim kritischen, aber noch stabilen Traumapatienten und Balloninflation bei klinischer Verschlechterung sind potenzielle Anwendungen, insbesondere im Kontext der zu erwartenden verlängerten Transport- und Behandlungszeiten zu übergeordneten Behandlungseinrichtungen. Vor dem Hintergrund der erforderlichen Expertise zur Kanülierung der Arteria femoralis und zum Umgang mit geblockten und partiell geblockten Kathetern ist diese Technik am ehesten ab der Versorgungsebene Role 2 zu sehen.

AAJT

Ein alternatives, weniger invasives Verfahren ist das Abdominal Aortic and Junctional Tourniquet (AAJT). Durch externe Kompression der infrarenalen oder suprarenalen Aorta soll eine proximale Blutungskontrolle im Sinne einer Zone-3-REBOA für Beckenverletzungen oder schwere Blutungen der unteren Extremitäten erzeugt werden. Zusätzlich könnte ein Zone-1-Effekt durch einen relevanten Anstieg des intraabdominellen Drucks erreicht werden und dadurch den Blutverlust durch intraabdominelle Verletzungen deutlich reduzieren [31]. Dies ermöglicht insbesondere im präklinischen oder ressourcenlimitierten Umfeld schnell und effektiv eine temporäre proximale Blutungskontrolle, ohne einen arteriellen Gefäßzugang zu benötigen. Zusätzlich können auch die sonst schwer zu versorgenden junktionalen Verletzungen der Leisten-, Achsel- und Halsregion schnell und adäquat primär versorgt werden. Die Anwendung ist einfach zu schulen und umzusetzen, sie ermöglicht bereits außerhalb der ersten medizinischen Behandlungseinrichtungen eine initiale proximale Blutungskontrolle [5][6][9][31].

Clamshell-Thorakotomie

Die resuscitative Thorakotomie mit Aortenklemmung, die Clamshell-Thorakotomie, stellt demgegenüber das invasivste Verfahren dar und wird primär bei traumatischem Kreislaufstillstand bei penetrierenden Thoraxverletzungen oder bei unmittelbar drohendem Exitus eingesetzt. Sie ermöglicht eine sofortige proximale Blutungskontrolle durch Aortenclamping, eine direkte Blutungskontrolle sowie die Behandlung einer Perikardtamponade. Dies erfordert jedoch chirurgische Expertise bzw. spezielle Ausbildung zur Durchführung sowie Kapazitäten zur medizinischen Stabilisierung, bspw. mittels Massivtransfusion und differenzierter Gerinnungstherapie. Somit ist diese Maßnahme eher auf der Ebene des Role 2 Forward Surgical Element (FSE) zu verorten [23][30].

Maßnahme zur Stabilisierung der Gerinnung

Die Stabilisierung der Hämostase erfordert ein multimodales therapeutisches Vorgehen, das bereits am Point of Injury begonnen und im Rahmen der Rettungskette intensiviert werden muss. Zunächst ist die Prävention der Hypothermie essenziell, um die Enzymfunktion in der Gerinnungskaskade aufrechtzuerhalten. Sowohl durch die Verwundung und den damit einhergehenden Blutverlust als auch durch Umweltfaktoren wie Wetterexposition kühlen Traumapatienten rasch aus; Hypothermie ist mit erhöhter Mortalität im Trauma assoziiert und somit wann immer möglich zu verhindern [15].

Im Rahmen der initialen Verwundung wird eine vermehrte Freisetzung von Plasminogenaktivatoren (t-PA) postuliert, wodurch es im Verlauf zu einer generalisierten Hyperfibrinolyse mit anschließendem erhöhten Blutverlust kommen kann. Zur Prävention und Therapie dieser Hyperfibrinolyse ist Tranexamsäure (TXA) seit Jahren ein etabliertes Arzneimittel, das allerdings innerhalb der ersten zwei Stunden nach der initialen Verwundung verabreicht werden muss, um eine adäquate Wirkung zu erzielen. Zusätzlich soll dann über acht Stunden hinweg ein weiteres Gramm TXA verabreicht werden. Die Gabe von TXA kann die traumabedingte Mortalität signifikant senken und ist ein integraler Bestandteil der leitlinienbasierten Traumatherapie [4][28][29].

Fibrinogen spielt im Rahmen der Gerinnungskaskade eine zentrale Rolle. Bereits früh im Verlauf des hämorrhagischen Schocks kommt es zu einem raschen Abfall der Fibrinogenkonzentration und damit zu einem erhöhten Blutverlust infolge inadäquater Thrombusbildung. Eine frühzeitige Substitution von Fibrinogen kann die Gerinnselfestigkeit erhöhen und damit zur Reduktion des Blutverlustes beitragen. Idealerweise erfolgt die Gerinnungstherapie gesteuert anhand von viskoelastischen Testverfahren. Im Rahmen eines militärischen Einsatzes sind diese in den ersten Stunden allerdings regelhaft nicht verfügbar. Eine empirische Gabe gemäß Massivtransfusionsprotokollen (siehe auch den Artikel zur Massivtransfusion in diesem Heft) sollte so früh wie möglich, jedoch erst nach Gabe von TXA, spätestens auf Ebene der Role 2, besser sogar noch in der Role 1 erfolgen [17][25].

Zusätzlich spielt Calcium (Ca²⁺) in der Gerinnungstherapie als Gerinnungsfaktor IV eine essenzielle Rolle. Durch Blutverlust und die Transfusion von citrathaltigen Blutprodukten kommt es zu Hypocalciämie, die die Koagulopathie weiter verstärkt und mit erhöhter Mortalität assoziiert ist. Eine frühzeitige Substitution mittels 2 g Calciumgluconat ist im Rahmen der DCR zu fordern, zusätzlich muss Calcium im Rahmen von Massivtransfusionen in einem festen Verhältnis zu den verabreichten Blutprodukten verabreicht werden [38].

Volumenersatz und Transfusion

Die Volumentherapie beim hämorrhagischen Schock verfolgt mehrere therapeutische Ziele. So soll die durch Hypovolämie verursachte Vorlastreduktion durch reduziertes Herzzeitvolumen kompensiert werden. Hierzu werden klassisch balancierte kristalline Infusionslösungen eingesetzt, um das Schlagvolumen und damit das Herzzeitvolumen zu steigern. Dadurch soll die Perfusion der peripheren Widerstandsgefäße aufrechterhalten und die zelluläre Hypoxie vermindert werden. Die meisten Infusionslösungen verbleiben jedoch lediglich zu etwa einem Drittel im intravaskulären Kompartiment, sodass der vorlaststeigernde Effekt nur kurzzeitig anhält. Ziel im Rahmen der DCR ist es, die Gabe von Kristallinen so gering wie möglich zu halten und stattdessen das verlorene Blut mittels Transfusion zu ersetzen [11]. Eine forcierte und unkontrollierte intravenöse Flüssigkeitstherapie zur Volumensubstitution führt zur Verdünnungskoagulopathie und ist keine definitive Therapie. Gleichwohl ist sie mangels verfügbarer Alternativen, insbesondere im Rahmen der remote beziehungsweise forward DCR, häufig die einzige initiale Behandlungsoption [17]. Hier kommt der bereits erwähnten Strategie der permissiven Hypotension eine besondere Rolle zu, um Überinfusionen zu vermeiden [13][33].

Merke:

Ziel der Volumentherapie im hämorrhagischen Schock ist die Sicherstellung einer ausreichenden Gewebeperfusion. Stehen Blutprodukte nicht zur Verfügung, muss die Perfusion übergangsweise durch die Gabe balancierter, acetatgepufferter kristalliner Infusionslösungen aufrechterhalten werden.

Zur Applikation der verschiedenen Infusionslösungen, Medikamente und Blutprodukten bedarf es eines sicheren intravaskulären Zugangs. Als klinischer Standard gilt nach wie vor der peripher venöse Zugang. Allerdings ist dieser gerade in den ersten Phasen der taktischen Verwundetenversorgung sowie bei Verwundeten im hämorrhagischen Schock von wenig routiniertem Personal nur schwierig zu etablieren. Daher muss die Ausbildung intensiviert und der intravenöse Zugang so früh wie möglich etabliert werden, solange der Verwundete noch nicht zentralisiert ist. Als Alternative hat sich der intraossäre Zugang etabliert und bewährt. Er sollte gewählt werden, wenn der intravenöse Zugang nicht möglich ist. Im Verlauf der weiteren Versorgung können dann auch zentralvenöse Zugangswege, beispielsweise in der Role 2, etabliert werden, um die Therapie an klinische Standards zu nähern. Andere Applikationswege, wie die subkutane Flüssigkeitsgabe, die sog. Hypodermoklyse, sind international nicht standardisiert, erlauben keine adäquate Volumentherapie bei Schwerverletzten und sollten vermieden werden. Im Rahmen der Prolonged Field Care sind allerdings sowohl die orale als auch die rektale Applikation sicher, deutlich effektiver und zweckmäßiger durchführbar [8].

Vollblut

Bei schwer verwundeten Patienten mit hämorrhagischem Schock ist die frühzeitige Bluttransfusion ein wesentlicher Bestandteil der DCR. Ziel ist die gleichzeitige Wiederherstellung der Sauerstofftransportkapazität, der ­Hämostase sowie des zirkulierenden intravaskulären Volumens. Die Komponententransfusion mit Erythrozytenkonzentraten (EK) dient primär der Verbesserung des Sauerstofftransports, trägt jedoch nicht zur Korrektur der traumainduzierten Koagulopathie bei und kann diese durch Verdünnungseffekte verstärken. Plasmaprodukte liefern essenzielle Gerinnungsfaktoren und unterstützen die Endothelfunktion, während Thrombozyten für die primäre Hämostase und die Stabilisierung des Gerinnsels erforderlich sind.

Die kombinierte Gabe dieser Blutkomponenten in einem festen Verhältnis EK zu Plasma zu TK 4:4:1 verfolgt das Ziel, die funktionellen Eigenschaften des verlorenen Vollblutes möglichst adäquat zu ersetzen [20][32].

Vor diesem Hintergrund ist die Transfusion von Vollblut ein physiologisches Konzept, da sie Erythrozyten, Plasma und Thrombozyten in nativer Zusammensetzung enthält und sowohl oxygenierende als auch hämostatische Funktionen gleichzeitig erfüllt. Insbesondere niedrig-titriges Gruppe-0-Vollblut ermöglicht eine rasche und praktikable Transfusion bei blutenden Traumapatienten im Vergleich zur Komponententherapie und ist mit günstigen hämostatischen Effekten sowie einer verbesserten Überlebenswahrscheinlichkeit assoziiert [6][34].

In Deutschland ist Vollblut aktuell nur in Ausnahme- und Extremsituationen anwendbar, sodass die Blutungstherapie weiterhin auf der Transfusion von Blutkomponenten basiert. Um die funktionellen Eigenschaften von Vollblut möglichst nachzuahmen, werden Erythrozytenkonzentrate, Plasma und Thrombozyten in festgelegten Verhältnissen nach Transfusionsprotokollen verabreicht.

Plasmaprodukte

Historisch waren Plasmaprodukte aufgrund der einzuhaltenden Kühlkette und eines zeitintensiven Auftauprozesses nicht als Teil der präklinischen Blutungstherapie einzusetzen. Mit der Einführung gefriergetrockneter Plasmaprodukte, wie das in Deutschland seit 2007 verfügbare LyoPlasma(LyoPlas NW), ist eine rasche und auch prähospitale Plasmagabe möglich geworden. Eine Kühlung oder ein Auftauen ist hier nicht erforderlich; das Rekonstituieren kann innerhalb weniger Minuten direkt am Patienten erfolgen. Verwendet wird LyoPlasma sowohl in Deutschland als auch beispielsweise in Australien, Großbritannien, Frankreich und Israel in der zivilen und militärischen Notfallmedizin [21][2].

Die frühzeitige Gabe von Plasma ist ein wesentlicher Bestandteil der modernen Versorgung blutender Patienten und adressiert zentrale pathophysiologische Mechanismen des hämorrhagischen Schocks. Insbesondere in der Frühphase nach Trauma kommt es zu einem raschen Verlust von Gerinnungsfaktoren und zur Entwicklung einer trauma-induzierten Koagulopathie, die durch eine forcierte kristallin-basierte Volumentherapie zusätzlich verstärkt werden kann. Die prähospitale Plasmagabe ermöglicht neben dem Volumenersatz eine frühzeitige Substitution essenzieller Gerinnungsproteine und ist mit einer Reduktion der frühen und der 30-Tage-Mortalität assoziiert, insbesondere wenn sie zeitnah nach der Verletzung (innerhalb der ersten sechs Stunden) und nahe am Unfallort erfolgt [9][19].

Die Anwendung von Plasma im prähospitalen Umfeld ist sicher, praktikabel und weist ein günstiges Nutzen-Risiko-Profil auf. Sie ist heute integraler Bestandteil der DCR [2]. Moderne Plasmaformulierungen, einschließlich lyophilisierter Präparate, weisen eine erhaltene Gerinnungsfunktion auf und bieten zusätzliche logistische Vorteile, wodurch sie insbesondere im Rahmen der taktischen Medizin eine relevante Option in der Stabilisierung von akut blutenden Patienten sein können [22][34]. Hier muss über einen frühen Einsatz durch nicht-ärztliches Sanitätspersonal nachgedacht werden (Abbildung 1).

Abb. 1: Französische Spezialkräfte bei der Versorgung eines Verwundeten mit Blut und Lyoplasma. (Foto eines französischen Soldaten, Einverständnis zur Veröffentlichung liegt den Verfassern vor)

Kolloidale Infusionslösungen

Die Bedeutung von Hydroxyethylstärke (HES)-haltiger Infusionslösungen ist in den letzten Jahren in Deutschland aufgrund mehrerer Studien, Warnungen der Food and Drug Administration (FDA, USA) sowie eines Rote-Hand-Briefs stark eingeschränkt worden. Die aktuell in Überarbeitung befindliche Leitlinie zur intravasalen Volumentherapie nennt HES- und auch gelatinehaltige Infusionslösungen als Option zur Behandlung nach aktivem Blutverlust [12]. Die europäische Leitlinie ist in dieser Hinsicht strikter und verdeutlicht, dass künstliche kolloidale Volumenersatzmittel nur sehr restriktiv erwogen werden können, da sie keine klare Überlegenheit gegenüber kristallinen Infusionslösungen aufweisen und potenziell negative Effekte auf die Gerinnung haben [32]. Auch nach dem Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) sind sogenannte Volumenexpander keine Standardmedikamente in der Therapie des hämorrhagischen Schocks [7][9][11]. Vor diesem Hintergrund muss erwähnt werden, dass künstliche „Kolloide“ zur Stabilisierung eine Bluttransfusion nicht ersetzen können, jedoch bei stark eingeschränkten Ressourcen zur Einsparung von kristallinen Infusionslösungen beitragen können. Sie stabilisieren schnell und ausreichend den Kreislauf und dienen zur Überbrückung, bis Blutprodukte bereitgestellt werden können oder wieder zur Verfügung stehen. Zusätzlich sind die Logistik und Anwendung vor allem von gelatinehaltigen Infusionslösungen einfach und bedürfen keiner zusätzlichen Schulung wie HES [26].

Die folgende Tabelle zeigt die Umsetzung der verschiedenen Maßnahmen der Damage-Control-Resuscitation entlang der Rettungskette des Verwundeten [8][18][36].

Lessons Learned aus aktuellen Konflikten

Israel/Gaza

Die im Gaza-Konflikt auf israelischer Seite gewonnenen Erfahrungen tragen wesentlich zur Weiterentwicklung der einzelnen Elemente der DCR bei und führen zu einer präziseren praktischen Umsetzung, insbesondere im präklinischen und taktisch eingeschränkten Umfeld. Eine zentrale Erkenntnis ist die konsequente Priorisierung der frühestmöglichen Blutungskontrolle durch einfache, robuste und breit vermittelbare Maßnahmen. Wie bereits in früheren Konflikten zeigt sich auch hier, dass vermeidbare Todesfälle überwiegend auf unkontrollierte Hämorrhagien zurückzuführen sind. Die systematische Einführung standardisierter Tourniquets und hämostatischer Wundtamponaden in Kombination mit strukturierter Ausbildung auch nichtmedizinischen Personals ver­bessert die Versorgungsqualität messbar. Gleichzeitig ­besteht eine relevante Rate an Fehlanlagen, was die Notwendigkeit regelmäßiger Trainingszyklen und standardisierter Algorithmen unterstreicht.

Die frühe Gabe von Tranexamsäure bei Verdacht auf schwere Blutung wird konsequent umgesetzt, häufig mit liberaler Indikationsstellung aufgrund des günstigen Nutzen-Risiko-Profils. Parallel dazu wurde der Wechsel von kristallinen Lösungen hin zu einer plasma- und vollblutbasierten Volumentherapie bestätigt. Der Einsatz von gefriergetrocknetem Plasma sowie niedrig-titrigem Vollblut erwies sich als klinisch effektiv, erfordert jedoch stabile Kühlketten, standardisierte Prozesse und geschultes Personal [34][35].

Tab. 2: Aktuelle Ausbildungssituation, Empfehlungen der Autoren für Maßnahmen im Rahmen der DCR für die verschiedenen Ausbildungshöhen auch im Vergleich zu den US-Pendant.

Ukraine

Während dies im Gaza-Konflikt aufgrund kurzer Transportzeiten und dichter Krankenhausstruktur realisierbar ist, zeigen die Erfahrungen aus der Ukraine die Grenzen dieses Modells unter Bedingungen großangelegter konventioneller Gefechte (Large Scale Combat Operations, LSCO). Dort sind Evakuierungszeiten von mehreren Stunden bis zu einem Tag oder länger keine Ausnahme, sodass Prolonged Field Care regelhaft durchgeführt werden muss [27].

Die klassische Rettungskette mit rascher Verbringung in höhere Versorgungsstufen ist unter permanenter Drohnenbedrohung und gezielten Angriffen auf die medi­zinische Infrastruktur nur eingeschränkt umsetzbar. ­Evakuierungen erfolgen häufig zeitverzögert in Dämmerungs- oder Nachtphasen, wodurch Verwundetensammelpunkte mit erweiterten Fähigkeiten etabliert werden müssen. Diese umfassen Blutprodukte, Sauerstoff, Telemedizin sowie Möglichkeiten zur temporären Intensivüberwachung. DCR beginnt zwingend am Point of Injury und setzt eine Ausweitung der medizinischen Kompetenzen auf untere Versorgungsebenen voraus. Nichtärztliches Personal muss Blutprodukte anwenden, Atemwege sichern und eine langfristige Schocktherapie durchführen können. Kompetenzbasierte Ausbildung und Train-the-Trainer-Konzepte bilden hierbei einen entscheidenden Resilienzfaktor.

Ein weiteres praxisrelevantes Lernfeld betrifft die strukturierte medizinische Einsatzplanung. Starre ROLE-Konzepte erweisen sich unter LSCO-Bedingungen (large scale combat operations) als unzureichend. Gleichzeitig wird deutlich, dass fehlende oder fragmentierte Dokumentation systematisches Lernen behindert. Digitale Erfassung und standardisierte Datensysteme sind essenziell, um Behandlungsergebnisse zu evaluieren und Behandlungsalgorithmen kontinuierlich anzupassen. Hierzu zeigt die Abbildung 2 einen möglichen Algorithmus, der von den Autoren erarbeitet wurde.

Abb. 2: Rational eines möglichen Behandlungsalgorithmus bei hämorrhagischem Schock (eigene Darstellung).

Schließlich zeigen die Erfahrungen aus der Ukraine, dass prolongierter Schock, Massivtransfusionen und kombinierte Thorax- oder Schädel-Hirn-Verletzungen mit einer erhöhten Rate an persistierendem Multiorganversagen assoziiert sind. Lange Evakuierungszeiten verschlechtern die Prognose signifikant und erfordern frühzeitige, konsequente Schocktherapie einschließlich Gerinnungsmanagement, Kalziumsubstitution und Wärmeerhalt bereits im Feld.

Fazit

Zusammenfassend verdeutlichen die aktuellen Konflikte, dass Damage Control Resuscitation unter modernen Gefechtsbedingungen konsequent dezentral, kompetenzbasiert und logistisch robust umgesetzt werden muss. Entscheidend sind eine frühe Blutungskontrolle, eine rasche Gerinnungsstabilisierung, Vollblut- oder Plasmastrategien, ein strukturiertes Wärmemanagement, erweiterte Fähigkeiten auf niedriger Versorgungsebene sowie adaptive Planungs- und Dokumentationssysteme. Die Wirksamkeit der DCR hängt weniger von idealen Rahmenbedingungen ab als vielmehr von Ausbildungstiefe, Standardisierung und der Fähigkeit zur kontinuierlichen Anpassung an ein dynamisches Einsatzumfeld [3].

Kernaussagen

• Damage Control Resuscitation bezeichnet ein Behandlungskonzept zur initialen physiologischen Stabilisierung schwer verwundeter Patientinnen und Patienten unter taktischen und ressourcenlimitierten Bedingungen.
• Kernbestandteile sind die frühestmögliche Kontrolle aktiver Blutungen, die Stabilisierung der Gerinnung sowie die Sicherstellung einer ausreichenden Gewebeperfusion durch eine restriktive Volumen- und eine frühzeitige Transfusionstherapie.
• Die Blutungskontrolle beginnt unmittelbar am Ort der Verwundung durch mechanische Maßnahmen und wird bei nicht komprimierbaren Blutungen durch temporäre interventionelle Maßnahmen und die permissiven Hypotensionen bis zur definitiven chirurgischen Versorgung überbrückt.
• Die Hämostasestabilisierung erfordert zur Begrenzung der traumainduzierten Koagulopathie die konsequente Vermeidung von Hypothermie sowie die frühe Gabe von Tranexamsäure, Fibrinogen und Calciumionen.
• Die Volumentherapie dient primär der Aufrechterhaltung der Gewebeperfusion; kristalline Infusionslösungen sind dabei auf ein Minimum zu begrenzen, während Blutprodukte, bevorzugt als Vollblut, Lyoplasma oder komponentenäquivalente Transfusion, frühzeitig eingesetzt werden.

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Manuskriptdaten

Zitierweise

Stössel J, Teufel M, Ammann J, Josse F. Damage Control Resuscitation. WMM 2026; 70(5):205-213.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-879

Für die Verfasser

Oberstabsarzt Dr. Jacob Stössel

Department für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie

Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Oberer Eselsberg 40, 89081 Ulm

E-Mail: jacobstoessel@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Stössel J, Teufel M, Ammann J, Josse F. Damage Control Resuscitation. WMM 2026; 70(5E):4.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-880

For the Authors

Major (MC) Dr. Jacob Stössel

Department for Anesthesiology, Intensive Care, Emergency Medicine and Pain Therapy

Bundeswehr Hospital Ulm

Oberer Eselsberg 40, D-89081 Ulm

E-Mail: jacobstoessel@bundeswehr.org