Gemeinsam für eine robuste und krisenfeste Gesundheitsversorgung – zur Stärkung unserer Verteidigungsfähigkeit und zum Schutz unserer Soldatinnen und Soldaten sowie unserer Bevölkerung1

Almut Nolte^a, Christian Kurt Gerber^b

¹ Nach einem Vortrag auf dem Symposium „Gesundheitsversorgung in der Landesverteidigung“ vom 2. Juni 2025 in Berlin

^a Unterstützungskommando der Bundeswehr, Bonn

^b Strategic Planning Branch, SHAPE, Belgien

Zusammenfassung

Der russische Angriffskrieg gegen die Ukraine bedeutet eine fundamentale Veränderung der Sicherheitslage für ganz Europa. Die Erhöhung der Kriegstüchtigkeit und Einsatzbereitschaft ist das Ziel, an dem alle Ebenen der Bundeswehr intensiv arbeiten. Der vorliegende Artikel hat die Absicht, mittels eines modellhaften Gedankenexperiments die Handlungsfelder im Hinblick auf die Vorbereitung auf Landes- und Bündnisverteidigung zu analysieren. Der Schwerpunkt der Überlegungen liegt auf den Phasen der verschiedenen Eskalationsstufen, die sich teilweise überlappen können. Um gezielte Diskussionen zu ermöglichen, wurde das allgemeine Übungsszenario um potenzielle Effekte auf das deutsche Gesundheitswesen gedanklich ergänzt. Die sanitätsdienstliche Versorgung der Streitkräfte im Falle der Landesverteidigung kann – wie bei der Bündnisverteidigung – nur mit Unterstützung des nationalen Gesundheitssystems erfolgen. Diese Ableitung ergibt sich aus der aktuellen Größenordnung, der Struktur und den aktuellen Fähigkeiten. Gleichzeitig muss aber auch das zivile ­Gesundheitssystem kriegstüchtig werden, sowohl hinsichtlich der Kapazitäten und der Resilienz als auch der Expertise im Umgang mit Kriegsverletzungen und deren Versorgung.

„Das Geheimnis der Veränderung besteht darin, ­Deine ganze Energie darauf zu konzentrieren, Neues aufzubauen, statt Altes zu bekämpfen“ – Sokrates

Einleitung

Wie kann das so schwer Vorstellbare, das für viele Menschen fast Undenkbare, ein Angriff auf die Bundesrepublik Deutschland, so begreifbar werden, dass sich Expertinnen und Experten aus allen Teilen des deutschen Gesundheitswesens konkret über Handlungsoptionen und Zusammenarbeit in Krise und Krieg austauschen?

Das Symposium „Gesundheitsversorgung in der Landesverteidigung“ am 2. Juni 2025 in Berlin zeigte eindrucksvoll entlang eines nicht eingestuften Übungsszenars, welche Bedeutung die rund 200 zivilen und militärischen Gäste dem Schutz unseres Landes, dem durchhaltefähigen Betrieb unserer Gesundheitseinrichtungen und ganz besonders der bestmöglichen Versorgung von Verwundeten und Erkrankten im Falle eines Angriffs auf Deutschland beimessen.

Eine solche Herausforderung werden wir nur gut vorbereitet, gemeinsam und mit einer gehörigen Portion zupackender Energie auch außerhalb des üblichen Fahrwassers bewältigen können. Ein Leben in Frieden und Freiheit ist leider keine Selbstverständlichkeit mehr in Europa, ist keine Selbstverständlichkeit mehr für uns. Auf dem europäischen Kontinent ist der Krieg zurück.

Fundamentale Veränderung der Sicherheitslage

Der russische Angriffskrieg gegen die Ukraine bedeutet eine fundamentale Veränderung der Sicherheitslage für das gesamte Europa. Dies hat für uns in Deutschland zu einer sicherheitspolitischen Zeitenwende geführt. Die Erhöhung der Verteidigungsfähigkeit und der Readiness ist das Ziel, an dem alle Ebenen der Bundeswehr intensiv arbeiten.

Gleichzeitig dreht sich die Welt um uns herum weiter – und wird dabei nicht stabiler. Das künftige Engagement der USA in Europa ist in der bisherigen Form nicht mehr sicher. Die Forderungen der NATO an Deutschland sind gestiegen. Neben den oft verstörenden Kriegsbildern in den Medien erleben wir in Deutschland zunehmende Hackerangriffe, rätselhafte GPS-Störungen, immer mehr Drohnen-Überflüge über Bundeswehr-Standorte und kritische zivile Infrastruktur sowie Sabotageaktionen an Land und auf See.

Mittlerweile sind Diskussionen über Themen wieder an der Tagesordnung, die vor ein paar Jahren noch weit weg lagen. Das sind beispielsweise Fragestellungen über

• das Hochfahren der Kapazitäten der Rüstungsindustrie,
• die Verkürzung von Lieferketten,
• den Schutz von kritischer Infrastruktur,
• Zivilschutz als Thema an Schulen,
• Themen wie die Unterstützung des Selbstschutzes der Bevölkerung, Schutzbauten, Maßnahmen zum Schutz der Gesundheit sowie
• über die ergänzende Ausstattung zur Gefahrenabwehr in den Bundesländern, z. B. der Feuerwehren.

Es gibt zahlreiche weitere Beispiele dafür, wie die Themen Bedrohung, Schutz und Wehrhaftigkeit in unseren Alltag zurückkehren, wie z. B. Diskussionen über Lebensmittel- und Trinkwassersicherheit, Maßnahmen zum Schutz der Energieversorgung oder die Resilienz unserer Kommunikations- und Transportsysteme.

Das Übungsszenario

Niemand kann sagen, wie die Zukunft wirklich aussehen wird. Das folgende Übungsszenario dient der Untersuchung der Frage „Was wäre, wenn…?“ und unterstützt die Analyse des Handlungsbedarfs sowie der Lösungsmöglichkeiten. Es verhindert, dass wir in Diskussionen an Fragen „wie wird es wohl genau sein?“ hängen bleiben, sondern gezwungen werden, uns mit konkreteren Ableitungen zu beschäftigen. Der vorliegende Artikel nimmt den Leser mit auf eine Zeitreise durch die Phase des sicheren Friedens über vier Eskalationsstufen bis hin zur Landesverteidigung. Diese Phasen sind modellhaft aneinandergereiht, könnten jedoch auch fließend ineinander übergehen oder sich überlappen. Auch die Darstellung ist stereotyp, stark vereinfacht und auf einen kurzen Zeitrahmen zugeschnitten. Die komplexen rechtlichen Sachverhalte in einem Spannungsfall gemäß dem Grundgesetz im Zusammenhang mit den Vorsorge- und Sicherstellungsgesetzen stehen ganz bewusst nicht im Vordergrund.

Abb. 1: Phasenablauf des Übungsszenarios

Ansteigende Anforderungen an die Gesundheitsversorgung

Die Phase 0, ein sicherer, ungestörter Frieden, ist schon Vergangenheit.

Die Phase I ist geprägt von hybriden Aktionen eines Aggressors. Das sind u. a. Desinformationskampagnen, die Vorbereitung und vereinzelte Durchführung von Spionageaktivitäten, Cyberattacken, Sabotageakte und ­Anschläge auf lebens- und verteidigungswichtige Einrichtungen sowie kritische Infrastrukturen. Desinformationskampagnen in den Medien und sozialen Netzwerken haben zum Ziel, die Bevölkerung zu verunsichern. Sie sollen die öffentliche Meinung beeinflussen, die Bevölkerung spalten, die Gesellschaft destabilisieren und das Vertrauen in die Demokratie und den Staat untergraben. Kennzeichnend für diese Phase ist, dass einzelne Aktionen nicht eindeutig einem Akteur zugeordnet werden können. Dies lässt Raum für Spekulationen und Verunsicherung.

Diese Phase kann über mehrere Jahre hinweg in schwankender Intensität andauern.

In der Phase II (Krise, militärischer Aufmarsch an den NATO-Außengrenzen) kommt es zum militärischen Aufwuchs des Aggressors an den östlichen Grenzen des NATO-Bündnisgebietes und als Reaktion darauf zu einem Aufmarsch von NATO-Kräften zur Abschreckung. In den Grenzgebieten zeichnen sich erste Fluchtbewe­gungen ab. Der Aggressor führt vermehrt Spionage, ­Cyberangriffe, Sabotageakte und Anschläge durch, um ­mögliche Truppenbewegungen innerhalb des NATO-­Territoriums, insbesondere in Deutschland, zu beeinflussen oder zu verhindern. So soll der Aufmarsch von Streitkräften an der Ostflanke der NATO verzögert werden. Die Verschleierung der Urheberschaft rückt dabei zunehmend in den Hintergrund, und die Aktionen werden aggressiver und offener.

Die Phase II erstreckt sich über einen angenommenen Zeitraum von mehreren Monaten.

In der Phase III (Bündnisverteidigung und Übergang zur Landesverteidigung) greift der Aggressor mit militärischen Mitteln die Grenzen des NATO-Bündnisgebietes an. Die Schwelle zum klassischen Krieg ist damit überschritten.

Artikel (Art.) 5 des NATO-Vertrages legt das Prinzip der kollektiven Verteidigung fest.

Mit der Zustimmung der Bundesregierung zur Beschlussfassung der NATO, sich auf Art. 5 zu berufen, gilt der Bündnisfall gem. Art. 80a Abs. 3 GG. Daraufhin werden umfangreiche militärische Alarmmaßnahmen eingeleitet. Reservisten und Reservistinnen werden zum Dienst eingezogen.

Die Zahl der Flüchtlinge aus Polen und den baltischen Staaten nach Deutschland (DEU) nimmt rapide zu. Darunter sind auch zahlreiche Verletzte und Erkrankte, die zunächst per Landweg die ostdeutschen und über See die norddeutschen Gesundheitseinrichtungen erreichen. Das Übungsszenario nimmt Angriffe mit konventionellen Waffen sowie punktuell mit nichtkonventionellen Mitteln an. Einzelne Raketen schlagen dabei auch auf dem Staatsgebiet der Bundesrepublik Deutschland ein, werden jedoch zunächst als Irrläufer gewertet. Diese ­Einschläge sowie einzelne Drohnenangriffe führen zu lokalen Verwundeten und zur Zerstörung kritischer Infrastruktur.

Weiterhin wird angenommen, dass bundesweit nach einer Anlaufphase durchschnittlich täglich bis zu 1000 militärische Verletzte und Erkrankte über die Rettungskette zunächst zu sanitätsdienstlichen Hubs transportiert und von dort auf zivile Krankenhäuser verteilt werden. Mittel der hybriden Kriegsführung werden in dieser Phase zunehmend eingesetzt. Dazu gehört auch, dass die Internetverbindung gestört wird und zeitweise nicht mehr zur Verfügung steht, was unmittelbare Auswirkungen auf viele Aspekte von Staat, Wirtschaft und Gesundheitswesen hat.

Die Phase III dauert mindestens ein Jahr.

Mit zunehmenden Raketen-Angriffen auf deutsches Staatsgebiet und mit gesicherten Erkenntnissen, dass ein Angriff auf die Bundesrepublik Deutschland unmittelbar bevorsteht, stellt im Übungsszenar der Deutsche Bundestag mit Zustimmung des Bundesrates nach Art. 115a GG den Verteidigungsfall fest.

In der Phase IV (Landesverteidigung) gelingt im Übungsszenario den gegnerischen Truppen ein regional begrenzter Durchbruch der Verteidigungslinien der NATO bis auf das Gebiet der Bundesrepublik Deutschland. Auf deutschem Gebiet herrscht somit Krieg mit Kampfhandlungen an Land, zur See und in der Luft. Zwei (willkürlich ausgewählte) Landkreise in Brandenburg werden durch konventionelle Kräfte des Aggressors vorübergehend besetzt.

Diese Besetzung ist in Abbildung 1 durch die roten Markierungen dargestellt. Es soll zwei Gebiete mit ursprünglich ca. 300000 Menschen kennzeichnen, die aber aufgrund vorheriger Flüchtlingsbewegungen deutlich dezimierte, im Szenario unbekannte Bevölkerungszahlen aufweisen. Wir nehmen also an, dass in dieser Besatzungszone der fremde Aggressor als Besatzungsmacht die Hoheitsgewalt ausübt.

In dem in Abbildung 1 violett dargestellten Operationsgebiet kommt es zu dauerhaften Kampfhandlungen. Dahinter befindet sich ein großer rückwärtiger Raum, der für den weiteren Aufmarsch und die Unterstützung von Truppen genutzt wird. Gegnerische Kräfte versuchen, die Operationsführung zumindest zu gefährden.

Mögliche Auswirkungen auf das deutsche Gesundheitswesen

Um gezielte Diskussionen zu ermöglichen, wurde das allgemeine Übungsszenario um potenzielle Effekte im deutschen Gesundheitswesen gedanklich ergänzt:

Phase 1 (Hybride Aktionen)

Hybride Angriffe auf Transportmittel, Routen und Lagerungsorte können z. B. Auswirkungen auf die Verfügbarkeit von Medizinprodukten und Arzneimitteln haben. Hackerangriffe auf IT-Systeme der Verwaltungsorgane und Krankenhäuser gefährden die Patientenversorgung und den Schutz sensibler Gesundheitsdaten. Insofern werden hier Cyberattacken auf Krankenhäuser angenommen, die sich durch zügige Gegenmaßnahmen im Schadensausmaß noch begrenzen lassen. Das zugehörige Fachpersonal sieht sich mit Vorwürfen des Nicht-Einhaltens von IT-Sicherheitsvorgaben konfrontiert und ist frustriert, dass es trotz hoher Überstunden Extraschulungen über sich ergehen lassen muss.

Weiterhin werden an der Trinkwasserzufuhr von mehreren Pflegeheimen Manipulationen entdeckt, jedoch ohne dass eine Kontamination nachgewiesen werden kann. In den sozialen Medien finden sich plötzlich Spekulationen über Infektionskrankheiten aufgrund verseuchten Trinkwassers und die Angehörigen der zu Pflegenden fordern öffentlich, doch endlich Maßnahmen zu ergreifen. Örtliche Medien vermuten einen potenziellen Anschlag, der auch jede andere Institution treffen könne. Das Vertrauen der lokalen Bevölkerung in den Schutz öffentlicher Einrichtungen sinkt.

Phase 2 (Aufmarsch an den NATO-Außengrenzen)

Erste erkrankte Flüchtlinge werden in zivilen Arztpraxen vorgestellt, und einige NATO-Soldaten mit Unfallverletzungen oder Erkrankungen erreichen während des Aufmarsches durch Deutschland die Notaufnahmen der Krankenhäuser. Weiterhin stellen wir uns vor, dass das Fachpersonal des Sanitätsdienstes der Bundeswehr überwiegend nicht mehr i.R. von Nebentätigkeiten für zivile Not- und Rettungsdienste sowie für Praxisvertretungen zur Verfügung steht.

Die Hilfsorganisationen verzeichnen in unserem Übungsszenario zwei parallele personelle Trends: Zum einen militärisches Personal, das sein Engagement im Hinblick auf einen Einsatz an der NATO-Ostflanke zurückzieht, zum anderen zunehmend Bewerberinnen und Bewerber aus der Bevölkerung, die sich engagieren wollen, aber keine passende Ausbildung besitzen. Aus allen behandelnden Bereichen im Aus- und im Inland werden Blutprodukte angefordert. Gleichzeitig werden Blutspende-Einrichtungen mit Einzelanfragen von freiwilligen Spendern aus der Bevölkerung überschüttet.

Das Übungsszenario sieht vor, dass alle beteiligten Nationen bereits bei den ersten Anzeichen eines NATO-Einsatzes versuchen, größere Mengen an Impfstoffen und Arzneimitteln zu beschaffen. Die Marktverfügbarkeit dieser Produkte sinkt, die Preise steigen und einzelne Impfstoffe und Arzneimittel sind sehr schnell nicht mehr verfügbar.

Phase 3 (Bündnisverteidigung und Übergang zur Landesverteidigung)

Massive Cyberangriffe auf medizinische Behandlungseinrichtungen und Kommunikationsmittel des Rettungsdienstes erschweren die Koordination der Patientenverteilung. Auch Satelliten werden gestört und führen zu Störungen an Kommunikations- und Datenwegen. Übungshalber sind die Notrufnummern temporär nicht mehr erreichbar, und ein zeitweiliger Ausfall des Internets hat Auswirkungen auf die Koordination von Terminvereinbarungen, die Bereitstellung von Telemedizin, die Nutzung medizinischer Geräte, die sich des Internets bedienen, die elektronische Rechnungsstellung, den Zugriff auf elektronische Gesundheitsdaten u. v. m.

Über deutsche Straßen werden große Mengen an logistischen Gütern sowie nachrückende internationale und deutsche Truppen in Richtung der Kampfhandlungen im Osten transportiert. Parallel erreichen verwundete und erkrankte Soldaten und Soldatinnen über die Rettungskette Richtung Westen sanitätsdienstliche Hubs in Deutschland und müssen von dort in ­Gegenrichtung der Truppen und Güter in die für sie vorgesehenen Krankenhäuser verteilt werden. Diese Transporte müssen sowohl zivil-militärisch als auch im militärischen Gesamtkontext koordiniert werden. Sabotageakte am Schienennetzwerk der Deutschen Bahn, an Straßen und Schiffswegen behindern übungshalber die gesamten Transporte.

Der zu bewältigende Anstieg an militärischen Verwundeten aufgrund von Kampfhandlungen und Erkrankten, wie sie bei allen Kriegen auftreten, sowie zusätzlich von verletzten und erkrankten Flüchtlingen beansprucht die klinischen Versorgungskapazitäten deutlich. In unserem Übungsszenario führt dies zu großer Besorgnis in der Bevölkerung und zu Verteilungsfragen: Über soziale Netzwerke verbreiten sich Fake News, dass Patienten mit privaten Extrazahlungen oder aufgrund der Zugehörigkeit zu Bundes- und Landesregierungen bevorzugt behandelt würden, und rufen Demonstrationen zur gerechteren Patientenverteilung hervor.

Die Belastung der deutschen Krankenhäuser führt durch vermehrte sowie frühere Entlassungen zu einer deutlichen Steigerung der Zahl der zu Rehabilitierenden sowie der Patientenkontakte im ambulanten Sektor. Zusätzlich erhöhen erkrankte Flüchtlinge die Fallzahlen der Niedergelassenen bei gleichzeitig marktbedingt erschwerter Arzneimittelversorgung.

Wir nehmen zu Übungszwecken an, dass sich in einem Bundesland Meldungen über Erkrankungen von Rindern häufen, die zu Vermutungen über eine unbekannte Tierseuche führen, die vom Aggressor subversiv verursacht wird. Über soziale Medien verbreiten sich Behauptungen darüber, dass auch Menschen befallen würden. Es folgen deutschlandweit Tausende panischer Anrufe an Gesundheitsämtern, Notaufnahmen und Arztpraxen, für deren Beantwortung Unterstützungspersonal benötigt wird. Zunehmende Raketeneinschläge in Deutschland und das Vorrücken des Aggressors Richtung Westen lösen am Ende eine Massenflucht innerhalb Deutschlands west- und südwärts aus, wohingegen immer mehr Truppen an der Landesgrenze in Kampfhandlungen verwickelt werden. Wie schon vorhin dargestellt, nehmen wir nun den Beschluss des Deutschen Bundestages mit Zustimmung des Bundesrates zum Verteidigungsfall, somit den Zustand der Landesverteidigung an.

Phase 4 (Landesverteidigung)

Die gesamte Bundesrepublik Deutschland ist nun zusätzlich mit allen grundsätzlichen Fragen der Koordination und Steuerung des Zivilschutzes sowie der Binnenmigration befasst. Wir nehmen Luftschläge auf die Energieversorgung an, die zu lokalen, tagelangen Stromausfällen führen. Gesundheitseinrichtungen greifen auf Notstromaggregate zurück, sofern vorhanden.

Handyfunknetze, das Internet und Telefonverbindungen zwischen Gesundheitseinrichtungen funktionieren teilweise nicht mehr. Die Koordination zwischen Orten mit hohen Verwundetenzahlen, dem Rettungsdienst und den Behandlungseinrichtungen ist massiv erschwert. Im Bereich der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte fallen die Kühlmöglichkeiten für Impfstoffe, Insulin sowie sonstige temperaturempfindliche Arzneimittel aus. Diese müssen verworfen werden und erhöhen die ohnehin schon angespannte Versorgungslage weiter. E-Rezepte lassen sich nicht mehr ausstellen, die Kommunikation mit Apotheken ist temporär komplett unterbrochen. Apotheken wissen nicht, wie sie sich verhalten sollen, wenn Patienten mit handgeschriebenen Zetteln nach Medikamenten verlangen.

Personal aus kriegsbedingt zerstörten Gesundheitseinrichtungen möchte in überlasteten Kliniken Unterstützung leisten und sucht die nächstgelegenen Kliniken auf. Dies führt zu deutlichen personellen Ungleichgewichten und Koordinierungserfordernissen, über die kein zentraler Überblick besteht. Im Übungsszenar bieten hilfsbereite Bürger Unterstützung von Rehabilitationseinrichtungen an, müssen dafür jedoch zunächst angelernt werden, was das Fachpersonal zusätzlich bindet. Weiterhin ist das Fachpersonal, das z. T. keine Erfahrung in der Rehabilitation von Kriegsverletzungen hat, schnell überlastet.

Engpässe bei Blut und Blutprodukten müssen durch Warmblutspenden aus der Bevölkerung überbrückt werden. Wir gehen davon aus, dass es schwierig sein wird, noch ausreichendes Fachpersonal für die Durchführung bereitzustellen. Im Übungsszenario nehmen wir nach einiger Zeit zusätzlich die Ausbreitung von Infektionskrankheiten an, die in Bereichen mit zerstörter Infrastruktur und kontaminiertem Trinkwasser einhergehen. Diese bedürfen primär der ambulanten Behandlung, da die Krankenhäuser nach und nach an ihre Kapazitätsgrenze gelangen.

Wie soll diesen Herausforderungen begegnet werden?

Die Kernfragen, die sich aus dem Übungsszenar ergeben, sind nicht einfach zu beantworten:

• Wie gehen wir mit der Gesundheitsversorgung in den besetzten Gebieten um? Bleiben Elemente der Gesundheitsversorgung für die deutsche Bevölkerung vor Ort?
• Was machen wir im Operationsgebiet um diese Gebiete herum, in dem dauerhafte Kampfhandlungen stattfinden?
• Wie soll die Gesundheitsversorgung im rückwärtigen Raum Deutschlands aussehen?
• Wie können wir uns darauf vorbereiten?

Das Ende des Übungsszenars

Den deutschen Streitkräften zusammen mit ihren Verbündeten gelingt es nach einiger Zeit, den Aggressor zu besiegen und nach und nach in sein ursprüngliches Territorium zurückzutreiben. Der Wiederaufbau in Europa beginnt. Auch in dieser Phase gilt es, zahlreiche Aspekte der Gesundheitsversorgung zu bedenken.

Was bedeutet das Übungsszenario für den ­Sanitätsdienst der Bundeswehr?

Die sanitätsdienstliche Versorgung der Streitkräfte im Falle der Landesverteidigung kann – wie bei der Bündnisverteidigung – nur mit Unterstützung des nationalen Gesundheitssystems erfolgen. Diese Ableitung ergibt sich aus der aktuellen Größenordnung, der Struktur und den aktuellen Fähigkeiten.

Zu Zeiten des Kalten Krieges stellten eine umfangreiche Lazarettorganisation und eine Vielzahl an zivilen bzw. militärischen Gesundheitseinrichtungen die Patientenversorgung sicher. Die zivile und militärische Gesundheitsorganisation wurde jedoch im Zuge der Friedensdividende und von Sparmaßnahmen, aber auch wegen neuer Technologien und aufgrund von Sparmaßnahmen und Behandlungsmöglichkeiten, kontinuierlich um gut ein Drittel – was Krankenhäuser und Betten betrifft – reduziert. Die militärischen Krankentransportfähigkeiten wurden dabei sogar um gut zwei Drittel reduziert. Mehr als die Hälfte der Bundeswehrkrankenhäuser wurde aufgelöst, die Lazarettorganisation sogar in Gänze. Es hat also letztlich ein Wandel zur klinisch-medizinischen Unterversorgung für den Fall der Landesverteidigung stattgefunden, weil diese unwahrscheinlich schien.

Die aktuellen Vorgaben und Maßnahmen der Politik sowie des Bundesministeriums der Verteidigung wirken diesem kritischen Trend entgegen. Wir arbeiten in der Bundeswehr sehr hart daran, so schnell wie möglich wieder verteidigungsfähig für die Landes- und Bündnisverteidigung zu werden. Dies gilt auch für die Strukturen, Ausrüstung und Prozesse des Zentralen Sanitätsdienstes bzw. des Unterstützungsbereichs.

Gleichzeitig muss aber auch das zivile Gesundheitssystem verteidigungsfähig werden, sowohl hinsichtlich der Kapazitäten und der Resilienz als auch in Bezug auf die Expertise im Umgang mit Kriegsverletzungen und -behandlungen. Gemeinsam müssen wir alles daransetzen, mehr Menschen für Ausbildungen und Tätigkeiten auf beiden Seiten des deutschen Gesundheitssystems zu gewinnen – und das so schnell wie möglich.

Dem Gesamtkomplex Gesundheitsversorgung in der Landes- und Bündnisverteidigung kann weiterhin nur adäquat Rechnung getragen werden, wenn auch die rechtlichen Vorsorge- und Sicherstellungsmaßnahmen im Sinne eines gesamtstaatlichen Zusammenwirkens festgelegt werden. Entgegen der Lage in der Ukraine, der viele Drittnationen Hilfe anbieten und deren Patienten aufnehmen, wird Deutschland im Falle von Krise und Krieg weitgehend auf sich allein gestellt sein – so wie mutmaßlich jede andere Nation in Europa ebenfalls. Wie im Übungsszenario müssen wir mit einer erheblichen Steigerung der Patientenzahlen sowie im Gesamten mit deutlichen Belastungen rechnen. Auch Unterstützungsanfragen unserer NATO-Nachbarn sind nicht unwahrscheinlich.

Deshalb sind frühzeitige, nationale Vorsorgemaßnahmen essenziell, wie z. B. durch eine Stärkung von Trauma-Netzwerken, eine national gesteuerte, koordinierte Patientensteuerung, die Bevorratung von Blut und Sanitätsmaterial, weniger Abhängigkeit von pharmazeutischen Lieferketten aus Drittländern, Planungen und Vorhalt von Material und Infrastruktur für Zentralunterkünfte und Sanitätszonen sowie Organisation und Vorhalt von Transport- und Aufnahmekapazitäten. Und nur ein zu einem frühzeitigen Zeitpunkt etabliertes, ständig aufwachsendes Lagebild – über alle zuständigen Bundesressorts, staatliche Organisationen und Nichtregierungsorganisationen hinweg – wird dieses gesamtstaatliche und koordinierte Handeln erst ermöglichen.

Das Lagebild Gesundheitsversorgung muss neben der sanitätsdienstlichen Versorgung der Streitkräfte auch viele andere Faktoren berücksichtigen, wie z. B. Sanitätsmaterial, Blut, Transportkapazitäten, Produktion ­sowie den Schutz bzw. Erhalt kritischer medizinischer Infrastruktur. Dringend ist der One-Health-Ansatz weiterzuentwickeln, der ganzheitlich auf Menschen, Tiere und Umwelt ausgerichtet ist. Dazu bedarf es verbindlicher und ressortübergreifender Regelungen in einem fachdienstlich geführten operativen Lagezentrum, der Berücksichtigung von Kooperationen und deren Strukturen und auch Zugriff auf die bereits angesprochenen Trauma-Netzwerke. Dies macht eine hochgeschützte, digitalisierte Darstellung in Echtzeit unabdingbar.

Der One-Health-Ansatzwürde esermöglichen, die nationale Gesundheitsversorgung im Einklang mit der sanitätsdienstlichen Versorgung der Streitkräfte so sicherzustellen, dass unter Verteidigungsbedingungen eine koordinierte und robuste Versorgung in einer klaren Führungsstruktur gewährleistet werden kann. Klarheit, Transparenz und Fakten zur Gesundheitsversorgung in der Bündnis- und insbesondere in der Landesverteidigung stärken das Vertrauen in staatliches Handeln. Die Einrichtung eines zivil-militärischen nationalen Gesundheits-Koordinierungsrats sollte unbedingt geprüft werden. Die Rolle des Wehrmedizinischen Beraters im Bundesministerium der Verteidigung bildet das Bindeglied zwischen zivilen und militärischen Kräften, Mitteln und Bedarfen.

Ein enges Zusammenwirken des Lageführungszentrums des Medical Component Command im Unterstützungskommando der Bundeswehr mit den Lagezentren der Bundesministerien für Inneres und Gesundheit (auch als Teilprozess der Lageführung des Operativen Führungskommandos der Bundeswehr sowie des Bundesministeriums der Verteidigung) würde den Nukleus eines ­ressortübergreifenden gesamtstaatlichen Lagebilds ­ermöglichen. So könnte das Vertrauen der Soldatinnen und Soldaten sowie der DEU-Bevölkerung in die staatliche Handlungsfähigkeit gestärkt werden. Über das Lagebild hinaus ermöglicht die zivil-militärische Zusammenarbeit, Ressourcen, Kapazitäten und Kompetenzen von zivilen und militärischen Akteuren lageabhängig flexibler einzusetzen – und das gilt nicht nur für den Bereich der Gesundheitsversorgung.

Resilienz im Gesundheitswesen aus militärischer Perspektive

Resilienz ist u. a. die Fähigkeit, die Auswirkungen von Krise und Krieg nicht nur zu antizipieren, sondern bereits proaktiv Lösungen zu schaffen. Das Thema ist vielschichtig, und ein besserer Schutz kritischer Gesundheitsinfrastruktur ist essenziell. Aus militärischer Perspektive sollte jede Gesundheitseinrichtung in Deutschland sofort mit der Analyse beginnen, wie sich der physische Schutz erhöhen lässt, und erste Maßnahmen ergreifen. Der Sanitätsdienst der Bundeswehr wird mit dem weiteren Aufbau seiner bereits heute zuverlässigen Rettungs- und Versorgungsstrukturen sowie durch seine zahlreichen Beiträge in der wehrmedizinischen Forschung und nicht zuletzt bei der Bekämpfung von biologischen und chemischen Lagen zu einem Key Enabler, auf den sich unsere Streitkräfte und die Menschen in unserem Land verlassen können.

Um die Durchhaltefähigkeit einer gesamtstaatlich angelegten Rettungskette jedoch belastbar sicherzustellen, ist die Unterstützung durch das zivile Gesundheitssystem unerlässlich. Vom Versorgungsspektrum passende zivile Krankenhäuser müssen gezielt ertüchtigt werden, um Kriegsverletzungen und kriegsbedingte Erkrankungen routiniert behandeln zu können, und dies unter aktivem Einbringen auch unserer wehrmedizinischen Expertise.

Die Ausbildung in allen Gesundheitsberufen muss ­sowohl inhaltlich als auch strukturell gezielt an die Herausforderungen von Krisen- und Kriegsbedingungen angepasst werden. Ausbildungsgänge wie ein „Disaster Nursing“ müssen im gesamten Gesundheitssystem etabliert werden. Die deutschen Hausärztinnen und Hausärzte müssen sich auf die Mitversorgung von Flüchtlingen sowie von leicht verletzter Bevölkerung, auch unter erschwerten Bedingungen, vorbereiten.

Die Versorgung mit Blut und Blutprodukten ist dringend auf eine breitere Basis zu stellen und es sollten zusätzliche Möglichkeiten zur Blutgewinnung betrachtet werden. Hierzu ist auch ein Neuansatz zur Gewinnung von Blutspenden innerhalb der Bundeswehr zur quantitativen Erhöhung der Bestände anzustreben.

Die haushälterischen Vorgaben und gesetzlichen Regelungen zur Beschaffung von Sanitätsmaterial und -gerät sollten überprüft und unter Berücksichtigung des hohen nationalen Interesses an der Gesundheit deutscher Staatsbürgerinnen und -bürger angepasst werden. Hierbei sind auch Flexibilität und Einsatzbereitschaft der Industrie mit einzubeziehen und ggf. gesetzlich zu stärken.

Der strategische Patiententransport mit Großraumkapazitäten muss zügig militärisch und zivil in der Fläche etabliert und die Zusammenarbeit mit den bundesweiten Hilfsorganisationen weiter intensiviert werden. Sowohl die enge Anbindung des Host Nation Supports an das zivile Netzwerk von Hilfsorganisationen als auch die Bewältigung von Flüchtlingsströmen aus Kampfgebieten müssen durch vorausschauende organisatorische Maßnahmen und die Bevorratung von Materialien mit dem Ziel einer starken gesamtstaatlichen Resilienz weiter umgesetzt werden.

Gemeinsam für eine robuste und krisenfeste Gesundheitsversorgung – zur Stärkung unserer Verteidigungsfähigkeit und zum Schutz unserer Bevölkerung

Es gibt viele weitere Aspekte mit Handlungsbedarf. Die gewaltige Herausforderung, unsere Gesundheitssysteme so schnell wie möglich auf die Landes- und Bündnisverteidigung vorzubereiten, können wir nur gemeinsam angehen und voranbringen. Hinsichtlich der Geschwindigkeit braucht es einen „Ruck“ von uns allen!

Für die Verfasser

Generalstabsarzt Dr. Almut Nolte
Unterstützungskommando der Bundeswehr
Abteilungsleiterin Einsatz/Gesundheitsversorgung und Stellvertretende Befehlshaberin des Zentralen Sanitätsdienstes der Bundeswehr
Fontainengraben 150, 53123 Bonn
E-Mail: UstgKdoBwEinsGesVers@bundeswehr.org

Wie die MRT-Diagnostik der Prostata hilft, militärchirurgische Kompetenz zu erhalten

How MRI Diagnostics of the Prostate Helps to Maintain Military Surgical Expertise

Simon Haas^a, Christian Ruf^b, Carsten Hackenbroch^a, Matthäus Majewski^b

^a Abteilung für Radiologie und Neuroradiologie, Bundeswehrkrankenhaus Ulm

^b Klinik für Urologie, Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Zusammenfassung

Das Prostatakarzinom erregt durch seine hohe Prävalenz nicht nur zivilmedizinische Aufmerksamkeit, sondern hat auch, wenn auch nicht sofort erkennbar, eine hohe militärmedizinische Relevanz. Die Beckenchirurgie ist ein Schwerpunkt der Militärurologie und in Friedenszeiten essenziell für den Fähigkeitserwerb und -erhalt. Die zivilen Vorgaben beinhalten steigende Mindestfallzahlen für Eingriffe, die in der Prostatachirurgie, ähnlich wie in anderen Fachgebieten, zu erwarten sind. Eine qualitativ hochwertige Diagnostik steht daher im Vordergrund, um Prostatakarzinome zu diagnostizieren und die Patienten leitliniengerecht, zum Beispiel durch eine Radikaloperation, in ausreichender Zahl an den Bundeswehrkrankenhäusern behandeln zu können.

Die Diagnostik des Prostatakarzinoms verlagert sich zunehmend hin zur nichtinvasiven MRT, die von Radiologen vermehrt angeboten wird. Dennoch sind die Qualitätsunterschiede erheblich. Es muss eine Magnetresonanztomographie (MRT)-Diagnostik auf dem neuesten Stand der Technik, mit sehr gut ausgebildeten Radiologinnen und Radiologen, gewährleistet werden. Unsere retrospektive Studie zeigte, dass das Bundeswehrkrankenhaus Ulm im Vergleich zu Literaturwerten eine qualitativ hochwertige MRT-Diagnostik leistet und eine höhere Sensitivität und Spezifität als andere externe Diagnostikeinheiten erreicht. Dies ist insbesondere im Kontext der in der Literatur beschriebenen, verbleibend hohen Interrater-Reliability der Prostata-MRT, auch nach der Verbesserung des etablierten Befundungssystems, hervorzuheben.

Unsere Ergebnisse bestätigen, dass die hochwertige Ausbildung der Radiologinnen und Radiologen in der Prostatabbildgebung mit enger interdisziplinärer Zusammenarbeit zu präziser Diagnostik führt. Dies ist der Grundstein, um die Patienten optimal zu versorgen und die militärurologisch wichtigen Beckeneingriffe zum Kompetenzerwerb und -erhalt in Friedenszeiten in unseren Bundeswehrkrankenhäusern durchzuführen.

Schlüsselwörter: Einsatzchirurgie, Prostatektomie, Prostatakarzinom, Prostata-MRT, PI-RADS

Summary

Prostate cancer is highly relevant in civilian medicine due to its high prevalence. However, it also plays an important role in military medicine, even if this is not immediately obvious. Pelvic surgery is a crucial skill for military surgeons and remains very important during peacetime to develop and maintain surgical expertise for crises and war. We must assume that the number of cases will be limited in the near future for prostate surgery, as seen in other specialties. This makes it even more essential to emphasize the importance of diagnostics to properly diagnose and treat patients at the highest level and to ensure these case numbers are maintained at our military hospitals.

Regarding prostate cancer, we need to provide MRI diagnostics at the highest technical standards, with readings by highly trained radiologists. Our retrospective study showed that, compared to literature, radiologists at the Bundeswehr Hospital Ulm operate at a high level and achieve even higher sensitivity and specificity than external radiological facilities. The significance of these results is further highlighted by the persistent high interrater reliability, even after improvements to the reporting system.

Our results demonstrate that high-quality training for radiologists and close interdisciplinary collaboration can lead to excellent diagnostic outcomes. Such high-quality diagnostics are essential for accurate diagnosis and effective treatment, and they help to preserve relevant pelvic surgical procedures at military hospitals, thereby training highly skilled military surgeons and maintaining important skills.

Keywords: prostate MRI; PI-RADS; prostate cancer; prostatectomy; combat surgery

Einleitung und Hintergrund

Das Prostatakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung bei Männern in Deutschland und die zweithäufigste Krebstodesursache. Mit einem durchschnittlichen Erkrankungsalter von ca. 71 Jahren handelt es sich um eine Erkrankung des älteren Mannes. Allerdings werden regelmäßig auch Männer ab 45 Jahren, dann häufig mit aggressiven Tumoren, diagnostiziert und behandelt. Statistisch wird jeder siebte 35-jährige Mann heute in seinem Leben an einem Prostatakarzinom erkranken [12]. Daher wird dem Prostatakarzinom nicht nur in der Urologie, sondern auch in beteiligten Fachgebieten wie der Radiologie besondere Aufmerksamkeit gewidmet.

Bei konkretem Verdacht auf das Vorliegen eines Prostatakarzinoms kommt diagnostisch leitliniengerecht die mpMRT (multiparametrische Magnetresonanztomographie) der Prostata zum Einsatz [11] (Abbildung 1). Sie hat als nichtinvasives Diagnostikum mit ausgezeichneter Sensitivität bei der Prostatakrebsdiagnostik ein Alleinstellungsmerkmal. Zeigt sich hier ein Befund, der für das Vorliegen eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms spricht (entsprechend der internationalen Klassifikation PI-RADS 4 und 5, ggf. PI-RADS 3. PI-RADS steht für Prostate Imaging-Reporting and Data System), kann im Anschluss mit dem vorhandenen Datensatz eine zielgerichtete MRT-fusionierte Prostatabiopsie der suspekten Stelle, in der Regel in Kombination mit einer systematischen Stanze, durchgeführt werden. Hierfür werden die MRT-Bilder mit den intraoperativ erstellten Ultraschallbildern fusioniert, sodass eine gezielte Biopsie im suspekten Areal möglich ist.

Anhand des Biopsieergebnisses wird in gemeinsamer Entscheidungsfindung mit dem Patienten das weitere Vorgehen besprochen. Hier kommen je nach Ergebnis der Biopsie und Wunsch des Patienten die Active ­Surveillance mit regelmäßigen Verlaufs-MRTs und Verlaufs-Biopsien, die Radiotherapie oder die radikale ­Prostatektomie als Haupttherapieoptionen in Frage. Die MRT-Diagnostik der Prostata bietet bei guten Untersuchungsbedingungen eine ausgezeichnete diagnostische Wertigkeit. Sie zeichnet sich durch eine sehr hohe ­Sensitivität aus und kann durch die MRT-fusionierte Prostatastanzbiopsie sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität der Biopsien erhöhen. Durch einen hohen negativ-prädiktiven Wert können unnötige Biopsien vermieden werden und Patienten so vor nicht notwendiger invasiver Diagnostik sowie damit potenziell einhergehenden Komplikationen geschützt werden [9]. Allerdings zeigte die MRT der Prostata in Studien in der Vergangenheit Schwächen in der Interrater-Reliability und Spezifität, auch mit dem verbesserten Befundungssystem PI-RADS 2.1. Auch wenn immer mehr Radiologen eine solche Diagnostik anbieten, sind die Qualitätsunterschiede doch erheblich.

Vergleicht man Radiologen gleicher und unterschiedlicher Erfahrung, zeigt sich, dass Erfahrung einen wesentlichen Einfluss auf die Interrater-Reliability hat. Erfahrene Radiologen erreichen eine höhere Vorhersagegenauigkeit beim Vorliegen von Prostatakarzinomen als ihre unerfahreneren Kollegen [1][2][14]. Aber auch der Zugang zu Feedback und die Möglichkeit, die Befunde der Pathologie aus den Prostatastanzbiopsien einzusehen, führen zu einer besseren Vorhersagegenauigkeit durch die befundenden Radiologen [13]. Dies hebt den Stellenwert der Ausbildung und der ständigen Überprüfung der Befunde anhand der Biopsieergebnisse hinsichtlich ihrer Qualität besonders hervor. Eine hohe Befundqualität ist wiederum bei steigendem Einfluss der Befunde essenziell für die Entscheidung, ob eine Stanzbiopsie überhaupt durchgeführt werden soll.

Abb. 1: MRT der Prostata

(a) T2-Wichtung der Prostata eines Patienten mit elevierten Werten des Prostataspezifischen Antigens. Mit Pfeil ist die suspekte PI-RADS-4-Läsion (Prostate Imaging-Reporting and Data System) in der rechten peripheren Zone der Prostata markiert. Die MRT-fusionierte Stanzbiopsie ergab ein klinisch signifikantes Karzinom Gleason-Score von 3+4 =7.
(b) entsprechende Läsion hyperintens in der Diffusionswichtung.
(c) entsprechende Läsion deutlich hypointens in der ADC (Apparent Diffusion Coefficient) Sequenz mit minimalen ADC-Werten von 480 mm²/s.
(Bild: Klinik für diagnostische und interventionelle Radiologie am BwKrhs Ulm)

Wehrmedizinische Relevanz des Prostatakarzinoms

Die wehrmedizinische Relevanz des Prostatakarzinoms ist auf den ersten Blick nicht offensichtlich. Tatsächlich aber ist die Beckenchirurgie in der Militärchirurgie essenziell. Spätestens die aktuellen Erkenntnisse über das häufige Auftreten schwerer abdomineller und pelviner Verletzungsmuster im Ukrainekrieg [8] zeigen, dass ­Operationen im Becken auch für die Bundeswehr eine ­notwendige Kernkompetenz darstellen. Um diese Fähigkeiten im Einsatzfall zu beherrschen, stellt die Tumorchirurgie der Beckenorgane, insbesondere die radikale Prostatektomie beim Prostatakarzinom, den entscheidenden Eingriff dar, um die Beckenchirurgie auszubilden und in Übung zu halten. Bei der Operation handelt es sich um einen komplexen Eingriff aus einem ablativ-radikal onkologischen und einem rekonstruktiven, auf den Funktionserhalt (Kontinenz und Potenz) ausgerichteten Anteil. Daher kommt dem Prostatakarzinom eine besondere militärurologische Bedeutung zu. Die Bundeswehrkrankenhäuser sind mit modernster Technik ausgestattet und können das Prostatakarzinom auf höchstem Niveau diagnostizieren und behandeln.

Aufgrund der teils heterogenen Studienlage mit Schwächen in der Interrater-Reliability führten wir eine retrospektive Studie mit 179 Patienten durch, um die Sensitivität und Spezifität für das Bundeswehrkrankenhaus Ulm zu ermitteln und die Performance der radiologischen Prostatadiagnostik als Grundstein für den Erhalt von (militär-)urologischen Kompetenzen an Bundeswehrkrankenhäusern zu überprüfen.

Material und Methoden

In diese retrospektive Studie wurden 179 Patienten eingeschlossen, die im Zeitraum von 2018 bis 2021 sowohl eine MRT der Prostata als auch eine MRT-fusionierte Prostatastanzbiopsie in unserem Haus erhalten haben. Die MRT-Untersuchungen wurden mit überwiegender Mehrheit an einem 3-Tesla-Magnetresonanztomographen (Philips Achieva) durchgeführt, in Einzelfällen wurde jedoch aufgrund von Kontraindikationen wie nicht MRT-fähigem Herzschrittmacher auf einen 1,5-Tesla-Magnetresonanztomographen (Siemens Aera) zurückgegriffen. Das Standardprotokoll nach der Gabe von Buscopan^® i.v. (gewichtsadaptiert) war:

• T2 TSE sag/tra/cor mit je 3mm Schichtdicke,
• DWI tra (Diffusion und ADC, max. b-Wert 2500 /mm²),
• T1 Dixon tra nativ, DCE 3mm Schichtdicke nach Dotarem^® 0,5mmol/ml gewichtsadaptiert mit 0,1mmol/kgKG i.v. und eine
• T1 Dixon tra nach KM.

Bis Mitte September 2021 wurden 2 DWI-Sequenzen akquiriert (die erste mit 50/1000 s/mm² zur Berechnung einer ADC-Map (bildliche Darstellung der messbaren Diffusion von Wasser in Geweben, die aus der diffusionsgewichteten MRT (DWI) berechnet wird). Die zweite mit einem hohen B-Wert von 2500 s/mm². Seit September 2021 wurde nur eine Sequenz akquiriert, der hohe B-Wert wurde rechnerisch bestimmt (kalkulierter B-Wert 2500 s/mm^²) [7]. Die Bilder wurden nach PI-RADS-Version 2.0 und ab Februar 2019 nach PI-RADS-Version 2.1 befundet.

Die Befunde wurden gemäß dem 4-Augen-Prinzip von 2 Fachärzten für Radiologie erstellt und validiert. Läsionen, die in den externen Befunden beschrieben wurden und intern nicht nachvollzogen wurden, wurden nach der Befundung ebenfalls an der entsprechend beschriebenen Läsion eingezeichnet und als „nicht maligne“ ausgewertet.

Für die MRT-fusionierte Stanzbiopsie wurde das Programm „BioJet Image-Fusion System transperineal transrektal“ der Firma Medical Targeting Technologies (MTT) GmbH eingesetzt. Es wurden immer eine MRT-fusionierte Stanzbiopsie der eingezeichneten Läsionen sowie eine systematisch standardisierte Stanzbiopsie der kompletten Prostata durchgeführt.

Die pathologischen Befunde wurden durch einen Facharzt für Pathologie in unserem Haus mittels modifiziertem Gleason-Grading nach den Richtlinien der Konsensuskonferenz 2014 der International Society of Urological Pathology (ISUP) erstellt. Als klinisch nicht signifikantes Karzinom wurde eine Läsion mit einem Gleason-Score von 3+3=6 bezeichnet. Karzinome mit einem Gleason-Score von 3+4=7 oder höher wurden als klinisch signifikantes Karzinom angesehen. Verglichen wurde der PI-RADS der Indexläsion mit dem Ergebnis der MRT-fusionierten Stanzbiopsie oder der systematisch standardisierten Prostatastanzbiopsie, die der im Radiologiebefund beschriebenen Region entsprach. MRT-positiv wurden in zwei separaten Analysen ein PI-RADS ≥ 3 und PI-RADS ≥ 4 gewertet. Falsch negativ war ein Befund, wenn ein Karzinom an einem Ort festgestellt wurde, der nicht einer entsprechenden Läsion im Radiologiebefund entsprach. Anschließend wurden Sensitivitäten und Spezifitäten berechnet.

Für 42 Patienten mit 59 Läsionen lag zusätzlich ein externer MRT-Befund vor. Diese Befunde lagen bei der internen Befundung nicht vor und sind daher als unabhängig zu betrachten. Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Statistikprogramm IBM SPSS Statistics ­Version 28.0.1.0. Es wurden jeweils exakte 95 %-Konfidenzintervalle berechnet. Auf statistische Tests wurde aufgrund des explorativen Charakters der Studie sowie der Fallzahl verzichtet.

Ergebnisse

Vorhersagegenauigkeit der MRT im Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Von den 179 untersuchten Patienten wurde bei insgesamt 83 (46 %) ein klinisch signifikantes Karzinom in der Biopsie der Indexläsion nachgewiesen. Bei 33 Patienten (18 %) wurde in der Indexläsion ein klinisch nicht signifikantes Karzinom festgestellt. Bei 63 Patienten (35 %) war kein Karzinom nachweisbar. 127 Indexläsionen (71 %) wurden mit einem PI-RADS 4 oder 5 befundet, 35 Läsionen (20 %) mit einem PI-RADS 3 und 17 Läsionen (9 %) mit einem PI-RADS kleiner als 3.

Die Sensitivität für das Vorliegen eines klinisch signifikanten Karzinoms betrug für einen Cut-off von PI-RADS 3 100 %, 95 % KI (Konfidenzintervall) [91;100]. Die Spezifität betrug 18 %, 95 % KI [11;27]. Für das Vorliegen eines Karzinoms insgesamt bei einem Cut-off von PI-RADS 3 lagen entsprechende Werte bei 97 %, 95 % KI [91;99] und 21 %, 95 % KI [12;33]. Erhöhte man jetzt den Cut-off auf PI-RADS 4, so fiel die Sensitivität für das Vorliegen eines klinisch signifikanten Karzinoms auf 96 %, 95 % KI [90;99], und die Spezifität stieg auf 51 %, 95 % KI [41;61].

Vergleich mit externer Diagnostikeinheit

Bei 42 der in die Studie eingeschlossenen Patienten lag ein externer MRT-Vorbefund zum retrospektiven Vergleich vor. Insgesamt wurden extern und intern 59 Läsionen beschrieben. Extern erhielten 6 Läsionen einen PI-RADS 5, intern 9. Extern wurden 44 Läsionen mit PI-RADS 4 diagnostiziert, intern 32. Extern wurden 4 Läsionen mit PI-RADS 3 befundet, intern 9. 7 Läsionen wurden intern mit PI-RADS 2 befundet, extern keine. 2 extern beschriebene Läsionen wurden intern nicht beschrieben, 5 intern beschriebene Läsionen wurden extern nicht beschrieben. Bei 23 Läsionen (39 %) wurde ein klinisch signifikantes Karzinom nachgewiesen, bei 14 Läsionen (24 %) wurde ein klinisch nicht signifikantes Karzinom nachgewiesen und 22 Läsionen (37 %) waren nicht maligne.

Von den 59 Läsionen stimmten die PI-RADS-Scores bei 39 (66 %) überein. Von den 20 Befunden, die nicht übereinstimmten, hätte die unterschiedliche Befundung bei 17 (29 % der Gesamtbefunde) potenziellen Einfluss auf das weitere diagnostische Vorgehen, da sich Befunde von PI-RAD 4 oder 5 auf 3 oder niedriger veränderten. In 7 von 11 Fällen wurde intern ein PI-RADS 4 korrekt heruntergestuft, in 4 Fällen lag jedoch ein Karzinom vor. Von 5 extern nicht erkannten Läsionen enthielten 3 ein Karzinom. Ein extern beschriebener PI-RADS 3-Befund wurde intern auf PI-RADS 2 heruntergestuft und war nicht maligne.

Diskussion

Für das Vorliegen eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms lag die Sensitivität bei einem PI-RADS-Cut-off von 3 bei 100 %, mit einer eingeschränkten Spezifität von 18 %. Erhöhte man den Cut-off auf PI-RADS 4, sank die Sensitivität nur gering auf 96 %, die Spezifität stieg jedoch deutlich auf 51 % [5][6]. Im Vergleich hierzu zeigte das Cochrane-Review von Drost et al. von 2019 eine Sensitivität und Spezifität für einen PI-RADS-Cut-off von 3 von 89 % bzw. 39 %. Für einen Cut-off von 4 sank die Sensitivität auf 72 % und die Spezifität stieg auf 78 % [4] (Tabelle 1).

 

Tab. 1: Sensitivitäten und Spezifitäten im Literaturvergleich

Dargestellt sind Sensitivitäten und Spezifitäten mit 95 %-Konfidenzintervallen sowie Daten aus dem Cochrane Review von Drost et al. aus 2019 [4] für einen PI-RADS Cut-off von ≥ 3 und ≥ 4. Es flossen die Daten von 179 Patienten, die im Zeitraum von 2018–2021 sowohl MRT als auch MRT-fusionierte Prostatastanzbiopsie am Bundeswehrkrankenhaus Ulm erhielten, ein.