Chirurgische Behandlung des Lungenkarzinoms: Positive Fallzahlentwicklung durch interdisziplinäre Zusammenarbeit am Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Moritz Witzenhausen^a, Matteo Grimmer^b, Jan Sölter^a, Carsten Hackenbroch^c, Michael Grunert^d, Matthias Müller^e, Armin Riecke^e, Patrick Büchele^f, Daniel Gagiannis^f, Konrad Steinestel^b, Sebastian Brill^a

^a Bundeswehrkrankenhaus Ulm,Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie

^b Bundeswehrkrankenhaus Ulm,Institut für Pathologie und Molekularpathologie

^c Bundeswehrkrankenhaus Ulm,Klinik für Radiologie und Neuroradiologie

^d Bundeswehrkrankenhaus Ulm,Klinik für Nuklearmedizin

^e Bundeswehrkrankenhaus Ulm,Klinik für Innere Medizin – Hämatologie und Onkologie

^f Bundeswehrkrankenhaus Ulm,Klinik für Innere Medizin – Pneumologie

Hintergrund und gesetzliche Grundlagen

Aufgrund neuer ziviler Regularien wandelt sich die onkologische Medizin in Deutschland. Mindestmengenregelungen, zunehmender Druck zur Zertifizierung und derzeit noch unklare Leistungsgruppenzuweisung im Rahmen des 2024 verabschiedeten Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes werden bundesweit zu veränderten Versorgungsstrukturen führen. Politisches Ziel ist es, die Versorgungsqualität onkologischer Patienten zu verbessern und komplexe Leistungserbringung zu konzentrieren.

Am 16. Dezember 2021 kündigte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine neue Mindestmengenregelung für die chirurgische Therapie des Lungenkarzinoms an. Im Kalenderjahr 2024 mussten im Rahmen einer Übergangsphase 40 anatomische Resektionen mit einer gesicherten malignen Diagnose durchgeführt werden, um eine positive Prognose für die Weiterführung der Leistung zu erhalten. Im Zeitraum vom 1. Juli 2023 bis zum 30. Juni 2024 stieg die erforderliche Fallzahl dann bereits auf 75 Eingriffe, um ab dem Jahr 2025 kein Leistungsverbot zu erhalten [8]. Hintergrund dieser Regelung sind verschiedene wissenschaftliche Arbeiten, die bereits seit den frühen 2000er Jahren den Zusammenhang zwischen operativen Fallzahlen und dem Überleben untersuchten und belegen, dass höhere OP-Zahlen mit einer signifikant besseren Prognose korrelieren [4][7][9][10].

Zusätzlich wurde am 7. März 2024 das Krankenhaustransparenzgesetz verabschiedet, welches die Krankenhausreform begleiten soll [3]. Die gesetzlichen Krankenkassen haben als flankierende Maßnahme beispielhaft den AOK-Mindestmengenatlas veröffentlicht. Hier können sich Patienten und Einweiser bzw. Kooperationspartner bereits heute gleichermaßen über die Leistungszahlen der jeweiligen Kliniken informieren (Abbildung 1).

Abb. 1: Thoraxchirurgische Leistungserbringung in Baden-Württemberg: Die grünen Punkte zeigen die Kliniken, die für 2025 eine positive Prognose in der Fallzahlentwicklung erhalten haben. Der rote Kreis markiert die Stadt Ulm mit dem Bundeswehrkrankenhaus Ulm und dem Universitätsklinikum Ulm. Quelle: AOK Mindestmengen-Transparenzkarte 2025, https://www.aok.de/pp/hintergrund/mindestmengen/mindestmengen-transparenzkarte-2025/ (letzter Zugriff am 20. März 2025)

Lungenkrebsscreening

Das Bundesamt für Strahlenschutz hat zum 1. Juli 2024 ein Verfahren zum Lungenkrebsscreening in der Bundesrepublik Deutschland zugelassen [1]. Sobald die Regularien durch den G-BA und die Kostenübernahme des Screenings für gesetzlich versicherte Patienten geregelt ist, soll das Screening in die Praxis umgesetzt werden. Dies wird nach aktuellem Stand zum 1. Januar 2026 erwartet. Hier soll es möglich sein, bei einem entsprechenden Risikoprofil eine Niedrigdosis-Computertomografie (low-dose-CT) des Thorax als Screeninguntersuchung zu erhalten.

Folgende Screeningkriterien wurden hierfür identifiziert:

• Alter 50 bis 75 Jahre
• Mindestens 15 Pack-Years bzw. Rauchen über 25 Jahre mit Rauchstopp vor weniger als 10 Jahren

Es ist geplant, dass Patienten, die im Rahmen des Screenings mit einem abklärungswürdigen Befund auffallen, nur in von der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) zertifizierten Lungenkrebszentren einer weiterführenden Diagnostik und ggf. Behandlung zugeführt werden dürfen. Dies erhöht den Druck auf die Kliniken, sich einer Zertifizierung zu unterziehen.

Auftrag des Bundeswehrkrankenhauses Ulm

Das Bundeswehrkrankenhaus (BwKrhs) Ulm hat den Auftrag, einen konservativen und operativen Schwerpunkt im Bereich der Lungenmedizin zu etablieren. Ziel ist es, über die onkologische Thoraxchirurgie den Fortbestand der Leistungsgruppe Thoraxchirurgie und damit die Ausbildung in der thorakalen Einsatzchirurgie sicherzustellen. Für den Sanitätsdienst ist dies von besonderer Bedeutung, da Sektionen für Thoraxchirurgie nur noch an den Bw(Z)Krhs Koblenz und Ulm bestehen. Um dies sicher zu gewährleisten, wurde die Lungenmedizin am Bundeswehrkrankenhaus in den letzten Jahren kontinuierlich weiterentwickelt. Dabei zeigte sich, dass durch eine aktive und täglich gelebte Kooperation zwischen allen chirurgischen, konservativen und diagnostischen Behandlungspartnern (Thoraxchirurgie, Pneumologie, Onkologie, Radiologie, Nuklearmedizin und Pathologie bzw. Molekularpathologie) eine äußerst positive Fallzahlenentwicklung zu erreichen ist.

Entwicklung der Lungenmedizin am BwKrhs Ulm seit 2019

Wurden 2019 noch 31 anatomische Lungenresektionen durchgeführt, so konnten im Kalenderjahr 2024 89 mindestmengenrelevante Resektionen durchgeführt werden (Abbildung 2). Parallel zu den operativen Zahlen wurden auch die Fallzahlen der Bronchoskopien, der transthorakalen Biopsien und der medikamentösen onkologischen Therapien deutlich erhöht. Insbesondere die Einführung des Next Generation Sequencing sowie die Etablierung einer molekularen Reflextestung am Institut für Pathologie und Molekularpathologie des BwKrhs Ulm ermöglicht modernste zielgerichtete Tumortherapien im Rahmen eines onkologischen Gesamtkonzeptes. Als weitere Maßnahme wurde 2019 ein gemeinsames Tumorboard für thorakale Tumore eingeführt, welches durch den Schwerpunkt Onkologie der Klinik für Innere Medizin geleitet wird. Auch die Anzahl der im Tumorboard besprochenen Patienten konnte auf 359 im Jahr 2024 gesteigert werden. Inzwischen wird die Auftrennung des Tumorboards in eine „Indikationskonferenz“ und eine „Verlaufskonferenz“ diskutiert.

Abb. 2: Fallzahlentwicklung der mindestmengenrelevanten chirurgischen Behandlungen des Lungenkarzinoms (anatomische Lungenresektionen) der Sektion Thoraxchirurgie am BwKrhs Ulm von 2018 bis 2024

Zur langfristigen Sicherung der Expertise ist es darüber hinaus gelungen, den fachärztlichen Personalkörper auszubauen. In der Sektion Thoraxchirurgie stehen derzeit vier Fachärzte für Thoraxchirurgie zur Verfügung. Gleichzeitig ist es auch gelungen, den Schwerpunkt Pneumologie durch vermehrtes fachärztliches Personal und großes Interesse aus dem Bereich der Weiterbildungsassistenten für die Zukunft aufzustellen. Infrastrukturell wird bereits eine interdisziplinäre Bettenstation von Thoraxchirurgie und Pneumologie im BwKrhs Ulm betrieben, welche durch ein gemeinsames Pflegeteam betreut wird.

Fallcharakteristika der operierten Patienten

Abbildung 3 zeigt die klinisch-pathologischen Charak­teristika der zwischen 2019 und 2024 am Bundes­wehrkrankenhaus durchgeführten anatomischen Lungenresektionen (n=270). Die Altersspanne und die präoperative Lungenfunktion entsprachen vergleichbaren Kohorten und den Empfehlungen internationaler Leitlinien [5][12]; die meisten Fälle waren im UICC-Stadium I einzuordnen. Die häufigste histologische Diagnose war das Adenokarzinom der Lunge, gefolgt von Platten­epithelkarzinomen und Metastasen anderweitiger Primarien.

Abb. 3: Klinisch-pathologische Charakteristika der zwischen 2019 und 2024 am Bundeswehrkrankenhaus durchgeführten anatomischen Lungenresektionen.

Histologische Diagnosesicherung

In Abbildung 4ist die Art der histologischen Diagnose­sicherung dargestellt. Damit wird die notwendige Interdisziplinarität belegt, da ein großer Teil der Indikationen zur anatomischen Segmentresektion auf der Basis der ­histopathologischen Untersuchung von CT- oder sonografisch gestützten Stanzbiopsien, endobronchialem Ultraschall mit transbronchialer Nadelaspiration bzw. transbronchialen Zangen- und Kryobiopsien gestellt werden konnte.

 

Abb. 4: Entwicklung der Methodik zur Histologiegewinnungbeizwischen 2019 und 2024 am BwKrhs Ulm operierten Lungenkrebspatienten.

Operationstechnik

Parallel zu den Methoden zur Histologiegewinnung konnten auch die operativen Techniken weiterentwickelt werden. Neben den offenen Verfahren wurden minimalinvasive Verfahren etabliert. Auch in der Thoraxchirurgie wird der im BwKrhs Ulm verfügbare da Vinci-Operationsroboter für onkologische Resektionen genutzt. Zudem wurde das Verfahren der uniportalen videoassistierten Thorakoskopie (uVATS) etabliert und zunehmend weiterentwickelt. Hierzu wurden am BwKrhs Ulm bereits zwei Operationskurse mit internationalen Experten durchgeführt. Trotz der Einführung modernster minimalinvasiver Techniken konnten auch die Zahlen für die offene Prozedur erhöht werden. Insbesondere die Thorakotomie als Operationsschritt ist hierbei in der Ausbildung der Einsatzchirurgie relevant, um lebensbedrohliche intrathorakale Blutungen kontrollieren zu können. Abbildung 5zeigt, dass die wehrmedizinisch relevanten offenen Operationsverfahren auch im Rahmen der planbaren operativen Onkologie weiterhin eine wichtige Rolle spielen.

 

Abb. 5: Entwicklung der operativen Techniken der Sektion Thoraxchirurgie am Bundeswehrkrankenhaus Ulm (RATS = Roboter-assistierte Thorakoskopie, VATS = Video-assistierte Thorakoskopie)

Leitungsgruppenzuordnung und -vergleich

Im landesweiten Vergleich konnte die Position des Bundeswehrkrankenhauses in der operativen Behandlung von Lungenkarzinomen deutlich verbessert werden. Im Jahr 2019 wurde bei einer Fallzahl von 31 mindestmengenrelevanten Resektionen im Vergleich noch eine Position im unteren Drittel erreicht, mittlerweile gelang es mit einer Steigerung der Fälle auf 89 mindestmengenrelevante Resektionen im Jahr 2024 eine Position im „Mittelfeld“ zu erreichen. Durch die Einführung von Mindestmengen durch den G-BA und die bevorstehende Zuteilung der Leistungsgruppen im Rahmen des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes [2] wird aufgrund von Leistungsverboten in umliegenden Kliniken eine weitere Steigerung der Fallzahlen erwartet. Von weiteren Fällen ist durch die im Jahr 2025 geplante Zertifizierung des Lungenkrebszentrums am Bundeswehrkrankenhaus Ulm und die Einführung des Lungenkrebsscreenings ab 2026 auszugehen. Zudem genießt die Behandlungsqualität der Lungenmedizin des Bundeswehrkrankenhauses Ulm regional einen hervorragenden Ruf, sodass zum weiteren Ausbau der Expertise auf feste Zuweiserstrukturen gezählt werden kann.

Forschung und Wissenschaft

Schließlich haben auch die Forschungsaktivitäten im Bereich der Lungenmedizin am BwKrhs Ulm deutlich an Profil gewonnen, was sich am Paul-Schürmann-Preis 2024 der Deutschen Gesellschaft für Wehrmedizin und Wehrpharmazie e. V. für eine interdisziplinäre Arbeit zu pulmonalem postCOVID [6], mehreren laufenden Forschungsprojekten zum Lungenkarzinom sowie der Führungsrolle des BwKrhs Ulm bei einer deutschlandweiten Multicenterstudie zur Regressionsgraduierung beim nichtkleinzelligen Lungenkarzinom (Re-GraDE) zeigt. Als ein Highlight fand die Frühjahrstagung 2023 der Arbeitsgemeinschaft Lungen- und Thoraxpathologie der Deutschen Gesellschaft für Pathologie am Bundeswehrkrankenhaus Ulm statt.

Ausblick

Aufgrund des kurzfristig bevorstehenden Wandels in der Gesetzeslandschaft im Gesundheitssystem in Deutschland müssen sich der Zentrale Sanitätsdienst der Bundeswehr, das BwKrhs Ulm und auch das Team der Lungenmedizin auf Veränderungen einstellen. Insbesondere das Lungenkrebsscreening könnte das Patientenaufkommen nachhaltig erhöhen. Durch die Zulassung von Bundeswehrambulanzen nach §117a SGB V [11] wird es möglich sein, die Patienten einer ambulanten radiologischen und interventionellen Diagnostik zuzuführen und auch Systemtherapien bei geeigneten Patienten ambulant durchzuführen. Die Sektion Thoraxchirurgie kann durch Erreichen der gesetzlichen Mindestmengen ihre operative Expertise erhalten und ausbauen. Dies soll durch die Zuweisung aller für die Lungenmedizin relevanten Leistungsgruppen auch für die Zukunft gesichert werden.

Für die Zukunft ist die Zertifizierung als Lungenkrebszentrum der DKG vorgesehen. Die Vorbereitungen hierfür werden durch die beteiligten Partner aktuell getroffen.

Fazit

Das Fach Thoraxchirurgie bleibt für die Ausbildung von Militärchirurgen unmittelbar von hoher wehrmedizinischer Relevanz. In Deutschland ist diese Ausbildung ausschließlich durch die onkologische Chirurgie möglich, die auch einen signifikanten Anteil offener Operationsverfahren enthält. Am BwKrhs Ulm hat sich die Lungenmedizin zum Ausbau der medizinischen und chirurgischen Expertise im Bereich der thorakalen Onkologie interdisziplinär aufgestellt, um eine ganzheitliche Ausbildung zu ermöglichen und langfristig resiliente Strukturen aufzubauen.

Literatur

1. Bundesgesetzblatt Nr 162 - Verordnung über die Zulässigkeit der Anwendung der Niedrigdosis-Computertomographie zur Früherkennung von Lungenkrebs bei rauchenden Personen (Lungenkrebs-Früherkennungs-Verordnung – LuKrFrühErkV). Bonn 2024. mehr lesen
2. Bundesgesetzblatt Nr. 400 - Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsqualität im Krankenhaus und zur Reform der Vergütungsstrukturen (Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz – KHVVG). Bonn 2024. mehr lesen
3. Bundesgesetzblatt Teil I - Gesetz zur Förderung der Qualität der stationären Versorgung durch Transparenz - Bundesgesetzblatt. [Online]. , letzter Aufruf 16. Februar 2025. mehr lesen
4. Chowdhury MM, Dagash H, Pierro A: A systematic review of the impact of volume of surgery and specialization on patient outcome. Br J Surg 2007; 94(2): 145–161. mehr lesen
5. Faris N R, Smeltzer M P, Lu F, et al.: Evolution in the surgical care of patients with non-small cell lung cancer in the mid-south quality of surgical resection cohort. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2017; 29(1): 91–101. mehr lesen
6. Gagiannis D, Hackenbroch C, Bloch W, et al.: Clinical, Imaging, and Histopathological Features of Pulmonary Sequelae after Mild COVID-19. Am J Respir Crit Care Med 2023; 208(5): 618–621. mehr lesen
7. Gandjour A, Bannenberg A, Lauterbach KW: Threshold volumes associated with higher survival in health care: a systematic review. Med Care 2003; 41(10): 1129–1141. mehr lesen
8. Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA): Tragende Gründe zum Beschlussentwurf des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Regelungen gemäß § 136b Absatz 1 Nummer 2 SGB V für nach § 108 zugelassene Krankenhäuser (Mindestmengenregelungen – Mm-R). Berlin 2021. mehr lesen
9. Killeen SD, O’Sullivan MJ, Coffey JC, et al.: Provider volume and outcomes for oncological procedures. Br J Surg 2005; 92(4): 389–402. mehr lesen
10. Nimptsch U, Mansky T: Hospital volume and mortality for 25 types of inpatient treatment in German hospitals: observational study using complete national data from 2009 to 2014. BMJ Open 2017; 7(9): e016184. mehr lesen
11. SGB V § 117a - Einzelnorm: , letzter Aufruf 16. Februar 2025. mehr lesen
12. Van Tilburg P M B, Stam H, Hoogsteden H C, et al.: Pre-operative pulmonary evaluation of lung cancer patients: A review of the literature. Eur Respir J 2009; 33(5): 1206–1215. mehr lesen

Für die Verfasser

Oberstabsarzt Dr. Moritz Witzenhausen
Bundeswehrkrankenhaus Ulm
Klinik für Allgemein- Viszeral und Thoraxchirurgie
Oberer Eselsberg 40, 89081 Ulm
E-Mail: moritzwitzenhausen@bundeswehr.org