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Inhaltsverzeichnis
PDFKasuistik einer Verwundung durch eine improvisierte Sprengvorrichtung am 6. März 2019 in Pamir/Afghanistan
Case Report of an Injury Caused by an Improvised Explosive Device on March 6, 2019 in Pamir/Afghanistan
Nojan Sanatgara, Valerie Samsb
a Bundeswehrkrankenhaus Hamburg, Klinik für Urologie,
b University of Cincinnati Medical Center, Ohio/USA
Zusammenfassung
Ein 32-jähriger US-Soldat erlitt am 6. März 2019 in Pamir/Afghanistan durch eine IED schwere Verletzungen, darunter eine traumatische Amputation des linken Unterschenkels und eine massive Skrotalverletzung, die zur Zerstörung beider Hoden führte. Bei der medizinischen Versorgung wurde eine komplette Durchtrennung der Harnröhre festgestellt und ein suprapubischer Katheter angelegt. Zur Sicherung der Fertilität konnte Gewebe aus Hoden und Nebenhoden entnommen und im weiteren Verlauf kryokonserviert werden.
Schlüsselwörter: IED-Verletzung, Skrotalverletzung, Fertilitätssicherung, Harnröhrendurchtrennung, Suprapubischer Katheter, Kryokonservierung
Summary
A 32-year-old U.S. soldier was severely injured by an improvised explosive device (IED) on March 6, 2019 in Pamir, Afghanistan. The injuries included a traumatic amputation of the left lower leg and severe scrotal trauma destroying both testicles. During medical treatment, a complete transection of the urethra was identified, and a suprapubic catheter was inserted. To preserve fertility, tissue from the testicles and epididymis was collected and cryopreserved in the further course.
Keywords: IED injury; scrotal trauma; fertility preservation; urethral transection; suprapubic catheter; cryopreservation
Einleitung und Hintergrund
Diese Kasuistik beschreibt die schweren Verletzungen eines 32-jährigen US-Soldaten, der in Afghanistan durch eine improvisierte Sprengvorrichtung (Improvised Explosive Device, IED) verwundet wurde. Besonders hervorzuheben sind die urologischen Komplikationen, die durch eine massive Skrotalverletzung zur Zerstörung beider Hoden führten und eine vollständige Durchtrennung der Harnröhre verursachten. Um die Fruchtbarkeit des Patienten trotz dieser schweren Traumata zu sichern, wurden Gewebe aus Hoden und Nebenhoden entnommen und kryokonserviert. Der Fall zeigt die Bedeutung schneller Maßnahmen zur Fertilitätserhaltung bei solch massiven Verletzungen. Das Einfrieren und die spätere Kryokonservierung von Spermien kann betroffenen Soldaten eine Zukunftsperspektive hinsichtlich ihrer Familienplanung ermöglichen.
Falldarstellung
Im Folgenden werden die Ereignisse und der Ablauf der Behandlung chronologisch dargestellt.
6. März 2019
12:50Uhr
Während einer Patrouille wurde ein 32-jähriger US-Soldat durch eine IED verletzt. Die starke Explosion führte zu komplexen offenen Wunden, darunter eine am rechten Unterschenkel, und eine traumatische Amputation des linken Unterschenkels (Abbildung1). Unmittelbar nach dem Anschlag wurden Erstmaßnahmen durch seine Kameraden vor Ort ergriffen: Tourniquets wurden an beiden Oberschenkeln zur Blutungskontrolle angelegt. Die sofortige medizinische Evakuierung (MEDEVAC) wurde eingeleitet, um den Transport in eine Versorgungseinrichtung mit einer angemessenen Versorgung sicherzustellen.
Abb. 1: Komplexe Wundverhältnisse nach IED-Anschlag (Bildquelle: N. Sanatgar)
13:45 Uhr
Unter stabilen Vitalparametern wurde der Verwundete per MEDEVAC-Hubschrauber aus der unmittelbaren Gefahrenzone gebracht. Um den Blutverlust auszugleichen, erhielt er zwei Einheiten Erythrozytenkonzentrate (EK). Akut wurde eine gezielte Schmerztherapie mit Fentanyl eingeleitet. Diese Maßnahmen waren entscheidend, um seine Überlebenschancen während des kritischen Transports zu erhöhen.
14:00 Uhr
Zunächst erreichte der Patient eine sanitätsdienstliche Einrichtung der Kategorie Role 2 (Forward Surgical Team), immer noch unter stabilen Vitalparametern. Bei der klinischen Untersuchung wurden die bisher erhobenen Befunde bestätigt. Zusätzlich ergab sich eine komplexe Skrotalverletzung, bei der beide Hoden nicht mehr identifizierbar waren (Abbildung 2). Nebenbefundlich trat eine Blutung aus dem Harnröhrenausgang auf.
Abb. 2: Situs im Skrotalbereich bei Revision in der Role 2-Einrichtung (Bildquelle: N. Sanatgar)
Ergänzende diagnostische Maßnahmen, einschließlich der Untersuchung des Abdomens, Thorax (im Sinne einer Röntgenübersichtsaufnahme) und der Wirbelsäule, ergaben keine zusätzlichen Verletzungen.
Angesichts des kritischen Zustands wurde eine sofortige Intubation des Patienten durchgeführt. Im Anschluss daran erfolgte die Revision aller Wunden mit entsprechendem erstem Debridement. Dabei wurde die Anlage eines vaskulären Shunts am rechten Unterschenkel erfolgreich abgeschlossen. Der Skrotalbereich wurde gesondert einer sorgfältigen Untersuchung und Wundspülung unterzogen. Unter der Annahme einer Harnröhrenverletzung wurde ein suprapubischer Harnkatheter gelegt. Aufgrund des erheblichen Blutverlusts erhielt der Patient insgesamt 13 Einheiten Vollblut, 27 Einheiten Eryhtrozytenkonzentrat (EK) und 16 Einheiten gefrorenes Frischplasma (FFP), um seine hämodynamische Stabilität und seine Überlebenschancen zu sichern.
21:32 Uhr
Nach einem weiteren Lufttransport erreichte der Patient intubiert und beatmet das American Air Field Hospital Bagram (Role 3). Zunächst wurde eine Computertomographie von Thorax, Abdomen und Becken durchgeführt. Die urologische Untersuchung bestätigte die schwere Skrotalverletzung mit einem ausgeprägten Weichteildefekt und dem Fehlen eindeutig definierbaren Hodengewebes. Zusätzlich waren Fremdkörper im Skrotum und Penis identifizierbar, der suprapubische Katheter lag korrekt positioniert in der Blase. Im Operationssaal wurde die provisorische Zystostomie in einen suprapubischen Katheter umgewandelt. Die genaue Revision ergab, dass die Harnröhre an der Basis vollständig durchtrennt war.
Eine sorgfältige Skrotalexploration zeigte, dass beide Hoden nicht mehr intakt waren. Gewebe vom rechten Hoden und Nebenhoden wurde entnommen und als Vorbereitung einer späteren Kryokonservierung eingefroren. Pragmatisch wurde das Gewebe steril eingepackt und in einen handelsüblichen Gefrierschrank verbracht. Die verbliebenen Hodenstrukturen und die Samenstränge wurden dann in die Leistenkanäle verlagert und mit subkutanen Nähten fixiert.
Alle übrigen Wunden wurden unter Saalbedingungen sorgfältig revidiert und einem weiteren Debridement unterzogen. Dabei erfolgte eine Sprülung des bis dahin intakten Gefäßshunts.
7. März 2019
Zeitnah erfolgte die Verlegung des Patienten in eine militärische Einrichtung der Kategorie Role 4 nach Deutschland, wo weitere urologische und chirurgische Maßnahmen durchgeführt wurden (Anlage eines transurethralen Katheters, gefolgt vom Wundverschluss des Skrotums). Aufgrund fortschreitender Nekrosierung, Thrombose und invasiver Pilzinfektionen musste schließlich eine Amputation des rechten Unterschenkels durchgeführt werden. Insgesamt wurden während der Behandlung in der Role 4-Einrichtung in Deutschland nochmals 18 Einheiten EK, vier Einheiten FFP und zwei Thrombozytenkonzentrate transfundiert.
Verlauf ab 8. März 2019
Der Patient wurde in eine militärische Einrichtung der Kategorie Role 4 in den USA ausgeflogen, wo ergänzende urologische Eingriffe vorgenommen wurden. Am Tag 17 erfolgten eine Skrotalexploration und der Wechsel des suprapubischen Katheters. Ein weiterer Wechsel des suprapubischen Katheters fand am Tag 44 statt, gefolgt von der Entfernung des Katheters am Tag 64. Die Skrotalhaut heilte sekundär, und eine Hormonersatztherapie mit Testosteron wurde eingeleitet. Am Tag 71 wurde der Patient aus der Einrichtung Role 4 entlassen. Während dieser Behandlung wurden insgesamt 4 Einheiten Blut transfundiert.
Etwa 4,5 Monate nach der ursprünglichen Verwundung wurde der Patient aufgrund einer Weichteilinfektion am linken Bein wieder in der Role 4-Einrichtung aufgenommen. Diese Komplikation wurde durch eine Wundinzision und ein Débridement behandelt, sodass der Patient das Krankenhaus zwei Tage später verlassen konnte.
Das gefrorene Gewebe der Hoden und des Nebenhodens, das in der Role 3-Einrichtung in Bagram entnommen wurde, enthielt lebensfähige Spermien. Diese konnten isoliert und kryokonserviert werden und befinden sich derzeit in einer Samenbank in der Nähe des Wohnortes des Soldaten. Bisher wurde damit kein Versuch einer künstlichen Befruchtung unternommen.
Der Patient trägt derzeit an beiden Beinen Unterschenkelprothesen und hat sich als Autor mehrerer Bücher etabliert. Er betreibt außerdem einen eigenen Podcast, ist sportlich aktiv und engagiert sich in seiner Heimatstadt für Menschen mit posttraumatischer Belastungsstörung.
Diskussion
Diese Fallstudie über eine Verwundung durch eine IED am 6. März 2019 in Pamir/Afghanistan beleuchtet mehrere bedeutende medizinische Herausforderungen, die sich aus traumatischen Genital- und Extremitätenverletzungen bei Militärangehörigen ergeben. Besonders hervorzuheben sind die Themen
- Fertilitätserhalt,
- Langzeitprognose und
- die Rolle multidisziplinärer Ansätze
bei der Versorgung solcher Verletzungen.
Die Diskussion über das weitere Vorgehen kann auf mehrere relevanten Publikationen zurückgreifen.
Fertilitätserhalt
Erstens zeigt die Fallstudie die Notwendigkeit von Fertilitätserhaltungsmaßnahmen nach schweren traumatischen Genitalverletzungen auf, wie sie auch in anderen Studien diskutiert wird. Krinstedt et al. weisen darauf hin, dass traumatische Verletzungen des Urogenitaltrakts, besonders durch IEDs, oft zur Unfruchtbarkeit führen können und dass die Kryokonservierung von Sperma oder Hodengewebe eine entscheidende Option zur Sicherung der zukünftigen Fortpflanzung ist [1]. In diesem spezifischen Fall konnte Hodengewebe trotz massiver Zerstörung der Hoden entnommen und erfolgreich kryokonserviert werden, was die Fruchtbarkeit des Patienten sichert.
Präventive Fertilitätssicherung
Zweitens sollte die Diskussion über präventive Maßnahmen zur Fertilitätssicherung bei gefährdeten Soldaten, wie in der Publikation von Martini and Doyle vorgeschlagen, weitergeführt werden [2]. Hier wird die Möglichkeit erörtert, ob Soldaten, die besonderen Risiken ausgesetzt sind, vor dem Einsatz routinemäßig Sperma einfrieren lassen sollten. Dies könnte das Risiko einer posttraumatischen Unfruchtbarkeit mindern und wäre ein wertvoller Bestandteil der präventiven medizinischen Betreuung.
Harnröhrendurchtrennung
Drittens stellt die Fallstudie heraus, dass die Durchtrennung der Harnröhre, wie auch in Arbeiten z. B. von Patel et al. beschrieben, zu langfristigen Komplikationen führen kann, insbesondere wenn die initiale Versorgung nicht optimal verläuft [3]. Die Anlage eines suprapubischen Katheters und die nachfolgenden chirurgischen Maßnahmen sind hier entscheidend, um langfristige funktionelle Defizite zu minimieren [5].
Psychische Gesundheit
Ein weiteres Thema der Diskussion sind die psychische Gesundheit und die Rehabilitation. Laut Daten von Pogonchenkova et al. spielen posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS) und die Anpassung an das Leben mit Prothesen nach der Amputation eine große Rolle bei der langfristigen Genesung von Verwundeten [4]. Auch die Integration psychosozialer Unterstützung, wie sie für den Patienten in dieser Fallstudie durch sein Engagement in der PTBS-Arbeit gegeben war, ist ein wichtiges Element der Rehabilitation.
Zusammenfassend zeigt der Fall die Dringlichkeit von Maßnahmen zur Fertilitätssicherung und optimaler chirurgischer Versorgung, aber auch die Notwendigkeit einer umfassenden Betreuung, die physische und psychische Aspekte integriert.
Schlussfolgerung
Bei Verletzungen des Skrotums sollten stets die Fertilität und Familienplanung des Soldaten berücksichtig werden. Ein schnelles Handeln durch Einfrieren von Hoden und/oder Nebenhoden kann die Fertilität sichern und im weiteren Verlauf eine Kryokonservierung ermöglichen. Weiterhin sollte diskutiert werden, ob bei besonders gefährdeten Soldaten, wie z. B. Spezialkräften, eine Sicherung der Fertilität nicht bereits im Heimatland vor Beginn des Einsatzes durchgeführt werden sollte.
Literatur
- Kronstedt S, Boyle J, Fisher AD: A contemporary analysis of combat-related urological Injuries: Data from the Department of Defense Trauma Registry. J Urol 2023; 209(6): 1159-1166. mehr lesen
- Martini AE, Doyle JO: Fertility preservation before deployment: oocyte and sperm freezing in members of the active duty military. Semin Reprod Med 2019; 37(5-06): 232-238. mehr lesen
- Patel AB, Osterberg EC, Satarasinghe PN, et al.: Urethral Injuries: Diagnostic and Management Strategies for Critical Care and Trauma Clinicians. J Clin Med 2023; 12(4): 1495. mehr lesen
- Pogonchenkova IV, Shchikota SM, Kashezhev AG, et al.: Recent aspects of medical rehabilitation for combat trauma. J Russ Phys Baln Rehab 2024; 22(2): 115-127. mehr lesen
- Santucci R, Bartley J: Urologic trauma guidelines: a 21st century update. Nat Rev Urol 2010; 7: 510–519. mehr lesen
Manuskriptdaten
Zitierweise
Sanatgar N, Sams V: Kasuistik einer Verwundung durch eine improvisierte Sprengvorrichtung am 6. März 2019 in Pamir/Afghanistan. WMM 2024; 68(12): 541-543.
DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-374
Für die Verfasser
Oberfeldarzt Dr. med. Nojan Sanatgar
Bundeswehrkrankenhaus Hamburg
Klinik für Urologie
Lesserstraße 180, 22049 Hamburg
E-Mail: nojansanatgar@bundeswehr.org
Manuscript Data
Citation
Sanatgar N, Sams V: [Case Report of an Injury Caused by an Improvised Explosive Device on March 6, 2019 in Pamir/Afghanistan]. WMM 2024; 68(12): 541-543.
DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-374
For the Authors
Lieutenant Colonel (MC) Dr. Nojan Sanatgar, MD
Bundeswehr Hospital Hamburg
Department of Urology
Lesserstraße 180, D-22049 Hamburg
E-Mail: nojansanatgar@bundeswehr.org