Therapeutische Endosonografie – Optionen und Fallbeispiele

Therapeutic Endoscopic Ultrasound – Options and Case Reports

Thomas Hecht^a, Nicole Müller,^a Serkut Kahya^a

^a Klinik für Innere Medizin, Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Zusammenfassung

Die therapeutische Endosonografie hat sich als minimalinvasive Alternative zu chirurgischen oder perkutanen Verfahren bei verschiedenen gastrointestinalen Erkrankungen etabliert. Diese Technik bietet zudem bei inoperablen und multimorbiden Patienten neue Therapieoptionen durch die Kombination von Endoskopie und Ultraschall. Der Einsatz von lumen-apposing metal stents (LAMS) ermöglicht effektive Interventionen wie Drainagen von Pseudozysten, biliären Obstruktionen oder nekrotisierenden Pankreatitiden. Studien zeigen dabei hohe Erfolgsraten von über 90 % bei gleichzeitig geringen Komplikationsraten. Unsere eigenen klinischen Fallbeispiele illustrieren das breite Anwendungsspektrum und den praktischen Nutzen.

Schlüsselwörter: therapeutische Endosonografie, lumen-apposing metal stent (LAMS), Pseudozyste, Cholezystitis, interventionelle Endoskopie

Summary

Therapeutic endoscopic ultrasound (EUS) has established itself as a minimally invasive alternative to surgical or percutaneous procedures in various gastrointestinal diseases. This technique also offers new treatment options for inoperable and multimorbid patients by combining endoscopy and ultrasound. The use of lumen-apposing metal stents (LAMS) enables effective interventions such as drainage of pseudocysts, biliary obstruction or necrotizing pancreatitis. Studies report high success rates of over 90 % with low complication rates. Case studies from our clinical practice illustrate the broad range of applications and practical benefits.

Keywords: therapeutic endoscopic ultrasound; lumen-apposing metal stent (LAMS); pseudocyst; cholecystitis; interventional endoscopy

Einleitung

Die therapeutische Endosonografie hat sich in den letzten Jahren als eine Methode zur Diagnose und Behandlung von gastrointestinalen Erkrankungen, die früher ausschließlich chirurgischen oder perkutanen Therapieoptionen zugänglich waren, etabliert. Dieses Verfahren kombiniert endoskopische Techniken mit Ultraschall und ermöglicht durch die exzellente Ortsauflösung und unmittelbare Lagebeziehung eine minimalinvasive Durchführung therapeutischer Eingriffe auch bei multimorbiden und hochbetagten Patienten [1][8]. Die technische Ausstattung für die Durchführung der im folgenden Text beschriebenen Interventionen ist seit über zehn Jahren in der Endos­kopie des Bundeswehrkrankenhauses Berlin etabliert. Die sichere Durchführung derartiger Interventionen bedarf allerdings einer mehrjährigen endoskopischen Ausbildung an (universitären) sog. „High-Volume-Zentren“. Am Bundeswehrkrankenhaus Berlin erfolgt diese Ausbildung in enger Zusammenarbeit mit der Charité Universitätsmedizin Berlin.

Aktuelle Leitlinien

Die aktuellen Leitlinien zur therapeutischen Endosonografie werden von verschiedenen gastroenterologischen Gesellschaften veröffentlicht, darunter die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und die European Society for Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Diese Leitlinien betonen die Bedeutung einer sorgfältigen Patientenüberwachung, die Notwendigkeit einer umfassenden Ausbildung von ÄrztInnen und die Einhaltung hoher Qualitätsanforderungen bei Ausbildung und Fallzahlen [8].

Abb. 1: Vereinfachte Darstellung der flexiblen Endoskopie

Anwendungsmöglichkeiten der Endosonografie

Diagnostische Anwendungen

Die diagnostische Endosonografie wird häufig zur Beurteilung von Pankreaserkrankungen, submukosalen Raumforderungen und biliären Obstruktionen eingesetzt [1][2]. Die Fachliteratur beschreibt den Einsatz der Endosonografie zum lokalen Staging von soliden Tumoren oder zur gezielten Entnahme von Gewebeproben durch Feinnadelaspiration bzw. Feinnadelbiopsie [3][4].

Therapeutische Anwendungen

Die therapeutischen Anwendungsgebiete der Endosonografie haben in den letzten Jahren eine deutliche Erweiterung erfahren und ergänzen gezielt etablierte Verfahren wie die endoskopisch retrograde Cholangiopancreaticografie (ERCP) oder haben zuvor etablierte Verfahren auch in den Leitlinien ersetzt. Nicht zuletzt durch die Erfindung der lumen-apposing metal stents (LAMS) ergeben sich heute technisch zahlreiche Therapieoptionen, die die Chirurgie häufig ergänzen, manchmal jedoch auch ersetzen können [6]. Eine Übersicht der Möglichkeiten findet sich in Abbildung 2.

Abb. 2: Schematische Darstellung der endosonografisch gestützten Gallengangs- und Pankreasgangdrainagen [3]

(A) Transgastrisch, transhepatische Rendezvoustechnik bei abgehängtem linken Gallenwegssystem (z. B. bei Klatskin-Tumor)

(B) Transduodenale Rendezvoustechnik bei primär via ERC nicht sondierbarer Papille

(C) EUS-geführte interne Drainagen: 1. Antegrad: EUS-CD (EUS Choledochoduodenostomie); EUS-CG (EUS Choledochogastrostomie), 2. Retrograd: EUS-HG (EUS Hepaticogastrostomie); EUS-HE (EUS Hepatikoösophagostomie)

(D) Kombination aus EUS geführter transhepatischer antegrader interner Drainage (EUS-A(D) mit einer EUS Hepatikojejunostomie (EUS-HJ) als retrograder Drainage und protektiver Einlage einer Ringdrainage über beide Metallstents

Sie umfassen die Drainage von Pankreaspseudozysten, superinfizierten Nekrosen oder von biliären Obstruktionen. Dabei kommt die Applikation von LAMS mittlerweile auch bei der akuten Cholezystitis bei multimorbiden Patienten zur Anwendung, wobei die ESGE bei Letzterem ausdrücklich die Vorteile gegenüber einer perkutanen Ableitung hervorhebt [8]. Die Standardtherapie der Cholezystitis bleibt weiterhin unbestritten die Cholezystektomie. Jedoch bietet sich bei inoperablen Patienten heutzutage auch die Möglichkeit, mit einer vergleichsweise kurzen Intervention die Drainage ins Magen- oder Duodenallumen zu ermöglichen, was auch an unserem Haus regelhaft in Abstimmung mit unserer chirurgischen Abteilung durchgeführt wird [8].

Ein weiterer Anwendungsbereich ist die Hepatogast­rostomie (EUS-HG) bei inoperablen bösartigen Hilusraumforderungen wie Klatskin-Tumoren mit dilatiertem linkem Hepatikusgang, wenn eine adäquate Drainage mittels ERCP nicht möglich ist [5]. Auch die endosonografisch gestützte Pankreasgangdrainage bei symptomatischen Patienten zählt zum Anwendungsbereich, wenn die ER(C)P frustran verläuft oder technisch nicht durchführbar ist.

Die Gastroenterostomie (EUS-GE) bei Magenausgangsstenose, wobei bisher primär die maligne Genese im Vordergrund steht, ist eine weitere Anwendung. Dieses Verfahren ist aufgrund seiner Komplexität und interdisziplinären Konsensfindung sowie mitunter notwendigem Komplikationsmanagement bisher primär spezialisierten Zentren vorbehalten. Durch eine direkte Verbindung zwischen Magen und Jejunum kann die Stenose gezielt umgangen und die Ernährung sowie der Abfluss von Sekret gewährleistet werden. Zunehmend wird die EUS-GE auch bei benigner Magenausgangstenose oder Magenentleerungsstörung wie bei fortgeschrittenem Diabetes mellitus untersucht, wobei gerade die Verweildauer der Stents herstellerseitig bisher mit circa 30 Tagen angegeben wird, was somit aktuell noch eine Limitation bedeutet [5].

Die EUS-GE kann in seltenen Fällen auch beim sogenannten Afferent-loop-Syndrom, vor allem bei maligner Grunderkrankung, erwogen werden.

Bei dem Roux-en-Y Magenbypass kann die endosonografisch gestützte transgastrale ERCP (EDGE) im interdisziplinären Konsens gegenüber laparoskopisch assistierter ERCP erwogen werden.

Aktuelle Literatur

Die Literatur zur therapeutischen Endosonografie soll hier nur beispielhaft angerissen werden. So findet sich eine Vielzahl von Studien, die die Effektivität und Sicherheit dieser Verfahren bestätigen. Beispielsweise wurde in einer Studie von Smith et al. [7] gezeigt, dass die endosonografische Drainage von Pseudozysten eine Erfolgsrate von über 90 % hat, und dies bei einer geringen Zahl an Komplikationen. Andere Studien, wie die von Jones et al. [4], diskutieren die technische Weiterentwicklung der Endosonografie und deren Anwendung in der Behandlung von gastrointestinalen Tumoren.

Eigene Fallbeispiele

Im Folgenden werden Sonografie- und Endoskopie-Befunde von fünf Patienten vorgestellt, die bei uns im Bundeswehrkrankenhaus Berlin erfolgreich behandelt wurden.

Beispiel 1

Drainage einer infizierten Pseudozyste

Bei einem 76-jährigen Patienten erfolgte bei steigenden Infektparametern und dem Verdacht auf eine infizierte Pseudozyste die transgastrale Anlage eines LAMS, um aufgrund des Alters und der Krankheitsschwere durch einen minimalinvasiven Zugang eine adäquate Drainage zu gewährleisten (Abbildung 3).

Abb. 3: (A) Endosonografisches Bild einer infizierten Pankreaspseudozyste. (B) EUS gestützte Punktion der Pseudozyste, mit Eröffnung des inneren Schirms des LAMS

Das LAMS-Verfahren ermöglicht eine endoskopisch-sonografisch gesteuerte Drainage von infizierten Pankreaspseudozysten oder Walled-off-Nekrosen durch direkte Anlage einer Verbindung zwischen Magen- oder Dünndarmwand und der zu drainierenden Flüssigkeitskollektion.

Der hier verwendete LAMS besteht aus einem Stent- und elektrokautergestützten Einführsystem. Durch die endos­kopische Ultraschallführung (longitudinales Endosonografiegerät) wird der Stent durch die Gewebewände mittels Elektrokauter in die Zielstruktur eingeführt und stufenweise platziert bzw. freigesetzt.

Der kurze, selbstexpandierende Metallstent mit beidseitigen Tulpen sorgt für eine stabile Drainageöffnung und erlaubt oft auch die endoskopische Nekrosektomie durch das Stentlumen (Abbildung 4).

Abb. 4: (A) Endoskopisches Bild mit Ausfluss eitrigen Sekrets aus dem LAMS; (B) Verlaufscomputertomografie mit Darstellung des LAMS und deutlich regredienter Pseudozyste.

Beispiel 2

Eröffnung der Nekrosehöhle einer nekrotisierenden Pankreatitis

Bei einem 47-jährigen Patienten mit äthyltoxischer Pankreatitis kam es im Verlauf zu infizierten Nekrosestraßen. Um eine adäquate Drainage und endoskopische Zugangsmöglichkeit für spätere Nekrosektomien zu schaffen, wurde minimalinvasiv ein LAMS transgastral appliziert (Abbildung 5).

Abb. 5: (A) Endosonografisches Bild einer akut nekrotisierenden Pankreatitis. Nachweis deutlicher echoreicher Flüssigkeitskollektionen peripankreatisch. (B) EUS gestützte Punktion der Nekrosehöhle, mit Eröffnung des inneren Schirms des LAMS

Durch den (in Abbildung 5 bereits applizierten) LAMS erfolgte zunächst die Drahtvorlage mit Kontrastmittelgabe in die Nekrosehöhle (Retroperitoneum), um das Ausmaß der Nekrosehöhle abzuschätzen. Im Anschluss erfolgte unter Sicht mittels kalter Schlinge die vorsichtige Nekrosektomie, bis die Höhle auch mittels Endoskop ­inspiziert werden konnte. In der Regel sind mehrere Sitzungen bis zur vollständigen Sanierung einer Nekrosehöhle notwendig (Abbildungen 6 und 7).

Abb. 6: (A) Nekrosektomie, Sondierung der Höhle unter Röntgendurchleuchtung, (B) endoskopisches Bild der Nekrosektomie, (C) Nekrosematerial

 

 Abb. 7: Transgastraler LAMS mit Doppel-Pigtail-Drainage in der Nekrosehöhle.

 

Beispiel 3

Behandlung einer gedeckt perforierten Gallenblase

Bei einem 91-jährigen Patienten mit einer gedeckt perforierten Gallenblase, konnte aufgrund von Komorbiditäten keine chirurgische Intervention erfolgen. Auch hier kam das in Abbildung 3 dargestellte LAMS-Verfahren zum Einsatz, um die Gallenblase adäquat zu drainieren. Dabei wurde mittels longitudinalem Endosonografiegerät der LAMS unter sonografischer Sicht appliziert und somit eine direkte Verbindung zwischen Magen und Gallenblase geschaffen, wodurch nachfolgend der Eiter ungehindert abfließen und der Patient nach kurzer Zeit beschwerdefrei das Krankenhaus verlassen konnte. Nach drei Monaten erfolgte eine ambulante sonografische Verlaufskontrolle, die die regelrechte Stentlage bestätigte. Der Patient war zu diesem Zeitpunkt weiterhin beschwerdefrei. (Abbildung 8).

Abb. 8: (A) EUS gestützte Punktion der Gallenblase mit multiplen echodichten Konkrementen und Eröffnung des inneren Schirms des LAMS, (B) endoskopisches Bild des eitrigen Ausflusses, (C) CT im weiteren Verlauf

Beispiel 4

Platzierung eines transduodenalen Stents in den DHC

Bei der 78-jährigen Patientin lag ein hepatisch metastasiertes Pankreaskopfkarzinom mit konsekutiver intra- und extrahepatischer Cholestase vor. Eine ERC war bei lokal fortgeschrittenem Prozess mit Infiltration der Papille sowie ausgeprägter Duodenalstenose erfolglos gewesen. In Anbetracht der palliativen Gesamtsituation erfolgten transbulbär eine Entlastung des Gallengangs mittels LAMS und die Anlage eines Duodenalstents (Abbildung 9).

Abb. 9: (A) EUS gestützte Punktion des Ductus hepatocholedochus mit Eröffnung des inneren Schirms des LAMS, (B) endoskopisches Bild mit Entleerung dunkler Galle, (C) CT mit einliegendem LAMS und Duodenalstent

Beispiel 5

Platzierung eines transgastralen Stents in das linke Gallengangsystem

Ein 71-jähriger Patient mit Z.n. Magenteilresektion bei Magenkarzinom mit Anlage einer Roux-Y-Schlinge kam zur Vorstellung in die Notfallaufnahme. Es bestand ein Rezidiv des Magenkarzinoms mit hepatischer Metastasierung. Im abdominalen CT zeigte sich ein Aufstau des linken Gallengangsystems mit Cholangitis (Abbildung 10).

Abb. 10: CT des Abdomens zeigt eine linkshepatische Cholestase.

Als Palliativmaßnahme erfolgte zunächst die transgastrale Punktion des linken Hepaticusastes und nachfolgend die Drahtsicherung sowie Kontrastierung des Gallengangssystems. Als Zwischenschritt nach Schnitt mit dem Will-Messer wurde der Zugang sukzessive mittels CRE-Ballon auf circa 6 mm dilatiert. Im Anschluss erfolgte die Applikation eines selbstexpandierenden, teilgecoverten Metallstents (SEMS), welcher den Galleabfluss suffizient gewährleistete (Abbildung 11).

Abb. 11: (A) EUS gestützte Punktion des linken Gallengangsystems, (B) Röntgendurchleuchtung mit Kontrastierung des linken Gallengangsystems sowie Darstellung der Drahtsicherung, (C) Röntgendurchleuchtung nach Platzierung eines Stents, (D) endoskopisches Bild des platzierten Stents am gastroösophagealen Übergang

Fazit

Die therapeutische Endosonografie ist eine fortschrittliche, effektive und weiterhin dynamische Methode zur Behandlung verschiedener gastrointestinaler Erkran­kungen. Die Einhaltung der aktuellen Leitlinien, die kontinuierliche Weiterentwicklung der Technik und die ­endoskopische Ausbildung, sowie Erfahrung des Endo­skopierenden sind entscheidend für den Erfolg dieser Verfahren. Eigene klinische Erfahrungen und aktuelle Literatur zeigen Vielseitigkeit und Potenzial der therapeutischen Endosonografie, wobei das Verfahren gerade auch bei multimorbiden, inoperablen Patienten berücksichtigt werden sollte.

Literatur

1. Dietrich C.F., Endosonographie, Leitfaden und Atlas, Thieme 2008.
2. Gottlieb, K; Marino G.: Diagnostic Endosonography, 2014 Springer.
3. Gottschalk U, Schachschal G, Dietrich CF: Kursbuch Endosonografie. In: Jenssen C (Hrsg.): Stuttgart: Thieme 2014.
4. Jones CM; Lyles A; Foley KG: A national cross-sectional survey investigating the use of endoscopic ultrasound in the diagnosis and treatment of oesophageal cancer in the UK. Clin Radiol 2021; 76 (6): 458–464. mehr lesen
5. Li J-S; Lin K; Tang J; Liu F; Fang J: EUS-guided gastroenterostomy for gastric outlet obstruction: a comprehensive meta-analysis. Minim Invasive Ther Allied Technol 2023; 32 (6): 285–299. mehr lesen
6. Martinet E; Gonzalez J-M; Thobois M; et al.: Surgical versus endoscopic gastroenterostomy for gastric outlet obstruction: a retrospective multicentric comparative study of technical and clinical success. Langenbecks Arch Surg 2024; 409 (1): 192. mehr lesen
7. Nabi Z; Talukdar R; Lakhtakia S; Reddy DN: Outcomes of endoscopic drainage in children with pancreatic fluid collections: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2022; 25 (3): 251–262. mehr lesen
8. van der Merwe SW; van Wanrooij RLJ; Bronswijk M; et al.: Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2022; 54 (2): 185–205. mehr lesen

Manuskriptdaten

Zitierweise

HechtT, Müller N, Kahya S: Therapeutische Endosonografie – Optionen und Fallbeispiele. WMM 2025; 69(9): 398-404.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-748

Für die Verfasser

Oberfeldarzt Thomas Hecht

Klinik für Innere Medizin

Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Scharnhorststr. 13, 10115 Berlin

E-Mail: thomashecht@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

HechtT, Müller N, Kahya S: [Therapeutic Endoscopic Ultrasound – Options and Case Reports.] WMM 2025; 69(9): 398-404.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-748

For the Authors

Lieutenant Colonel (MC) Thomas Hecht, MD

Department of Internal Medicine

Bundeswehr Hospital Berlin

Scharnhorststr. 13, D-10115 Berlin

E-Mail: thomashecht@bundeswehr.org