Andrologische Aspekte urogenitaler Traumata

Andrological Aspects of Urogenital Trauma

Kim André Hoppach^a

^a Bundeswehrkrankenhaus Hamburg, Klinik für Urologie

Zusammenfassung

Urogenitale Traumata im Einsatz haben durch die veränderte Kriegsführung in den vergangenen Jahren an relativer Häufigkeit zugenommen. Die Auswirkungen auf die Fertilität und sexuelle Funktion können enorm sein. Eine korrekte chirurgische Erstversorgung ist entscheidend für das langfristige funktionelle und kosmetische Ergebnis. Präventiv kann die Fertilität durch eine Kryokonservierung vor Einsatzbeginn sichergestellt werden.

Schlüsselwörter: Genitaltrauma, Fertilität, Erektile Dysfunktion, Hormonstörungen, Kryokonservierung

Summary

Due to changes in warfare, genitourinary trauma during operations has increased in relative frequency over recent years. Their impact on fertility and sexual function can be enormous. Correct initial surgical treatment is decisive for long-term functional and cosmetic results. Preventatively, fertility can be ensured through cryopreservation before deployment.

Keywords: genital trauma; fertility; erectile dysfunction; hormone imbalance; cryopreservation

Einleitung

Die Anforderungen an die notfallmedizinische Versorgung im Einsatz sind hoch. Entsprechend umfangreich gestaltet sich die einsatzvorbereitende Ausbildung des medizinischen Personals. Der Fokus liegt dabei auf der Verwundetenversorgung, auch werden fachübergreifende truppenärztliche Fähigkeiten geschult. Andrologische Aspekte stehen dabei eher im Hintergrund, trotz der hohen und langfristigen Beeinträchtigung der Lebensqualität bei entsprechenden Verletzungsmustern. Die in diesem Heft beschriebene Kasuistik „Kasuistik einer Verwundung durch eine improvisierte Sprengvorrichtung (IED) am 6. März 2019 in Pamir/Afghanistan“ beschreibt den Fall eines Soldaten, der durch einen IED Anschlag multiple schwerwiegende Verletzungen im Genitalbereich erlitt. Bezugnehmend darauf erwähnt der vorliegende Beitrag die häufigsten andrologisch relevanten Verletzungsmuster im Einsatz, ihre Ursachen, Auswirkungen, therapeutische und präventive Maßnahmen.

Urogenitale Traumata

Durch den flächendeckenden Einsatz und die Optimierung der persönlichen Schutzausrüstung ist die Anzahl von Verletzungen in Auslandseinsätzen in den vergangenen Jahrzehnten deutlich gesunken. Dennoch wurde eine relative Zunahme urogenitaler Verletzungen aufgezeigt. Sie treten in 5–7 % der gefechtsassoziierten Verwundungen auf [4]. Dies ist hauptsächlich mit der veränderten Kriegsführung und damit zu erklären, dass die Genitalregion unzureichend gegen Sprengwirkung von unten geschützt ist. Der korrekte Umgang mit der persönlichen Schutzausrüstung muss vor Beginn des Einsatzes geschult werden.

Typische genitale Unfallmechanismen können durch Sprengstoffe, Schusswaffen oder improvisierte Sprengsätze verursacht werden und haben schwerwiegende Auswirkungen auf die sexuelle Funktion, Reproduktion und damit auch langfristig auf die psychische Gesundheit der betroffenen Soldaten. Eine adäquate chirurgische Erstbehandlung vor Ort ist entscheidend für das finale kosmetische und funktionelle Ergebnis nach Versorgung des Genitals im Heimatland.

Aufgrund potenzieller Fertilitätseinschränkungen durch Hodentraumata wird die prophylaktische Kryokonservierung von Spermien vor Auslandseinsätzen diskutiert, um die reproduktiven Fähigkeiten des Soldaten zu erhalten. Dies gilt insbesondere für abgesessen kämpfende Truppenteile, bei denen die höchste Gefahr für Genitalverletzungen durch IED besteht [1].

Verletzungen des Skrotums und der Hoden

Hodenverletzungen haben die schwerwiegendsten Folgen in Bezug auf die Fertilität. Bei Verletzungsmustern, die einen vollständigen oder inkompletten Hodenverlust nach sich ziehen, kann durch ein rasches Einfrieren des abladierten Hodens inklusive Nebenhoden und Samenleiter bei zeitnaher Spermienextraktion durch ein Speziallabor eine Kryokonservierung von Spermien ermöglicht werden. Entscheidend ist hierbei ein korrekter Umgang mit dem entnommenen Präparat in der Erstversorgung und ein enges Zeitfenster für das Einfrieren von Keimzellen oder Gewebe von 24 bis 36 Stunden [10].

Grundsätzlich wird ein Hodenerhalt angestrebt. Vakuumverbände haben sich bei der skrotalen Wundversorgung als nützlich erwiesen [11], sind jedoch nicht geeignet in Fällen, in denen die Tunica albuginea des Hodens nicht verschlossen wurde. Bei großen skrotalen Weichteilschäden hat es sich bewährt, neben den Vakuumverbänden eine subcutane Tasche im Bereich des jeweils ipsilateralen medialen Oberschenkels für den oder die Hoden zu bilden, wodurch diese bei fehlendem Skrotum geschützt im Körper verbleiben und somit die Fertilität erhalten bleibt.

Verletzungen des Penis

Verletzungen des Penis treten meist in Kombination mit weiteren Verletzungen im Genital- und Abdominalbereich auf und finden in der Primärversorgung manchmal weniger Beachtung, da diese nicht lebensbedrohlich sind. Ein Riss der Schwellkörper führt bei inadäquater operativer Versorgung jedoch zu einer langfristigen erektilen Dysfunktion.

Bei Verletzungen des äußeren Genitals erfolgt im Bereich von Hoden und Penis ein sorgfältiges und zunächst eher sparsames Wunddebridement, um möglichst viel „Funktionsgewebe“ zu erhalten [9]. Second oder Third-Look Operationen zur Nekroseabtragung sind nach Stabilisierung des Patienten obligat und werden im interdisziplinären Setting stattfinden, da isolierte Genitalverletzungen in der Einsatzsituation eher selten zu erwarten sind. Um erektile Funktionsstörungen frühzeitig zu erkennen und zu therapieren, müssen diese im weiteren Verlauf sowie im Rahmen der Nachsorge aktiv thematisiert werden.

Verletzungen der männlichen Harnröhre

Harnröhrenverletzungen im Einsatz sind seltene, aber ernsthafte Verletzungen, die meist durch stumpfe Traumata im Beckenbereich verursacht werden [2]. Eine Makrohämaturie, Blut am Meatus urethrae und der ­Traumamechanismus deuten auf eine mögliche Harnröhrenverletzung hin. Häufig sind diese akut mit einem ­Harnverhalt verbunden. Im Verlauf drohen weitere Komplikationen wie Harnröhrenstrikturen [5].

Die operative Versorgung hängt von der Art und Schwere der Verletzung ab. In akuten Fällen kann eine sofortige chirurgische Intervention notwendig sein, insbesondere bei vollständiger Ruptur der Harnröhre. Hierbei wird oft eine primäre Rekonstruktion durchgeführt, bei der die verletzten Enden der Harnröhre reanastomosiert werden [3]. Ist eine sofortige Rekonstruktion nicht möglich, wird ein suprapubischer Katheter eingesetzt, um die Blase zu entlasten und die Harnröhre zu schonen [7]. Langfristig können rekonstruktive Eingriffe notwendig sein, um die Durchgängigkeit der Harnröhre wiederherzustellen. Dazu gehören Techniken wie die End-zu-End-Anastomose oder die Verwendung von Gewebetransplantaten. Die Prognose hängt stark von der Schwere der Verletzung und der Schnelligkeit der Behandlung ab. Eine frühzeitige und präzise operative Versorgung ist entscheidend, um Langzeitfolgen wie Inkontinenz oder erektile Dysfunktion zu minimieren.

Verletzungen der Harnblase

Harnblasenverletzungen sind im Einsatz relativ häufige und schwerwiegende Komplikationen, die durch Schuss- oder Explosionsverletzungen entstehen können [6][8]. Die Blase ist aufgrund ihrer Lage im Becken anfällig für direkte oder indirekte Traumata, besonders bei abdominalen Verletzungen. Solche Verletzungen sind oft mit erheblichen Blutungen, Infektionen und einer potenziell lebensbedrohlichen Sepsis verbunden.

Die chirurgische Behandlung hängt von der Art und dem Ausmaß der Verletzung ab. Bei einer extraperitonealen Ruptur, die häufig bei stumpfen Traumata vorkommt, ist meist die alleine Harnableitung ausreichend, bei größeren Traumata der Blase wird diese in der Regel durch eine chirurgische Naht repariert [12]. Bei intraperitonealen Rupturen, die häufiger bei penetrierenden Verletzungen auftreten, ist eine umfassendere chirurgische Exploration und Reparatur erforderlich. Diese kann eine vollständige Schichtung der Blasenwand und eine Spülung der Bauchhöhle umfassen, um Infektionen zu verhindern. Zur Einschätzung der Lokalisation und des Ausmaßes der Verletzung kann im Rahmen der akuten CT-Diagnostik eine Kontrastmittelfüllung der Blase erfolgen. Postoperativ wird meist ein Blasenkatheter über mehrere Wochen gelegt, um die Heilung zu unterstützen. Die Prognose hängt stark von der Schnelligkeit der Versorgung und der Begleitverletzungen ab. Eine rechtzeitige und adäquate chirurgische Intervention kann jedoch die meisten Komplikationen verhindern und die Überlebenschancen erheblich verbessern.

Nicht-traumatische Fertilitätseinschränkungen

Neben urogenitalen Verletzungen bestehen im Einsatz weitere Einflüsse mit andrologischer Relevanz. Stress, unzureichende Ernährung und Umweltfaktoren können hormonelle Ungleichgewichte hervorrufen, welche sich negativ auf die Männergesundheit auswirken. Vor allem Veränderungen des Testosteron- und Cortisolspiegels können einen rasch spürbaren Effekt auf Körper und Psyche nach sich ziehen, werden aber oft nicht erkannt. Ungleichgewichte können z. B. zu verminderter Libido, Erschöpfung, Stimmungsschwankungen und Gewichtszunahme führen. Eine medikamentöse Hormontherapie vor oder während des Einsatzes wird nicht empfohlen, da diese bei fehlendem Monitoring zu einem verstärkten Ungleichgewicht führen und schwerwiegende Herz- Kreislauferkrankungen nach sich ziehen kann. Eine präventive, ganzheitliche Gesundheitsversorgung im ­Rahmen der Einsatzvorbereitung, einschließlich Ernährungsberatung und Stressmanagement, kann dazu beitragen, hormonelle Ungleichgewichte zu minimieren. Darüber hinaus ist es wichtig, nach Beendigung des Einsatzes den Körper durch Rehabilitationsmaßnahmen ausreichend lang an die gewohnten Verhältnisse anzupassen.

Fertilitätsprotektion durch Kryokonservierung von Keimzellen oder Keimgewebe

Aufgrund des durchschnittlich jungen Alters der Soldaten im Einsatz ist die Familienplanung häufig nicht abgeschlossen. Die derzeit ergriffenen fertilitätsprotektiven Maßnahmen konzentrieren sich auf den mechanischen Schutz der Genitalien durch die persönliche Schutzausstattung, die aber für diesen Bereich technisch schwierig bis unmöglich ist. Diskutiert wird daher eine prophylak­tische Kryokonservierung von Spermien vor Einsatz­beginn. Jedem Soldaten eine Kryokonservierung anzubieten, scheint jedoch aktuell logistisch nicht umsetzbar und so besteht die Herausforderung, diejenigen Soldaten mit dem höchsten Risiko urogenitaler Verletzungen zu identifizieren und eine Richtlinie zur Umsetzung zu etablieren.

Kernaussagen

• Urogenitalverletzungen haben einen negativen und langfristigen Einfluss auf Fertilität und Sexualfunktion.
• Der korrekte Umgang mit der persönlichen Schutzausstattung ist der wichtigste Faktor zur Vermeidung urogenitaler Verletzungen.
• Frühzeitige und korrekte chirurgische Behandlungen können Langzeitfolgen deutlich reduzieren.
• Nichttraumatische Ursachen für hormonelle Störungen sollten vor Einsatzbeginn identifiziert werden.
• Soldaten mit hohem Risiko für Urogenitalverletzungen sollte in Zukunft eine prophylaktische Kryokonservierung von Spermien angeboten werden.

Literatur

1. Banti M, Walter J, Hudak S, Soderdahl D: Improvised explosive device-related lower genitourinary trauma in current overseas combat operations. J Trauma Acute Care Surg 2016; 80(1): 131-134. mehr lesen
2. Barratt RC, Bernard J, Mundy AR, Greenwell TJ: Pelvic fracture urethral injury in males-mechanisms of injury, management options and outcomes. Transl Androl Urol 2018; 7(Suppl 1): S29-S62. mehr lesen
3. Barros R, Silva M, Antonucci V, et al.: Primary urethral reconstruction results in penile fracture. Ann R Coll Surg Engl 2018 ; 100(1): 21-25. mehr lesen
4. Kronstedt S, Peterson C: Combat-related urologic injuries. AUA News December 2023. , letzter Aufruf 23. Oktober 2024. mehr lesen
5. Latini JM, McAninch JW, Brandes SB, et al.: SIU/ICUD Consultation on urethral strictures: epidemiology, etiology, anatomy, and nomenclature of urethral stenoses, strictures, and pelvic fracture urethral disruption injuries. Urology 2014; 83(3 Suppl): S1-7. mehr lesen
6. Matlock KA, Tyroch AH, Kronfol ZN, et al.: Blunt traumatic bladder rupture: a 10-year perspective. Am Surg 2013; 79(6): 589-93. mehr lesen
7. Mundy AR, Andrich DE: Urethral trauma. Part I: introduction, history, anatomy, pathology, assessment, and emergency management. BJU Int 2011; 108(3): 310-327. mehr lesen
8. Pereira BM, de Campos CC, Calderan TR, et al.: Bladder injuries after external trauma: 20 years experience report in a population-based cross-sectional view. World J Urol 2013; 31(4): 913-917. mehr lesen
9. Phonsombat S, Master VA, McAninch JW: Penetrating external genital trauma: a 30-year single institution experience. J Urol 2008; 180(1): 192-195; discussion 195-196. mehr lesen
10. Shefi S, Raviv G, Eisenberg ML, et al.: Posthumous sperm retrieval: analysis of time interval to harvest sperm. Hum Reprod. 2006; 21(11): 2890-2893. mehr lesen
11. Williams, M., et al. Management of combat-related urological trauma in the modern era. Nat Rev Urol 2013; 10: 504. mehr lesen
12. Wirth GJ, Peter R, Poletti PA, Iselin CE: Advances in the management of blunt traumatic bladder rupture: experience with 36 cases. BJU Int. 2010; 106(9): 1344-1349. mehr lesen

Manuskriptdaten

Zitierweise

Hoppach KA: Andrologische Aspekte urogenitaler Traumata. WMM 2024; 68(12): 554-556.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-378

Verfasser

Oberfeldarzt Kim André Hoppach

Bundeswehrkrankenhaus Hamburg

Klinik für Urologie

Lesserstrasse 180, 22049 Hamburg

E-Mail: kimhoppach@bundeswehr.org

Manuscript data

Citation

Hoppach KA: [Andrological Aspects of Urogenital Trauma]. WMM 2024; 68(12): 554-556.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-378

Author

Lieutenant Colonel (MC) Kim André Hoppach

Bundeswehr Hospital Hamburg

Department of Urology

Lesserstrasse 180, 22049 Hamburg

E-Mail: kimhoppach@bundeswehr.org