Damage Control Resuscitation

Damage Control Resuscitation

Jacob Stössel^a, Martin Teufel^b, Jan Ammann^a, Florent Josse^a,c

^a Department für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Bundeswehrkrankenhaus Ulm

^b Ausbildungs- und Simulationszentrum, Sanitätsregiment 3 Dornstadt

^c Arbeitskreis Taktische Medizin, Deutsche Gesellschaft für Wehrmedizin und Wehrpharmazie, Bonn

Zusammenfassung

Unkontrollierte Blutungen sind im Gefecht weiterhin die häufigste potenziell vermeidbare Todesursache und treten überwiegend in den ersten Minuten nach einer Verwundung auf. Damage Control Resuscitation (DCR) adressiert dieses Problem durch die konsequente Priorisierung der Blutungskontrolle, eine restriktive Volumenstrategie, die frühe hämostatische Stabilisierung sowie die Prävention von Hypothermie als integrale Bestandteile eines zeitkritischen Behandlungskonzepts.

Der vorliegende Beitrag beschreibt die pathophysiologischen Grundlagen des hämorrhagischen Schocks, erläutert die Prinzipien der DCR und leitet hieraus praxisrelevante Maßnahmen für die taktische Verwundetenversorgung sowie für die Behandlung entlang der Rettungskette ab.

Schlüsselwörter: Damage Control Resuscitation, Tactical Combat Casualty Care, hämorrhagischer Schock, Gerinnungsstörung, Hypothermie, Wehrmedizin, Rettungskette

Summary

Uncontrolled hemorrhage remains the most common potentially preventable cause of death in combat and occurs predominantly within the first minutes after injury. Damage control resuscitation (DCR) addresses this problem by consistently prioritizing hemorrhage control, adopting a restrictive fluid strategy, early hemostatic stabilization, and preventing hypothermia as integral components of a time-critical treatment concept. This article describes the pathophysiological foundations of hemorrhagic shock, explains the principles of DCR, and outlines practical measures relevant to tactical casualty care and treatment along the evacuation chain.

Keywords: damage control resuscitation; tactical combat casualty care; hemorrhagic shock; coagulopathy; hypothermia; military medicine; evacuation chain

Einleitung und Einsatzrelevanz

Blutungen bestimmen weiterhin maßgeblich die frühe Mortalität in militärischen Konflikten. Verschiedene Studien belegen, dass ein erheblicher Anteil der gefechtsbedingten Todesfälle potenziell vermeidbar ist und primär auf unkontrollierte Blutungen zurückzuführen ist [16]. Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit einer konsequenten Priorisierung der Blutungskontrolle in der Verwundetenversorgung [35]. Dieser Grundsatz findet sich in den aktuellen Publikationen und Konzepten zur Traumaversorgung beispielsweise im Rahmen von MARCH oder cABCDE-Konzepten¹ wieder. Das MARCH-Schema ist ein prioritätenbasiertes Versorgungsschema für Traumapatienten in taktischen oder lebensbedrohlichen Situationen, das primär massive Blutungen (M) vor Atemwegssicherung (A), Atmung (R), Kreislauf (C) und Unterkühlung/Kopfverletzungen (H) behandelt. Das cABCDE-Schema ist ein strukturiertes Vorgehensmodell in der Notfallmedizin und Rettungsdienst.

Die genaue Umsetzung als aggressive Erstmaßnahme darf jedoch nicht erst durch sanitätsdienstliches Personal erfolgen, sondern muss direkt am Ort der Verwundung (Point of Injury) im Rahmen der Selbst- und Kameradenhilfe erfolgen. Zeitgleich sollte die Behandlung der akuten Blutung noch auf dem Gefechtsfeld beginnen und im Rahmen eines Maßnahmenpakets, der Damage Control Resuscitation (DCR), strukturiert erfolgen, um das Überleben zu sichern [33].

DCR ist aus den praktischen Erfahrungen der militärischen Traumaversorgung hervorgegangen und wurde frühzeitig als integriertes Behandlungskonzept verstanden, das untrennbar mit der Damage Control Surgery (DCS) verbunden ist. Während die DCS auf die rasche operative Kontrolle von Blutung und Kontamination abzielt, fokussiert sich die DCR auf die initiale physiologische Stabilisierung des schwer verletzten Patienten. DCS bedeutet nicht nur die Durchführung einzelner Interventionen, sondern die koordinierte und standardisierte, ebenengerechte Anwendung mehrerer Maßnahmen, die situativ an die taktischen Rahmenbedingungen, die verfügbaren Ressourcen sowie die Möglichkeiten der Weiterverlegung in nachgelagerte Versorgungsebenen angepasst werden müssen [15]. Tabelle 1 gibt eine Übersicht über die Begrifflichkeiten.

Tab. 1: Einordnung und Übersicht über die Begrifflichkeiten [24]

Pathophysiologische Grundlagen

Der hämorrhagische Schock ist eine komplexe systemische Störung, die nicht allein auf eine Hypovolämie reduziert werden kann, sondern durch ein Zusammenspiel aus Gewebe-Hypoperfusion, metabolischer Azidose und Gerinnungsstörung gekennzeichnet ist. Bereits früh im Verlauf kann sich eine traumainduzierte Koagulopathie (Trauma-induced Coagulopathy, TIC) entwickeln, die durch Hypoperfusion, inflammatorische Aktivierung, den Verbrauch von Gerinnungsfaktoren sowie iatrogene Verdünnung verstärkt wird. Hypothermie begünstigt zusätzlich die Gerinnungsstörung, während eine Azidose die Enzymaktivität der Gerinnungskaskade reduziert. Dieses sich gegenseitig verstärkende pathophysiologische Muster wird klassisch als letale Trias aus Hypothermie, Azidose und Koagulopathie beschrieben und in neueren Konzepten um die Hypocalziämie zum sogenannten letalen Diamanten erweitert. Ohne gezielte therapeutische Intervention führt dieser Prozess häufig zu fortschreitender Hämorrhagie und letalem Ausgang [14].

Grundprinzipien der Damage Control Resuscitation

DCR beschreibt ein strukturiertes therapeutisches Konzept, das auf den verschiedenen Behandlungsebenen in unterschiedlicher Intensität und Invasivität erfolgt. Ziel der einzelnen Maßnahmen muss sein, weiteren Blutverlust zu stoppen, eine kompromittierte Gerinnung zu stabilisieren und die Gewebeperfusion durch den Ersatz des verlorenen Blutvolumens wiederherzustellen. Durch diese Interventionen kann die Progression der letalen Trias begrenzt und damit die Grundvoraussetzung für das Überleben des Traumapatienten gewährleistet werden.

Blutungskontrolle

Im Tactical Combat Casualty Care (TCCC)-Setting gilt: „Stop the bleeding first.“ Durch Kompression, Wundtamponade (sog. “Packing“), Anlage von Druckverbänden und der Verwendung von Tourniquets muss bereits am Point of Injury (Ort der Verwundung) der Verwundete erstversorgt werden, um ein Überleben bis zur Weiterbehandlung zu ermöglichen [7][35].

Bis zur Blutungskontrolle soll der Blutdruck nicht auf Normwerte angehoben werden, um erneute Blutung und Verdünnungskoagulopathie durch Flüssigkeitsüberinfusion zu vermeiden (permissive Hypotension). Praktisch orientiert sich dieses Vorgehen häufig an klinischen Surrogaten wie einem tastbaren Radialispuls oder erhaltener Vigilanz, sofern kein Schädel-Hirn-Trauma vorliegt [5]. Dieses Konzept kann generell für Traumapatienten angewendet werden, findet jedoch besondere Bedeutung bei den sogenannten nicht-komprimierbaren Stammblutungen des Thorax und des Abdomens (Non-Compressible Hemorrhage of the Torso/NCHT). Hier ist eine direkte Blutungskontrolle ohne chirurgische Maßnahmen kaum möglich, sodass neben den anderen aufgeführten Maßnahmen die Reduktion des Blutverlustes durch permissive Hypotonie bis zur Erreichung der chirurgischen Behandlungsebene mit Möglichkeit zur DCS als etablierter Bestandteil der Schockbehandlung gilt [1]. Als Zielblutdruck gilt ein arterieller Mitteldruck von 65 mmHg oder syst. 80 mmHg, eine Anhebung des Blutdrucks hierüber soll nicht erfolgen. Besteht ein Schädel-Hirn-Trauma, muss der Mitteldruck auf Werte von 85 mmHg oder syst. > 100 mmHg angehoben werden, um die zerebrale Perfusion auch bei entstehendem Hirndruck sicherzustellen [17][29].

REBOA

Zur temporären Kontrolle lebensbedrohlicher, nichtkomprimierbarer Blutungen stehen bei schwer verletzten Patienten verschiedene invasive und nichtinvasive Verfahren zur Verfügung, deren Einsatz sich nach Blutungsquelle, dem klinischen Patientenzustand und vor allem der verfügbaren Expertise richtet. Die resuscitative endovaskuläre Ballonokklusion der Aorta (REBOA) soll durch vollständige oder partielle Okklusion der Aorta eine rasche Reduktion des distalen Blutverlusts sowie eine zentrale Umverteilung des Herzzeitvolumens ermöglichen. Somit könnte eine Verbesserung der zerebralen und koronaren Perfusion erzielt werden. Dies ist jedoch nur eine Überbrückungsmaßnahme bis zur definitiven chirurgischen Blutungskontrolle und ist auf jeden Fall zeitlich limitiert aufgrund ischämischer Komplikationen, insbesondere bei Okklusion in Zone 1 (thorakale Lage oberhalb des Truncus Coeliacus) [7][37]. Auch eine präventive Anlage ohne Aortenverschluss beim kritischen, aber noch stabilen Traumapatienten und Balloninflation bei klinischer Verschlechterung sind potenzielle Anwendungen, insbesondere im Kontext der zu erwartenden verlängerten Transport- und Behandlungszeiten zu übergeordneten Behandlungseinrichtungen. Vor dem Hintergrund der erforderlichen Expertise zur Kanülierung der Arteria femoralis und zum Umgang mit geblockten und partiell geblockten Kathetern ist diese Technik am ehesten ab der Versorgungsebene Role 2 zu sehen.

AAJT

Ein alternatives, weniger invasives Verfahren ist das Abdominal Aortic and Junctional Tourniquet (AAJT). Durch externe Kompression der infrarenalen oder suprarenalen Aorta soll eine proximale Blutungskontrolle im Sinne einer Zone-3-REBOA für Beckenverletzungen oder schwere Blutungen der unteren Extremitäten erzeugt werden. Zusätzlich könnte ein Zone-1-Effekt durch einen relevanten Anstieg des intraabdominellen Drucks erreicht werden und dadurch den Blutverlust durch intraabdominelle Verletzungen deutlich reduzieren [31]. Dies ermöglicht insbesondere im präklinischen oder ressourcenlimitierten Umfeld schnell und effektiv eine temporäre proximale Blutungskontrolle, ohne einen arteriellen Gefäßzugang zu benötigen. Zusätzlich können auch die sonst schwer zu versorgenden junktionalen Verletzungen der Leisten-, Achsel- und Halsregion schnell und adäquat primär versorgt werden. Die Anwendung ist einfach zu schulen und umzusetzen, sie ermöglicht bereits außerhalb der ersten medizinischen Behandlungseinrichtungen eine initiale proximale Blutungskontrolle [5][6][9][31].

Clamshell-Thorakotomie

Die resuscitative Thorakotomie mit Aortenklemmung, die Clamshell-Thorakotomie, stellt demgegenüber das invasivste Verfahren dar und wird primär bei traumatischem Kreislaufstillstand bei penetrierenden Thoraxverletzungen oder bei unmittelbar drohendem Exitus eingesetzt. Sie ermöglicht eine sofortige proximale Blutungskontrolle durch Aortenclamping, eine direkte Blutungskontrolle sowie die Behandlung einer Perikardtamponade. Dies erfordert jedoch chirurgische Expertise bzw. spezielle Ausbildung zur Durchführung sowie Kapazitäten zur medizinischen Stabilisierung, bspw. mittels Massivtransfusion und differenzierter Gerinnungstherapie. Somit ist diese Maßnahme eher auf der Ebene des Role 2 Forward Surgical Element (FSE) zu verorten [23][30].

Maßnahme zur Stabilisierung der Gerinnung

Die Stabilisierung der Hämostase erfordert ein multimodales therapeutisches Vorgehen, das bereits am Point of Injury begonnen und im Rahmen der Rettungskette intensiviert werden muss. Zunächst ist die Prävention der Hypothermie essenziell, um die Enzymfunktion in der Gerinnungskaskade aufrechtzuerhalten. Sowohl durch die Verwundung und den damit einhergehenden Blutverlust als auch durch Umweltfaktoren wie Wetterexposition kühlen Traumapatienten rasch aus; Hypothermie ist mit erhöhter Mortalität im Trauma assoziiert und somit wann immer möglich zu verhindern [15].

Im Rahmen der initialen Verwundung wird eine vermehrte Freisetzung von Plasminogenaktivatoren (t-PA) postuliert, wodurch es im Verlauf zu einer generalisierten Hyperfibrinolyse mit anschließendem erhöhten Blutverlust kommen kann. Zur Prävention und Therapie dieser Hyperfibrinolyse ist Tranexamsäure (TXA) seit Jahren ein etabliertes Arzneimittel, das allerdings innerhalb der ersten zwei Stunden nach der initialen Verwundung verabreicht werden muss, um eine adäquate Wirkung zu erzielen. Zusätzlich soll dann über acht Stunden hinweg ein weiteres Gramm TXA verabreicht werden. Die Gabe von TXA kann die traumabedingte Mortalität signifikant senken und ist ein integraler Bestandteil der leitlinienbasierten Traumatherapie [4][28][29].

Fibrinogen spielt im Rahmen der Gerinnungskaskade eine zentrale Rolle. Bereits früh im Verlauf des hämorrhagischen Schocks kommt es zu einem raschen Abfall der Fibrinogenkonzentration und damit zu einem erhöhten Blutverlust infolge inadäquater Thrombusbildung. Eine frühzeitige Substitution von Fibrinogen kann die Gerinnselfestigkeit erhöhen und damit zur Reduktion des Blutverlustes beitragen. Idealerweise erfolgt die Gerinnungstherapie gesteuert anhand von viskoelastischen Testverfahren. Im Rahmen eines militärischen Einsatzes sind diese in den ersten Stunden allerdings regelhaft nicht verfügbar. Eine empirische Gabe gemäß Massivtransfusionsprotokollen (siehe auch den Artikel zur Massivtransfusion in diesem Heft) sollte so früh wie möglich, jedoch erst nach Gabe von TXA, spätestens auf Ebene der Role 2, besser sogar noch in der Role 1 erfolgen [17][25].

Zusätzlich spielt Calcium (Ca²⁺) in der Gerinnungstherapie als Gerinnungsfaktor IV eine essenzielle Rolle. Durch Blutverlust und die Transfusion von citrathaltigen Blutprodukten kommt es zu Hypocalciämie, die die Koagulopathie weiter verstärkt und mit erhöhter Mortalität assoziiert ist. Eine frühzeitige Substitution mittels 2 g Calciumgluconat ist im Rahmen der DCR zu fordern, zusätzlich muss Calcium im Rahmen von Massivtransfusionen in einem festen Verhältnis zu den verabreichten Blutprodukten verabreicht werden [38].

Volumenersatz und Transfusion

Die Volumentherapie beim hämorrhagischen Schock verfolgt mehrere therapeutische Ziele. So soll die durch Hypovolämie verursachte Vorlastreduktion durch reduziertes Herzzeitvolumen kompensiert werden. Hierzu werden klassisch balancierte kristalline Infusionslösungen eingesetzt, um das Schlagvolumen und damit das Herzzeitvolumen zu steigern. Dadurch soll die Perfusion der peripheren Widerstandsgefäße aufrechterhalten und die zelluläre Hypoxie vermindert werden. Die meisten Infusionslösungen verbleiben jedoch lediglich zu etwa einem Drittel im intravaskulären Kompartiment, sodass der vorlaststeigernde Effekt nur kurzzeitig anhält. Ziel im Rahmen der DCR ist es, die Gabe von Kristallinen so gering wie möglich zu halten und stattdessen das verlorene Blut mittels Transfusion zu ersetzen [11]. Eine forcierte und unkontrollierte intravenöse Flüssigkeitstherapie zur Volumensubstitution führt zur Verdünnungskoagulopathie und ist keine definitive Therapie. Gleichwohl ist sie mangels verfügbarer Alternativen, insbesondere im Rahmen der remote beziehungsweise forward DCR, häufig die einzige initiale Behandlungsoption [17]. Hier kommt der bereits erwähnten Strategie der permissiven Hypotension eine besondere Rolle zu, um Überinfusionen zu vermeiden [13][33].

Merke:

Ziel der Volumentherapie im hämorrhagischen Schock ist die Sicherstellung einer ausreichenden Gewebeperfusion. Stehen Blutprodukte nicht zur Verfügung, muss die Perfusion übergangsweise durch die Gabe balancierter, acetatgepufferter kristalliner Infusionslösungen aufrechterhalten werden.

Zur Applikation der verschiedenen Infusionslösungen, Medikamente und Blutprodukten bedarf es eines sicheren intravaskulären Zugangs. Als klinischer Standard gilt nach wie vor der peripher venöse Zugang. Allerdings ist dieser gerade in den ersten Phasen der taktischen Verwundetenversorgung sowie bei Verwundeten im hämorrhagischen Schock von wenig routiniertem Personal nur schwierig zu etablieren. Daher muss die Ausbildung intensiviert und der intravenöse Zugang so früh wie möglich etabliert werden, solange der Verwundete noch nicht zentralisiert ist. Als Alternative hat sich der intraossäre Zugang etabliert und bewährt. Er sollte gewählt werden, wenn der intravenöse Zugang nicht möglich ist. Im Verlauf der weiteren Versorgung können dann auch zentralvenöse Zugangswege, beispielsweise in der Role 2, etabliert werden, um die Therapie an klinische Standards zu nähern. Andere Applikationswege, wie die subkutane Flüssigkeitsgabe, die sog. Hypodermoklyse, sind international nicht standardisiert, erlauben keine adäquate Volumentherapie bei Schwerverletzten und sollten vermieden werden. Im Rahmen der Prolonged Field Care sind allerdings sowohl die orale als auch die rektale Applikation sicher, deutlich effektiver und zweckmäßiger durchführbar [8].

Vollblut

Bei schwer verwundeten Patienten mit hämorrhagischem Schock ist die frühzeitige Bluttransfusion ein wesentlicher Bestandteil der DCR. Ziel ist die gleichzeitige Wiederherstellung der Sauerstofftransportkapazität, der ­Hämostase sowie des zirkulierenden intravaskulären Volumens. Die Komponententransfusion mit Erythrozytenkonzentraten (EK) dient primär der Verbesserung des Sauerstofftransports, trägt jedoch nicht zur Korrektur der traumainduzierten Koagulopathie bei und kann diese durch Verdünnungseffekte verstärken. Plasmaprodukte liefern essenzielle Gerinnungsfaktoren und unterstützen die Endothelfunktion, während Thrombozyten für die primäre Hämostase und die Stabilisierung des Gerinnsels erforderlich sind.

Die kombinierte Gabe dieser Blutkomponenten in einem festen Verhältnis EK zu Plasma zu TK 4:4:1 verfolgt das Ziel, die funktionellen Eigenschaften des verlorenen Vollblutes möglichst adäquat zu ersetzen [20][32].

Vor diesem Hintergrund ist die Transfusion von Vollblut ein physiologisches Konzept, da sie Erythrozyten, Plasma und Thrombozyten in nativer Zusammensetzung enthält und sowohl oxygenierende als auch hämostatische Funktionen gleichzeitig erfüllt. Insbesondere niedrig-titriges Gruppe-0-Vollblut ermöglicht eine rasche und praktikable Transfusion bei blutenden Traumapatienten im Vergleich zur Komponententherapie und ist mit günstigen hämostatischen Effekten sowie einer verbesserten Überlebenswahrscheinlichkeit assoziiert [6][34].

In Deutschland ist Vollblut aktuell nur in Ausnahme- und Extremsituationen anwendbar, sodass die Blutungstherapie weiterhin auf der Transfusion von Blutkomponenten basiert. Um die funktionellen Eigenschaften von Vollblut möglichst nachzuahmen, werden Erythrozytenkonzentrate, Plasma und Thrombozyten in festgelegten Verhältnissen nach Transfusionsprotokollen verabreicht.

Plasmaprodukte

Historisch waren Plasmaprodukte aufgrund der einzuhaltenden Kühlkette und eines zeitintensiven Auftauprozesses nicht als Teil der präklinischen Blutungstherapie einzusetzen. Mit der Einführung gefriergetrockneter Plasmaprodukte, wie das in Deutschland seit 2007 verfügbare LyoPlasma(LyoPlas NW), ist eine rasche und auch prähospitale Plasmagabe möglich geworden. Eine Kühlung oder ein Auftauen ist hier nicht erforderlich; das Rekonstituieren kann innerhalb weniger Minuten direkt am Patienten erfolgen. Verwendet wird LyoPlasma sowohl in Deutschland als auch beispielsweise in Australien, Großbritannien, Frankreich und Israel in der zivilen und militärischen Notfallmedizin [21][2].

Die frühzeitige Gabe von Plasma ist ein wesentlicher Bestandteil der modernen Versorgung blutender Patienten und adressiert zentrale pathophysiologische Mechanismen des hämorrhagischen Schocks. Insbesondere in der Frühphase nach Trauma kommt es zu einem raschen Verlust von Gerinnungsfaktoren und zur Entwicklung einer trauma-induzierten Koagulopathie, die durch eine forcierte kristallin-basierte Volumentherapie zusätzlich verstärkt werden kann. Die prähospitale Plasmagabe ermöglicht neben dem Volumenersatz eine frühzeitige Substitution essenzieller Gerinnungsproteine und ist mit einer Reduktion der frühen und der 30-Tage-Mortalität assoziiert, insbesondere wenn sie zeitnah nach der Verletzung (innerhalb der ersten sechs Stunden) und nahe am Unfallort erfolgt [9][19].

Die Anwendung von Plasma im prähospitalen Umfeld ist sicher, praktikabel und weist ein günstiges Nutzen-Risiko-Profil auf. Sie ist heute integraler Bestandteil der DCR [2]. Moderne Plasmaformulierungen, einschließlich lyophilisierter Präparate, weisen eine erhaltene Gerinnungsfunktion auf und bieten zusätzliche logistische Vorteile, wodurch sie insbesondere im Rahmen der taktischen Medizin eine relevante Option in der Stabilisierung von akut blutenden Patienten sein können [22][34]. Hier muss über einen frühen Einsatz durch nicht-ärztliches Sanitätspersonal nachgedacht werden (Abbildung 1).

Abb. 1: Französische Spezialkräfte bei der Versorgung eines Verwundeten mit Blut und Lyoplasma. (Foto eines französischen Soldaten, Einverständnis zur Veröffentlichung liegt den Verfassern vor)

Kolloidale Infusionslösungen

Die Bedeutung von Hydroxyethylstärke (HES)-haltiger Infusionslösungen ist in den letzten Jahren in Deutschland aufgrund mehrerer Studien, Warnungen der Food and Drug Administration (FDA, USA) sowie eines Rote-Hand-Briefs stark eingeschränkt worden. Die aktuell in Überarbeitung befindliche Leitlinie zur intravasalen Volumentherapie nennt HES- und auch gelatinehaltige Infusionslösungen als Option zur Behandlung nach aktivem Blutverlust [12]. Die europäische Leitlinie ist in dieser Hinsicht strikter und verdeutlicht, dass künstliche kolloidale Volumenersatzmittel nur sehr restriktiv erwogen werden können, da sie keine klare Überlegenheit gegenüber kristallinen Infusionslösungen aufweisen und potenziell negative Effekte auf die Gerinnung haben [32]. Auch nach dem Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) sind sogenannte Volumenexpander keine Standardmedikamente in der Therapie des hämorrhagischen Schocks [7][9][11]. Vor diesem Hintergrund muss erwähnt werden, dass künstliche „Kolloide“ zur Stabilisierung eine Bluttransfusion nicht ersetzen können, jedoch bei stark eingeschränkten Ressourcen zur Einsparung von kristallinen Infusionslösungen beitragen können. Sie stabilisieren schnell und ausreichend den Kreislauf und dienen zur Überbrückung, bis Blutprodukte bereitgestellt werden können oder wieder zur Verfügung stehen. Zusätzlich sind die Logistik und Anwendung vor allem von gelatinehaltigen Infusionslösungen einfach und bedürfen keiner zusätzlichen Schulung wie HES [26].

Die folgende Tabelle zeigt die Umsetzung der verschiedenen Maßnahmen der Damage-Control-Resuscitation entlang der Rettungskette des Verwundeten [8][18][36].

Lessons Learned aus aktuellen Konflikten

Israel/Gaza

Die im Gaza-Konflikt auf israelischer Seite gewonnenen Erfahrungen tragen wesentlich zur Weiterentwicklung der einzelnen Elemente der DCR bei und führen zu einer präziseren praktischen Umsetzung, insbesondere im präklinischen und taktisch eingeschränkten Umfeld. Eine zentrale Erkenntnis ist die konsequente Priorisierung der frühestmöglichen Blutungskontrolle durch einfache, robuste und breit vermittelbare Maßnahmen. Wie bereits in früheren Konflikten zeigt sich auch hier, dass vermeidbare Todesfälle überwiegend auf unkontrollierte Hämorrhagien zurückzuführen sind. Die systematische Einführung standardisierter Tourniquets und hämostatischer Wundtamponaden in Kombination mit strukturierter Ausbildung auch nichtmedizinischen Personals ver­bessert die Versorgungsqualität messbar. Gleichzeitig ­besteht eine relevante Rate an Fehlanlagen, was die Notwendigkeit regelmäßiger Trainingszyklen und standardisierter Algorithmen unterstreicht.

Die frühe Gabe von Tranexamsäure bei Verdacht auf schwere Blutung wird konsequent umgesetzt, häufig mit liberaler Indikationsstellung aufgrund des günstigen Nutzen-Risiko-Profils. Parallel dazu wurde der Wechsel von kristallinen Lösungen hin zu einer plasma- und vollblutbasierten Volumentherapie bestätigt. Der Einsatz von gefriergetrocknetem Plasma sowie niedrig-titrigem Vollblut erwies sich als klinisch effektiv, erfordert jedoch stabile Kühlketten, standardisierte Prozesse und geschultes Personal [34][35].

Tab. 2: Aktuelle Ausbildungssituation, Empfehlungen der Autoren für Maßnahmen im Rahmen der DCR für die verschiedenen Ausbildungshöhen auch im Vergleich zu den US-Pendant.

Ukraine

Während dies im Gaza-Konflikt aufgrund kurzer Transportzeiten und dichter Krankenhausstruktur realisierbar ist, zeigen die Erfahrungen aus der Ukraine die Grenzen dieses Modells unter Bedingungen großangelegter konventioneller Gefechte (Large Scale Combat Operations, LSCO). Dort sind Evakuierungszeiten von mehreren Stunden bis zu einem Tag oder länger keine Ausnahme, sodass Prolonged Field Care regelhaft durchgeführt werden muss [27].

Die klassische Rettungskette mit rascher Verbringung in höhere Versorgungsstufen ist unter permanenter Drohnenbedrohung und gezielten Angriffen auf die medi­zinische Infrastruktur nur eingeschränkt umsetzbar. ­Evakuierungen erfolgen häufig zeitverzögert in Dämmerungs- oder Nachtphasen, wodurch Verwundetensammelpunkte mit erweiterten Fähigkeiten etabliert werden müssen. Diese umfassen Blutprodukte, Sauerstoff, Telemedizin sowie Möglichkeiten zur temporären Intensivüberwachung. DCR beginnt zwingend am Point of Injury und setzt eine Ausweitung der medizinischen Kompetenzen auf untere Versorgungsebenen voraus. Nichtärztliches Personal muss Blutprodukte anwenden, Atemwege sichern und eine langfristige Schocktherapie durchführen können. Kompetenzbasierte Ausbildung und Train-the-Trainer-Konzepte bilden hierbei einen entscheidenden Resilienzfaktor.

Ein weiteres praxisrelevantes Lernfeld betrifft die strukturierte medizinische Einsatzplanung. Starre ROLE-Konzepte erweisen sich unter LSCO-Bedingungen (large scale combat operations) als unzureichend. Gleichzeitig wird deutlich, dass fehlende oder fragmentierte Dokumentation systematisches Lernen behindert. Digitale Erfassung und standardisierte Datensysteme sind essenziell, um Behandlungsergebnisse zu evaluieren und Behandlungsalgorithmen kontinuierlich anzupassen. Hierzu zeigt die Abbildung 2 einen möglichen Algorithmus, der von den Autoren erarbeitet wurde.

Abb. 2: Rational eines möglichen Behandlungsalgorithmus bei hämorrhagischem Schock (eigene Darstellung).

Schließlich zeigen die Erfahrungen aus der Ukraine, dass prolongierter Schock, Massivtransfusionen und kombinierte Thorax- oder Schädel-Hirn-Verletzungen mit einer erhöhten Rate an persistierendem Multiorganversagen assoziiert sind. Lange Evakuierungszeiten verschlechtern die Prognose signifikant und erfordern frühzeitige, konsequente Schocktherapie einschließlich Gerinnungsmanagement, Kalziumsubstitution und Wärmeerhalt bereits im Feld.

Fazit

Zusammenfassend verdeutlichen die aktuellen Konflikte, dass Damage Control Resuscitation unter modernen Gefechtsbedingungen konsequent dezentral, kompetenzbasiert und logistisch robust umgesetzt werden muss. Entscheidend sind eine frühe Blutungskontrolle, eine rasche Gerinnungsstabilisierung, Vollblut- oder Plasmastrategien, ein strukturiertes Wärmemanagement, erweiterte Fähigkeiten auf niedriger Versorgungsebene sowie adaptive Planungs- und Dokumentationssysteme. Die Wirksamkeit der DCR hängt weniger von idealen Rahmenbedingungen ab als vielmehr von Ausbildungstiefe, Standardisierung und der Fähigkeit zur kontinuierlichen Anpassung an ein dynamisches Einsatzumfeld [3].

Kernaussagen

• Damage Control Resuscitation bezeichnet ein Behandlungskonzept zur initialen physiologischen Stabilisierung schwer verwundeter Patientinnen und Patienten unter taktischen und ressourcenlimitierten Bedingungen.
• Kernbestandteile sind die frühestmögliche Kontrolle aktiver Blutungen, die Stabilisierung der Gerinnung sowie die Sicherstellung einer ausreichenden Gewebeperfusion durch eine restriktive Volumen- und eine frühzeitige Transfusionstherapie.
• Die Blutungskontrolle beginnt unmittelbar am Ort der Verwundung durch mechanische Maßnahmen und wird bei nicht komprimierbaren Blutungen durch temporäre interventionelle Maßnahmen und die permissiven Hypotensionen bis zur definitiven chirurgischen Versorgung überbrückt.
• Die Hämostasestabilisierung erfordert zur Begrenzung der traumainduzierten Koagulopathie die konsequente Vermeidung von Hypothermie sowie die frühe Gabe von Tranexamsäure, Fibrinogen und Calciumionen.
• Die Volumentherapie dient primär der Aufrechterhaltung der Gewebeperfusion; kristalline Infusionslösungen sind dabei auf ein Minimum zu begrenzen, während Blutprodukte, bevorzugt als Vollblut, Lyoplasma oder komponentenäquivalente Transfusion, frühzeitig eingesetzt werden.

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Manuskriptdaten

Zitierweise

Stössel J, Teufel M, Ammann J, Josse F. Damage Control Resuscitation. WMM 2026; 70(5):205-213.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-879

Für die Verfasser

Oberstabsarzt Dr. Jacob Stössel

Department für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie

Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Oberer Eselsberg 40, 89081 Ulm

E-Mail: jacobstoessel@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Stössel J, Teufel M, Ammann J, Josse F. Damage Control Resuscitation. WMM 2026; 70(5E):4.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-880

For the Authors

Major (MC) Dr. Jacob Stössel

Department for Anesthesiology, Intensive Care, Emergency Medicine and Pain Therapy

Bundeswehr Hospital Ulm

Oberer Eselsberg 40, D-89081 Ulm

E-Mail: jacobstoessel@bundeswehr.org

Vollbluttransfusion – Status quo der Entwicklungen

Whole Blood Transfusion – The Current State of Developments

Markus Raida^a, Jan Ammann^a, Diana Sauer^b

^a Department für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Bundeswehrkrankenhaus Ulm

^b Abteilung für Transfusionsmedizin und Hämotherapie, BundeswehrZentralkrankenhaus Koblenz

Zusammenfassung

Vollbluttransfusionen gewinnen zunehmend an Relevanz in der modernen Trauma- und Notfallmedizin. Nachdem Vollblut über Jahrzehnte hinweg weitgehend durch die separate Gabe von Blutkomponenten ersetzt wurde, führen neue Erkenntnisse zur Pathophysiologie des hämorrhagischen Schocks sowie Erfahrungen aus militärischen Einsätzen zu einer erneuten Bewertung dieses Ansatzes.

Vollblut vereint Erythrozyten, Plasma, Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten in einem einzigen Produkt und erfüllt damit zentrale Anforderungen der Volumen- und Gerinnungstherapie bei schwerer Blutung. Im Vergleich zur Komponententherapie kann durch den geringeren Anteil an Additivlösungen eine stärkere Verdünnung des zirkulierenden Blutvolumens vermieden werden, was potenziell Vorteile hinsichtlich der Gerinnungsfunktion, des Elektrolythaushalts und der Volumenbelastung bietet.

Besonders im militärischen Umfeld zeigen sich logistische Vorteile der Vollblutnutzung, da Lagerung, Transport und Anwendung einfacher sind und eine frühzeitige Transfusion ermöglicht werden. Konzepte wie Low-Titer-O-Whole-Blood (LTOWB) erleichtern den Einsatz als universell verfügbares Blutprodukt in Notfallsituationen. Zudem belegen Untersuchungen, dass gekühltes Vollblut über einen relevanten Zeitraum hinweg ausreichende funktionelle Eigenschaften beibehält. Insgesamt sprechen die bisherigen Erkenntnisse dafür, dass Vollblut insbesondere bei massivem Blutverlust eine effektive und praxisnahe Ergänzung zur etablierten Komponententherapie sein kann, wobei weitere Forschung zur Standardisierung und zur Langzeitbewertung weiterhin erforderlich bleibt.

Schlüsselwörter: Vollblut, hämorrhagischer Schock, Traumaversorgung, Militärmedizin, low-Titer-O-Whole Blood (LTOWB), Walking Blood Bank, Komponententherapie

Summary

Whole-blood transfusion is becoming increasingly important in modern trauma and emergency medicine. While whole blood was largely replaced by component therapy for many decades, new insights into hemorrhagic shock’s pathophysiology and extensive military experience have sparked renewed interest in this approach.

Whole blood combines red blood cells, plasma, clotting factors, and platelets into one product, addressing key needs for volume replacement and hemostatic therapy in severe hemorrhage. Compared to component therapy, the lower amount of additive solutions may reduce the dilution of circulating blood, potentially improving coagulation, maintaining electrolyte balance, and lowering the risk of transfusion-related circulatory overload.

These advantages are particularly significant in military settings, where logistical challenges often restrict access to conventional blood components. Whole blood requires simpler storage and transportation conditions and enables earlier transfusions in resource-limited environments. Concepts like low-titer group O whole blood (LTOWB) further support its use as a readily available universal blood product during emergencies. Additionally, studies demonstrate that cold-stored whole blood retains adequate functional properties for clinically relevant durations. Overall, current evidence suggests that whole blood can be an effective and practical addition to traditional component therapy for managing massive hemorrhage, though further research is needed to establish standardized protocols and evaluate long-term safety and efficacy.

Keywords: whole blood; hemorrhagic shock; trauma care; military medicine; low-titer-O-whole-blood (LTOWB); walking blood bank; component therapy

Einführung

Die Nutzung von Vollblut¹ (engl. whole blood = WB) erlebte eine Renaissance zu Beginn der 2000er Jahre, als einzelne Militäreinheiten in weit überdehnten Einsatzräumen die Notwendigkeit zur Herstellung eigener Blutprodukte erkannten [49–51]. Die logistische Herausforderung bei der Versorgung solcher Einheiten mit Blutprodukten entstand hauptsächlich im Rahmen von Spezialkräfteoperationen. Kleine Teams mit hohem Verwundungsrisiko mussten das Überleben der Verwundeten über mehrere Stunden bis zum Erreichen einer sanitätsdienstlichen Behandlungseinrichtung sicherstellen. Es war unrealistisch, Blutkomponenten mit ihren speziellen Anforderungen an Lagerbedingungen für diese Art von Einsätzen anzuwenden. Das Generieren von frischem Vollblut durch passende Spender aus den eigenen Reihen erschien daher als eine rationale Option („walking blood bank“) [46].

In der chirurgischen Versorgung von Kriegsverletzten war bereits Jahrzehnte zuvor, beginnend im Zweiten Weltkrieg, Vollblut erfolgreich angewandt worden; es ermöglichte das Überleben zahlreicher junger Soldaten [34]. Bis in die späten 1960er Jahre war Vollblut die einzige Transfusionsoption [18]. In den Konflikten im Irak und in Afghanistan wurden bis 2010 zahlreiche Vollbluttransfusionen durchgeführt [51]. Diese erwiesen sich in den folgenden Jahren bis heute nicht nur als sicher, sondern anscheinend auch vorteilhaft gegenüber der Behandlung mit Blutkomponenten. Vollblut wird mittlerweile in verschiedenen Ländern zur Behandlung des hämorrhagischen Schocks auch in zivilen Traumazentren eingesetzt, darunter in den USA, Israel und mehreren skandinavischen Staaten [47].

Im University of Pittsburgh Medical Center wird WB seit einigen Jahren bei allen über 50-jährigen Patienten mit Hypotension nach schwerer Blutung erfolgreich verwendet. Die Sicherheit und die Rationale dieser Nutzung sind in diesem Umfeld nachgewiesen [18][37][59]. Diesem Beispiel folgen nun mehrere zivile Traumazentren, sowie prähospitale Rettungsdienste [44]. Der Wunsch nach Vollblut als primäres Volumenersatzmittel im hämorrhagischen Schock ist auch in Europa groß [1].

Dieser Übersichtsartikel ist als Standortbestimmung für die Verwendung von Vollblut im klinischen und militärischen Setting gedacht.

Vergleich Vollbluttherapie mit Komponententherapie

Die Vorteile der Nutzung von WB statt einzelner Blutkomponenten kommen in bestimmten Szenarien besonders zur Geltung, so zum Beispiel dort, wo eine robuste Versorgungskette nicht gewährleistet werden kann oder primär keine Blutprodukte vorhanden sind. Die Behandlung von Patienten im hämorrhagischen Schock nach einem Trauma führt häufig zur Transfusion größerer Mengen an Blut. Tiefergehendes Verständnis der Pathologien bei schweren Verletzungen führte zu einem Paradigmenwechsel in der Traumaversorgung [6][10][18]. Der Begriff der Damage Control Resuscitation (DCR) entstand (siehe auch den Artikel zu DCR in dieser Ausgabe). In verschiedenen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass eine frühe Transfusion von Plasma und Thrombozyten die Hämostase und das Überleben von Traumapatienten verbessert [19]. Die Empfehlungen zur Volumensubstitution bei Traumapatienten haben sich daher in den letzten Jahrzehnten hin zu einer vollblutähnlichen 1:1:1-Substitution aus Erythrozytenkonzentraten (EK), Plasma und Thrombozytenkonzentraten (TK) verändert [29].

Vollblut, ein ideales Blutprodukt?

Ein ideales Blutprodukt, welches im Umfeld schwerer, lebensbedrohlicher Blutungen eingesetzt werden soll, muss verschiedene Eigenschaften erfüllen (nach [18]):

1. Es sollte das zirkulierende Blutvolumen erhöhen, um einen ausreichenden Perfusionsdruck zu gewährleisten.
2. Es sollte Sauerstoff transportieren können.
3. Es sollte die Blutgerinnung stabilisieren.
4. Es sollte einfach in der Handhabung sein.

Vollblut erfüllt diese Kriterien nahezu vollumfänglich. Zusätzlich ist es in der Anwendung effizient, da es bei gleicher Menge einen hohen therapeutischen Effekt erzielt [18]. Umso wichtiger ist es daher, die etablierte Strategie der Komponentengabe mit der direkten Gabe von Vollblut unter Evidenzkriterien zu vergleichen.

Whole Blood versus Komponententherapie

Cruciani et al. untersuchten im Jahr 2020 Daten aus sieben Studien mit insgesamt 3642 Patienten, die die Therapie von Traumapatienten mit WB gegenüber Blutkomponenten verglichen. Davon erhielten 675 Patienten WB. Vier dieser Studien wurden an zivilen Traumazentren durchgeführt. Darin war die Therapie mit WB mit einer signifikant geringeren 30-Tage-Mortalität verbunden als die Komponententherapie; das 24-h-Überleben hingegen war in beiden Gruppen gleich [9]. Auch Smith et al. untersuchten den Einsatz von WB gegenüber Blutkomponenten bei 942 Traumapatienten im prähospitalen Bereich ziviler Flugrettungsdienste und konnten im 24-h-Überleben keinen Unterschied feststellen [44].

Brill et al. (2022) analysierten 1 377 Trauma-Patienten, die aufgrund eines schweren Traumas bereits prähospital sowie im Schockraum im hämorrhagischen Schock befanden. 840 Patienten erhielten WB, 537 eine reine Komponententherapie. Die Studie stellte ein um 60 % verbessertes 30-Tage-Überleben der Vollblutgruppe gegenüber der Komponentengruppe bei gleichzeitig geringerem Transfusionsbedarf insgesamt fest. Dabei wurde ausschließlich Low-Titer O whole blood (LTOWB) verwendet [5].

Geringerer Verdünnungseffekt gegenüber Komponententherapie

Ein wesentlicher Vorteil der Vollbluttherapie ist der geringere Anteil an Additivlösung im Vergleich zur 1:1:1-Komponententherapie. Je mehr konfektionierte Blutprodukte gegeben werden, umso stärker wird die Verdünnung des zirkulierenden Blutvolumens durch die enthaltenen Zusatzstoffe. Bei der Transfusion mit Blutkomponenten entfällt etwa ein Viertel des verabreichten Volumens auf diese sogenannten Additivlösungen. Ein Anteil der Antikoagulations- und Additivlösungen besteht aus Citrat, das in der Leber verstoffwechselt werden muss. Traumatische Leberinsuffizienz oder Hypothermie reduziert die Fähigkeit zum Citratabbau, wodurch die Calcium- und Magnesiumspiegel im zirkulierenden Blut absinken. Dies kann zu weiteren Koagulopathien und Herzrhythmusstörungen führen. Eine weitere mögliche Komplikation von Transfusionen bei starkem Blutverlust ist die Volumenüberladung durch die Gabe von Blutprodukten (transfusion-associated circulatory overload, TACO), daher gilt es, jedes unnötige Volumen zu vermeiden [29].

Ein weiterer Vorteil ist das – wenn auch reduzierte – Vorhandensein von Thrombozyten in frisch gewonnenem WB, wohingegen Thrombozytenkonzentrate (TK) unter ständiger, sanfter Agitation gelagert werden müssen und oftmals im Prozess der Massentransfusion zu gering eingesetzt werden.

Militärische Anwendung von WB

Mehr als 10 000 Transfusionen von WB allein in den Konflikten im Irak und in Afghanistan haben dessen Anwendung in der taktischen Medizin vollständig etabliert [17]. Die Leitlinien des Committee on TCCC (Tactical Combat Casualty Care) empfehlen seit mehreren Jahren die Gabe verschiedener Vollblutprodukte zur Therapie des hämorrhagischen Schocks deutlich vor der Transfusion von Blutprodukten [8]. Diese Leitlinien sind maßgeblich für die ausgebildeten Verfahren zur Versorgung von Verwundeten in einigen Ländern. Auch die Ausbildung deutscher Sanitäter sowie von Polizei und Feuerwehr- sowie anderem in Gefahrenlagen eingesetzten Personal orientiert sich in weiten Teilen an diesen Grundsätzen.

Zahlreiche Fallberichte beschreiben nicht nur die Verabreichung gekühlten, zuvor gewonnenen Vollblutes, sondern auch die Transfusion im Einsatz gewonnenen frischen Vollblutes (Engl. Fresh Whole Blood = FWB). Auch in aktuellen militärischen Konflikten, zum Beispiel im Krieg in der Ukraine, ermöglicht die Transfusion vor Ort gewonnenen Vollblutes, dass Verwundete die oft weit entfernten Behandlungseinrichtungen überhaupt erst lebend erreichen können. Eine weitere Versorgung durch medizinisches Fachpersonal wäre ohne prähospitale Hämotherapie in vielen Fällen gar nicht möglich.

Logistische Vereinfachung führt zu besserer Therapie

Vollblut enthält Sauerstoffträger, Plasmavolumen, Gerinnungsfaktoren sowie in reduzierter Menge funktionsfähige Thrombozyten in einem Beutel. Es stellt deutlich geringere Ansprüche an die Lagerung und den Platzbedarf als konventionelle Blutprodukte. Gerade für die militärische Nutzung sind diese Vorteile entscheidend, da sie Transfusionen unterhalb großer Behandlungseinrichtungen, daher in Role 1 und 2 möglich machen. Shackelford et al. konnten zeigen, dass durch diese logistische Vereinfachung Transfusionen deutlich früher durchgeführt werden können und einen entscheidenden Überlebensvorteil in militärischen Einsätzen bieten [27][38]. Im Gegensatz zu den Studien an zivilen Traumazentren kommt hierbei der logistische Vorteil von WB zum Tragen, sodass die 24-h-Mortalität bei der Verwendung von WB in dieser Konstellation reduziert scheint.

Die militärische Nutzbarkeit von Arzneimitteln ist häufig durch Abweichungen von den vorgegebenen Lagerungsbedingungen eingeschränkt. Klimatische Einflüsse in Verbindung mit Ausfall temperaturstabilisierender Anlagen könnten ganze Depots unbrauchbar machen. Kurzfristige Abweichungen der Lagerungstemperatur um etwa +10°C wirken sich jedoch nicht negativ auf die Haltbarkeit von Vollblutkonserven aus. Sivertsen et al. exponierten gekühlte Vollblutkonserven vier Stunden pro Woche einer 28 °C warmen Umgebung und stellten nach 35 Tagen keine Unterschiede gegenüber durchgängig gekühlten Konserven fest. Dies betraf weder ihre hämostatische Funktion noch ihre Sauerstofftransportkapazität [42].

Eine Exposition bei 32 °C über 2 h hingegen hatte keinen nennenswerten Einfluss auf die Qualität des Vollblutes [41]. Das Potenzial der Bakterienvermehrung bei einer möglichen Kontamination ist freilich höher, je näher an 37 °C die Konserventemperatur liegt.

Abb. 1: Durchgängig gekühltes WB versus zyklisch erwärmtes WB (aus [42])

„Universalblut“ – Low titer O whole blood (LTOWB)

Zur Vereinfachung logistischer Abläufe, zur Erhöhung der Transfusionssicherheit bei einem Massenanfall von Verwundeten und zur besseren Verfügbarkeit von WB wurde seit einigen Jahren an Universalblut geforscht. Die Streitkräfte verschiedener Länder, u. a. USA, Norwegen, CAN, UK, FRAU, NDL, haben bereits feste Verfahren zur standardisierten Versorgung ihrer Soldaten mit Vollblut eingerichtet. Dabei ist die Nutzung von niedrig-titrigem Vollblut der Blutgruppe 0 (Low titer O whole blood, LTOWB)² als universell einsetzbares WB auch bei unbekannter Blutgruppe des Empfängers empfohlen (siehe [8]).

Bei der Übertragung von WB müssen zwei potenzielle Mechanismen der Inkompatibilität betrachtet werden: Die Übertragung inkompatibler Spender-Erythrozyten, gegen die beim Empfänger Antikörper im Blut vorhanden sind, führt zu einer ausgeprägten Hämolyse. Dieser Major-Reaktion genannte Vorgang ist lebensbedrohlich und unter allen Umständen zu vermeiden. Werden dem Empfänger mittels Vollblutes oder Plasma allerdings Antikörper gegen Oberflächenantigene seiner eigenen Erythrozyten transfundiert, ist der Effekt aufgrund der Verdünnung im zirkulierenden Empfängerblutvolumen erheblich weniger stark ausgeprägt und wird daher auch Minor-Reaktion genannt. Enthält das transfundierte Blutprodukt sehr hohe Antikörperkonzentrationen, kann diese Reaktion jedoch auch lebensbedrohlich sein.

Bezogen auf die natürlichen Antikörper gegen die ABO-Merkmale, die sogenannten Isoagglutinine Anti-A und Anti-B, sollten diese im LTOWB möglichst niedrig sein. In einigen Publikationen wurde ein Titer von kleiner/gleich 1:100 für IgM-Antikörper und kleiner/gleich 1:400 für IgG-Antikörper bei den Spendern empfohlen [11][13][59]. Die durchgeführte Praxis und deren Auswertung sowie weitere Forschungsergebnisse konstatieren mittlerweile einen Titer von 1:256 für beide Antikörperklassen als sicher [18]. In Untersuchungen wiesen bei Nutzung dieser Schwelle 70–80 % der Spender mit der Blutgruppe O einen niedrigen Anti-A und Anti-B-Titer auf [3][14][15]. Die Titer sind nicht statisch und sinken mit zunehmendem Alter ab, sie scheinen jedoch innerhalb kleiner Schwankungen über längere Zeiträume bis zu einem Jahr stabil zu sein [3].

Die zivile Flugrettung in UK nutzt seit Kurzem LTOWB, dessen Risiken und Nutzen im Vergleich zu Komponententherapie wurden kürzlich an knapp 1 000 Patienten durch Smith et al. (2026) dargestellt. Es konnte kein signifikanter Nachteil des logistisch deutlich einfacher zu nutzenden LTOWB gefunden werden [44].

Der Einsatz von Vollblut der Blutgruppe O mit niedrigem Antikörpertiter (LTOWB) als Universalspenderblut ist ­daher möglich und hat sich insbesondere im militärischen Kontext als sicher und lebensrettend erwiesen [3][5][29][39][48][59].

Lagerung von Vollblut

Vor allem für die zivile Nutzung ist gekühltes Vollblut deutlich attraktiver als FWB, das ungekühlt unter Umständen bis zu 72 h genutzt werden kann [18]. Gewonnenes Vollblut kann bei konstanter Kühlung auf 2–6 °C in verschiedenen Lösungen gelagert werden (engl. cold-stored whole blood, CSWB). Eine Agitation scheint dabei nicht von Vorteil zu sein und CSWB kann ruhend gelagert werden [33][59]. Üblicherweise wird für FWB angegeben, 24 h Lagerung bei Raum Temperatur (22°C) nicht zu überschreiten [52]; einzelne Untersuchungen beobachteten längere Haltbarkeiten [55].

Wenig Bedeutung verschiedener Additive

Dabei ist es von geringer Bedeutung, welche Additivlösung verwendet wird. Es wurde kein nennenswerter Unterschied zwischen gängigen Lösungen wie CPD, CP2D und CPDA-1 festgestellt [21]. Verschiedene Studien lassen eine Lagerung bis mindestens 21 Tage als sicher erscheinen, wobei die enthaltenen Blutbestandteile mit hoher Aktivität erhalten bleiben [21][25][28]. Für das am häufigsten verwendete CPD wird eine Haltbarkeit von 21 Tagen angegeben. CPDA-1 enthält zusätzlich Adenin und 25 % mehr Dextrose als CPD. Im US-amerikanischen Programm zur Bereitstellung von Blutprodukten für Einsätze (Armed Services Blood Program) wird Vollblut bei 1–6 °C in CPD oder CP2D für 21 Tage gelagert und in CPDA-1 für 35 Tage [2].

Thrombozytenerhalt

Besonderes Augenmerk liegt dabei auf der Funktion der enthaltenen Thrombozyten. So stellt man fest, dass sich deren Anzahl pro Tag durch Agglutination um etwa 1–2 % des Ausgangswertes reduziert. Bis zu 15 Tage gekühlte Lagerung wirkt sich jedoch nur unwesentlich auf die Gerinnselbildung aus [20][58]. Die Funktion gekühlter Thrombozyten ist in vivo nach Transfusion nur von kurzer Dauer [22], ihre Funktion jedoch ist, zumindest in vitro, deutlich besser als unter Agitation und bei 22–24 °C gelagerte Thrombozyten [16][18][24][30]. Die kurzanhaltende Funktion gekühlter Thrombozyten nach der Transfusion mag jedoch zur Therapie des hämorrhagischen Schocks von geringer Bedeutung sein, da sie unmittelbar in der Gerinnung verbraucht werden [18][36]. Plasma und Erythrozyten scheinen den Thrombozytenmetabolismus in Kombination zu verbessern. Rote Blutzellen stellen dabei Sauerstoff zur Verfügung und reduzieren den Gehalt an Stickoxiden. Insgesamt scheinen diese Abläufe die Thrombozyten zu nutzen [7][35] und damit deren Erholung und Überleben generell nach der Transfusion von WB im Vergleich zur Apherese-TK zu verbessern [43][53]. In der praktischen Betrachtung auf eine militärische Anwendung rückt dieser Sachverhalt jedoch in den Hintergrund, da die logistischen Herausforderungen bei der Lagerung und dem Transport von Thrombozytenkonzentraten deren Nutzung nur für sanitätsdienstliche Behandlungseinrichtungen oberhalb einer Role 3 überhaupt möglich machen.

Es wird derzeit an unterschiedlichen Zusätzen geforscht, die die Thrombozytenfunktion und -anzahl über längere Zeiträume hinweg konservieren sollen [35]. Die Zugabe von apoptotischen und nekrotischen Inhibitoren führt zwar zu einem verbesserten Erhalt der Thrombozytenanzahl, jedoch zu keiner Verbesserung ihrer Funktion [31].

Spenderauswahl

Intensive Gefechte in Verbindung mit ausgedehnten Frontabschnitten können zu einem Verwundetenaufkommen führen, das die vorgeplanten Kapazitäten an Blutprodukten überschreitet. Genauso können kleinere Einheiten, die relativ autark operieren, in die Situation kommen, auf Blutprodukte angewiesen zu sein. In beiden Fällen ist es erforderlich, Blut vor Ort zu gewinnen. Das Personal, das zu einer solchen Spende herangezogen wird, sollte im Idealfall aus den Unterstützungskräften oder anderen nicht kämpfenden Einheiten stammen. Die Transfusionssicherheit wird dabei entscheidend erhöht, wenn jene potenziellen Spender bereits im Inland kurz vor dem Einsatz hinsichtlich ihrer Blutgruppe, blutübertragbarer Erkrankungen und im Falle der Nutzung von LTOWB in Bezug auf ihren Anti-A- und Anti-B-Titer untersucht wurden (sogenannter prescreened donor pool). Es obliegt dem taktischen Führer dieser Einheiten, zu entscheiden, ob er Soldaten von dieser Spende entbehren kann und wen er dafür einsetzen kann. Es ist dabei entscheidend, inwieweit Spender im Anschluss ihrem militärischen Auftrag nachkommen können.

Mehrere Studien untersuchten bislang die Leistungseinbußen der Spender nach einer Abnahme von knapp 500 ml Vollblut. Im Kontext militärischer Fähigkeiten wie Schießen oder anderen Konzentrationsaufgaben zeigten sich keine relevanten Unterschiede vor oder nach der Blutspende. Die aerobe Leistungskapazität nimmt bei einem Kollektiv physisch fitter Probanden um etwa 10 % ab, wohingegen die anaerobe Kapazität gleichbleibt [12][23][54].

Zur Vermeidung von antikörpervermittelten Transfusionsreaktionen wie des transfusionsassoziierten akuten ­Lungenversagens (transfusion-associated lung injury, ­TRALI) sollten männliche Spender oder Frauen, die noch nie schwanger waren, bevorzugt werden [18].

Maßnahmen zur Erhöhung der Transfusionssicherheit

Es ist wichtig zu betonen, dass die Sicherheit jeder Vollbluttransfusion von verschiedenen Faktoren abhängt. Jeder Anwender muss sich vor der Gabe von Blutprodukten vergewissern, dass diese die definierten Standards erfüllen. Dadurch wird die Wahrscheinlichkeit schwerwiegender Komplikationen in erheblichem Maße verringert.

Diese Standards sind [29]:

• Vermeidung übertragbarer infektiöser Erkrankungen,
• passende Spenderauswahl,
• Sicherstellung der Haltbarkeit und der Kompatibilität des Blutprodukts,
• eindeutige Empfängeridentifizierung,
• Einhaltung hygienischer Standards bei Abnahme und Transfusion,
• Vorbereitung auf das Eintreten, schnelle Diagnose und symptomatische Therapie möglicher Transfusionskomplikationen,
• evidenzbasierte Regelungen zur Lagerung, Transport und Verfall von Blutprodukten,
• klare Algorithmen zur Feststellung der Transfusionsbedürftigkeit,
• Verwendung qualifizierter Transfusionssets sowie
• Berücksichtigung möglicher Leistungseinschränkungen der Spender nach der Spende in der weiteren Mission.

Auftreten von Transfusionsreaktionen

Vollblut enthält alle Bestandteile des Blutes. Zur Reduktion der Wahrscheinlichkeit des Auftretens von immunvermittelten, hämolytischen Transfusionsreaktionen wird vielerorts, und damit auch im deutschen Rechtsraum, Vollblut erst nach Depletion der Leukozyten mittels eines Filters transfundiert. Nach einer Nutzen-Risiko-Evaluation hinsichtlich potenzieller Reaktionen einerseits und des Zeitverzugs durch die Filtration andererseits haben sich andere Nationen bewusst gegen Systeme mit Filter entschieden. Dies geschah zugunsten der schnelleren Gewinnbarkeit und Transfundierbarkeit von FWB in einem Remote-Damage-Control-Resuscitation (RDCR)-Szenario [29][46][49].

Leukozytendepletion

Vollblut enthält zunächst auch Leukozyten; diese werden in der konventionellen Nutzung von Blutprodukten im Herstellungsprozess durch geeignete Filter depletiert. Leukozytendepletionsfilter verringern die Anzahl der übertragenen Leukozyten drastisch (< 1*10⁶/Einheit) [29].

Die Leukozytendepletion verringert in hohem Maße das Auftreten der febrilen nicht hämolytischen Transfusionsreaktion (FNHTR); diese ist jedoch meist milde, selbstlimitierend und daher im Rahmen der vital indizierten Notfalltransfusion von untergeordneter Bedeutung. ­Weitere immunvermittelte Reaktionen, wie zum Beispiel die transfusionsassoziierte Graft-versus-Host-Disease (TA-GvHD) oder die Übertragung leukozytenständiger Viren, wie des HTLV, sind selten und treten vor allem bei immuninkompetenten Empfängern auf.

Der negative Einfluss von Leukozyten bei der Transfusion von Vollblut im hämorrhagischen Schock lässt sich aufgrund der multifaktoriellen klinischen Situation nicht eindeutig feststellen. Extrem seltene schwerwiegende leukozytenvermittelte Transfusionsreaktionen in diesem Zusammenhang sind nicht absolut sicher auszuschließen, erscheinen jedoch in der akuten vitalen Bedrohung vertretbar.

Der Einfluss des Vorhandenseins von Leukozyten in gelagerten Vollblutkonserven wird unterschiedlich gewertet. Ein negativer Einfluss auf die Funktion der anderen Bestandteile kann nicht eindeutig nachgewiesen werden [40]. Eine Leukozytendepletion wirkt sich jedoch positiv auf die Haltbarkeit von Erythrozyten und Thrombozyten in Konserven aus [4][26][32][41][56][60].

Die meisten auf dem Markt verfügbaren Filter depletieren neben den Leukozyten auch die Thrombozyten. Die ­Auswahl an thrombozytensparenden Filtern ist äußerst begrenzt, selbst dann ist ein Verlust von 10–20 % der Thrombozyten zu verzeichnen [45][57]. Bei der Gewinnung von Vollblut ad hoc und bei unmittelbar dringend erforderlicher Transfusion als lebensrettende Maßnahme führt diese Filtration zu einem wesentlichen Zeitverlust. Ihr Weglassen verkürzt die Zeit von der Punktion bis zum fertigen Produkt um etwa 50 % [29].

Infektionsübertragung durch Vollblut

Hinsichtlich der Übertragung von Infektionserkrankungen ist die Transfusion von Vollblut insgesamt sicher [5]. Statistisch ist das Risiko sogar geringer, da zur Herstellung von Vollblut nur ein Spender erforderlich ist, während es bei einer 1:1:1-Transfusion drei Spender sind.

Pathogeninaktivierung

Pathogeninaktivierung hat das Ziel, das Risiko transfusionsübertragener Infektionen zu reduzieren. Die meisten eingesetzten Methoden beeinflussen auch die Proteine und andere Zellbestandteile der gewünschten Vollblutanteile. Bezogen auf das Plasma zeigt sich eine Reduktion der Aktivität von Gerinnungsfaktoren um bis zu 44 % durch die Anwendung von Riboflavin und UV-Licht [35]. Die Aktivität von roten Blutzellen scheint hingegen unbeeinflusst zu sein und sich nicht von der bestrahlter Erythrozytenkonzentrate zu unterscheiden [60]; diese Technik verfügt über eine CE-Zertifizierung und scheint insbesondere in Gegenden relevant zu sein, in denen der Zugang zu Blutkomponenten und deren Herstellung erschwert ist und es eine hohe Anzahl bspw. HIV- oder malariainfizierter potenzieller Spender gibt [18].

Fazit

• Im Vergleich zur Komponententherapie bietet Vollblut logistische Vorteile, geringere Verdünnungseffekte und eine effizientere Anwendung.
• Studien deuten darauf hin, dass Vollbluttransfusionen bei Traumapatienten mindestens vergleichbare, wahrscheinlich bessere Überlebensraten als die klassische Komponententherapie aufweisen.
• Besonders im militärischen Kontext ermöglicht Vollblut eine frühzeitige Transfusion unter eingeschränkten logistischen Bedingungen und kann dadurch die Überlebenschancen von Verwundeten erhöhen.
• Das Konzept des Low-Titer-Group-O-Whole-Blood (LTOWB) soll in vielen Notfallsituationen eine nahezu universelle Verwendung von Vollblut ermöglichen.
• Gekühltes Vollblut ist unter geeigneten Lagerbedingungen über mehrere Wochen funktionell stabil und damit eine praktikable Option für präklinische und militärische Versorgung.
• Eine sorgfältige Spenderauswahl und die Einhaltung transfusionsmedizinischer Standards sind entscheidend für die Sicherheit der Anwendung.
• Konzepte wie die Walking Blood Bank sollen in Extremsituationen die Verfügbarkeit von Blutprodukten sicherstellen.
• Trotz vielversprechender präklinischer Ergebnisse besteht weiterhin Forschungsbedarf und es fehlt eine Standardisierung, insbesondere hinsichtlich der Lagerung, der Thrombozytenfunktion und optimaler Einsatzstrategien.

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Manuskriptdaten

Zitierweise

Raida M, Ammann J, Sauer D. Vollbluttransfusion – Status quo der Entwicklungen. WMM 2026;70(5):214-220.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-875

Für die Verfasser

Oberstabsarzt Dr. Markus Raida

Department für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie

Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Oberer Eselsberg 40, 89081 Ulm

E-Mail: markusraida@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Raida M, Ammann J, Sauer D. Whole blood transfusion – the current state of developments. WMM 2026;70(5E):5.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-876

For the Authors

Major (MC)Dr. Markus Raida

Department of Anesthesiology, Intensive Care, Emergency Care, Pain Treatment

Bundeswehr Hospital Ulm

Oberer Eselsberg 40, D-89081 Ulm

E-Mail: markusraida@bundeswehr.org