Massivtransfusion im militärischen Kontext¹

Massive Transfusion in a Military Setting

Sascha Hashemian^a, Jan Ammann^a

¹Genderhinweis: Zur besseren Lesbarkeit wird in diesem Artikel das generische Maskulinum verwendet. Die in der Arbeit verwendeten Personenbezeichnungen beziehen sich – sofern nicht anders gekennzeichnet – auf alle Geschlechter.

^a Department Anaesthesiologie, Intensiv-, Notfal- und Schmerzmedizin, Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Zusammenfassung

Die Massivtransfusion ist eine der wichtigsten stabilisierenden Maßnahmen bei einem kritisch blutenden Traumapatienten und definiert sich durch einen hohen Blutproduktverbrauch in kurzer Zeit. Zur Koordinierung einer Massivtransfusion sind sogenannte Massivtransfusionsprotokolle weit verbreitet, welche als krankenhausspezifische Standard Operating Procedures (SOP) neben einer Verbesserung der medizinischen Behandlung und der Logistik eine Entlastung für Behandlungsteams bedeuten. Aus diesen Vorteilen ergeben sich auch Möglichkeiten für den militärischen Kontext.

Dieser Artikel zeigt Besonderheiten und Hürden der Massivtransfusion im militärischen Kontext sowie die Vorteile der Etablierung von Massivtransfusionsprotokollen auf.

Schlüsselwörter: Massivtransfusion, Massivtransfusionsprotokoll (MTP), Transfusion im militärischen Kontext, Blutproduktlogistik

Summary

Massive transfusion is a crucial stabilizing measure for severely bleeding trauma patients, characterized by rapid and high blood product use. To manage this effectively, so-called massive transfusion protocols are widely adopted. These hospital-specific Standard Operating Procedures (SOPs) enhance medical care and logistics while reducing the workload on treatment teams. These benefits also offer opportunities in military settings. This article discusses the unique aspects and challenges of massive transfusion in a military context, as well as the advantages of implementing massive transfusion protocols.

Keywords: massive transfusion; massive transfusion protocol (MTP); transfusion in a military context; blood product logistics

Einleitung

Das Versterben aufgrund einer Hämorrhagie ist auf dem Gefechtsfeld die häufigste potenziell überlebensfähige Todesursache. Schwerpunkt der militärischen sanitätsdienstlichen Ausbildung ist daher seit langem die Blutstillung. Schafft es ein Verwundeter mit Hämorrhagie in eine Einrichtung der verschiedenen Behandlungsebenen, ist eines der ersten Ziele die Damage Control Resuscitation (siehe hierzu auch den Beitrag „Damage Control Resuscitation“ in diesem Heft). Dabei ist mittlerweile bekannt, dass von einer aggressiven Flüssigkeitstherapie mit Kristalloiden aufgrund des Verdünnungseffekts von Gerinnungsfaktoren, einer entstehenden Azidose, des Reduzierens der Körperkerntemperatur und des möglichen Verstärkens einer aktiven Blutung durch eine zusätzliche Erhöhung des arteriellen und venösen Drucks abgesehen werden sollte [4]. Bei einem aktiv blutenden, kreislaufinstabilen Patienten sollte stattdessen die rechtzeitige Gabe von Blutprodukten erfolgen und bei entsprechender Blutungsschwere auf ein Massivtransfusionsprotokoll (MTP) zurückgegriffen werden. Dieser Artikel soll die Besonderheiten einer Massivtransfusion sowie die Möglichkeiten der Umsetzung eines MTP im militärischen Kontext darstellen.

Das Massivtransfusionsprotokoll

Von einer Massivtransfusion spricht man bei einer Transfusion von 10 oder mehr Erythrozytenkonzentraten (EK) innerhalb von 24h oder von 4 oder mehr EK innerhalb von 6 h. Ein Massivtransfusionsprotokoll (MTP) ist ein standardisierter krankenhausspezifischer Prozess, der die schnelle Bereitstellung verschiedener Blutprodukte koordiniert. MTP sind in der zivilen Versorgung von Traumapatienten verbreitet, gelten als Standard und werden in verschiedenen Leitlinien empfohlen [2]. Ziel eines MTP ist einerseits der Ersatz des Blutverlusts durch verschiedene Konzentrate, die der physiologischen Zusammensetzung des Blutes entsprechen sollen, andererseits die Gerinnungstherapie.

Geeignete Kriterien zur Initiierung eines MTP sind Verletzungen mit einem erwartbaren relevanten Blutverlust (die Hälfte des zirkulierenden Blutvolumens oder eine fortschreitende Blutung), Laktat ≥5 mmol/l, systolischer Blutdruck ≤90mmHg, Herzfrequenz ≥105/min sowie eine Organdysfunktion. Abbildung 1 zeigt schematisch einen möglichen Indikationsalgorithmus.

Abb. 1: Darstellung eines möglichen Indikationsalgorithmus für ein Massivtransfusionsprotokoll

Ein MTP definiert zu Beginn diefür die Hämostase notwendigen Grundbedingungen: Normothermie, pH > 7,2 und ionisiertes Ca²⁺ > 0,9 mmol/L. Diese sind abgeleitet aus der „letalen Trias“ des Traumas mit Hypothermie, Azidose und Koagulopathie, in neueren Publikationen um die Hypokalziämie als „letaler Diamant“ ergänzt [6].

Der Ablauf des MTP wird im weiteren Verlauf typischerweise in Blöcke unterteilt. Gängig ist im ersten Behandlungsblock die Transfusion von 4 Einheiten Erythrozytenkonzentrat (EK), 4 Einheiten Plasma (FFP) und 1 Einheit Thrombozytenkonzentrat (TK) sowie die zusätzliche Gabe von Gerinnungsprodukten wie Fibrinogen, Tranexamsäure und Calcium. Zusätzliche Maßnahmen wie Kreuzblutproben von weiteren EK, die Abnahme eines traumatologischen Standardlabors und die POC-(Point of Care)-Diagnostik sollten frühzeitig erfolgen. Zur POC-Diagnostik zählen die venöse oder arterielle Blutgasanalyse sowie viskoelastische Testverfahren wie die Thrombelastographie.

In den folgenden Blöcken des MTP erfolgt die Transfusion weiterer Blutprodukte im gleichen Verhältnis (4:4:1), die Gabe von Calcium und Fibrinogen kann hierbei weiterhin standardisiert erfolgen, sollte aber auch in der Bewertung der POC-Diagnostik erfolgen. Im Verlauf eines MTP kann zusätzlich auf die Gabe von Prothrombinkonzentrat (PPSB), Faktor XIII, Faktor VII sowie Desmopressin zurückgegriffen werden. Bei Patienten unter Antikoagulation können diese durch geeignete Antidote oder Gerinnungspräparate antagonisiert werden. Krankenhausspezifische Unterschiede führen aufgrund logistischer Hürden bei der Bereitstellung von TK häufig zu Abweichungen vom theoretischen Schema, die die erste Gabe eines TK verzögern. Dieses wird in den entsprechenden MTP dann im zweiten oder dritten Block nachgeholt, sodass das Verhältnis 4:4:1 wiederhergestellt wird.

MTP sorgen aufgrund logistischer Vorbereitungen und verbesserter interdisziplinärer Kommunikation für eine schnellere und strukturierte Bereitstellung von Blutprodukten [7]. Dies führt auch zu einer Reduktion des Zeitverlustes bis zur ersten Transfusion und ist damit ein Faktor zur direkten Verbesserung der Versorgung von Traumapatienten. Eine Metaanalyse zeigte, dass die Implementierung eines MTP zu einer statistisch und klinisch relevanten Reduktion der Gesamtmortalität bei Traumapatienten führt [3]. Entgegen einigen Annahmen führen MTP nicht zu einem höheren Verbrauch von Blutprodukten, sondern sogar zu einem geringeren [8].

MTP im militärischen Kontext

Die Vorteile zeigen, dass MTP nicht nur in der zivilen Traumaversorgung wichtig sind, sondern auch Verletzte in einem militärischen Kontext von deren Einführung profitieren könnten. Insbesondere durch die Entlastung des Behandlungsteams durch strukturierte Transfusionsabläufe und die frühe Stabilisierung der Verwundeten könnten hier die Versorgungszeiten verkürzt werden, um die Verwundeten schneller der notwendigen chirurgischen Versorgung zuzuführen.

Aufgrund unserer taktisch-medizinischen Grundsätze und der logistischen Schwierigkeiten ist ein MTP erst für die Behandlungsebenen der Rolle 2 und höher geeignet. Eingeschränkt wird ein MTP im militärischen Kontext auch durch die geringeren Bestände an Blutprodukten. Insbesondere bei hohem Verwundetenaufkommen kann eine Massivtransfusion bei einem einzelnen Verwundeten zu einem so hohen Verbrauch führen, dass die Versorgung der weiteren Verwundeten stark beeinträchtigt wird. Hier muss bei einem Massenanfall im Rahmen der Priorisierung auch der Einsatz von Blutprodukten und eines MTP kritisch hinterfragt werden, um Individualmedizin auf Kosten anderer Verwundeter zu vermeiden. Des Weiteren sind Lagerung und Transport von EK, FFP und TK aufgrund unterschiedlicher Temperaturanforderungen und Lagerbedingungen eine Herausforderung, sodass Vollblut hier geeigneter erscheint.

Massivtransfusion von Vollblut

Die Transfusion von Vollblut ist ein aktuelles Hauptthema der militärischen Transfusionsmedizin. Neben den bekannten Vorteilen des Vollbluts ist die Einführung von Vollbluttransfusionen von großer Bedeutung im Kontext der Massivtransfusion und der Implementierung von MTP. Auf physiologischer Ebene würde die Massivtransfusion von Vollblut gegenüber der von Blutproduktkonzentraten näher an den tatsächlich durch den Blutverlust zu ersetzenden Blutbestandteilen orientiert sein. Vollblut zeigt sich gegenüber den verschiedenen Konzentraten hinsichtlich der Gerinnung und der Aktivität der Gerinnungsfaktoren überlegen [9].

Auch die herstellungsbedingte additive Lösung von Vollblut unterscheidet sich in Art und Menge gegenüber den Additiva von EK, FFP und TK. Vollblut enthält ca. 70ml einer unter anderem citrathaltigen additiven Lösung. EK enthalten 100–120ml Citrat, TK 100–150ml und FFP kein Volumen, dafür aber ebenfalls Citrat [1][5]. Ein Vollblutäquivalent der verschiedenen Konzentrate im Verhältnis 1:1:0,25 enthält somit die doppelte Menge additiver Lösung mit einem höheren Anteil Citrat. Dadurch entstehen in der Massivtransfusion von Konzentraten eine stärkere Dilution und eine stärkere Chelatbildung von Calcium aufgrund der höheren Citratkonzentration [9].

Ein weiterer Vorteil sind die einfacheren Lagerbedingungen. Während EK gekühlt, FFP gefroren und TK bei Raumtemperatur unter ständiger Bewegung gelagert werden müssen, muss Vollblut lediglich gekühlt gelagert werden. Dies reduziert die technischen und logistischen Anforderungen für eine Behandlungseinrichtung und deren Versorgung. Einschränkungen der Verwendung von Vollblut sind neben der bisher noch nicht weit verbreiteten Umsetzung und der dadurch fehlenden breiten Anwendung die kürzere Haltbarkeit des Vollblutpräparats gegenüber Plasmaprodukten, z. B. gegenüber FFP oder lyophilisiertem Plasma [10].

In der praktischen Anwendung von Vollblut wird das medizinische Behandlungsteam durch die geringere Anzahl an benötigten Transfusionsbeuteln zusätzlich entlastet. Das Verwenden von Vollblut führt daher zu besserer Compliance und zu einem schnelleren Ablauf des MTP. Abbildung 2 zeigt den schematischen Ablauf eines MTPs mit konfektionierten Blutprodukten im Vergleich zu Vollblut.

Abb. 2: Schematische Darstellung zweier MTPs für konfektionierte Blutprodukte (links) und Vollblut (rechts)

* Anpassung nach Klinik und Laborchemie notwendig

Fazit

Eine Massivtransfusion ist im militärischen Kontext unter Bedingungen begrenzter personeller und materieller Ressourcen in hochdynamischen und schwer zu koordinierenden Lagen eine besondere Herausforderung. Massivtransfusionsprotokolle haben sich in der Versorgung ziviler Traumapatienten bewährt und könnten im militärischen Kontext, insbesondere durch den Einsatz von Vollblut, zu einer Verbesserung der medizinischen Versorgung sowie zu einer Entlastung von sanitätsdienstlichem Personal beitragen.

Kernaussagen

• Massivtransfusionen stellen im militärischen Kontext eine besondere Herausforderung dar.
• MTP sind ein bewährter Standard der zivilen Notfall- und Akutmedizin.
• MTP bieten Handlungssicherheit bei Massivtransfusionen und bedeuten daher eine Entlastung für das medizinische Personal.
• Im militärischen Kontext kann durch die Etablierung eines MTP profitiert werden.
• Der Einsatz von Vollblut vereinfacht die Durchführung von Massivtransfusionen und MTP.

Literatur

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2. Bieler D, Düsing H, Flohé S, et al. Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung S3-Leitlinie (Langfassung) [Internet]. AWMF 2022 [Letzter Zugriff 15. März 2026];verfügbar unter: https://register.awmf.org/assets/guidelines/187-023l_S3_Polytrauma-Schwerverletzten-Behandlung_2023-06.pdf mehr lesen
3. Consunji R, Elseed A, El-Menyar A, et al. The effect of massive transfusion protocol implementation on the survival of trauma patients: a systematic review and meta-analysis. Blood Transfus. 2020;18(6):434-445. mehr lesen
4. Dhillon NK, Kwon J, Coimbra R. Fluid resuscitation in trauma: What you need to know. J Trauma Acute Care Surg. 2025;98(1):20-29. mehr lesen
5. Gulliksson H. Platelet storage media. Vox Sang. 2014;107(3):205-212. mehr lesen
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8. O'Keeffe T, Refaai M, Tchorz K, Forestner JE, Sarode R. A massive transfusion protocol to decrease blood component use and costs. Arch Surg. 2008;143(7):686-690; discussion 90-1. mehr lesen
9. Ponschab M, Schöchl H, Gabriel C, et al. Haemostatic profile of reconstituted blood in a proposed 1:1:1 ratio of packed red blood cells, platelet concentrate and four different plasma preparations. Anaesthesia. 2015;70(5):528-536. mehr lesen
10. Sauer D, Meyer J. Versorgung mit Blut und Blutprodukten in militärischen Einsatzgebieten. Transfusionsmedizin. 2025;15(01):16-27. mehr lesen

Manuskriptdaten

Zitierweise

HashemianS, Ammann J. Massivtransfusion im militärischen Kontext. WMM 2026;70(5):227-230.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-869

Für die Verfasser

Stabsarzt Dr. Sascha Hashemian

Department Anaesthesiologie, Intensiv-, Notfall- und Schmerzmedizin

Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Oberer Eselsberg 40, 89081 Ulm

E-Mail: saschahashemian@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Hashemian S, Ammann J. Massive transfusion in a military setting.

WMM 2026;70(5E):7.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-870

For the Authors

Captain (MC) Dr. Sascha Hashemian

Department of Anesthesiology, Intensive Care, Emergency Medicine, and Pain Therapy (AINS)

Bundeswehr Hospital Ulm

Oberer Eselsberg 40, D-89081 Ulm

E-Mail: saschahashemian@bundeswehr.org

Prähospitale Transfusion im zivilen und militärischen Bereich:
Systematische Evidenzanalyse zu lyophilisiertem Plasma, Erythrozytenkonzentraten, Vollblut und Fibrinogen

Prehospital Blood Product Use in Civilian and Military Settings – Evidence, System Comparison, and Incorporation into Damage Control Resuscitation

Christoph Jänig^a, Björn Hossfeld^b

¹ Das 2004 gegründete Joint Theater Trauma Registry (JTTR) wurde im Jahre 2011 in das Department of Defense Trauma Registry (DoDTR) überführt.

^a Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz

^b Department für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerzmedizin, Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Zusammenfassung

Die traumatische Hämorrhagie ist eine der führenden vermeidbaren Todesursachen bei Traumata sowohl im zivilen als auch im militärischen Kontext. Die Damage Control Resuscitation (DCR) zielt auf eine frühzeitige Gerinnungsunterstützung und die Reduktion kristalloider Volumentherapie ab. Die Rolle der prähospitalen Gabe von Plasma, Erythrozytenkonzentraten, Fibrinogen und Vollblut wird international kontrovers diskutiert.

Es erfolgte eine strukturierte narrative Literaturübersicht randomisierter kontrollierter Studien, multizentrischer Registeranalysen und systematischer Reviews mit Fokus auf Mortalität, Transfusionsbedarf und Sicherheit. Die Evidenz wurde systemvergleichend im europäischen, US-amerikanischen und militärischen Setting analysiert.

Europäische randomisierte Studien zeigen keinen signifikanten Mortalitätsvorteil der prähospitalen Blutproduktgabe bei überwiegend kurzen Transportzeiten. In US-amerikanischen Luftrettungssystemen mit längerer präklinischer Phase finden sich Hinweise auf eine Reduktion der 30-Tage-Mortalität. Militärische Registerdaten belegen konsistente Vorteile früher balancierter Transfusionsstrategien und von Vollblut unter Bedingungen einer prolongierten Evakuierung. Der Nutzen scheint maßgeblich von der Zeit bis zur endgültigen Blutstillung abhängig zu sein.

Die prähospitale Gabe von Blutprodukten ist sicher und technisch realisierbar. Ihr klinischer Nutzen ist jedoch kontextabhängig. Für militärische Einsatzszenarien mit verlängerten Evakuierungszeiten hat die frühzeitige Umsetzung von DCR-Prinzipien eine hohe strategische Bedeutung.

Schlüsselwörter: prähospitale Transfusion, Damage Control Resuscitation, traumatische Hämorrhagie, Vollblut, Militärmedizin

Summary

Traumatic hemorrhage remains a leading preventable cause of death in both civilian and military trauma cases. Damage Control Resuscitation (DCR) aims to provide early hemostatic support and to minimize crystalloid volume therapy. The prehospital use of plasma, red blood cell concentrates, fibrinogen, and whole blood is controversial on an international level.

A structured narrative review of randomized controlled trials, multicenter registry analyses, and systematic reviews was conducted, focusing on mortality, transfusion needs, and safety. The evidence was compared across European, U.S., and military settings.

European randomized trials show no significant mortality benefit for prehospital blood product administration, likely due to short transport times. In U.S. air medical systems with longer prehospital phases, there are indications of decreased 30-day mortality. Military registry data consistently indicate the benefits of early balanced transfusion strategies and whole blood in cases of prolonged evacuations. The advantage heavily depends on the time to definitive hemorrhage control.

Prehospital blood product administration is safe and feasible, but its clinical benefit depends on the context. In military situations with extended evacuation times, early implementation of DCR is strategically important.

Keywords: prehospital transfusion; Damage Control Resuscitation; traumatic hemorrhage; whole blood; ­military medicine

Einleitung

Der vorliegende Beitrag hat zum Ziel, die aktuelle Evidenzlage zum prähospitalen Einsatz verschiedener Blutprodukte differenziert zu erläutern.

Die traumatische Hämorrhagie bleibt weltweit eine der führenden vermeidbaren Todesursachen nach schweren Verletzungen – sowohl im zivilen als auch im militärischen Kontext [7]. Während die definitive chirurgische Blutstillung der kausale Therapieansatz ist, entscheidet die frühzeitige physiologische Stabilisierung über das Überleben in der prähospitalen Phase. Insbesondere die Entwicklung der traumainduzierten Koagulopathie (TIC) in den ersten Minuten nach der Verletzung ist prognostisch hochrelevant und mit einer signifikant erhöhten Mortalität assoziiert [16][26].

Das Konzept der Damage Control Resuscitation (DCR) entstand aus militärischen Erfahrungen in den Einsätzen im Irak und in Afghanistan. Beobachtungen aus dem Department of Defense Trauma Registry (DoDTR)¹ Joint Theater Trauma Registry (JTTR) zeigten, dass eine frühzeitige, balancierte Transfusion von Plasma und Erythrozytenkonzentraten im Verhältnis 1:1 mit einer verbesserten Überlebensrate assoziiert war [18][25][27]. Parallel wurde deutlich, dass eine exzessive kristalline Volumentherapie die Koagulopathie verstärken und das Outcome verschlechtern kann [14]. DCR verfolgt daher einen integrativen Ansatz aus permissiver Hypotonie, frühzeitiger Gerinnungsunterstützung und Minimierung kristalliner Infusionen.

Während diese Strategien innerklinisch inzwischen standardisiert sind und Eingang in internationale Leitlinien gefunden haben [8], bleibt die Rolle der prähospitalen Blutproduktgabe Gegenstand anhaltender Diskussion.

Basierend auf diesen Überlegungen haben die an den Bundeswehrkrankenhäusern in Hamburg, Koblenz und Ulm stationierten Rettungshubschrauber seit einigen Jahren Blutprodukte, wie Erythrozytenkonzentrate, Plasma und Gerinnungsfaktoren, für die Versorgung von schwerverletzten Patienten im zivilen Rettungsdienst an Bord (Abbildungen 1 und 2).

Abb. 1: Prähospitaler Einsatz von Erythrozytenkonzentraten der Blutgruppe O neg. Die Antigeneigenschaften der Erythrozyten der Blutgruppe O negativ erlauben eine sichere, universelle Anwendung (Bildrechte: Oberstarzt Prof. Dr. Hoßfeld, BwKrhs Ulm).

Die zentrale Fragestellung lautet, ob die frühe Gabe von Plasma, Erythrozytenkonzentraten, Fibrinogen oder Vollblut bereits vor dem Eintreffen im Traumazentrum einen eigenständigen prognostischen Vorteil bietet – oder ob der Effekt primär durch die rasche chirurgische Blutstillung determiniert wird.

Randomisierte kontrollierte Studien aus Europa, wie RePHILL und PREHO-PLYO, konnten keinen signifikanten Mortalitätsvorteil durch prähospitale Plasma-Gabe nachweisen [3][19]. Demgegenüber zeigte die US-amerikanische PAMPer-Studie eine signifikante Reduktion der 30-Tage-Mortalität, insbesondere bei längeren Transportzeiten [12]. Allerdings handelt es sich bei PAMPer vor allem um die postprimäre Verlegung von peripher erstversorgten Patienten per Hubschrauber in Traumazentren; besonders profitierten die Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma, sodass postuliert werden kann, dass die Plasmagabe eher zur Stabilisierung des Kreislaufs denn zur Verbesserung der Gerinnung beigetragen hat. Militärische Registeranalysen berichten konsistent von verbesserten Überlebensraten durch frühe „balanced transfusion“ sowie den Einsatz von Vollblut [28].

Diese divergierenden Ergebnisse werfen grundlegende Fragen zur Kontextabhängigkeit des Effekts auf. Europäische Traumaversorgungssysteme zeichnen sich durch kurze Transportzeiten und eine hohe Dichte spezialisierter Traumazentren aus. Militärische Einsatzszenarien hingegen sind häufig durch prolongierte Evakuierungszeiten, eingeschränkte Ressourcen und eine hohe Inzidenz penetrierender Verletzungen gekennzeichnet [10]. Unter diesen Bedingungen könnte die prähospitale Implementierung von DCR-Prinzipien eine wesentlich größere Bedeutung annehmen.

Hinzu kommt die zunehmende sicherheitspolitische Relevanz konventioneller Landes- und Bündnisverteidigungsszenarien, in denen mit eingeschränkter Luftüberlegenheit und verzögerter Evakuierung zu rechnen ist. Das Konzept der „Prolonged Casualty Care“ rückt damit erneut in den Fokus militärmedizinischer Planungen. In solchen Szenarien stellt sich die Frage nach der optimalen prähospitalen Blutproduktstrategie nicht nur als klinische, sondern auch als strategische Herausforderung.

Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es daher:

1. die aktuelle Evidenz zur prähospitalen Gabe von Plasma, Erythrozytenkonzentraten, Fibrinogen und Vollblut systematisch darzustellen,
2. die Unterschiede zwischen europäischem, US-amerikanischem und militärischem Umfeld kritisch zu analysieren,
3. die Ergebnisse im Kontext der Damage Control Resuscitation einzuordnen und
4. militärmedizinische Implikationen für zukünftige Einsatzszenarien abzuleiten.

Im Zentrum steht dabei die Hypothese, dass der prognostische Effekt prähospital verabreichter Blutprodukte maßgeblich durch die Zeit bis zur definitiven Blutstillung moduliert wird – und damit system- und szenarioabhängig ist.

Material und Methoden

Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine strukturierte narrative Übersichtsarbeit mit systemvergleichender Analyse der Evidenz zur prähospitalen Gabe von Blutprodukten im zivilen europäischen, zivilen US-amerikanischen sowie militärischen Umfeld. Ziel war es, randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), prospektive Kohortenstudien, Registeranalysen und systematische Reviews hinsichtlich klinischer Endpunkte (Mortalität, Transfusionsbedarf, Gerinnungsparameter, Nebenwirkungen) vergleichend auszuwerten und in den Kontext der Damage Control Resuscitation (DCR) einzuordnen.

Ein formales, systematisches Review mit Metaanalyse wurde nicht durchgeführt; die Arbeit folgt jedoch den methodischen Grundprinzipien einer strukturierten Literaturrecherche und einer transparenten Evidenzdarstellung.

Literaturrecherche

Die Literaturrecherche erfolgte zwischen Januar und Februar 2026 in den Datenbanken PubMed/MEDLINE, Embase und Cochrane Library. Zusätzlich wurden Referenzlisten relevanter Leitlinien und Übersichtsarbeiten manuell durchsucht.

Die Suchstrategie kombinierte folgende Schlagwörter und MeSH-Terms:

• “prehospital blood transfusion”,
• “damage control resuscitation”,
• “freeze-dried plasma” / “lyophilized plasma”,
• “whole blood transfusion”,
• “fibrinogen concentrate”,
• “military trauma”,
• “combat casualty care” sowie
• “hemorrhagic shock”

Die Suche wurde auf englisch- und deutschsprachige Publikationen begrenzt. Ein zeitliches Limit wurde nicht gesetzt; der Schwerpunkt lag jedoch auf Publikationen ab 2005, da die moderne DCR-Strategie ab diesem Zeitpunkt systematisch implementiert wurde.

Systemvergleich

Für den Vergleich zwischen Deutschland/Europa, USA (zivil) und militärischem Umfeld wurden folgende systemische Parameter berücksichtigt:

• mediane prähospitale Transportzeit,
• Verletzungsmechanismus (stumpf vs. penetrierend),
• Verfügbarkeit chirurgischer Ressourcen sowie
• Einsatz von Vollblut.

Implementierungsgrad von DCR-Prinzipien

Die Analyse erfolgte hypothesengeleitet unter der Annahme, dass die Zeit bis zur definitiven Blutstillung ein zentraler Moderator des Effekts prähospitaler Blutprodukte ist.

Militärmedizinischer Kontext

Zur Bewertung der militärischen Evidenz wurden zusätzlich Daten aus dem DoDTR, aus Tactical Combat Casualty Care (TCCC)-Publikationen und aus militärischen Vollblut-Programmen berücksichtigt.

Dabei wurde der Fokus auf operative Rahmenbedingungen gelegt, insbesondere: auf Prolonged Casualty/Field Care, auf Evakuationsverzögerung und auf infrastrukturelle/ressourcenbedingte Einschränkungen.

Ergebnisse

Überblick über die eingeschlossene Evidenz

In die strukturierte Analyse wurden randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), prospektive Kohortenstudien, multizentrische Registeranalysen sowie systematische Reviews eingeschlossen. Die Evidenz verteilt sich ungleich auf die drei untersuchten Versorgungsrealitäten:

• Europa (insbesondere UK, Frankreich, Deutschland): mehrere RCTs zur prähospitalen Plasma-Gabe [3][19], eine randomisierte Pilotstudie zu Fibrinogen [23], ergänzende Register- und Beobachtungsdaten [11].
• USA (zivil): zwei größere RCTs (PAMPer, COMBAT) [12][13] sowie Sekundäranalysen [20][31].
• Militärisches Umfeld: Registeranalysen aus Afghanistan und Irak, Kohortenstudien zu Balanced Transfusion und Whole Blood [11][18][28].

Die primären Endpunkte der eingeschlossenen Studien waren überwiegend die 24-Stunden- und 30-Tage-Mortalität. Sekundäre Endpunkte umfassten den Transfusionsbedarf, Gerinnungsparameter und transfusionsassoziierte Komplikationen.

Tab. 1: Die Tabelle zeigt, dass im europäischen Umfeld trotz randomisierter Studien kein signifikanter Mortalitätsvorteil durch prähospitale Blutproduktgabe nachgewiesen werden konnte. Demgegenüber ergab sich in der US-amerikanischen Luftrettung ein signifikanter Überlebensvorteil bei längeren Transportzeiten. Militärische Registeranalysen zeigen konsistent reduzierte Früh- und 30-Tage-Mortalität bei früher Balanced Transfusion sowie bei Whole-Blood-Strategien. (Die Tabelle wurde erstellt mit Chat GPT 5.1).

Ergebnisse im europäischen Umfeld

Plasma

Die RePHILL-Studie randomisierte Patienten mit traumatischem hämorrhagischem Schock zu prähospitaler Gabe von Erythrozytenkonzentraten und lyophilisiertem Plasma versus Standardtherapie mit kristalliner Infusionstherapie [3]. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied im primären kombinierten Endpunkt aus 30-Tage-Mortalität und Laktat-Clearance. Auch hinsichtlich der isolierten Mortalität ergab sich kein signifikanter Vorteil. Die PREHO-PLYO-Studie untersuchte die prähospitale Gabe von lyophilisiertem Plasma im Vergleich zur Standardtherapie [19]. Es zeigte sich eine Verbesserung einzelner Gerinnungsparameter bei der Klinikaufnahme, jedoch keine signifikante Reduktion der Mortalität. Systematische Reviews und Metaanalysen, die diese Studien einschlossen, bestätigen das Fehlen eines konsistenten Mortalitätsvorteils im europäischen Setting [6].

Erythrozytenkonzentrate

Beobachtungsstudien und Registerdaten aus Deutschland und Frankreich belegen die technische Machbarkeit und Sicherheit der prähospitalen Gabe von Erythrozytenkonzentraten (EK) [1]. Eine signifikante Reduktion der 30-Tage-Mortalität konnte jedoch nicht konsistent nachgewiesen werden.

Fibrinogen

Die FIinTIC-Studie untersuchte die prähospitale Gabe von Fibrinogenkonzentrat bei traumatisch blutenden Patienten [23]. Es zeigte sich eine signifikante Verbesserung der viskoelastischen Gerinnungsparameter (ROTEM), jedoch kein signifikanter Unterschied bei klinischen Endpunkten wie Mortalität oder Transfusionsbedarf. Aufgrund des Pilotcharakters war die Studie nicht für harte Endpunkte gepowert.

3.3 Ergebnisse im US-amerikanischen zivilen Setting

PAMPer-Studie

Die PAMPer-Studie randomisierte traumatisierte Patienten mit Risiko für hämorrhagischen Schock während des Lufttransports zur Gabe von Plasma oder zur Standardtherapie [12]. Die 30-Tage-Mortalität betrug 23 % in der Plasma-Gruppe versus 33 % in der Kontrollgruppe. Dies entsprach einer signifikanten absoluten Risikoreduktion. Subgruppenanalysen zeigten einen besonders ausgeprägten Effekt bei:

• längeren Transportzeiten,
• schwerer Hypotonie und
• Patienten mit begleitendem Schädel-Hirn-Trauma [31].

COMBAT-Studie

Die COMBAT-Studie untersuchte eine vergleichbare Fragestellung im urbanen bodengebundenen Rettungsdienst mit kürzeren Transportzeiten [13]. Hier zeigte sich kein signifikanter Unterschied in der Mortalität zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe.

Sekundäranalysen und Registerdaten

Sekundäranalysen der PAMPer-Daten zeigten eine Reduktion endothelialer Aktivierungsmarker sowie Hinweise auf eine verbesserte frühe Hämostase [20]. Registerdaten aus US-amerikanischen Traumazentren legen nahe, dass die Kombination aus Plasma und EK bei schwerer Blutung mit verbesserten Frühoutcomes assoziiert sein kann [27].

Ergebnisse im militärischen Umfeld

Balanced Transfusion

Analysen des DoDTR zeigten eine signifikante Assoziation zwischen früher Balanced Transfusion (Plasma:EK-Verhältnis nahe 1:1) und einer verbesserten Überlebensrate bei schwer verletzten Soldaten [18][25].

Vollblut

Mehrere militärische Kohortenstudien berichten von einer signifikant reduzierten 24-Stunden- und 30-Tage-Mortalität bei Einsatz von Whole Blood im Vergleich zu Komponentenstrategien [11][22][28]. Vollblut war insbesondere bei Patienten mit massiver Blutung und penetrierenden Verletzungen mit einem verbesserten Überleben assoziiert.

Sicherheitsprofil

Militärische Daten zeigen kein signifikant erhöhtes Risiko transfusionsassoziierter Komplikationen bei frühzeitiger Gabe von Plasma oder Vollblut [11][28].

Vergleich der Transportzeiten und Verletzungsmuster

In europäischen RCTs betrug die mediane prähospitale Transportzeit in der Regel unter 25 Minuten [3][19]. In der PAMPer-Studie lag sie häufig über 30 Minuten [12]. Militärische Evakuationszeiten überschreiten nicht selten 60 Minuten [10][25]. Bezüglich des Verletzungsmusters dominieren im europäischen zivilen Rettungsdienst stumpfe Traumata, während militärische Verletzungen häufig penetrierend oder explosionsbedingt sind [10][25].

Sicherheit und Nebenwirkungen

Weder in europäischen noch in US-amerikanischen RCTs wurde eine signifikante Zunahme schwerer transfusionsassoziierter Nebenwirkungen (z. B. TRALI, thromboembolische Ereignisse) beobachtet [6].

Auch militärische Daten zeigen ein akzeptables Sicherheitsprofil für frühzeitige Blutproduktgabe [11][28].

In Abbildung 2 werden die Ergebnisse nochmals grafisch zusammengefasst.

Abb. 2: Grafisch vergleichende Darstellung der Studienergebnisse aus Europa, den USA und dem militärischen Umfeld. (Bildrechte: C. Jänig, erstellt mit ChatGPT 5.1).

Vergleich ziviler europäischer, US-amerikanischer und militärischer Evidenz zur prähospitalen Blutproduktgabe

Die wissenschaftliche Evidenz zur prähospitalen Transfusion von Blutprodukten zeigt deutliche Unterschiede zwischen europäischen, US-amerikanischen und militärischen Versorgungsrealitäten. Während europäische randomisierte Studien keinen konsistenten Mortalitätsvorteil belegen konnten, zeigten US-amerikanische Daten unter bestimmten Rahmenbedingungen einen signifikanten Überlebensvorteil. Militärische Registeranalysen zeigten darüber hinaus konsistente positive Effekte früherer Balanced-Transfusion-Strategien.

Die PAMPer-Studie [25] konnte in einem cluster-randomisierten Design eine absolute Reduktion der 30-Tage-Mortalität um etwa 10 % durch prähospitale Plasma-Gabe während des Lufttransports nachweisen. Sekundäranalysen zeigten, dass dieser Effekt insbesondere bei längeren Transportzeiten (> 20 min) sowie bei schwerem hämorrhagischem Schock ausgeprägt war. Demgegenüber zeigte die COMBAT-Studie [21] mit kürzeren Transportzeiten keinen signifikanten Überlebensvorteil, was auf eine zeitabhängige Effektmodulation hinweist.

In Europa konnten weder RePHILL [3] noch PREHO-PLYO [19] eine Mortalitätsreduktion nachweisen. Charakteristisch für diese Studien sind kürzere prähospitale Versorgungszeiten sowie ein hoher Anteil an stumpfen Traumata. In hochentwickelten Traumazentren mit rascher operativer Blutstillung scheint der additive Nutzen einer prähospitalen Plasma-Gabe begrenzt zu sein.

Militärische Daten aus Afghanistan und dem Irak [25] zeigen hingegen konsistent verbesserte Überlebensraten bei frühen Balanced-Transfusion-Strategien, insbesondere bei der Verwendung von Whole Blood. Diese Ergebnisse sind vor dem Hintergrund prolongierter Evakuationszeiten, hoher Inzidenz penetrierender Verletzungen und massiver Blutverluste zu interpretieren. Die frühzeitige Gerinnungsunterstützung gewinnt unter diesen Bedingungen eine entscheidende pathophysiologische Bedeutung.

Diskussion

Einordnung der Ergebnisse im internationalen Kontext

Die vorliegenden Daten zeigen ein konsistentes, jedoch kontextabhängiges Muster: Während im europäischen zivilen Rettungsdienst trotz methodisch hochwertiger randomisierter Studien kein signifikanter Mortalitätsvorteil der prähospitalen Blutproduktgabe nachweisbar ist [3][19], demonstriert die US-amerikanische PAMPer-Studie eine signifikante Reduktion der 30-Tage-Mortalität unter bestimmten Rahmenbedingungen [12]. Militärische Registeranalysen berichten darüber hinaus wiederholt über verbesserte Überlebensraten durch frühe Balanced Transfusion sowie den Einsatz von Vollblut [18][28]. Diese Divergenz ist weniger als Widerspruch denn als Ausdruck struktureller Versorgungsunterschiede zu verstehen.

Transportzeit als zentraler Effektor

Ein zentrales Ergebnis der vergleichenden Analyse ist die Rolle der prähospitalen Zeit bis zur definitiven Blutstillung. In europäischen Studien lag die mediane Transportzeit überwiegend unter 25 min [3][19]. In der PAMPer-Studie hingegen betrug sie häufig über 30 min [12]. Dabei muss erwähnt werden, dass bei PAMPer nicht die Zeit ab der Verletzung betrachtet wird, sondern lediglich die Transportzeit im Hubschrauber, da Patienten bis zur Alarmierung des Lufttransports mitunter schon längere Versorgungszeiten erfahren hatten. Militärische Evakuationszeiten erreichen nicht selten 60 min oder länger [10][25].

Pathophysiologisch ist anzunehmen, dass die traumainduzierte Koagulopathie (TIC) in der frühen Schockphase fortschreitet und sich mit zunehmender Dauer der Hypoperfusion verstärkt [15][26]. Plasma entfaltet neben seiner gerinnungsphysiologischen Funktion auch endothelprotektive Effekte [15][24]. Diese Mechanismen gewinnen mit zunehmender Dauer der unbehandelten Schockphase an klinischer Relevanz.

Die Ergebnisse von PAMPer und COMBAT stützen diese Hypothese indirekt: Während bei längeren Transportzeiten ein Mortalitätsvorteil nachweisbar war [12], zeigte sich bei kurzen urbanen Transportintervallen kein signifikanter Effekt [13].

Verletzungsmuster und Pathophysiologie

Neben der Transportzeit unterscheidet sich das Verletzungsmuster in den Untersuchungen erheblich. Europäische Traumazentren sind überwiegend mit stumpfen Traumata konfrontiert. Militärische Verletzungen sind dagegen häufig penetrierend oder explosionsbedingt [10][25].

Penetrierende Verletzungen gehen häufiger mit akuten massiven Blutverlusten und vaskulären Läsionen einher. Subgruppenanalysen zivil-militärischer Daten deuten darauf hin, dass diese Patienten stärker von früher Plasma-Strategie profitieren könnten [20]. Die höhere Inzidenz massiver Blutungen im militärischen Kontext könnte somit einen Teil der beobachteten Effektstärke erklären.

Balancierte Transfusion versus Vollblut

Die militärische Evidenz zeigt konsistent positive Assoziationen zwischen einer frühen balancierten Transfusion (Verhältnis Plasma:EK ~1:1) und dem Überleben [18][25]. Parallel gewinnt Vollblut zunehmend an Bedeutung [4][21][28].

Vollblut bietet mehrere theoretische Vorteile:

• physiologisches Verhältnis der Blutbestandteile,
• vereinfachte Logistik,
• reduzierte Exposition gegenüber multiplen Spendern und
• geringere administrative Komplexität im Einsatz.

Registerdaten weisen auf eine Reduktion der Frühmortalität bei der Verwendung von Vollblut hin [11][28]. Allerdings beruhen diese Erkenntnisse überwiegend auf Beobachtungsdaten, sodass Confounding-Effekte nicht vollständig ausgeschlossen werden können. Randomisierte militärische Studien fehlen bislang. Dennoch erscheint Vollblut unter Bedingungen einer prolongierten Evakuierung und limitierter Ressourcen strategisch plausibel.

Fibrinogen – biologische Plausibilität versus klinische Evidenz

Fibrinogen ist häufig der früheste limitierende Gerinnungsfaktor bei schwerer Blutung [9]. Die FIinTIC-Studie zeigte eine Verbesserung viskoelastischer Parameter [23], konnte jedoch keinen Mortalitätsvorteil nachweisen. Auch neuere Metaanalysen bestätigen das Fehlen robuster klinischer Endpunkteffekte [17][22]. Mögliche Ursachen sind:

• geringe Fallzahlen,
• heterogene Patientenselektion und
• Kombination mit anderen Transfusionsstrategien

Im militärischen Einsatz mit hoher Inzidenz massiver Blutverluste könnte die gezielte Substitution dennoch eine Rolle spielen, insbesondere in Verbindung mit der Point-of-Care-Diagnostik.

Sicherheit der prähospitalen Blutproduktgabe

Ein wesentliches Ergebnis der vorliegenden Evidenz ist das konsistent günstige Sicherheitsprofil. Weder europäische noch US-amerikanische RCTs zeigten eine signifikante Zunahme schwerer transfusionsassoziierter Komplikationen [6]. Auch militärische Registerdaten ­bestätigen ein akzeptables Risikoprofil [11][28]. Diese ­Beobachtung ist insbesondere für militärische Einsatzszenarien von Bedeutung, da hier Risiko-Nutzen-Abwägungen unter taktischen Bedingungen erfolgen müssen.

Übertragbarkeit auf zukünftige Einsatzszenarien

Mit Blick auf mögliche Szenarien konventioneller Landes- und Bündnisverteidigung ist von veränderten Rahmenbedingungen auszugehen:

• eingeschränkte Luftüberlegenheit,
• verzögerte Evakuierungszeiten entlang der Rettungskette und
• überlastete chirurgische Kapazitäten

Dadurch gewinnt das Konzept der Prolonged Casualty Care an Bedeutung. Unter diesen Bedingungen nimmt die Relevanz prähospitaler DCR-Strategien zu. Die derzeitige Evidenz legt nahe, dass insbesondere bei einer prolongierten Versorgung eine frühzeitige Blutkomponenten- oder Vollblutversorgung prognostisch relevant sein könnte.

Limitationen der Evidenz

Die Analyse unterliegt mehreren Einschränkungen:

• Heterogenität der Studienpopulationen,
• Unterschiedliche und möglicherweise ungünstige Endpunktdefinitionen,
• fehlende randomisierte militärische Studien und
• potenzielle Selektions- und Survivorship-Bias in Registeranalysen.

Die Traumaversorgung umfasst unzählige Maßnahmen und Therapieschritte von der prähospitalen Rettung über die Versorgung im Schockraum, oft mehrfache Operationen und mehrtägige Intensivtherapie. In diesem umfassenden Spektrum den Effekt von zwei Erythrozytenkonzentraten oder Plasmagaben zu Beginn der Versorgung auf das Outcome der Patienten zu betrachten, entspräche einer Betrachtung des Gipfelerfolgs in Abhängigkeit davon, ob Bergsteiger bei Himalaya-Expeditionen im Basislager Tee oder Kaffee trinken. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass die meisten Studien in hochentwickelten Gesundheitssystemen durchgeführt wurden. Die Übertragbarkeit auf ausgedehnte militärische Konfliktszenarien mit massiven Verwundetenaufkommen bleibt unklar.

Zusammenfassend legt die Evidenz nahe, dass der Nutzen prähospitaler Blutprodukte maßgeblich durch Systemfaktoren bestimmt wird. Insbesondere die Dauer bis zur definitiven Blutstillung ist ein zentraler Moderator des Effekts. Für militärische Einsatzszenarien mit potenziell verlängerten Versorgungszeiten erscheint die frühzeitige Implementierung von DCR-Prinzipien im prähospitalen Setting besonders relevant.

Schlussfolgerung

Die vorliegenden Daten sprechen gegen eine generelle, systemunabhängige Empfehlung zur prähospitalen Blutproduktgabe. Vielmehr zeigt sich ein kontextabhängiger Effekt, der maßgeblich durch

• Transportzeit,
• Verletzungsmuster,
• Infrastruktur und
• operative Ressourcen

moduliert wird.

Im urbanen europäischen Setting mit kurzen Transportzeiten erscheint der additive Mortalitätsvorteil begrenzt. Im militärischen Setting mit prolongierter Evakuierung hingegen gewinnen frühe DCR-Prinzipien erhebliche strategische Bedeutung.

Fazit für die Praxis

• Der Nutzen prähospitaler Blutprodukte ist stark kontextabhängig und steigt mit zunehmender Transportdauer bis zur definitiven Blutstillung.
• Im zivilen europäischen Rettungsdienst mit kurzen Transportzeiten ist ein genereller Mortalitätsvorteil bislang nicht gesichert; eine selektive Indikationsstellung ist erforderlich.
• Für militärische Einsatzszenarien mit prolongierter Evakuation haben frühzeitige Damage-Control-Resuscitation-Strategien eine hohe operative Relevanz.
• Die prähospitale Verwendung von Low-Titer-0-Vollblut bietet logistische Vorteile und könnte eine verbesserte hämostatische Effektivität aufweisen.

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Manuskriptdaten

Zitierweise

Jänig C, Hossfeld B. Prähospitale Transfusion im zivilen und militärischen Bereich: Systematische Evidenzanalyse zu lyophilisiertem Plasma, Erythrozytenkonzentraten, Vollblut und Fibrinogen. WMM 2026;70(5):231-238.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-871

Für die Verfasser

Flotillenarzt Dr. Christoph Jänig

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

BundeswehrZentralkrankenhaus Koblenz

Rübenacher Str. 170, D-56072 Koblenz

E-Mail: christoph.jaenig@gmail.com

Manuscript Data

Citation

Jänig C, Hossfeld B. Prehospital Blood Product Use in Civilian and Military Settings – Evidence, System Comparison, and Incorporation into Damage Control Resuscitation. WMM 2026;70(5E):8.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-872

For the Authors

Commander (Navy MC) Dr. Christoph Jänig

Department of Anesthesiology and Intensive Care

Bundeswehr Central Hospital Koblenz

Rübenacher Str. 170, D-56072 Koblenz

E-Mail: christoph.jaenig@gmail.com