Brauchen wir den Da Vinci-OP-Roboter für die Einsatzurologie?

Do we Need a Da Vinci Robotic System in Deployment Urology?

Karl von Dobschütz^a, Michael Wiedmann^b

^a Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Klinik für Urologie

^b Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Klinik für Urologie

Zusammenfassung

Technische Hilfsmittel wie ein Robotersystem stehen in einem Einsatzszenario nicht zur Verfügung. Die Urologen im Einsatz müssen also – entgegen dem aktuellen Trend zur minimalinvasiven Chirurgie in der Viszeralchirurgie und der Urologie – fachlich versiert sein und die Techniken der offenen Operation sicher beherrschen können.

Der Kompetenzerwerb in der offenen Operationstechnik gestaltet sich aufgrund des allgemeinen Trends zur robotischen Chirurgie zunehmend schwierig. Der Artikel zeigt, wie ein Operationsroboter für den Kompetenzerhalt in der offen operativen Chirurgie genutzt werden kann. Anhand der Niereneingriffe der Urologie des Bundeswehrzentralkrankenhauses Koblenz wird dargelegt, wie sich die Einführung des da Vinci-Roboters im Jahr 2014 auf die Niereneingriffe in den Jahren 2012 bis 2023 ausgewirkt hat.

Mit der Einführung des Operationsroboters im Jahr 2014 konnte die Anzahl der Niereneingriffe insgesamt gesteigert werden. Die Zahlen zeigen auch, dass die Anzahl der offen durchgeführten operativen Niereneingriffe gehalten werden konnte. Die Anwendung von Operationsrobotern in der Urologie wird sich für viele urologische Eingriffe als operativer Standard etablieren. Der Einsatz eines Operationsroboters in einer urologischen Klinik führt dennoch zu einer ausreichend hohen Anzahl offen operativer Eingriffe, welche für das Training der Einsatzurologen genutzt werden kann.

Schlüsselwörter: Urologie, militärischer Einsatz, Operationstechnik, da Vinci-System

Summary

Technical aids such as robotic systems are not available in deployment surgery. Contrary to the current trend towards minimally invasive surgery in visceral surgery and urology, urologists on deployment must be proficient and confident in performing open surgery techniques.

Due to the general trend towards robotic surgery, it is becoming increasingly difficult to acquire skills in open surgical techniques. This article demonstrates how a surgical robot can be used to maintain competence in open surgical techniques. The impact of introducing the da Vinci robot in 2014 on kidney surgeries from 2012 to 2023 at the Central Bundeswehr Hospital in Koblenz is presented.

The introduction of the surgical robot in 2014 led to an increase in the number of kidney operations. The figures also show that the frequency of open surgical kidney procedures could be maintained. Surgical robots in urology will establish itself as the standard for many urological procedures. Using a surgical robot in a urological clinic nevertheless leads to a sufficiently high number of open surgical procedures, which can be used to train field urologists.

Keywords: urology; military deployment; operative technique; da Vinci system

Einleitung

Um gefechtsassoziierte Verwundungen fachgerecht versorgen zu können, ist ein interdisziplinäres chirurgisches Team vonnöten. Innerhalb eines solchen chirurgischen Teams ist der Urologe der Spezialist für das Retroperitoneum, Becken und – gemeinsam mit dem Viszeralchirurgen – für das Abdomen [7]. Im Inland wird diese Expertise im Rahmen von uroonkologischen Operationen ausgebildet und in Übung gehalten. Es stellt sich nun die Frage, wie es gelingen kann, an einem Bundeswehrkrankenhaus eine solche Expertise zu erlangen bzw. die vorhandene Expertise zu erhalten.

Unstrittig ist es, dass nur durch regelmäßige Durchführung von uroonkologischen Operationen in einer hohen Anzahl die nötige Expertise erlangt und trainiert werden kann, unter den Bedingungen eines Einsatzszenarios sicher im Retroperitoneum, Becken oder Abdomen operieren zu können. In einem Einsatzszenario werden die Operationen typischerweise offen-operativ durchgeführt. Technische Hilfsmittel wie ein Robotersystem stehen nicht zur Verfügung. Die Urologen im Einsatz müssen also entgegen dem aktuellen Trend zur minimalinvasiven Chirurgie in der Viseralchirurgie und der Urologie fachlich versiert sein und die Techniken der offenen Operation sicher beherrschen. Der Kompetenzerwerb in der offenen Operationstechnik gestaltet sich aufgrund des allgemeinen Trends zur robotischen Chirurgie zunehmend schwierig.

Trend zum Operieren mit einem OP-Roboter

Die robotische Chirurgie hat zunehmend Einzug in die Urologie gefunden und breitet sich aktuell rasant weiter aus. Derzeit steigen die Eingriffszahlen stetig und auch die Indikationen für alle urologischen Operationen werden zunehmend erweitert [4].

Der Trend, Eingriffe zunehmend robotisch-assistiert durchzuführen, zeigt sich auch in wissenschaftlichen Publikationen zum Thema. So wurden in der Medizindatenbank PubMed von 1990–2023 insgesamt 25 668 Veröffentlichungen zu dieser Thematik publiziert, mit einem bis heute andauernden stetigen Anstieg der jährlichen Publikationszahl [2] (Abbildung 1).

Abb. 1: Kontinuierlicher Anstieg an Publikationen zum Thema „robotic assisted surgery“ von 1990–2023 in der Medizindatenbank PubMed [2]

Derzeit stehen in der Urologie noch prospektiv randomisierte vergleichende Studien aus, um unterschiedliche Operationstechniken zu vergleichen. Die roboterassistierte Chirurgie hat sich jedoch inzwischen durch ihre vielen positiven Aspekte und auf Wunsch der Patienten als Alternative zum offenen Operieren durchgesetzt.

Operatives Geschick, Anatomie und der da Vinci-OP Roboter

Insgesamt trägt der da Vinci-Roboter zur Verbesserung des operativen Geschicks bei, indem er präzisere Bewegungen ermöglicht, die Lernkurve verkürzt und durch bessere Visualisierung das Verständnis für die operative Anatomie steigert. Das Verständnis für die operative Anatomie ist neben der Präparation essenziell für die offen-operative Chirurgie.

Der da Vinci-Roboter selbst führt nicht direkt zu einem besseren Verständnis der Anatomie, kann aber durch seine technischen Möglichkeiten das anatomische Wissen der Operierenden indirekt verbessern. Folgende Faktoren spielen dabei eine Rolle [6]:

• Hochauflösende 3D-Visualisierung:

Das da Vinci-System bietet eine vergrößerte, hochauflösende 3D-HD-Sicht des Operationsfeldes. Dadurch sehen Chirurgen und Urologen anatomische Strukturen viel detaillierter, was ein tieferes Verständnis von Gewebe, Nerven und Blutgefäßen in den relevanten Bereichen fördert (Abbildung 2).

Abb. 2: Beste Sicht anatomischer Strukturen dank hochauflösender 3D-Visualisierung, hier dargestellt am Beispiel des Nierenstils (Bild aus [11])

• Präzise Dissektion und Gewebemanipulation:

Die Fähigkeit, Gewebe millimetergenau zu trennen, ermöglicht es Chirurgen, die Lage und Beziehung von Strukturen besser zu erfassen. Dies fördert das Erkennen und Schützen kritischer Strukturen wie Nerven und Blutgefäße (Abbildung 3).

Abb. 3: Da Vinci-Nierenbeckenplastik, hier Naht der Anastomose – Beispiel für präzise Gewebemanipulation und Darstellung kritischer Strukturen (Bild aus [11])

• Verbesserte Sicht auf kritische Strukturen:

Bei der Verwendung des da Vinci-Roboters können Chirurgen kleinste anatomische Details besser erkennen, was besonders in Bereichen wie der Prostata- oder der Kopf-Hals-Chirurgie wichtig ist. Das hilft ihnen, komplexe anatomische Verhältnisse besser zu verstehen und gezielter zu operieren (Abbildung 4)

Abb. 4: Sicht auf einen Nierentumor im Rahmen einer robotischen Nierenteilresektion (Bild aus [11])

• Schulung und Simulation:

Viele Ausbildungsprogramme für den da Vinci-Roboter umfassen detaillierte Simulationen und Trainings an realistischen anatomischen Modellen. Dadurch können Chirurgen die Anatomie virtuell üben und ein tiefgehendes Verständnis der menschlichen Anatomie erlangen, bevor sie reale Eingriffe durchführen.

• Bessere intraoperative Orientierung:

Der Roboter ermöglicht es Chirurgen, Strukturen während der Operation von verschiedenen Blickwinkeln aus zu betrachten, was ihnen hilft, eine dreidimensionale Vorstellung der Anatomie zu entwickeln und ihre Kenntnisse weiter zu vertiefen.

Der da Vinci-Roboter trägt somit vor allem durch seine präzise Visualisierung und die detaillierte intraoperative Ansicht zur Verbesserung des anatomischen Verständnisses und präparatorischen Geschicks bei.

Abb. 5: Zwei da Vinci-Konsolen für den Operateur – beste Voraussetzungen für die Ausbildung von weniger erfahrenen Urologen (Bild aus [11])

Da Vinci-Roboter: Stellenwert in der Urologie, Wettbewerb und Lernkurve

Das da Vinci-System von Intuitive Surgical Inc. hat sich in der Urologie um die Jahrtausendwende mit der Durchführung der ersten robotisch assistierten Prostatektomie als führendes System durchgesetzt [3][4].

Für die radikale Prostatektomie wurde jüngst in einer prospektiven randomisierten Studie die Überlegenheit des robotischen Vorgehens im Vergleich zur konventionellen Laparoskopie hinsichtlich der funktionellen Ergebnisse nach 3 Monaten bei einem vergleichbaren onkologischen Outcome festgestellt [8].

Die onkologischen Patienten der Gegenwart und nahen Zukunft sind bezüglich der Operationsverfahren meist sehr gut informiert und wissen über unterschiedliche Operationstechniken und deren Vorteile Bescheid. Sollte das gewünschte Operationsverfahren in einer Klinik nicht verfügbar sein, wird sich eine alternative Klinik in der Umgebung finden, die dieses Operationsverfahren anbieten kann. Wright et al. [13] konnten in einer amerikanischen Kohortenstudie den Einfluss des Wettbewerbs auf die Verwendung des OP-Roboters bestätigen. In einem hochkompetitiven Umfeld steigt die Wahrscheinlichkeit der Anwendung des robotischen Verfahrens signifikant an. So konnte eine Steigerung der Anzahl der Fälle mit Einsatz des Roboters bei der radikalen Prostatektomie um den Faktor 2,64 und den Faktor 1,7 für die partielle Nephrektomie festgestellt werden.

Um sich in dem Wettbewerb um die Durchführung der großen onkologischen Eingriffe in der Urologie zu behaupten, bzw. an dem Wettbewerb beteiligen zu können, ist es notwendig, robotisch assistierte Operationen anzubieten.

Der Patientenwunsch, uroonkologische Operationen mit einem OP-Roboter in minimalinvasiver Technik zu erhalten, steigt stetig an. Gleichzeitig besteht der Wunsch der urologischen Kliniken der Bundeswehr, weiterhin uro-onkologische Operationen auf hohem Niveau anzubieten. Nur durch hohe Patientenzahlen kann ein effektives Training der Urologen für ein Einsatzszenario durchgeführt und die bereits gewonnene Expertise gesichert werden.

Hohe Fallzahlen bringen Vorteile in der operativen Versorgung von Patienten und deren Behandler. Ein entsprechender Caseload bringt Vorteile wie die Standardisierung perioperativer Prozesse und eine Verkürzung der Lernkurve mit sich, sodass die Frequenz ein mögliches Surrogat für die Qualität onkologischer Eingriffe ist. Auch die S3-Leitlinie Prostatakarzinom empfiehlt, dass das Prostatakarzinom nur unter Leitung eines erfahrenen Urologen operiert werden soll und sieht hierbei als Orientierung 50 Prostatektomien pro Zentrum und 25 pro Operateur pro Jahr vor [1]. Weniger erfahrene Operateure, wie es junge Fachärzte für Urologie sind, erreichen bessere Ergebnisse in ihrer Lernkurve in einer Einrichtung mit einem hohen als in einer Einrichtung mit einem niedrigen Patientenaufkommen. Die Kompetenzen des Teams gleichen initiale Schwächen in der individuellen Lernkurve aus [9].

Gerade in der Robotik kann eine steile Lernkurve erreicht werden, da die Ausbildung dort immer weiter ausgebaut wird. Das Grundprinzip der Telemanipulation mit Steuerung der Instrumente durch die Operateure an der Remotekonsole hat sich im Laufe der letzten zwei Jahrzehnte kaum geändert. In der Robotik existieren in den Fachgesellschaften, wie der Deutschen Gesellschaft für roboterassistierte Urologie (DGRU) und der European Association of Urology Robotic Urology Section (ERUS) einheitliche Ausbildungsprogramme. In mehrmonatigen Curricula werden die Anfänger durch die Lernkurve der radikalen Prostatektomie und der Nierenteilresektion begleitet. Ein derart strukturiertes Erlernen einer Operationstechnik findet sich weder in der offenen operativen noch in der endoskopischen Urologie [10].

Über die Jahre hat die Robotik einen festen Platz in der weltweiten Urologie eingenommen. Dies wird bedingt durch den positiven Aspekt der hochpräzisen minimalinvasiven Operationstechnik, welche vom Patienten gewünscht und zurecht auch gefordert wird [5].

Niereneingriffe am Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz

Der Trend zur robotisch minimalinvasiven Chirurgie ist auch in den Bundeswehrkrankenhäusern mit einem Operationsroboter messbar und nachweisbar. Derzeit werden Operationsroboter an den Bundeswehrkrankenhäusern Ulm und Koblenz betrieben.

Seit dem Jahr 2014 wird in der Klinik für Urologie am Bundeswehrzentralkrankenhaus (BwZKrhs) in Koblenz die Nierenchirurgie mit dem da Vinci-Roboter durchgeführt. Seit der Einführung des Systems konnte sich die Klinik für Urologie im Wettbewerb um die Patientenströme deutlich behaupten. Neben der Steigerung der robotisch durchgeführten Eingriffe wurde auch eine relevante Anzahl offen operativer Niereneingriffe generiert. Die Abbildung 6 zeigt deutlich, wie auch die offen operative Expertise in der Klinik seit der Einführung des OP-Roboters auf hohem Niveau von 2012–2023 gehalten werden konnte.

 

Abb. 6: Entwicklung der Anzahl der Niereneingriffe in der Klinik für Urologie am Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz von 2012 bis 2023: Seit Einführung des da Vinci-Roboters im Jahr 2014 haben sowohl die roboterassistierten Eingriffe als auch die Gesamtzahl kontinuierlich zugenommen [12].

Die Grafik zeigt eindrücklich, wie man in Zukunft Urologen in der offenen operativen Nierenchirurgie zu fachlich versierten Operateuren für den Einsatz ausbilden kann. Nur durch die Einführung der roboterassistierten Operationen kann die Gesamtzahl an Niereneingriffen deutlich gesteigert und dadurch auch die Expertise in der offenen Nierenchirurgie erhalten bleiben. Andernfalls würde die Anzahl an Operationen durch ausbleibende Zuweisungen sinken.

Fazit

Urologen im Einsatz müssen vor allem in der Lage sein, offene operative Eingriffe im Retroperitoneum, Becken und Abdomen durchzuführen. Hierzu müssen Sie regelmäßig trainiert und in Übung gehalten werden. Typischerweise findet dieses Training im Rahmen von uroonkologischen Operationen statt. Patienten wählen heute eine Klinik selbstbestimmt aus, nachdem sie sich über die angebotenen Therapieverfahren informiert haben.

Die oben dargestellten Trends zur Anwendung von Operationsrobotern in der Urologie in Bezug auf Eingriffszahlen, Patientenströme, Leitlinienempfehlungen und wissenschaftliche Aktivität führen zu dem Schluss: Die robotisch-assistierte Chirurgie wird sich für viele urologische Eingriffe als operativer Standard etablieren.

• Das Vorhandensein oder Nicht-Vorhandensein eines roboterassistierten Operationssystems wird zukünftig sehr wahrscheinlich noch mehr als heute Patientenströme lenken.
• Die Anwendung eines robotischen Systems steht nur scheinbar im Gegensatz zu den Anforderungen eines Urologen im Einsatzszenario: Präparatorische und anatomische Kenntnisse werden aufgebaut und erhalten.
• Indikationen zur offenen Operationsdurchführung werden erhalten bleiben.
• Urologische Kliniken ohne eine hohe minimalinvasive Kompetenz werden zukünftig seltener Patienten zugewiesen bekommen.
• Urologen für den Einsatz können in Zukunft nur bei gleichzeitiger Ausbildung in minimalinvasiven Operationsverfahren auch offen operativ fachlich adäquat ausgebildet werden.

Literatur

1. Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlich medizinischer Fachgesellschaften AWMF): Interdisziplinäre Leitlinie derQualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms - Langversion 7.0,“ 2024. , letzter Aufruf am 30. September 2024. mehr lesen
2. Brunner M, ElGendy A, Denz A, et al.: Roboterassistierte viszeralchirurgische Eingriffe in Deutschland : Eine Analyse zum aktuellen Stand sowie zu Trends der letzten 5 Jahre anhand von StuDoQ|Robotik-Registerdaten. Chirurgie 2023; 94(11): 940-947. mehr lesen
3. Cormi C, Parpex G, Julio C, et al.: Understanding the surgeon's behaviour during robot-assisted surgery: protocol for the qualitative Behav'Robot study. BMJ Open 2022; 12(4): e056002. mehr lesen
4. GandagliaG, Montorsi F, Karakiewicz P, Sun M: Robot-assisted radical prostatectomy in prostate cancer. Future Oncol 2015; 11(20): 2767-2773. mehr lesen
5. Harke N: Robotik in der Urologie – ein Muss? Uro_News 2021; 25: 30-33.
6. Intuitive DE: Roboter-assisitierte Chirurgie. 2024. , letzter Aufruf am 30. September 2024. mehr lesen
7. Schoch J, Matthies C, Heidenreich H, et al.: Urology during Afghanistan mission: lessons learned and implications for the future. World J Urol 2023; 41(8): 2195-2200. mehr lesen
8. Stolzenburg JU, Holze S, Arthanareeswaran VK, et al.: Robotic-assisted versus laparoscopic radical prostatectomy: 12-month outcomes of the multicentre randomised controlled LAP-01 Trial. Eur Urol Focus 2022; 8(6): 1583-1590. mehr lesen
9. Van den Broeck T, Opera-Lager D, Moris L, et a.l: A systematic review of the impact of surgeon and hospital caseload volume on oncological and nononcological outcomes after radical prostatectomy for nonmetastaticprostate cancer. EUR Urol 2021; 80(5): 531-545. mehr lesen
10. Volpe A, Ahmed K, Dasgupta P, et al.: Pilot validation study of thee European association of urology robotic training curriculum. Eur Urol 2015; 68(2): 292-299. mehr lesen
11. Von Dobschütz K: Intraoperative Bilder mit dem daVinci System am Bundeswehrkrankenhaus Ulm. Ulm, 2020.
12. Wiedmann M: Niereneingriffe der Klinik für Urologie 2012-2023. Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, 2024.
13. Wright J, Tergas A, Hou J, et al.: Effect of regional hospital competition and hospital financial status on the use of robotic-assisted surgery. JAMA Surgery 2016; 151(7): 612-620. mehr lesen

Manuskriptdaten

Zitierweise

von Dobschütz K, Wiedmann M: Brauchen wir den Da Vinci-OP-Roboter für die Einsatzurologie? WMM 2024; 68(12): 557-561.

DOI: https://doi.org/DOI 10.48701/opus4-377

Für die Verfasser

Oberfeldarzt Dr. Karl von Dobschütz, MBA

Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Klinik für Urologie

Scharnhorststrasse 13, 10115 Berlin

E-Mail: karlvondobschuetz@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

von Dobschütz K, Wiedmann M: [Do we need a Da Vinci robotic system in deployment urology?]. WMM 2024; 68(12): 557-561.

DOI: https://doi.org/DOI 10.48701/opus4-377

For the Authors

Lieutenant Colonel (MC) Dr. Karl von Dobschütz, MBA

Bundeswehr Hospital Berlin

Department of Urology

Scharnhorststrasse 13, 10115 Berlin

E-Mail: karlvondobschuetz@bundeswehr.org