Die Urologie im internationalen Krisenmanagement der Bundeswehr – ein Rückblick auf die urologische Versorgung in Afghanistan

Urology during deployment of the Bundeswehr – Urological treatment in Afghanistan

Justine Schoch^a, Christian Ruf^b, Cord Matthies^c, Holger Heidenreich^d, Karl von Dobschütz^d, Hans Schmelz^a, Tim Nestler^a

^a Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Klinik für Urologie

^b Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Klinik für Urologie

^c Bundeswehrkrankenhaus Hamburg, Klinik für Urologie

^d Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Klinik für Urologie

Zusammenfassung

Gefechtsassoziierte Verletzungen, insbesondere durch Explosionen und Schrapnelle, sind in internationalen Krisenmanagement-Einsätzen (IKM) häufig und können zu Verwundungen des Urogenitaltrakts führen. In westlichen Ländern treten solche urogenitalen Verletzungen im zivilen Umfeld nur selten auf. Diese Studie wurde mit dem Ziel durchgeführt, die Arbeitsbelastung eines Urologen im Krisenmanagement-Einsatz zu evaluieren und mit der Regelversorgung im Bundeswehrkrankenhaus zu vergleichen.

Daten über operative Eingriffe und ambulante Patientenvorstellungen wurden über einen Zeitraum von 5 Jahren (2015–2020) in einem US-amerikanisch geführten Field Hospital (Role 3) in Bagram Airfield, Afghanistan, erhoben. Deutsche Urologen behandelten im Durchschnitt einen urologischen Patienten pro Tag und führten insgesamt 314 chirurgische Eingriffe durch. Diese wurden in gefechtsassoziierte Eingriffe (Battle Related Injuries (BRI), n = 169; 53,8 %) und nicht-gefechtsassoziierte Eingriffe (non-BRI, n = 145; 46,2 %) unterteilt. In der BRI-Gruppe lag der Schwerpunkt der Eingriffe hauptsächlich auf dem äußeren Genital (n = 67; 39,6 %), während in der non-BRI-Gruppe endourologische Operationen häufiger durchgeführt wurden (n = 109; 75,1 %). Zusätzlich war auch eine höhere Rate an Laparotomien und Beckenoperationen in der BRI-Gruppe zu verzeichnen (n = 51; 30,2 %). Darüber hinaus zeigten sich bei den Eingriffen am äußeren Genital signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen. In der BRI-Gruppe waren 58,2 % (n = 39) der Eingriffe traumabedingte Skrotalexplorationen, ein Verfahren, das in der non-BRI-Gruppe nicht durchgeführt wurde (p < 0,001). Im Gegensatz dazu waren 50,0 % (n = 13) der Skrotalexplorationen in der non-BRI-Gruppe auf den Verdacht einer Hodentorsion zurückzuführen, gefolgt von einer Orchidopexie, während dies in der BRI-Gruppe nur bei 1,5 % (n = 1) der Fälle der Fall war (p < 0,001). Bei den ambulanten Patienten im IKM-Einsatz standen Beschwerden des äußeren Genitals (n = 25 2; 32,7 %) und Nieren-/Harnleitersteine (n = 181; 23,5 %) im Vordergrund. Die konservative Behandlung von Patienten im IKM-Einsatz ähnelt der Behandlung von Soldaten in Deutschland im Frieden. Allerdings erfordern BRI spezielle Kenntnisse in der abdominalen und retroperitonealen Urochirurgie sowie grundlegende Fähigkeiten in der rekonstruktiven Chirurgie, insbesondere bei Eingriffen im Bereich des äußeren Genitals.

Schlüsselworte: Urogenitaltrauma, Kriegsverletzung, Afghanistan, Einsatz, Urochirurgie, Einsatzchirugie

Summary

In modern warfare, battle-related injuries, particularly those caused by blasts, are prevalent and often result in genitourinary trauma. Such injuries are relatively uncommon in civilian settings within Western countries. This study aimed to assess the urological workload for surgeons on deployment and compare it to the domestic workload in the Federal Armed Forces Hospital in Germany. Data about performed surgeries and ambulatory patient consultations were acquired over five years of deployment (2015–2020) in a Role 3 U.S. field hospital in Afghanistan. German urologists managed an average of one urological outpatient per day and carried out 314 surgical procedures. These procedures were classified into battle-related interventions (BRI, n = 169; 53.8 %) and non-battle-related interventions (non-BRI, n = 145; 46.2 %). Within the BRI group, the focus of most interventions was on the external genitalia (n = 67; 39.6 %), while endourological procedures were more common in the non-BRI group (n =109). This aligns with the higher incidence of laparotomies and abdominal or pelvic procedures observed in the BRI group (n = 51; 30.2 %). Additionally, procedures performed on the external genitalia showed significant differences between the groups. In the BRI group, 58.2 % (n = 39) of the interventions involved scrotal explorations due to trauma, a procedure not performed in the non-BRI group (p < 0.001). In contrast, 50.0 % (n = 13) of the scrotal explorations in the non-BRI group were related to suspected testicular torsions, followed by orchidopexy, compared to only 1.5 % (n = 1) in the BRI group (p < 0.001). Regarding outpatients, most consultations were due to issues with the external genitalia (n = 252; 32.7 %) or kidney/ureteral stones (n = 181; 23.5 %,). The management of urological outpatients in a deployment setting is like the care provided to soldiers in Germany. However, BRI demand expertise in abdominal and retroperitoneal urological surgery and fundamental skills in reconstructive surgery, particularly for procedures involving the external genitalia.

Keywords: urogenital trauma; combat injury; Afghanistan; deployment; urosurgery; damage control surgery

Einleitung und Hintergrund

Die Bundeswehr ist im Rahmen internationaler Krisenmanagement-Einsätze (IKM) in verschiedenen Regionen auf der ganzen Welt. Diese Einsätze erfolgen häufig im Rahmen von Missionen der Vereinten Nationen, der NATO oder der Europäischen Union. Ziel dieser Einsätze ist es, zur Stabilisierung von Krisenregionen beizutragen, den Wiederaufbau zu unterstützen und die humanitäre Lage zu verbessern. Ein Beispiel dafür war der Einsatz in Afghanistan, in welchem die Bundeswehr zur Wiederherstellung und Sicherung des Friedens sowie zur Unterstützung der zivilen Bevölkerung beitrug.

In irregulären Konflikten, welche sich häufig im Rahmen von IKM-Einsätzen finden, ist die Sterblichkeit durch Verwundungen in den letzten Jahrzehnten im Vergleich zu konventionellen Kriegseinsätzen stark gesunken [2]. Diese Entwicklung ist hauptsächlich durch die Weiterentwicklung und den weitreichenden Gebrauch von persönlicher Kevlar-Schutzausrüstung bedingt. Dadurch haben sich auch die Verwundungsmuster verändert. Es konnte eine Abnahme an penetrierenden, abdominellen Verwundungen sowie damit einhergehend eine relative Zunahme an äußeren urogenitalen Verwundungen, insbesondere durch Sprengmittel, verzeichnet werden [13]. Das äußere Genital ist in etwa 5 % der gefechtsassoziierten Verwundungen betroffen. Diese zeichnen sich zumeist durch starke Verschmutzung sowie große Weichteildefekte aus [7]. Im zivilen Bereich sind urogenitale Verletzungen hingegen selten und entstehen meist durch stumpfe Gewalteinwirkungen wie Verkehrsunfälle oder Stürze [4][10].

Mit den neuen militärischen Herausforderungen, die sich aus dem IKM-Einsatzspektrum ergeben haben, wachsen auch die Ansprüche an die urologische Versorgung im Auslandseinsatz. Ziel dieser Arbeit war es, die urologische Versorgung bestehend aus ambulanter medizinischer Behandlung und operativen Eingriffen zu analysieren und mit dem ambulanten Patientenaufkommen im Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz zu vergleichen. Darüber hinaus beschäftigt sich diese Studie mit der Frage, ob Urologen vor einer Verwendung im IKM-Einsatz zusätzliche Weiterbildungen im Bereich der rekonstruktiven und plastischen Urochirurgie absolvieren sollten.

Material und Methoden

Über einen Zeitraum von 5 Jahren (2015 bis 2020) wurden anonymisierte Behandlungsdaten von Patienten erfasst, die im US-amerikanischen Field Hospital Role 3 in Bagram, Afghanistan, von deutschen Urologen behandelt und/oder operiert wurden (Abbildung 1). Fehlende Daten aus den Jahren 2017 bis 2018 wurden von der Analyse ausgeschlossen.

Abb. 1: Haupteingang des Craig Joint Theater Hospital in Bagram (Role 3), Afghanistan, benannt nach U.S. Army Staff Sgt. Heathe N. Craig, der 2006 bei einer Rettungsmission tödlich verwundet wurde. (Bild: Tim Nestler)

Insgesamt waren in diesem Zeitraum täglich etwa 10 000 bis 20 000 US-amerikanische und alliierte Soldaten in Bagram stationiert. Zudem wurden von deutschen Urologen auch Zivilisten und Mitglieder von Regierungs- und Nichtregierungsorganisationen behandelt. Um die Verteilung der verschiedenen Krankheitsmuster in der urologischen Versorgung in Afghanistan mit der regulären Versorgung in Deutschland zu vergleichen, wurden urologische Patienten im Bundeswehrkrankenhaus Koblenz über einen Zeitraum von zwei Monaten (10/2022–12/2022) in denselben Kategorien ausgewertet:

• Beschwerden des äußeren Genitals
• Harnleiter-/Nierenkoliken,
• Infektionen,
• Miktionsbeschwerden,
• Hämaturie,
• V. a. Neoplasie und
• sonstige urologische Erkrankungen.

Die statistische Analyse erfolgte mit der IBM SPSS Statistics Software für Windows (Version 24.0). Kategorische Variablen wurden als n (%) dargestellt. Die Daten wurden mit dem Chi-Quadrat-Test nach Pearson analysiert, und Unterschiede galten als statistisch signifikant bei einem p-Wert von < 0,05.

Ergebnisse

Über einen Zeitraum von 4 Jahren behandelten deutsche Urologen in einer US-Einrichtung in Afghanistan 733 Patienten in insgesamt 1 011 ambulanten Konsultationen. Im Durchschnitt wurden 0,7 Patienten pro Tag behandelt (Spanne: 0–8 Konsultationen pro Tag). Bei einer Vorstellung konnten mehrere Diagnosen gestellt werden.

Die häufigsten Gründe für urologische Konsultationen waren Beschwerden im Bereich des äußeren Genitals wie unspezifische Hodenschmerzen, Varikozelen, Hydrozelen, Meatusstenosen und Hernien (n = 252; 32,7 %), Nieren- oder Harnleitersteine (n = 181; 23,5 %) und Infektionen (n = 140; 18,2 %). Seltener wurden die Patientenvorstellungen aufgrund von Miktionsstörungen (n = 78; 10,1 %), Hämaturie (n = 46; 6,0 %) und unspezifischen Rücken- oder Bauchschmerzen (n = 55; 7,1 %) durchgeführt. Der Verdacht auf eine maligne Erkrankung im Auslandseinsatz war selten, aber vorhanden (n = 18; 2,3 %). Die Ergebnisse sind in Abbildung 2 dargestellt.

Abb. 2: Ambulante Patientenvorstellung in Bagram (n = 733): Wiedervorstellungen und Operationsindikationen wurden von der Analyse ausgeschlossen. Die Konsultation eines Patienten konnte mehrere Diagnosen enthalten (n = 770).

Zum Vergleich wurde die Verteilung der Krankheitsmuster in der urologischen Versorgung in einem deutschen Militärkrankenhaus analysiert. In einem Zeitraum von zwei Monaten (10/2022–12/2022) wurden dort 720 Patienten mit 817 Diagnosen behandelt. Im Durchschnitt wurden 15 Patienten pro Tag gesehen (Spanne: 1–25 Konsultationen pro Tag). Häufige Gründe für Konsultationen in Deutschland waren medizinische Untersuchungen und Nachsorge (n = 407; 49,8 %) sowie weitere Gründe, die im Auslandseinsatz nicht auftraten, wie erektile Dysfunktion (n = 40; 5 %), Testosteronersatztherapie (n = 20; 2,4 %), bestätigte oder vermutete Prostatakarzinomerkrankungen (n = 2; 3,5 %) und Nachsorge von Nierenzysten (n = 18; 2,2 %). Diese Kategorien wurden aus der weiteren Analyse ausgeschlossen, was zu einem Patientenkollektiv von insgesamt 302 Patienten führte.

Sowohl im Einsatz als auch in Deutschland waren die meisten Patienten mit Beschwerden des äußeren Genitals vorstellig (im Einsatz: n = 252; 32,7 %; in Deutschland: n = 87; 28,8 %; p = 0,178). In Deutschland traten jedoch signifikant häufiger Miktionsstörungen (n = 76; 25,1 %; p < 0,001) und Nieren-/Harnleitersteine (n = 26; 8,6 % p < 0,001) auf als im Einsatz (Miktionsstörungen: n = 78; 10,1 %; Nieren-/Harnleitersteine: n = 181; 23,5 %).

Die Ergebnisse sind in Abbildung 4 grafisch dargestellt.

Abb. 4: Ambulante Patientenvorstellung in der urologischen Klinik des BwZKrhs Koblenz (n = 302): Insgesamt wurden 817 Diagnosen von 720 Patienten erfasst. Nach Ausschluss von Vor- und Nachsorgeuntersuchungen (407), sowie Vorstellungen wegen erektilen Dysfunktionen (n = 41), Testosteronsubstitutionen (n = 20), malignen Erkrankungen (n = 29) und Zystenkontrollen (n = 18), bestand der auszuwertende Datensatz aus 302 Patientenvorstellungen ohne Wiedervorstellungen. Die Vorstellungsgründe wurden ausgeschlossen, da sie im Auslandseinsatz nicht vorkamen.

Chirurgische Eingriffe wurden in kriegsbedingte (BRI: n = 169; 53,8 %) und nicht-kriegsbedingte (non-BRI: n = 145; 46,2 %) Operationen unterteilt. Bei BRI wurden hauptsächlich Eingriffe an den äußeren Genitalien vorgenommen (n = 67; 39,6 %; p <  0,001), während bei non-BRI endourologische Eingriffe überwogen (n = 109; 75,2 %; p < 0,001). Im BRI-Bereich gab es häufiger Laparotomien und Eingriffe im Bauch- oder Beckenbereich (n = 51; 30,2 %; p < 0,001). Abbildung 5 zeigt die Ergebnisse.

Die Art der Eingriffe am äußeren Genital unterschied sich zusätzlich signifikant in beiden Gruppen. In der BRI-Gruppe waren 58,2 % der Eingriffe skrotale ­Explorationen mit Debridement oder Ablation, während diese in der non-BRI-Gruppe nicht vorkamen. In der ­non-BRI-Gruppe wurde hingegen die Hälfte der skro­talen Freilegungen aufgrund des Verdachts auf Hodentorsion mit anschließender Orchidopexie durchgeführt (p < 0,001).

Zusätzlich gab es einen signifikanten Unterschied in der Durchführung von retrograden Urethra-/Zystogrammen (RUG). In der BRI-Gruppe lag die Rate bei 31,7 %, mutmaßlich aufgrund von vermuteten Harnröhrenverwundungen, während sie in der non-BRI-Gruppe nur 2,8 % betrug (p < 0,001). Weitere Unterschiede in der Verteilung endourologischer Verfahren zwischen den Gruppen wurden nicht festgestellt.

Diskussion

In der vorliegenden Studie wurden die Herausforderungen analysiert, mit denen deutsche Urologen im IKM-Einsatz in Afghanistan konfrontiert wurden.

Konsultationsgründe

Die häufigsten Gründe für urologische Konsultationen im Einsatz waren Beschwerden im Bereich des äußeren Genitals. In Deutschland hingegen suchen Patienten hauptsächlich im Rahmen der Prostatakarzinomvorsorge oder aufgrund von Miktionsbeschwerden bei Prostatavergrößerung den Urologen auf. Dieser Unterschied ist insbesondere durch das jüngere Lebensalter der sich im Einsatz befindenden Soldaten zurückzuführen, während in Deutschland die meisten urologischen Patienten zwischen 50 und 80 Jahre alt sind [3]. Probleme wie Epididymitis, Hodentorsion oder Hodenkrebs treten vor allem bei jüngeren Männern auf, was sich auch in den Daten der Patienten im Bundeswehrkrankenhaus zeigt [14]. Nach Ausschluss der Patienten mit Beschwerden, die im Einsatz nicht auftreten (z. B. Vor- und Nachsorge, erektile Dysfunktion, Testosteronersatz, Prostatakrebs, Nachsorge von Nierenzysten), zeigten die restlichen Patienten vor allem Probleme im Bereich des äußeren Genitals und bei der Miktion, die meist durch eine Prostatavergrößerung verursacht wurden. Weitere häufige Gründe für Konsultationen im Einsatz wie Harnsteine, Infektionen, Hämaturie und Miktionsstörungen stimmen mit den ­h­äufigsten Konsultationen in Deutschland überein, wie unsere Daten bestätigen. Maligne Erkrankungen sind aufgrund der vor einem Einsatz verpflichtenden medizinischen Tauglichkeitsuntersuchungen insgesamt selten. Dennoch wurden in Einzelfällen Neoplasien des Urogenitaltraktes detektiert, sodass eine Repatriierung der betroffenen Soldaten erfolgen musste. Urologen müssen daher auch im Auslandseinsatz auf das Auftreten urologischer Tumoren vorbereitet sein, welche häufiger vorkommen können als in anderen medizinischen Fachgebieten [11].

Abb.3: Verwundung nach indirektem Feuer mit großem, Hb-wirksamen Skrotalhämatom aufgrund einer Dissektion der V. femoralis: Es erfolgten eine gezieltee Exploration und Blutungskontrolle. (Bild: Tim Nestler)

Urologische Eingriffe im Einsatz

Die chirurgischen Eingriffe der Urologen in Afghanistan wurden durch die Unterteilung der Eingriffe in gefechtsassoziierte und nicht-gefechtsassoziierte Eingriffe analysiert. In den letzten Jahrzehnten hat sich durch die verbesserte Kevlar-Schutzausrüstung die Sterblichkeit bei kriegsbedingten Verwundungen verringert, während die Häufigkeit von urogenitalen Verwundungen zugenommen hat. Dies ist auf die moderne Kriegsführung und den – trotz verbesserter Schutzausrüstung – immer noch unzureichenden Schutz des äußeren Genitals zurückzuführen. Janak et al. berichteten diesbezüglich, dass in 12 Jahren Krieg in Afghanistan und im Irak eine enorme Anzahl von US-Soldaten (n = 1 367) mit urogenitalen Verwundungen registriert wurde [7]. Während nicht-gefechtsassoziierte Eingriffe der regulären Versorgung in Deutschland ähneln, erfordern gefechtsassoziierte Eingriffe zusätzliche Erfahrungen in der abdominalen/retroperitonealen Chirurgie, die durch die großen Tumoroperationen im Inland trainiert werden können. Somit ist trotz der Zunahme an gefechtsassoziierten Verwundungen des äußeren Genitals die operative, urologische Expertise in diesem Bereich notwendig, da es sich hierbei oft um zeitkritische und lebensbedrohliche Verwundungsmuster handelt [12].

Abb. 5: Analyse der Operationsdaten aus Bagram, aufgeteilt in gefechtsassoziierte Eingriffe (BRI) und nicht gefechtsassoziierte Eingriffe (non-BRI).

Folgerungen für die rekonstruktive Urochirurgie

Nach Verwundungen des äußeren Genitals treten häufig Komplikationen wie sexuelle Funktionsstörungen, Harnverhalt/Inkontinenz, Harnwegsinfektionen und posttraumatische Belastungsstörungen auf [8][9].

Um sowohl die Komplikationsrate zu minimieren als auch funktionell zufriedenstellende und ästhetisch ansprechende Ergebnisse zu erzielen, sind spezifische operative Empfehlungen für die langfristige Behandlung urogenitaler Verwundungen erforderlich. Während die chirurgischen Eingriffe bei nicht-gefechtsassoziierten Verwundungen dem in Deutschland üblichen Spektrum entsprechen, stellt die Behandlung gefechtsassoziierter Verwundungen besondere Anforderungen. Diese erfordert zusätzliche grundlegende Kenntnisse in der rekonstruktiven und plastischen Urochirurgie, da diese Verwundungen häufig mit ausgedehnten Weichteildefekten und einer hohen Kontaminationsrate verbunden sind [1][5][6]. Eine erfolgreiche endgültige kosmetische und funktionelle Behandlung des äußeren Genitalbereichs in Deutschland ist nur dann möglich, wenn der Urologe im Einsatz bereits bei der Erstversorgung die richtigen Maßnahmen ergriffen hat. Der Urologe übernimmt daher eine zentrale Rolle als Spezialist für die Behandlung von Verwundungen im Bereich des äußeren Genitals [15].

Ausbildung der Urologen

Die Prävention, das Management und die Nachsorge von urogenitalen Verwundungen bleiben für Urologen eine erhebliche operative Herausforderung. Die spezifisch-urologische, einsatzvorbereitende Ausbildung sollte daher darauf ausgerichtet sein, sie bestmöglich auf die bevorstehenden Aufgaben vorzubereiten. Die Ausbildung der Urologen in der Bundeswehr baut auf der zivilen Facharztweiterbildung auf, ergänzt durch spezielle notfallmedizinische Schulungen. Dabei bilden uroonkologische Operationen im Inland die grundlegende Basis für die Entwicklung chirurgischer Fähigkeiten im Bereich des Abdomens, Retroperitoneums und Beckens. Zudem wird der Bedarf an einer vertiefenden Ausbildung in rekonstruktiver und plastischer Urologie zunehmend erkannt. Urologen spielen auch im Rahmen eines Massenanfalls von Verwundeten eine zentrale Rolle im chirurgischen Notfallteam als Experten für das Abdomen, Retroperitoneum und Becken und müssen dementsprechend gezielt vorbereitet und geschult werden.

Limitationen

Die bedeutendste Limitation dieser Studie besteht in der begrenzten Datenverfügbarkeit, da ein Jahr der Datenerhebung unvollständig ist und bei wenigen Patienten nicht alle Parameter erfasst wurden. Zudem liegen Informationen zum Follow-up der durchgeführten Operationen nicht vor, wie etwa zu Komplikationen, weiteren Eingriffen nach Repatriierung oder dem Behandlungserfolg. Dennoch weisen die analysierten Daten insgesamt eine Homogenität auf und es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass die fehlenden Daten die Ergebnisse und die Schlussfolgerungen wesentlich beeinflusst hätten.

Schlussfolgerung

Das ambulante urologische Patientenspektrum war im Inland und im Auslandseinsatz weitgehend vergleichbar. Im Rahmen der operativen Eingriffe in Bagram fanden sich jedoch signifikante Unterschiede zwischen gefechts­assoziierten und nicht-gefechtsassoziierten Operationen. Dabei zeigte sich, dass der Urologe innerhalb eines interdisziplinären chirurgischen Teams, insbesondere bei der Versorgung von Verwundungen im Retroperitoneum, Becken und Abdomen, eine zentrale Rolle einnimmt. Diese Spezialisierung, die im Inland primär durch uroonkologische Operationen entwickelt und aufrechterhalten wird, ist im Auslandseinsatz von entscheidender Bedeutung.

Darüber hinaus ist der Urologe besonders bei Verwundungen des äußeren Genitals gefragt. Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, sind zusätzlich grundlegende Kenntnisse in der rekonstruktiven und plastischen Urochirurgie erforderlich. Diese Fähigkeiten sind jedoch nicht explizit Teil der Facharztausbildung, aber entscheidend, um bereits im Einsatz die Grundlage für eine erfolgreiche und funktionserhaltende Versorgung im Inland zu legen, die auch ästhetischen Ansprüchen genügt.

Zur Sicherstellung dieser Versorgung wird derzeit von der Konsiliargruppe Urologie ein Konzept zur Aus- und Weiterbildung rekonstruktiver Urologie erarbeitet und in der Klinik für Urologie am Bundeswehrzentralkrankenhaus in Koblenz ein Zentrum für rekonstruktive Urologie aufgebaut, das speziell auf diese Anforderungen ausgerichtet ist.

Literatur

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2. Gawande A: Casualties of war - military care for the wounded from Iraq and Afghanistan. N Engl J Med 2004; (24): 2471-2475. mehr lesen
3. Goebell PJ, El-Khadra S, Horstmann M, et al.: Was machen Urologen in der Praxis? Ein erster „ungefilterter“ Blick auf die Versorgung. Urologe 2021; 60(6): 760-768. mehr lesen
4. Hegele A, Lefering R, Hack J, et al.: Operative Interventionen urologischer Verletzungen beim schwerverletzten Patienten in der Akutphase. Urologe 2016; 55(4): 506-513. mehr lesen
5. Hudak SJ, Hakim S: Operative management of wartime genitourinary injuries at Balad Air Force Theater Hospital, 2005 to 2008. J Urol 2009; 182(1): 180-183. mehr lesen
6. Hudolin T, Hudolin I: Surgical management of urogenital injuries at a war hospital in Bosnia-Hrzegovina, 1992 to 1995. J Urol 2003; 169(4): 1357-1379. mehr lesen
7. Janak JC, Orman JA, Soderdahl DW, Hudak SJ: Epidemiology of genitourinary injuries among male U.S. service members deployed to Iraq and Afghanistan: early findings from the trauma outcomes and urogenital health (TOUGH) project. J Urol 2017; 197(2): 414-419. mehr lesen
8. Liang SY, Jackson B, Kuhn J, et al.: Urinary tract infections after combat-related genitourinary trauma. Surg Infect (Larchmt) 2019; 20(8): 611-618. mehr lesen
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10. Schmidlin F: Nierentrauma - Behandlungsstrategien und Operationsindikationen. Urologe 2005; 44(8): 863-869. mehr lesen
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14. Trojian TH, Lishnak TS, Heiman D: Epididymitis and orchitis: an overview. Am Fam Physician 2009; 79(7): 583-587. mehr lesen
15. Williams RJ, Fries CA, Midwinter M, Lambert AW: Battlefield scrotal trauma: how should it be managed in a deployed military hospital? Injury 2013; 44(9): 1246-1249. mehr lesen

Vorabveröffentlichungen

Originalarbeit: Justine Schoch, Cord Matthies, Holger Heidenreich, Jens Diehm, Hans Schmelz, Christian Ruf und Tim Nestler: Urology during Afghanistan mission: lessons learned and implications for the future. ^© World J Urol. 2023, DOI: 10.1007/s00345–023–04475-z, lizensiert unter CC BY-NC-ND 4.0.

Die Arbeit wurde als Vortrag eingereicht beim Heinz-Gerngroß-Förderpreis 2023 der Deutschen Gesellschaft für Wehrmedizin und Wehrpharmazie e. V. und teilweise als extended Abstract in der Wehrmedizinischen Monatszeitschrift 1–2/2024 veröffentlicht.

Manuskriptdaten

Zitierweise

Schoch J, Ruf C, Matthies C, Heidenreich H, von Dobschütz K, Schmelz H, Nestler T: Die Urologie im internationalen Krisenmanagement der Bundeswehr – Ein Rückblick auf die urologische Versorgung in Afghanistan. WMM 2024; 68(12): 534-539.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-375

Für die Verfasser

Oberstabsarzt Dr. Justine Schoch

Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz

Klinik für Urologie

Rübenacher Strasse 170, 56072 Koblenz

E-Mail: justineschoch@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Schoch J, Ruf C, Matthies C, Heidenreich H, von Dobschütz K, Schmelz H, Nestler T: [Urology during deployment of the Bundeswehr – Urological treatment in Afghanistan]. WMM 2024; 68(12): 534-539.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-375

For the Authors

Major (MC) Dr. Justine Schoch, MD

Bundeswehr Central Hospital Koblenz

Department of Urology

Rübenacher Strasse 170, 56072 Koblenz

E-Mail: justineschoch@bundeswehr.org

Kasuistik einer Verwundung durch eine improvisierte Sprengvorrichtung am 6. März 2019 in Pamir/Afghanistan

Case Report of an Injury Caused by an Improvised Explosive Device on March 6, 2019 in Pamir/Afghanistan

Nojan Sanatgar^a, Valerie Sams^b

^a Bundeswehrkrankenhaus Hamburg, Klinik für Urologie,

^b University of Cincinnati Medical Center, Ohio/USA

Zusammenfassung

Ein 32-jähriger US-Soldat erlitt am 6. März 2019 in Pamir/Afghanistan durch eine IED schwere Verletzungen, darunter eine traumatische Amputation des linken Unterschenkels und eine massive Skrotalverletzung, die zur Zerstörung beider Hoden führte. Bei der medizinischen Versorgung wurde eine komplette Durchtrennung der Harnröhre festgestellt und ein suprapubischer Katheter angelegt. Zur Sicherung der Fertilität konnte Gewebe aus Hoden und Nebenhoden entnommen und im weiteren Verlauf kryokonserviert werden.

Schlüsselwörter: IED-Verletzung, Skrotalverletzung, Fertilitätssicherung, Harnröhrendurchtrennung, Suprapubischer Katheter, Kryokonservierung

Summary

A 32-year-old U.S. soldier was severely injured by an improvised explosive device (IED) on March 6, 2019 in Pamir, Afghanistan. The injuries included a traumatic amputation of the left lower leg and severe scrotal trauma destroying both testicles. During medical treatment, a complete transection of the urethra was identified, and a suprapubic catheter was inserted. To preserve fertility, tissue from the testicles and epididymis was collected and cryopreserved in the further course.

Keywords: IED injury; scrotal trauma; fertility preservation; urethral transection; suprapubic catheter; cryopreservation

Einleitung und Hintergrund

Diese Kasuistik beschreibt die schweren Verletzungen eines 32-jährigen US-Soldaten, der in Afghanistan durch eine improvisierte Sprengvorrichtung (Improvised Explosive Device, IED) verwundet wurde. Besonders hervorzuheben sind die urologischen Komplikationen, die durch eine massive Skrotalverletzung zur Zerstörung beider Hoden führten und eine vollständige Durchtrennung der Harnröhre verursachten. Um die Fruchtbarkeit des Patienten trotz dieser schweren Traumata zu sichern, wurden Gewebe aus Hoden und Nebenhoden entnommen und kryokonserviert. Der Fall zeigt die Bedeutung schneller Maßnahmen zur Fertilitätserhaltung bei solch massiven Verletzungen. Das Einfrieren und die spätere Kryokonservierung von Spermien kann betroffenen Soldaten eine Zukunftsperspektive hinsichtlich ihrer Familienplanung ermöglichen.

Falldarstellung

Im Folgenden werden die Ereignisse und der Ablauf der Behandlung chronologisch dargestellt.

6. März 2019

12:50Uhr

Während einer Patrouille wurde ein 32-jähriger US-Soldat durch eine IED verletzt. Die starke Explosion führte zu komplexen offenen Wunden, darunter eine am rechten Unterschenkel, und eine traumatische Amputation des linken Unterschenkels (Abbildung1). Unmittelbar nach dem Anschlag wurden Erstmaßnahmen durch se­ine ­Kameraden vor Ort ergriffen: Tourniquets wurden an beiden Oberschenkeln zur Blutungskontrolle angelegt. Die sofortige medizinische Evakuierung (MEDEVAC) wurde eingeleitet, um den Transport in eine Versorgungseinrichtung mit einer angemessenen Versorgung sicherzustellen.

Abb. 1: Komplexe Wundverhältnisse nach IED-Anschlag (Bildquelle: N. Sanatgar)

13:45 Uhr

Unter stabilen Vitalparametern wurde der Verwundete per MEDEVAC-Hubschrauber aus der unmittelbaren Gefahrenzone gebracht. Um den Blutverlust auszugleichen, erhielt er zwei Einheiten Erythrozytenkonzentrate (EK). Akut wurde eine gezielte Schmerztherapie mit Fentanyl eingeleitet. Diese Maßnahmen waren entscheidend, um seine Überlebenschancen während des kritischen Transports zu erhöhen.

14:00 Uhr

Zunächst erreichte der Patient eine sanitätsdienstliche Einrichtung der Kategorie Role 2 (Forward Surgical Team), immer noch unter stabilen Vitalparametern. Bei der klinischen Untersuchung wurden die bisher erhobenen Befunde bestätigt. Zusätzlich ergab sich eine komplexe Skrotalverletzung, bei der beide Hoden nicht mehr identifizierbar waren (Abbildung 2). Nebenbefundlich trat eine Blutung aus dem Harnröhrenausgang auf.

Abb. 2: Situs im Skrotalbereich bei Revision in der Role 2-Einrichtung (Bildquelle: N. Sanatgar)

Ergänzende diagnostische Maßnahmen, einschließlich der Untersuchung des Abdomens, Thorax (im Sinne einer Röntgenübersichtsaufnahme) und der Wirbelsäule, ergaben keine zusätzlichen Verletzungen.

Angesichts des kritischen Zustands wurde eine sofortige Intubation des Patienten durchgeführt. Im Anschluss daran erfolgte die Revision aller Wunden mit entsprechendem erstem Debridement. Dabei wurde die Anlage eines vaskulären Shunts am rechten Unterschenkel erfolgreich abgeschlossen. Der Skrotalbereich wurde gesondert einer sorgfältigen Untersuchung und Wundspülung unterzogen. Unter der Annahme einer Harnröhrenverletzung wurde ein suprapubischer Harnkatheter gelegt. Aufgrund des erheblichen Blutverlusts erhielt der Patient insgesamt 13 Einheiten Vollblut, 27 Einheiten Eryhtrozytenkonzentrat (EK) und 16 Einheiten gefrorenes Frischplasma (FFP), um seine hämodynamische Stabilität und seine Überlebenschancen zu sichern.

21:32 Uhr

Nach einem weiteren Lufttransport erreichte der Patient intubiert und beatmet das American Air Field Hospital Bagram (Role 3). Zunächst wurde eine Computertomographie von Thorax, Abdomen und Becken durchgeführt. Die urologische Untersuchung bestätigte die schwere Skrotalverletzung mit einem ausgeprägten Weichteildefekt und dem Fehlen eindeutig definierbaren Hodengewebes. Zusätzlich waren Fremdkörper im Skrotum und Penis identifizierbar, der suprapubische Katheter lag korrekt positioniert in der Blase. Im Operationssaal ­wurde die provisorische Zystostomie in einen suprapubischen Katheter umgewandelt. Die genaue Revision ergab, dass die Harnröhre an der Basis vollständig durchtrennt war.

Eine sorgfältige Skrotalexploration zeigte, dass beide Hoden nicht mehr intakt waren. Gewebe vom rechten Hoden und Nebenhoden wurde entnommen und als Vorbereitung einer späteren Kryokonservierung eingefroren. Pragmatisch wurde das Gewebe steril eingepackt und in einen handelsüblichen Gefrierschrank verbracht. Die verbliebenen Hodenstrukturen und die Samenstränge wurden dann in die Leistenkanäle verlagert und mit subkutanen Nähten fixiert.

Alle übrigen Wunden wurden unter Saalbedingungen sorgfältig revidiert und einem weiteren Debridement unterzogen. Dabei erfolgte eine Sprülung des bis dahin intakten Gefäßshunts.

7. März 2019

Zeitnah erfolgte die Verlegung des Patienten in eine militärische Einrichtung der Kategorie Role 4 nach Deutschland, wo weitere urologische und chirurgische Maßnahmen durchgeführt wurden (Anlage eines transurethralen Katheters, gefolgt vom Wundverschluss des Skrotums). Aufgrund fortschreitender Nekrosierung, Thrombose und invasiver Pilzinfektionen musste schließlich eine Amputation des rechten Unterschenkels durchgeführt werden. Insgesamt wurden während der Behandlung in der Role 4-Einrichtung in Deutschland nochmals 18 Einheiten EK, vier Einheiten FFP und zwei Thrombozytenkonzentrate transfundiert.

Verlauf ab 8. März 2019

Der Patient wurde in eine militärische Einrichtung der Kategorie Role 4 in den USA ausgeflogen, wo ergänzende urologische Eingriffe vorgenommen wurden. Am Tag 17 erfolgten eine Skrotalexploration und der Wechsel des suprapubischen Katheters. Ein weiterer Wechsel des suprapubischen Katheters fand am Tag 44 statt, gefolgt von der Entfernung des Katheters am Tag 64. Die Skrotalhaut heilte sekundär, und eine Hormonersatztherapie mit Testosteron wurde eingeleitet. Am Tag 71 wurde der Patient aus der Einrichtung Role 4 entlassen. Während dieser Behandlung wurden insgesamt 4 Einheiten Blut transfundiert.

Etwa 4,5 Monate nach der ursprünglichen Verwundung wurde der Patient aufgrund einer Weichteilinfektion am linken Bein wieder in der Role 4-Einrichtung aufgenommen. Diese Komplikation wurde durch eine Wundinzision und ein Débridement behandelt, sodass der Patient das Krankenhaus zwei Tage später verlassen konnte.

Das gefrorene Gewebe der Hoden und des Nebenhodens, das in der Role 3-Einrichtung in Bagram entnommen wurde, enthielt lebensfähige Spermien. Diese konnten isoliert und kryokonserviert werden und befinden sich derzeit in einer Samenbank in der Nähe des Wohnortes des Soldaten. Bisher wurde damit kein Versuch einer künstlichen Befruchtung unternommen.

Der Patient trägt derzeit an beiden Beinen Unterschenkelprothesen und hat sich als Autor mehrerer Bücher etabliert. Er betreibt außerdem einen eigenen Podcast, ist sportlich aktiv und engagiert sich in seiner Heimatstadt für Menschen mit posttraumatischer Belastungsstörung.

Diskussion

Diese Fallstudie über eine Verwundung durch eine IED am 6. März 2019 in Pamir/Afghanistan beleuchtet mehrere bedeutende medizinische Herausforderungen, die sich aus traumatischen Genital- und Extremitätenverletzungen bei Militärangehörigen ergeben. Besonders hervorzuheben sind die Themen

• Fertilitätserhalt,
• Langzeitprognose und
• die Rolle multidisziplinärer Ansätze

bei der Versorgung solcher Verletzungen.

Die Diskussion über das weitere Vorgehen kann auf mehrere relevanten Publikationen zurückgreifen.

Fertilitätserhalt

Erstens zeigt die Fallstudie die Notwendigkeit von Fertilitätserhaltungsmaßnahmen nach schweren traumatischen Genitalverletzungen auf, wie sie auch in anderen Studien diskutiert wird. Krinstedt et al. weisen darauf hin, dass traumatische Verletzungen des Urogenitaltrakts, besonders durch IEDs, oft zur Unfruchtbarkeit führen können und dass die Kryokonservierung von Sperma oder Hodengewebe eine entscheidende Option zur Sicherung der zukünftigen Fortpflanzung ist [1]. In diesem spezifischen Fall konnte Hodengewebe trotz massiver Zerstörung der Hoden entnommen und erfolgreich kryokonserviert werden, was die Fruchtbarkeit des Patienten sichert.

Präventive Fertilitätssicherung

Zweitens sollte die Diskussion über präventive Maßnahmen zur Fertilitätssicherung bei gefährdeten Soldaten, wie in der Publikation von Martini and Doyle vorgeschlagen, weitergeführt werden [2]. Hier wird die Möglichkeit erörtert, ob Soldaten, die besonderen Risiken ausgesetzt sind, vor dem Einsatz routinemäßig Sperma einfrieren lassen sollten. Dies könnte das Risiko einer posttraumatischen Unfruchtbarkeit mindern und wäre ein wertvoller Bestandteil der präventiven medizinischen Betreuung.

Harnröhrendurchtrennung

Drittens stellt die Fallstudie heraus, dass die Durchtrennung der Harnröhre, wie auch in Arbeiten z. B. von Patel et al. beschrieben, zu langfristigen Komplikationen führen kann, insbesondere wenn die initiale Versorgung nicht optimal verläuft [3]. Die Anlage eines suprapubischen Katheters und die nachfolgenden chirurgischen Maßnahmen sind hier entscheidend, um langfristige funktionelle Defizite zu minimieren [5].

Psychische Gesundheit

Ein weiteres Thema der Diskussion sind die psychische Gesundheit und die Rehabilitation. Laut Daten von Pogonchenkova et al. spielen posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS) und die Anpassung an das Leben mit Prothesen nach der Amputation eine große Rolle bei der langfristigen Genesung von Verwundeten [4]. Auch die Integration psychosozialer Unterstützung, wie sie für den Patienten in dieser Fallstudie durch sein Engagement in der PTBS-Arbeit gegeben war, ist ein wichtiges Element der Rehabilitation.

Zusammenfassend zeigt der Fall die Dringlichkeit von Maßnahmen zur Fertilitätssicherung und optimaler chirurgischer Versorgung, aber auch die Notwendigkeit einer umfassenden Betreuung, die physische und psychische Aspekte integriert.

Schlussfolgerung

Bei Verletzungen des Skrotums sollten stets die Fertilität und Familienplanung des Soldaten berücksichtig werden. Ein schnelles Handeln durch Einfrieren von Hoden und/oder Nebenhoden kann die Fertilität sichern und im weiteren Verlauf eine Kryokonservierung ermöglichen. Weiterhin sollte diskutiert werden, ob bei besonders gefährdeten Soldaten, wie z. B. Spezialkräften, eine Sicherung der Fertilität nicht bereits im Heimatland vor Beginn des Einsatzes durchgeführt werden sollte.

Literatur

1. Kronstedt S, Boyle J, Fisher AD: A contemporary analysis of combat-related urological Injuries: Data from the Department of Defense Trauma Registry. J Urol 2023; 209(6): 1159-1166. mehr lesen
2. Martini AE, Doyle JO: Fertility preservation before deployment: oocyte and sperm freezing in members of the active duty military. Semin Reprod Med 2019; 37(5-06): 232-238. mehr lesen
3. Patel AB, Osterberg EC, Satarasinghe PN, et al.: Urethral Injuries: Diagnostic and Management Strategies for Critical Care and Trauma Clinicians. J Clin Med 2023; 12(4): 1495. mehr lesen
4. Pogonchenkova IV, Shchikota SM, Kashezhev AG, et al.: Recent aspects of medical rehabilitation for combat trauma. J Russ Phys Baln Rehab 2024; 22(2): 115-127. mehr lesen
5. Santucci R, Bartley J: Urologic trauma guidelines: a 21st century update. Nat Rev Urol 2010; 7: 510–519. mehr lesen

Manuskriptdaten

Zitierweise

Sanatgar N, Sams V: Kasuistik einer Verwundung durch eine improvisierte Sprengvorrichtung am 6. März 2019 in Pamir/Afghanistan. WMM 2024; 68(12): 541-543.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-374

Für die Verfasser

Oberfeldarzt Dr. med. Nojan Sanatgar

Bundeswehrkrankenhaus Hamburg

Klinik für Urologie

Lesserstraße 180, 22049 Hamburg

E-Mail: nojansanatgar@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Sanatgar N, Sams V: [Case Report of an Injury Caused by an Improvised Explosive Device on March 6, 2019 in Pamir/Afghanistan]. WMM 2024; 68(12): 541-543.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-374

For the Authors

Lieutenant Colonel (MC) Dr. Nojan Sanatgar, MD

Bundeswehr Hospital Hamburg

Department of Urology

Lesserstraße 180, D-22049 Hamburg

E-Mail: nojansanatgar@bundeswehr.org