Rückblick auf das “4^th Symposium on Tropical Medicine and Infectious Diseases in the International Military Medical Context 2024” – Lehren für den “way-ahead”?

Dorothea Franziska Wiemer^a, Hagen Frickmann^b

^a Bundeswehrkrankenhaus Hamburg, Fachbereich Infektiologie und Tropenmedizin

^b Bundeswehrkrankenhaus Hamburg, Abteilung für Mikrobiologie und Krankenhaushygiene

Vom 28. bis 30. August 2024 wurde zum vierten Mal das „Symposium on Tropical Medicine and Infectious Diseases in the International Military Medical Context” in Hamburg ausgerichtet, dieses Mal im historischen Hörsaal des Bernhard-Nocht-Instituts für Tropenmedizin (BNI). Das erste Symposium dieser Art fand 2016 eingebettet in den „3^rd Force Health Protection Congress“ des „NATO Centre of Excellence for Military Medicine” statt und hat sich seither als Bestandteil des infektionsmedizinischen Schwerpunkts des Bundeswehrkrankenhauses (BwKrhs) Hamburg etabliert. Der herzlichen Einladung des Hauses folgend waren auch diesmal wieder internationale Teilnehmende aus vielen Regionen der Welt dabei, darunter Tunesien, Senegal, Brasilien, Südafrika, Niederlande, Belgien, USA, Kosovo und Großbritannien. Kongresssprache war wie in den Vorjahren Englisch, das inzwischen unangefochten zur „Lingua Franca“ der wissenschaftlichen Welt geworden ist.

Feierliche Eröffnung

Abb. 1: Eröffnung des Symposiums durch den Kommandeur und Ärztlichen Direktor des Bundeswehrkrankenhauses, Oberstarzt Dr. Harbaum (Bild: Marie Kellermann)

Musikalisch umrahmt wurde die feierliche Symposiums­eröffnung durch die Mitglieder des Hamburger Marineorchesters unter der Leitung von Fregattenkapitän d. R. Hagen Sommerfeldt. In der Begrüßung durch den Kommandeur und Ärztlichen Direktor des Bundeswehrkrankenhauses (BwKrhs) Hamburg, Oberstarzt Dr. Thomas Harbaum, skizzierte dieser die Herausforderungen für die Bundeswehrkrankenhäuser im Rahmen der „Zeitenwende“ und deren Ausrichtung auf die Aufgaben im Falle der Landes- und Bündnisverteidigung. Diese Neuausrichtung und Fokussierung geschieht zeitgleich mit einer wesentlichen Veränderung der Strukturen im Sanitätsdienst und einer umfassenden Reform aller Krankenhäuser auf der Grundlage des ­erwarteten Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsqualität, Entbürokratisierung und Veränderung der ­Vergütungsstrukturen (Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz, KHVVG). Unter anderem werden zivil-militärische Kooperationen hier in verstärktem Maß gefordert sein, um alle Anforderungen zu erfüllen. Mit dem Fachbereich Tropenmedizin und Infektiologie des BwKrhs Hamburg und seiner Verknüpfung mit den zivilen Partnern Bernhard-Nocht-Institut (BNI) und Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) gibt es eine Art „Blaupause“, wie für mittlerweile fast 20 Jahre so eine Zusammenarbeit für alle Beteiligten fruchtbar und effektiv gestaltet werden kann. Dr. Harbaum hob hervor, dass der Infektions- und Tropenmedizin, beziehungsweise der „Infektionsmedizin aller Klimazonen“, bei der Vorbereitung auf die Landes- und Bündnisverteidigung und im internationalen Konfliktmanagement eine besondere Bedeutung zukommt. In diesen Szenarien werden, neben der Versorgung von Verletzen und Verwundeten, die Behandlung von Wund- und anderen Infektionen sowie der kluge Einsatz von Antiinfektiva eine entscheidende Rolle spielen.

Festrede

Als „Weckruf und Warnung“ war die Festrede von Generalarzt a. D. Dr. Joachim Hoitz aus dem Themenfeld der Wehrmedizinethik zu verstehen. Im Fokus der Präsentation stand ein ihm aufgrund seiner intensivmedizinischen Qualifikation schmerzlich vertrautes Thema, nämlich die in Kriegs- und Krisensituationen ab einer bestimmten Dimension der Katastrophenlage unweigerlich eintretende Situation eines Missverhältnisses zwischen Ressourcenbedarf und -verfügbarkeit, was zur Priorisierung des Ressourceneinsatzes und damit zur Triagierung zwingt. Anhand eindrücklicher internationaler Beispiele auch aus der jüngeren Vergangenheit wies Dr. Hoitz auf die je nach Konfliktintensität reale Möglichkeit von infektionsmedizinischen Triagierungsszenarien hin. Er legte den Entscheidungsträgern im Publikum dringend ans Herz, diese in der Prozess- und Ressourcenplanung zu berücksichtigen.

Eine Kurzfassung des Festvortrags ist in dieser Ausgabe abgedruckt (s. Seite 524).

Von der Prävention zur Therapie

Diese sowohl nachdenklich als auch in Erkenntnis der Grenzen des realistisch Möglichen in Teilen demütig stimmenden Einführung erinnerte alle Teilnehmenden daran, dass Erfahrungen und Annahmen aus der jüngeren Vergangenheit möglicherweise nicht in Gänze auf die zukünftigen Herausforderungen übertragen werden können. Die Erfahrungen aus der älteren Vergangenheit sind verblasst oder vergessen. Es geht dabei unter anderem darum, das Verständnis dafür zu pflegen und zu erweitern, dass Militärmedizin eben nicht nur die Medizin der Verwundeten, der goldenen Stunde und der vorgezogenen Operationsteams ist, sondern auch die Medizin der Prävention und der Behandlung von Infektionskrankheiten in allen Klimazonen.

Obwohl sich in jüngerer Historie Präventionsmaßnahmen einschließlich Aufklärung und Impfungen stark weiterentwickelt haben, stellen Formen der Kriegsführung mit hoher Mobilität und hoher psychischer und physischer Belastung eine Herausforderung dar, um mit Präventionsmaßnahmen wie Hygiene oder Lebensmittel- und Trinkwassersicherheit Schritt zu halten. Je nach Konfliktintensität wird dies unweigerlich dazu führen, dass eine Vielzahl von Infektionskrankheiten erneut und verstärkt auftreten können, sodass wehrmedizinische Aufträge wie eine frühzeitige Erkennung und Behandlung in Ergänzung zur Präventivmedizin an Bedeutung zunehmen werden.

Wissenschaftliches Programm

Zur Diskussion dieses Auftrags trafen sich die Teilnehmenden des Symposiums als Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler, Experten und Expertinnen, Soldatinnen und Soldaten und Ärzte und Ärztinnen und zum Austausch von Wissen und Erfahrungen, um die Gesundheit von Menschen – seien es Kombattanten oder Non-Kombattanten – bestmöglich vor infektionsmedizinischen Gefahren zu schützen und sie bei Bedarf so gut wie möglich zu behandeln.

Abb. 2: Gruppenbild der Symposiumsteilnehmenden (Bild: Nils Rössler)

Surveillance und Management von Infektionskrankheiten

Dieser Zielstellung folgend, beleuchtete das akademische Programm verschiedene Aspekte von Infektionskrankheiten in der Militärmedizin, beginnend mit Vorträgen über Viren und Bakterien, die eine militärmedizinische Bedeutung haben, und dazu, wie man ihre epidemiologische Surveillance sowie das medizinische Management assoziierter Infektionen bestmöglich sicherstellen kann. Die zweite Sitzung war dem größten Organ des Menschen gewidmet – der Haut – und ihrer Bedeutung für das Wohlbefinden und die Leistungsfähigkeit im Einsatz. Anschließend konnten die Gäste des Symposiums ihre differenzialdiagnostischen Fähigkeiten anhand interessanter klinischer Fälle im TED-Format schulen.

Neue Methoden zur Infektionskontrolle, Impfstoffe und mehr

Am Nachmittag des zweiten Symposiumtages bestand die Möglichkeit, sich über neue Impfstoffe und Methoden der Infektionskontrolle sowie über typische Infektionskrankheiten im tropischen Klima zu informieren. Die Behandlung und Eindämmung bakterieller Infektionen sowie Aspekte der Entomologie standen am Folgetag thematisch im Vordergrund. Die Vorträge im Rahmen des Symposiums zeigten die aktuellen Entwicklungen, die Komplexität der Problemstellungen und dienen sicher auch als Ideengeber für zukünftige Projekte und Bewältigungsstrategien. Bei dem ein oder anderen Thema vertiefte sich schon Bekanntes oder wurde aus neuen Blickwinkeln betrachtet. Es ergaben sich auch gänzlich neue beziehungsweise ungewohnte Einblicke, wie zum Beispiel in das Reich der dimorphen Pilze oder die Möglichkeiten der Vektorenidentifikation mit Hilfe von künstlicher Intelligenz.

Kurzfassungen von 2 Beiträgen sind in dieser Ausgabe abgedruckt.

Zivil-militärisches Netzwerk über Ländergrenzen hinweg

Das Besondere an dieser Veranstaltung war erneut, dass sich sowohl militärische als auch zivile Teilnehmende und Vortragende auf der Arbeitsebene, über alle Ländergrenzen hinweg in beinahe familiärer Atmosphäre über ihre Erfahrungen und Erkenntnisse austauschten und neue und alte Kontakte und Bekanntschaften gepflegt werden konnten.

Zusammenfassend unterstrich das Symposium die fortbestehende wehrmedizinische Bedeutung der Infektions- und Tropenmedizin als multidisziplinäre Funktionalität (Details siehe [1–3].). Eingebettet in diesen Wirkverbund bleibt es das Ziel der Hamburger Infektionsmedizin, die in von Dr. Hoitz in seinem Festvortrag so eindrücklich skizzierten Ressourcengrenzen im infektionsmedizinischen Patientenmanagement so weit wie möglich auszudehnen und eine situationsabhängig bestmögliche Versorgung sicherzustellen – auf Role 4-Ebene wie auch im Einsatz. Lehre und Fortbildung, wie auf diesem traditionellen Hamburger Tropensymposium, gehören zu diesem Anspruch ebenso dazu wie Forschung und infektionsmedizinische Realversorgung.

„Wachablösung“ bei Reservedienstleistenden

Besonders herauszuheben ist die elementare Wichtigkeit zivil-militärischer Zusammenarbeit, die gerade unter den Rahmenbedingungen endlicher Ressourcen dazu beitragen kann, die erreichbare Ergebnisqualität zu optimieren und neue Verfahren zu prüfen. Die seit 2006 bestehende Kooperation und Zusammenarbeit mit dem BNI wird durch das Engagement ziviler Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter gepflegt, von denen einige auch in sanitätsdienstlichen Reservedienstverwendungen sind. Dementsprechend bot das Symposium auch den feierlichen Rahmen, der verdienten Reservedienstleistenden Oberstleutnant d. R. Priv.-Doz. Dr. Petra Emmerich, langjährige Koordinatorin der BSL-4-Laborfunktionalität am BNI, anlässlich ihres nun erreichten militärischen Ruhestands im Rahmen einer Wehrübung für ihre treuen Dienste zu danken. Zukünftig wird ihren Platz als Reserveoffizier am Institut der renommierte Arbovirologe Flottenarzt d. R. Prof. Dr. Dr. Jonas Schmidt-Chanasit einnehmen.

Der Generationswechsel auf Reservistenebene ist gleichermaßen Symbol dafür, dass auch die wehrmedizinische Infektions- und Tropenmedizin in der Lage bleibt, sich an neue Herausforderungen anzupassen und dabei das Erreichte der Vorgängerinnen und Vorgänger zu achten und zu würdigen.

Abb. 3: Ablösung unter den Reservedienstleistenden – Flottenarzt d. R. Prof. Dr. Dr. Jonas Schmidt-Chanasit (1. von links) wird den Sanitätsdienst am Bernhard-Nocht-Institut zukünftig als Nachfolger von Oberstleutnant d. R. Priv.-Doz. Dr. Petra Emmerich (2. von rechts) vertreten. (Bild: Marie Kellermann)

Ausblick

Für das Jahr 2026 ist das „5th Symposium on Tropical Medicine and Infectious Diseases in the International Military Medical Context 2026“ geplant. Zugleich markiert das Jahr 2026 ein Jubiläum für die am BwKrhs Hamburg etablierte wehrmedizinische Infektions- und Tropenmedizin, da der Sanitätsdienst zu diesem Zeitpunkt auf 20 Jahre gelebter Kooperation mit dem BNI und dem UKE zurückblicken wird. Alle interessierten Kolleginnen und Kollegen, ob Forschende, klinisch Tätige, junge Ärztinnen und Ärzte oder schon im Ruhestand Befindliche, sind somit herzlich eingeladen, in kollegialer Atmosphäre aktuelle Entwicklungen und Herausforderungen der Infektions- und Tropenmedizin im Kontext Wehrmedizin, hoffentlich auch wieder mit vielen Kolleginnen und Kollegen aus aller Welt, zu diskutieren. Merken Sie sich den Spätsommer 2026 vor, wenn sich im hanseatisch geprägten Ambiente des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg dazu wieder Gelegenheit bieten wird.

Literatur

1. Wiemer D: Fachbereich Tropenmedizin. Kompetenz- und Ausbildungszentrum des Sanitätsdiensts. Wehrmedizin Wehrpharmazie 2017; 1: 14-17. mehr lesen
2. Völker K: Tropendermatologie spielt sich nicht nur an der Haut ab. Meine tropenmedizinsch/tropendermatologische Ausbildung in Tansania und Ghana. Wehrmedizin Wehrpharmazie 2017; 1: 26-29. mehr lesen
3. Frickmann H, Hagen RM: Aspekte tropenmedizinischer Mikrobiologie. Wehrmedizin Wehrpharmazie 2017; 4: 48-51. mehr lesen

Für die die Verfasser

Oberfeldarzt Dr. Dorothea F. Wiemer
Oberfeldarzt Prof. (APL) Dr. Hagen Frickmann
Bundeswehrkrankenhaus Hamburg
Außenstelle am Bernhard-Nocht-Institut
Bernhard-Nocht-Str. 74, 20359 Hamburg
E-Mail: dorotheafranziskawiemer@bundeswehr.org
E-Mail: hagenfrickmann@bundeswehr.org

Evaluation of Automated Loop-Mediated Isothermal Amplification (LAMP) Malaria Test for the Parasite Detection in Vectors

Albert Eisenbarth, Hagen Frickmann

^a Bundeswehr Hospital Hamburg, Department of Microbiology and Hygiene
^b Bundeswehr Hospital Hamburg, Branch at Bernhard-Nocht-Institute for Tropical Medicine

Introduction

Malaria is a vector-borne infectious disease caused by members of the apicomplexan protozoan genus Plasmodium. It is a major global health concern with nearly 250 million infections and 600,000 deaths annually in tropical and subtropical countries, particularly in Sub-Saharan Africa (WHO 2023 [5]). Transmission is governed by the blood meal from an infected person of one of approximately one hundred competent female mosquito species of the genus Anopheles, where the parasite develops further to infective stages transmissible to a new human host while taking another blood meal. Therefore, the risk of infection for the population in an endemic area is dependent on

1. the diversity and abundance of competent malaria vectors,
2. the spatial and temporal biting dynamics of the vectors, and
3. the co-presence and frequency of persons infected with Plasmodium parasites.

To mitigate the risk for deployed military personnel during stabilizing missions in endemic regions for malaria and other vector-borne diseases, the Bundeswehr has established a vector monitoring program in and around the mission camps since 2007. The general procedure is that qualified and trained health personnel operate ventilation-based mosquito traps (generally a CDC model) distributed within the military camp perimeter. The catches are regularly emptied, and the insect samples are counted and sorted according to vector group. After the export to the Operations Control Laboratory (“Einsatzleitlabor”) located at the Bundeswehr Central Hospital in Koblenz, the vector species are identified by entomologically qualified staff using taxonomic keys to determine those responsible for the transmission of prevalent pathogens. For that subset, a molecular pathogen screening is performed to detect and classify selected genera of pathogens, including Plasmodiumspp. Although this method allows the depiction of vector occurrence and pathogen transmission dynamics with high precision for adequate risk assessment and mitigation, the delayed reporting time of the pathogen screening compromises efficient intervention times in response to a local infection event in proximity to the soldier camps, resulting in a highly elevated infection risk. A point-of-care system that immediately detects Plasmodium spp. in the vector would significantly accelerate the reaction time after parasite detection, contributing to health risk mitigation for soldiers during deployments.

Our research group has already confirmed the Alethia Malaria loop-mediated isothermal amplification (LAMP) system as a powerful reference tool for patient diagnostics [2]. This study aims to evaluate whether the same system is suitable for adapting parasite detection in vectors under typical field conditions.

Methods

The development was subdivided into four phases, as shown in Figure 1.

Fig. 1. Workflow for the adaption of the Alethia Malaria LAMP kit to be used on Anopheles vectors

Step 1: Adapting the protocol

As a first step, the protocol of the commercially available Alethia Malaria LAMP kit (Meridian Biosciences Inc., Cincinnati, United States) was adapted for malaria vectors and tested accordingly, including the homogenization and lysis of whole female mosquitoes with reaction-tube-sized pistils, and the supplementation of a human-derived mitochondrial gene fragment on a plasmid to mimic the presence of human internal control. The latter was necessary to circumvent invalid readouts due to the lack of human DNA in the specimens. All subsequent steps, like DNA extraction, LAMP reaction, and amplicon detection, were performed according to the manufacturer’s instructions. If the LAMP did not produce a valid diagnostic result, the test was repeated with residual homogenate.

Step 2: Proof-of-Priciple

Proof-of-principle of the assay was tested on homogenates of laboratory-bred Anopheles stephensi infected with the rodent malaria parasite Plasmodium berghei. The mosquitoes were kindly provided from the insectary of the Bernhard-Nocht-Institute for Tropical Medicine in Hamburg, a cooperation partner of the Bundeswehr hospital Hamburg in tropical medicine. As a reference standard, all LAMP results were verified by a Plasmodium-specific real-time PCR assay (RealStar Malaria PCR Kit 1.0, Altona Diagnostics GmbH, Hamburg, Germany) on a Rotor-Gene Q cycler (Qiagen AG, Hilden, Germany). Priorly, homogenate aliquots were subjected to DNA extraction (DNeasy Blood and Tissue Kit, Qiagen AG, Hilden, Germany) according to the manufacturer’s recommendation for insect samples.

Step 3: Performance test

After the proof-of-principle has been successful, the protocol was tested on pooled homogenates (10x) of caught Anopheles spp. with natural infections in hypo-, and hyperendemic regions in Colombia, South America, and Gabon, Central Africa. The vectors were available as part of entomological survey collections and shipped to our laboratory in Germany. The DNA of all individual homogenates was extracted and re-tested for those pools with a positive test result of LAMP, qPCR, or both. According to the manufacturer’s protocol, the results of the Plasmodium species of malaria-positive screening were differentiated with the RealStar Malaria Screen and Type 1.0 Kit (Altona Diagnostics, Hamburg, Germany).

Step 4: Field test

To assess performance under tropical field conditions, the LAMP test system was transferred to a basic entomological laboratory in a hyperendemic focus in Gabon during the rainy season and used to monitor freshly caughtAnophelesspp. in the adjacent area.

Results

Proof-of-principle LAMP test of experimentally infected Anopheles stephensi

In total, 43 femaleAn. stephensi from the insectarium, which were fed with P. berghei cultured blood were analysed. Of the 22 single-testedAn. stephensi with a positive qPCR result for the presence of Plasmodium DNA (51.2 % of total), 68.2 % (n = 15) were confirmed by LAMP, 9.1 % were invalid, and 22.7 % (n=5) were LAMP-negative (Table 1).

LAMP performance test of naturally infected Anopheles spp. from endemic regions

All samples from Columbia (n = 24) were tested negative for LAMP and qPCR. From a hyperendemic focus in Gabon, Central Africa, 1771 wild-caught female Anopheles spp. were collected in the vicinity of human settlements. Whereas the species identification and preparation for LAMP is ongoing, 789 individuals divided into 79 pools have been analyzed. Six individuals (7.6 %) were tested positive by LAMP, of which only 5.1 % (n = 4) were confirmed by qPCR. Single testing of the pools confirmed malaria infection in 5 out of 6 LAMP-positives (83.3 %, Table 1).

Table. 1. Test performances of the Alethia Malaria LAMP compared to the reference standard Plasmodium qPCR.

Numbers and percentages (in brackets) of female Anopheles spp. used for Plasmodium spp. screening with the newly adopted Alethia Malaria LAMP assay compared to the qPCR reference assay. +ve: positive test result; -ve: negative test result; inv: invalid test result; n.d.: assay not done

LAMP robustness test in a tropical field setting

Only 18Anophelesspp. samples were collected during the field trial in Gabon. LAMP analyses revealed a valid readout rate of 94.5 % (n = 17). One individual (5.6 %) tested positive for malaria parasites. No qPCR reference has been conducted.

Discussion

Table 1 summarizes the test performances of the Alethia Malaria LAMP in comparison to the reference standard Plasmodium qPCR. For the lab-reared An. stephensi vectors, the sensitivity was significantly reduced to 68 % in the LAMP assay compared to the reference. No false negatives were detected, but two samples were invalid in LAMP even after repeating the test. The result of the qPCR reference was, in both cases, Plasmodium-positive. A plausible explanation for the lower sensitivity and robustness is that the LAMP assay has not been adapted to detect animal-borne Plasmodium spp., such as P. berghei. However, animal-borne malaria is usually irrelevant in the clinical context, except for primate-borne Plasmodiumspp. in Asia, which has not been included in this study [4].

For the human-pathogenicPlasmodiumspp., all samples detected by the reference qPCR were also detected by LAMP. Species differentiation of these pool samples revealed the presence of 1 or 2 out of 10 vectors infected with the predominant human-pathogenic species in the region Plasmodium falciparum – in one case a double infection ofP. falciparum with P. ovale. The latter is known to occur in Gabon but is generally prone to be underreported due to low blood parasitaemia in patients [3]. Two malaria-positive LAMP pool samples were negative in the qPCR reference (Table 1). LAMP re-testing of the single mosquito homogenates was positive in one pool sample (3 out of 10 individuals) and negative in the other. That finding indicates

1. a higher sensitivity of LAMP over qPCR and
2. a potentially slightly reduced specificity.

Given that the mosquitoes used for the performance test stem from entomological surveys, we cannot know the infection status completely. Infection experiments with human-pathogenic Plasmodiumspp. in competent Anophelesspp. in controlled environments would be appropriate to overcome such caveats.

The aptitude of the LAMP assay under field laboratory and tropical climate conditions was tested in a hyperendemic focus in Gabon. Unfortunately, the number of vectors collected during the observation period was low (n = 18, Table 1). Nonetheless, the assay showed impressive performance with only one invalid test dropout (5.6 % of total) and the detection of one female Anopheles moucheti harboring Plasmodium sp. Although the low sample size does not permit extrapolation, the frequency aligns with the overall estimated infection rate of 2.2 % for malaria vectors in Gabon [1].

Conclusion

The newly adapted Malaria LAMP for vectors shows good to excellent performance regarding sensitivity, specificity and robustness under tropical field conditions. Further studies shall evaluate the integration capacity into the current vector monitoring as well as how much prevention and control for deployed soldiers in malaria-endemic settings shall benefit.

References

1. Boussougou-Sambe ST, Woldearegai TG, Doumba-Ndalembouly AG, et al: Assessment of malaria transmission intensity and insecticide resistance mechanisms in three rural areas of the Moyen Ogooué Province of Gabon. Parasit Vectors 2022; 20; 15(1): 217. mehr lesen
2. Frickmann H, Wegner C, Ruben S, et al: Evaluation of the multiplex real-time PCR assays RealStar malaria S&T PCR kit 1.0 and FTD malaria differentiation for the differentiation of Plasmodium species in clinical samples. Travel Med Infect Dis 2019; 3 1: 101442. mehr lesen
3. Lalremruata A, Jeyaraj S, Engleitner T, et al: Species and genotype diversity of Plasmodium in malaria patients from Gabon analysed by next generation sequencing. Malar J. 2017; 16(1): 398. mehr lesen
4. Mewara A, Sreenivasan P, Khurana S: Primate malaria of human importance. Trop Parasitol. 2023; 13(2): 73-83. mehr lesen
5. World Malaria Report 2023. Geneva: World Health Organization; 2023.  mehr lesen

For the authors

Oberregierungsrat Dr. rer. nat. Albert Eisenbarth
Bundeswehr Hospital Hamburg
Department of Microbiology and Hospital Hygiene
Branch at Bernhard-Nocht-Institute for Tropical Medicine
Bernhard-Nocht-Str. 74, D-20359 Hamburg
E-Mail: alberteisenbarth@bundeswehr.org