Pferdegestützte Intervention bei Veteranen¹ mit einer einsatzbedingten Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS): Ein systematisches Review

Equine-assisted intervention in veterans with deployment-related posttraumatic stress disorder (PTSD): A systematic review

Katharina Kirsche^a, Stephan Heske^a, Wolfgang Schäberle^b

¹ Im Sinne einer besseren Lesbarkeit wird in diesem Beitrag überwiegend die maskuline Bezeichnung (z. B. Soldat, Veteran, Patient) benutzt. Gemeint sind immer alle Geschlechter.

^a IB-Hochschule für Gesundheit und Soziales, Berlin

^b IB-Hochschule für Gesundheit und Soziales, Stuttgart

Zusammenfassung

Hintergrund: Veteranen, die an einem militärischen Auslandseinsatz teilnahmen, haben ein zwei- bis vierfach erhöhtes Risiko, an einer PTBS zu erkranken [24]. Nicht alle Geschädigten sprechen adäquat auf eine leitliniengerechte Therapie an und leiden auch nach deren Abschluss weiterhin unter Belastungssymptomen. Immer wieder gibt es auch Therapieabbrechende unter den Erkrankten.

Fragestellung: Es wurde untersucht, ob eine pferdegestützte Therapie bei Veteranen mit einer einsatzbedingten PTBS zu einer evidenten Verbesserung der Krankheitssymptome führen kann.

Methodik: Die Datenbanken Researchgate und PubMed wurden systematisch analysiert. Es wurden kontrollierte-, nicht kontrollierte- und Pilotstudien extrahiert, die im Zeitraum 2016–2021 in deutscher oder englischer Sprache veröffentlicht wurden. Die untersuchte Intervention umfasste eine komplementär pferdegestützte Psychotherapie oder -edukation.

Ergebnisse: Nach Überprüfung von Titel, Abstract und der Ein- und Ausschlusskriterien konnten 5 Studien eingeschlossen und evaluiert werden. In 4 Studien konnten signifikante Veränderungen der PTBS-Symptomatik bei den teilnehmenden Veteranen festgestellt werden. In einer Studie kam es trotz postinterventioneller signifikanter Verbesserung der PTBS-Symptome im Follow-up zu einer Verschlechterung der Symptomatik nach 3 Monaten.

Diskussion und Fazit: Zusammenfassend konnte gezeigt werden, dass pferdegestützte Interventionen positive Veränderungen der PTBS-Symptome bei Veteranen bedingen können. Jedoch konnte aufgrund der Datenlage keine Evidenz nachgewiesen werden. Um diese zu klären, bedarf es zukünftig randomisiert kontrollierter Studien.

Schlüsselwörter: PTBS, Veteranen, Tiergestützte Interventionen, Pferdegestützte Psychotherapie

Summary

Background: Veterans who participated in a deployment abroad have an increased risk of two- to four-fold of developing PTSD. Not all of those patients are responding adequately to state-of-the-art treatment und continue suffering from the symptoms of PTSD after treatment. Furthermore, some patients drop out of therapy.

Research question: It was investigated whether equine-­assisted therapy can lead to an evident improvement in disease symptoms in veterans with deployment-related PTSD.

Methods: The databases Researchgate and PubMed were analyzed systematically. Controlled studies, non-controlled studies and pilot-studies published between 2016 and 2021 in German or English language were initially extracted. The analyzed intervention included complementary equine-assisted psychotherapy or psychoeducation.

Results: After reviewing title, abstract, and exclusion/inclusion criteria, five studies were included and further evaluated. Four studies showed significant changes in the PTSD-symptoms of the participating veterans. The fifth study initially showed significant improvement of the PTSD-symptoms directly after the intervention, however, a deterioration of the symptoms after three months was described.

Discussion and Conclusion: In conclusion the studies have shown that equine-assisted interventions can lead to positive changes regarding the PTSD-symptoms in veterans. However, due to the data situation, evidence could not be approved. Randomized controlled studies are required to clarify this.

Keywords: PTSD, veterans, animal-assisted intervention, equine-assisted psychotherapy

Einleitung

Die Zahl seelischer Einsatzschädigungen von Soldaten ist nicht unerheblich. Die Wehrbeauftragte des Deutschen Bundestages erfasste in ihrem Jahresbericht von 2020, dass sich 301 Soldaten erstmalig wegen einer einsatzbedingten psychischen Störung in einer Fachabteilung des Sanitätsdienstes der Bundeswehr vorstellten [4]. Die Teilnahme an einem Auslandseinsatz ist mit einem zwei- bis vierfach erhöhten Risiko verbunden, an einer PTBS zu erkranken.

Die 12-Monatsprävalenz der PTBS innerhalb der Bundeswehr liegt bei 2,9 % [24]. Einsatzbedingte psychische Störungen und Erkrankungen sind nicht nur in Deutschland, sondern auch in anderen Ländern und insbesondere den USA ein Problem [21].

Zur PTBS-Behandlung stehen entsprechend der S3-Leitlinie der Deutschsprachigen Gesellschaft für Psychotraumatologie (DeGPT) verschiedene psychotherapeutische Interventionen zur Verfügung. Allerdings sprechen nicht alle Geschädigten adäquat auf eine leitliniengerechte Therapie an und leiden auch nach deren Abschluss weiterhin unter Belastungssymptomen [7]. Aufgrund der hohen seelischen Belastung während einer Therapiesitzung gibt es immer wieder Therapieabbrechende unter den Erkrankten [5].

Auf der Suche nach komplementären Behandlungsmöglichkeiten rücken tiergestützte Interventionen zunehmend in den Fokus. In den USA erfreuen sich vor allem pferdegestützte Interventionen zur Behandlung einsatzgeschädigter Militärangehöriger großer Beliebtheit. Die Arbeit mit Pferden soll die psychische und körperliche Gesundheit fördern. Untersuchungen konnten zeigen, dass die Bereitschaft behandlungsmüder Patienten, eine Therapie zu beginnen, allein durch die Aussicht auf ein tiergestütztes Therapiesetting mehrheitlich angestiegen ist [15][17].

Pferdegestützte Intervention

Unter dem Begriff der pferdegestützten Intervention werden alle therapeutischen und pädagogischen Maßnahmen zusammengefasst, die in Zusammenarbeit mit einem Therapiepferd umgesetzt werden [8]. Der Einsatz der Pferde soll das Verhältnis der Erkrankten zu sich selbst beeinflussen und dabei helfen, die Fähigkeiten zu verbessern, die für ein gesundes Leben notwendig und hilfreich sind.

Das Pferd ist ein „Meister“ in der Wahrnehmung von ­Gefühlsregungen. Während einer Therapieeinheit spiegelt es die Gefühle und Verhaltensweisen der Patienten wider, wodurch diese einen Blick auf ihre eigenen ­Handlungsweisen bekommen. Die bei der Interventionsmaßnahme anwesenden Therapeuten nehmen die Begegnungen wahr, begleiten, schützen, kommentieren und verbalisieren das Geschehen. In diesem Zusammenhang versuchen sie, die Selbststeuerungsfähigkeit der Betroffenen durch eine systematische Vermittlung von gesundheits- und krankheitsspezifischem Wissen zu verbessern [10]. Da Pferde nur in der Gegenwart leben und reagieren, bietet sich für Patienten die Möglichkeit, ebenfalls für die Zeit der Interaktion nur in der Gegenwart zu leben und ihre aktuellen Gefühle, Emotionen, Vorhaben und Absichten auszuleben. Das Pferd versucht diese Empfindungen erkennbar werden zu lassen und möchte den Zustand des Gegenübers regulieren. Auf diese Weise kann es mit Ruhe auf Unruhe reagieren, sich bei Unsicherheit entfernen oder bei Traurigkeit Körperkontakt aufnehmen [8][12][22].

Ein Pferd nimmt keine kognitiven und/oder kulturellen Bewertungen vor, stellt keine Bedingungen und begegnet dem Menschen ohne Vorurteile. Das Tier dient während einer Therapiesitzung als „Eisbrecher“ und sozialer Katalysator. Zunächst entsteht eine Basis zwischen Pferd und Patienten. Das Pferd zieht die Aufmerksamkeit auf sich und lässt die Patienten offener und emotional schwingungsfähiger werden. Das ermöglicht den Therapeuten einen einfacheren Zugang zu den Patienten. Dieser Effekt lässt sich über den Verlauf der Therapie beobachten [8].

Die Anwesenheit des Pferdes fördert allgemeines Wohlbefinden, Beziehungsfähigkeit, Selbstwertgefühl und soziale Integration. Des Weiteren können Pferde mit ihrem besonderen intuitiven Charme starre Denk- und Handlungsmuster erkennen und diese durch ein spontanes, spielerisches Verhalten auflockern. Die Beziehung zwischen Pferd und Mensch wirkt stressreduzierend, stärkt die Problemlösungsfähigkeiten, dient der allgemeinen Aktivierung und Anregung und verbessert die Kompetenzen mit Gefühlen und Affekten adäquat umzugehen [9][16][22].

Da es sich bei den pferdegestützten Interventionen um eine neuzeitliche komplementäre Therapieart handelt, liegen aktuell nur wenige Daten über die Wirkung bei PTBS belasteten Veteranen vor [11]. In der Bundeswehr gehören tiergestützte Therapien bisher nicht zu den regelhaft angewendeten Therapieprogrammen bei PTBS und sind somit kein Bestandteil der unentgeltlichen truppenärztlichen Versorgung [2].

Fragestellung

Führt eine pferdegestützte Therapie bei Veteranen mit einer einsatzbedingten PTBS zu einer evidenten Verbesserung der Krankheitssymptome?

Methodik

Zur Literaturrecherche wurden die Datenbanken PubMed und Researchgate im Zeitraum August bis Oktober 2021 genutzt. Es wurden folgende Suchbegriffe verwendet: „Veterans“, „Horses“, „Posttraumatic stress disorder“, „Equine-assisted therapy“ und „Psychotherapy“. Die Suchbegriffe wurden in verschiedenen Kombinationen mit den Booleschen Operatoren AND und OR verwendet. Zur Präzisierung wurden „middle age“ und „other ­animals“ als MeSH Terms festgelegt. Es wurden alle im Zeitraum von 2016–2021 veröffentlichten Studien berücksichtigt.

Einschlusskriterien:

• Die Veteranen leiden an einer diagnostizierten PTBS.
• Die Hauptintervention muss eine pferdegestützte Psychotherapie oder eine pferdegestützte Psychoedukation sein.
• Die PTBS-Symptomschwere muss durch den „PCL-5“, „PCL-M“¹ oder „Mississippi Scale for Combat-related PTSD“ prä- und postinterventionell erhoben worden sein.

Ausschlusskriterien:

• Es liegt eine nicht einsatzbedingte PTBS vor.
  

  Abb. 1: PRSIMA-Flow-Chart der Phasen und Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche (nach [14])

In der Identifikationsphase konnten über 500 Artikel aufgenommen werden. Im weiteren Suchprozess wurden 123 Duplikate und Studien mit unpassenden Titeln oder Abstracts ausgeschlossen. Durch die definierten Ein- und Ausschlusskriterien für Probanden sowie Interventions- und Assessmentparametern konnten 370 Studien exkludiert werden. Nach Sichtung der Volltexte konnten schließlich 5 Studien für die Literaturübersichtsarbeit identifiziert werden.

Ergebnisse

Die Studien untersuchten neben der Symptomschwere der PTBS, gemessen durch den Mississippi Scale for Combat-related PTSD, PCL-5- und PCL-M-Fragebogen, auch weitere psychiatrische Störungen. Veränderungen vor, während und nach den Interventionen sowie im Follow-up konnten mit den durchgeführten Assessments beobachtet werden.

Der „PCL-5-Test“ ist ein Screening-Instrument zum Nachweis einer PTBS und deren Symptomschwere. Bei diesem Fragebogen werden anhand von 20 Items mit einer fünfstufigen Likert-Skala („überhaupt nicht“ bis „sehr stark“) individuelle Probleme abgefragt, die als Reaktion auf ein sehr belastendes Erlebnis auftreten können. Entsprechend der Antworten ergeben sich Punktwerte von 0 bis 80. Bei Werten oberhalb von 31 Punkten liegt eine PTBS vor [13]. Der „PCL-M-Test“ ist eine auf das Militär adaptierte Version des „PCL-5-Tests“ [26]. Der „Mississippi Scale for Combat-related PTSD“ ist eine 35-Item-Selbstberichtsmessung, welche eine kampfbedingte PTBS bei Veteranen bestimmen kann [6].

In Tabelle 1 sind die eingeschlossenen Studien mit den relevanten Charakteristika dargestellt. Insgesamt wurden 187 Veteranen (54 Frauen und 133 Männern) mit einer PTBS untersucht. Das durchschnittliche Lebensalter lag bei 44,08 Jahren. Vier Studien wurden in den USA und eine in Australien durchgeführt.

In allen fünf Studien wurde postinterventionell eine signifikante Verbesserung der PTBS-Symptomatik bei den teilnehmenden Veteranen beobachtet (0,0005 ≤ p ≤ 0,05) [1][3][18][20][23]. Allerdings zeigte auch eine Studie eine signifikante Verschlechterung der PTBS-Symptome in einer Follow-up-Untersuchung (p ≤ 0,017) [18].

Tab. 1: Charakteristika der eingeschlossenen Studien

Diskussion

Die Ergebnisse der Studien zeigten, dass durch pferdegestützte Therapie eine Verbesserung der PTBS-Symptome erzielt werden konnte. Auch in der Bundeswehr findet diese Therapieform zunehmend Beachtung als komplementäre PTBS-Therapie. Seit Oktober 2020 führt die Bundeswehr eine Studie über die Wirksamkeit einer zusätzlichen pferdegestützten Therapie bei psychischen Einsatzfolgestörungen durch [2].

Der Vergleich der Studiendesigns weist Unterschiede in der Gestaltung und der Ausführung der Therapieprogramme auf, was Einfluss auf den Behandlungserfolg der pferdegestützten Interventionsprogramme gehabt haben kann. So variierte die Dauer und Intensität der Therapieprogramme zwischen 12 wöchentlichen Therapiesitzungen und einem 5 Tage andauerndem Programm. Weiterhin erfolgte die Intervention im Einzel-, Paar- oder Gruppenrahmen, was ebenfalls Auswirkungen auf die untersuchten Symptome und den Verlauf haben konnte. In zwei der evaluierten Studien nahmen die Veteranen neben der Hauptintervention an noch weiteren Therapiemaßnahmen teil (u. a. Yoga und Narratives Schreiben) [18][20]. Inwieweit dadurch eine Verbesserung der Krankheitssymptome erreicht wurde, bleibt unklar.

Limitationen

Die geringe Probandenzahl stellt eine wesentliche Limitation in Studien über die Wirksamkeit von pferdegestützten Interventionen dar. Zudem beinhaltete nur eine der Studien eine Kontrollgruppe [3]. Des Weiteren gab es bei keiner Studie eine Randomisierung.

Während in zwei Studien eine Follow-up-Untersuchung nach 3 Monaten durchgeführt wurde [1][18], fehlen Verlaufsuntersuchungen in drei Studien gänzlich [3][20][23]. Durch das Fehlen von Langzeitergebnissen kann keine Aussage über die Nachhaltigkeit der pferdegestützten Psychotherapie getätigt werden. Mit Blick auf die Ergebnisse der Follow-up-Untersuchung von ROMANIUK et al. kann allerdings vermutet werden, dass der positive Effekt der Therapie mit der Zeit nachlässt. Zudem gab es ein Drop Out von 8 Teilnehmenden [18].

In 3 der evaluierten Studien wurden zusätzlich Daten zu Depressionssymptomen erhoben. Durch die Heterogenität der verwendeten Assessments war die Auswertung und Evaluation der Studienergebnisse erschwert [1][18][20].

Abschließend muss noch erwähnt werden, dass bisher keine einheitliche Terminologie in Bezug auf die pferdegestützte Intervention etabliert wurde [25]. Es existieren weltweit mehr als 600 verschiedene pferdegestützte Therapieprogramme zur Behandlung von psychischen und physischen Erkrankungen [19]. Das erschwert einen Vergleich, da oftmals unterschiedliche Bezeichnungen für die gleiche Therapie existieren.

Fazit

Zusammenfassend konnte gezeigt werden, dass pferdegestützte Interventionen die Krankheitssymptome bei Veteranen mit einer einsatzbedingten PTBS positiv beeinflussen. Jedoch konnte aufgrund der bisher verfügbaren Studien keine Evidenz überprüft werden.

Zukünftig sollten randomisierte und kontrollierte Studien mit einer großen und heterogenen Patientenanzahl erhoben werden. Dabei sollten auch Follow-up-Untersuchungen durchgeführt werden, um Aussagen über die Langzeiteffekte der pferdegestützten Intervention treffen zu können.

Kernaussagen

• Pferdegestützte Interventionen sollten zur Behandlung von Veteranen mit einer einsatzbedingten PTBS in Erwägung gezogen werden.
• Pferdegestützte Interventionen können bei Veteranen mit einer einsatzbedingten PTBS die Symptome lindern.
• Durch die Aussicht auf ein tiergestütztes Therapiesetting, steigt die Bereitschaft eine Therapie zu beginnen.
• Es existiert aktuell keine einheitliche Terminologie in Bezug auf die pferdegestützte Intervention.
• Seit Oktober 2020 läuft bei der Bundeswehr eine Studie über die Wirksamkeit einer pferdegestützten Therapie bei Veteranen mit einsatzbedingten psychischen Erkrankungen.

Literatur

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16. Opgen-Rhein C, Kläschen M, Dettling M:. Pferdegestützte Therapie bei psychischen Erkrankungen. Stuttgart 2011: Schattauer.
17. Prothmann A: Tiergestützte Kinderpsychotherapie. Theorie und Praxis der tiergestützten Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen. Lang, Frankfurt am Main, Berlin, Bern, Wien 2012: Lang.
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19. Russell E: Horses as healers for veterans. CMAJ 2013; 185(14): 1205. mehr lesen
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Manuskriptdaten

Eingereicht: 21. April 2022

Angenommen: 25. April 2022

Zitierweise

Kirsche K, Heske S, Schäberle W: Pferdegestützte Intervention bei Veteranen mit einer einsatzbedingten Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS): Ein systematisches Review. WMM 2022; 66(6-7): 240-244.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-23

Für die Verfasser

Katharina Kirsche, B.A.

IB-Hochschule für Gesundheit und Soziales, Berlin

Studiengang Health Care Education

Breitenbachstraße 23, 13509 Berlin

E-Mail: Katharinakirsche1986@gmail.com

Manuscript data

Submitted: April 21, 2022

Accepted: April 25, 2022

Citation

Kirsche K, Heske S, Schäberle W: Equine-assisted intervention in veterans with deployment-related posttraumatic stress disorder (PTSD): A systematic review. WMM 2022; 66(6-7): 240-244.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-23

For the authors

Katharina Kirsche, B.A.

IB-Academy for Social Sciences and Health, Berlin Germany

Degree program: Health Care Education

Breitenbachstraße 23, D-13509 Berlin

E-Mail: Katharinakirsche1986@gmail.com