Übertherapie metastasierter Hodentumorpatienten durch Lymphadenektomie nach Chemotherapie: Vom relevanten klinischen Problem zu neuer molekularbiologischer Diagnostik

Overtreatment of Metastatic Testicular Cancer Patients by Lymphadenectomy after Chemotherapy: From a Relevant Clinical Problem to New Molecular Diagnostics

Tim Nestler^{a, b}

^a Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Klinik für Urologie

^b Universitätsklinikum Köln, Klinik für Urologie, Uro-Onkologie, spezielle urologische und roboter-assistierte Chirurgie

Zusammenfassung

Der Hodentumor ist die häufigste Krebserkrankung bei jungen Männern und damit auch bei Soldaten. Die exzellenten Heilungschancen durch hochwirksame Therapien gehen allerdings mit einer relevanten Belastung für den individuellen Patienten und therapieassoziierte Ausfälle bis hin zur Dienstunfähigkeit einher.

Metastasierte, nicht-seminomatöse Hodentumorpatienten mit einem Residualtumor nach Chemotherapie werden mittels postchemotherapeutischer retroperitonealer Lymphknotendissektion (pcRPLND) behandelt, um Teratome und Chemotherapie-resistente vitale Hodentumorkomponenten vollständig zu entfernen. Dies ist eine hochkomplexe und komplikationsträchtige operative Therapie.

Bisher ist eine präoperative Unterscheidung zwischen einem benignen Befund wie Narbe oder Nekrose und einem Teratom nicht möglich. Für vitale Hodentumorkomponenten ist die microRNA-371a-3p (miR-371a-3p) prädiktiv. Patienten, welche ausschließlich benigne histologische Befunde wie Narbe oder Nekrose im Residualtumor haben (ca. 50%), bedürfen keiner pcRPLND und werden somit relevant übertherapiert. Daher war das Ziel dieser Studie, ein Massenscreening von Boten-Ribonukleinsäuren (mRNAs) und Proteinen durchzuführen, um relevante Expressionsunterschiede ­zwischen einem Teratom und einer Nekrose in pcRPLND-Gewebe zu identifizieren. Perspektivisch könnte dies die Grundlage für eine präzise, präoperative Erkennung der Patienten mit einem Teratom oder einem vitalen Tumor sein, um so die jungen Patienten und Soldaten mit ausschließlich Nekrose im Residualtumor überwachen und die bisherige Übertherapie mittels pcRPLND vermeiden zu können.

Die Entdeckungskohorte umfasste insgesamt 48 Hodentumorpatienten, jeweils 16 mit einem reinen Teratom, 16 mit einem vitalen Hodentumor und 16 mit einer Nekrose im pcRPLND-Präparat. Repräsentative Bereiche wurden mikrodisseziert. Mittels Hochdurchsatz-Genexpressionsanalyse (PanCancer Progression Panel von Nanostring) wurden 770mRNAs und mittels Proteomics >5000 Proteine analysiert. Ziel war die Identifikation einer Kombination aus mRNAs mit ihren korrespondierenden Proteinen, die signifikant und ­differenziell im Teratom im Vergleich zur Nekrose überexprimiert sind. Diese Kandidatenproteine wurden im Nachgang auf Proteinebene mittels Immunhisto­chemie (IHC) zunächst an der Entdeckungskohorte validiert. Danach erfolgte die Validierung an der unabhängigen Validierungskohorte bestehend aus 66 Hodentumorpatienten. Diese Patienten gehörten nicht zur Entdeckungskohorte.

Es konnte gezeigt werden, dass Anterior Gradient Protein 2 Homolog (AGR2) und Zytokeratin-19 (KRT19) auf mRNA- und Proteinebene im Teratom im Vergleich zur Nekrose signifikant überexprimiert sind (AGR2: mRNA p<0,0001, Protein p<0,001; KRT19: mRNA p<0,0001, Protein p<0,01). Die technische Validierung mittels IHC an der Entdeckungskohortewar erfolgreich (jeweils p<0,0001). Danach wurden diese Proteine mittels IHC an der Validierungskohorte unabhängig validiert. Auch hier bestätigte sich eine signifikante Überexpression der Proteine AGR2 und KRT19 im Teratom im Vergleich zur Nekrose (jeweils p<0,0001 und AUC 1,0; Sensitivität und Spezifität von je 100%).

Die vorliegende Untersuchung zeigte erstmalig, dass AGR2 und KRT19 sowohl auf mRNA- als auch auf ­Proteinebene im Teratom im Vergleich zur Nekrose in pcRPLND-Gewebe stark überexprimiert sind. Sie ­könnten als diagnostisches Ziel bzw. Marker für die präoperative Erkennung von Teratomen dienen, beispielsweise mittels funktioneller Bildgebung (Positronen-Emissions-Tomografie (PET)) oder Serologie. In der Folge könnten ausschließlich Patienten mit Teratom und vitalem Tumor einer pcRPLND zugeführt und Patienten mit Narbe/Nekrose in der Nachsorge verbleiben. Dies würde einer Reduktion der bisherigen Übertherapie von ca. 50% entsprechen. Ein weiterer Nutzen bestünde beim primären radiologischen Staging von Hodentumorpatienten, in dem bis dato nicht unterschieden werden kann, ob die identifizierten Metastasen ausschließlich Teratom aufweisen. Diese Patienten würden von einer primären operativen retroperitonealen Lymphadenektomie profitieren und die bisher angewandte, beim Teratom nicht wirksame, hochtoxische Chemotherapie könnte vermieden werden.

Dies hat für die Bundeswehr konkret zur Folge, durch eine Reduzierung der bisherigen Übertherapie akute sowie chronische therapieassoziierte Ausfälle und Dienstunfähigkeiten zu reduzieren.

Schlüsselwörter: messenger RNA (mRNA), Nekrose, Postchemotherapeutische retroperitoneale Lymphadenektomie (pcRPLND), Proteomics, Teratom, Hodentumor

Summary

Testicular cancer is the most common malignancy affecting young men and military personnel. Despite excellent cure rates due to highly effective therapies, patients face substantial burdens, including treatment-associated morbidity and, in some cases, long-term incapacition for military service.

Patients with metastatic non-seminomatous testicular cancer and residual tumor masses after chemotherapy are treated with post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection (pcRPLND) to remove teratomas and chemotherapy-resistant vital tumor components altogether. This is a highly complex and complication-prone surgical procedure. Preoperative differentiation between benign findings such as scar tissue or necrosis and teratomas is not possible. For vital testicular tumor components, microRNA-371a-3p (miR-371a-3p) has proven predictive. Patients with exclusively benign histological findings, such as scar tissue or necrosis (approximately 50 %), do not require pcRPLND and are thus significantly overtreated.

This study aimed to conduct a large-scale screening of messenger RNAs (mRNAs) and proteins to identify relevant expression differences between teratomas and necrosis in pcRPLND specimens. The long-term goal is to enable precise preoperative identification of patients with teratomas or vital tumors, thereby allowing young men and military personnel with necrosis-only residual masses to undergo surveillance, avoiding unnecessary overtreatment with pcRPLND.

The discovery cohort comprised 48 testicular cancer patients, including 16 with pure teratomas, 16 with vital testicular tumors, and 16 with necrosis in pcRPLND specimens. Representative regions were microdissected, and high-throughput gene expression analysis using the PanCancer Progression Panel by NanoString (analyzing 770mRNA) and proteomics (>5,000 proteins) were performed. The objective was to identify a combination of mRNA and corresponding proteins significantly and differentially overexpressed in teratomas compared to necrosis. Candidate proteins were subsequently validated at the protein level using immunohistochemistry (IHC) in the discovery cohort. Validation was then extended to an independent validation cohort of 66 testicular cancer patients not part of the discovery cohort.

The results demonstrated that Anterior Gradient Protein 2 Homolog (AGR2) and Cytokeratin-19 (KRT19) were significantly overexpressed at both mRNA and protein levels in teratomas compared to necrosis (AGR2: mRNA p < 0.0001, protein p < 0.001; KRT19: mRNA p < 0.0001, protein p < 0.01). Technical validation using IHC in the discovery cohort was successful (both p < 0.0001). Subsequent independent validation of these proteins in the validation cohort confirmed significant overexpression of AGR2 and KRT19 in teratomas compared to necrosis (both p < 0.0001, AUC 1.0; sensitivity and specificity 100%).

This investigation was the first to demonstrate that AGR2 and KRT19 are strongly overexpressed at both mRNA and protein levels in teratomas compared to necrosis in pcRPLND tissue. These markers could serve as diagnostic targets for preoperative identification of teratomas using techniques such as functional imaging (e.g., positron emission tomography (PET)) or serology. As a result, only patients with teratomas or vital tumors would undergo pcRPLND, while patients with scar tissue or necrosis would receive follow-up care. This would reduce overtreatment by approximately 50%.

Additionally, these findings could improve primary radiological staging of testicular cancer patients, where it is currently not possible to differentiate metastases containing teratomas alone. Such patients could benefit from primary surgical retroperitoneal lymphadenectomy, avoiding the currently used highly toxic chemotherapy, which is ineffective against teratomas.

For the military, these advances would lead to a significant reduction in acute and chronic therapy-associated morbidity and long-term incapacity for service by decreasing overtreatment.

Keywords: messenger RNA (mRNA); necrosis; postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection (pcRPLND); proteomics; teratoma; testicular germ cell tumor

Einleitung und Hintergrund

Inzidenz

Der Hodentumor ist der häufigste Tumor des jungen Mannes zwischen 15 und 35 Jahren [33] und damit der häufigste Tumor bei Soldaten. Jährlich werden mehr als 4000 Neuerkrankungen in Deutschland registriert [33]. Aktuelle Schätzungen gehen davon aus, dass die Inzidenz in den nächsten Jahren noch weiter ansteigen wird [21]. Die wehrmedizinische Relevanz besteht in der Reduktion von Langzeitschäden durch Vermeidung von Übertherapien und unnötigen CT-Bildgebungen in der Nachsorge, um therapieassoziierte Ausfälle möglichst zu reduzieren und Dienstunfähigkeiten zu minimieren. Hochgerechnet aus epidemiologischen Daten werden rund 10% aller Hodentumorpatienten in Deutschland in den Bundeswehrkrankenhäusern behandelt. Die Kliniken für Urologie der Bundeswehrkrankenhäuser sind deutschlandweit anerkannte Zentren für die Behandlung von Hodentumoren. Darüber hinaus sind die Institutionen in Koblenz, Ulm und Hamburg auch Zweitmeinungszentren der Deutschen Krebsgesellschaft sowie Mitglieder in der deutschen Hodentumorstudiengruppe.

Schon in den letzten Jahrzenten wurden Hodentumore meist bei Zeit- und Berufssoldaten diagnostiziert und eher seltener bei Wehrpflichtigen, sodass hier der Wegfall der Wehrpflicht eine untergeordnete Rolle spielte. Dies lag am ehesten am gut funktionierenden Musterungssystem und der Nichteinberufung von Tumorpatienten. Aspekte zu Diagnostik und Therapie von Hodentumoren haben daher eine hohe Relevanz sowohl im ambulanten und stationären Alltag der Bundeswehrkrankenhäuser als auch im truppenärztlichen Bereich.

Beim Hodentumor handelt es sich um einen Keimzelltumor des Hodens. Dieser wird nach dem histologischen Subtyp in reine Seminome und Nicht-Seminome unterteilt. Die pathohistologischen Hodentumorsubtypen Embryonalzellkarzinom, Dottersacktumor, Teratom und Chorionkarzinom oder Mischformen verschiedener Histologien werden als Nicht-Seminom klassifiziert. Reine Seminome sind hingegen pathohistologisch einheitlich.

Leitlinienkonforme Diagnostik und Therapie, Prognose

Bei klinischer Verdachtsdiagnose eines Hodentumors wird bei sonografisch auffälligem Befund im Hoden und nach Bestimmung der Serumtumormarker Alpha-Fetoprotein (AFP), humanes Chorion Gonadotropin (hCG) und Lactatdehydrogenase (LDH) die Ablatio testis, also die operative Entfernung des betroffenen Hodens durchgeführt. Diese ist der nächste diagnostische und gleichzeitig der erste therapeutische Schritt zum histologischen Nachweis eines malignen Keimzelltumors des Hodens. Hiernach erfolgt zum Staging die Ausbreitungsdiagnostik mittels Kontrastmittel-Computertomografie (CT) von Thorax, Abdomen und Becken zur Detektion von Metastasen. Etwa 50% der Hodentumore sind in der Bildgebung bereits bei Erstdiagnose metastasiert, üblicherweise primär in den retroperitonealen Lymphknoten. Metastasierte Patienten werden gemäß der IGCCCG-Klassifizierung (International Germ Cell Cancer Collaborative Group) in eine gute, mittlere oder schlechte Prognosegruppe eingeteilt [24]. Hieraus ergeben sich die krankheitsspezifische 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit und die Therapieintensität.

Die Heilungschancen nichtmetastasierter Hodentumorpatienten liegen bei frühzeitiger Diagnosestellung und stadiengerechter Therapie bei nahezu 100%. Auch metastasierte Hodentumorpatienten haben bei leitliniengerechter Therapie eine exzellente Prognose. Sogar Patienten in der schlechten Prognosegruppe nach IGCCCG haben noch eine krankheitsspezifische 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von ٦٦ % [15]. Somit sind Hodentumore zwar aggressive Tumore, die häufig zu einer frühzeitigen Metastasierung neigen, jedoch hervorragend therapiert werden können, was bei den meisten Patienten schlussendlich zu einer Heilung führt.

Risiko der Übertherapie

Das Besondere an diesem Patientenkollektiv ist, dass es sich um meist junge Männer handelt, die noch die Nebenwirkungen und Spätfolgen ihrer Therapien „erleben“ – im Unterschied zu den meisten anderen, lebensälteren onkologischen Patienten. Deshalb ist es ein wesentliches Ziel, die Diagnostik dahingehend zu optimieren, diese Patienten individualisierter zu therapieren und unnötige morbiditätsassoziierte Übertherapien zu vermeiden, um die Teilhabe am Arbeitsleben und somit auch die Einsatzbereitschaft der Soldaten zu maximieren. Auch die Nachsorge könnte entsprechend individualisiert werden. Demzufolge könnten die Inanspruchnahme bei aktuell ohnehin eingeschränkter personeller Kapazität im Sanitätsdienst und den weiteren Teilen der Bundeswehr und insgesamt die Kosten im Rahmen der medizinischen Versorgung reduziert werden.

Die Therapie gemäß der deutschen und europäischen Leitlinie beruht bei metastasierten Hodentumorpatienten in der Regel auf einer Cisplatin-basierte Polychemotherapie [6][16]. Sofern keine Kontraindikationen vorliegen, wird Cisplatin mit Etoposid und Bleomycin kombiniert. Metastasierte Patienten mit guter Prognose nach IGCCCG erhalten üblicherweise 3 Zyklen dieser Chemotherapie, Patienten mit mittlerer oder schlechter Prognose erhalten 4 Zyklen [6][16][24]. Bei 25–32% dieser Patienten ist in der Restaging-Bildgebung zur Kontrolle des Therapieerfolgs nach Abschluss der Chemotherapie ein Residualtumor nachweisbar [13][17]. Nicht-seminomatöse Residualtumore >1cm in der Schnittbildgebung werden einer postchemotherapeutischen Residualtumorresektion (pcRPLND) zugeführt, um verbliebene vitale Tumore, die nicht adäquat auf die Chemotherapie angesprochen haben, im Sinne eines weiteren Heilversuchs zu resezieren; dies gilt auch für alle Teratome, die per se Chemotherapie-refraktär sind [6][8][12][16][17].

Das wesentliche Ziel der pcRPLND nicht-seminomatöser Residualtumore ist das Erreichen einer R0-Situation, also die vollständige Tumorfreiheit. Entsprechend radikal ist diese onkologische Operation, die dadurch in 95% zu einer langfristigen Heilung führt [6][12][16]. Je nach Ausmaß und Lage der Residualtumore bedeutet dies mitunter einen ausgesprochen komplexen Eingriff (z. B. multiviszeraler Eingriff, Gefäßersatz, Wirbelkörperersatz), der zu einer relevanten Morbidität führen kann [11][29][31]. Dieses sehr aggressive chirurgische Vorgehen ist notwendig, da persistierende vitale Tumore und/oder solche mit maligner somatischer Transformation bzw. mit einem Growing-Teratomasyndrom nicht durch Chemo- oder Strahlentherapie adäquat behandelt werden können. Das klinische Ausmaß der Morbidität wird besonders in einer aktuellen Untersuchung offenbar, in der wir gezeigt haben, dass in einem großen Patientenkollektiv mit 1204 Patienten, die mittels pcRPLND behandelt wurden, in 20% (n=242) der Fälle eine Organresektion notwendig war [29]. Der endgültige pathohistologische Befund dieser 242 Patienten wies jedoch in 39% ausschließlich einen benignen Befund wie Narbe oder Nekrose, auf – diese hatten also unnötigerweise eine Organresektion erhalten. Die resezierten Organe, einschließlich Nephrektomie oder Gefäßersatz, sind in Tabelle 1 dargestellt, unterteilt nach pathohistologischem Befund.

 

Tab. 1: Übersicht der 242 Patienten, bei denen im Rahmen der pcRPLND insgesamt 325 Organe reseziert wurden. Die resezierten Organe sind unterteilt nach vitalem Tumor, Teratom und Nekrose. Bei 66 (27%) Patienten wurden mehrere Organe reseziert. In 127 (39%) der resezierten Organe wurde nur eine Nekrose gefunden [29].

In der Literatur wird das pathohistologische Ergebnis des pcRPLND-Gewebes wie folgt angegeben:

• vitaler Tumor in 10–15 %,
• Teratom in bis zu 40 % und
• benigner Befund (Narbe / Nekrose) in 40–50 % [3][18][35] der Fälle.

Patienten mit einem benignen Befund bedürfen jedoch keiner pcRPLND. Somit werden momentan bis zu 50% der jungen Hodentumorpatienten und Soldaten mittels pcRPLND relevant übertherapiert [7][36]. Daher sind vor der pcRPLND prädiktive Biomarker oder molekulare Bildgebungsverfahren von größter Bedeutung, um zwischen einem Teratom, einem vitalen Tumor und einer Nekrose zu unterscheiden und Patienten adäquat für eine Operation oder eine Überwachung auszuwählen.

Präoperative Unterscheidung durch Tumormarker

Die in den letzten Jahren zunehmend häufig beschriebene microRNA-371a-3p (miR-371a-3p; RNA= Ribonukleinsäure) wurde als sehr spezifischer Serumtumormarker für die Vorhersage von vitalen Tumoren bereits validiert [10]. Die klinisch relevante Einschränkung ist jedoch, dass die miR-371a-3p nicht von Teratomen exprimiert wird und somit aufgrund der eingeschränkten Sensitivität nicht als vollkommener Hodentumormarker dienen kann (Abbildung 1).

Abb. 1: Die miR-371a-3p ist spezifisch für die vitalen Hodentumorkomponenten (Seminom, Embryonalzellkarzinom (EC), Dottersacktumor (=Yolk Sac), Chorionkarzinom), jedoch nicht für das Teratom – hier besteht eine diagnostische Lücke zur Unterscheidung von benignen Befunden.

Hieraus ergibt sich die klinisch bedeutsame Forschungslücke, die in dieser Grundlagenarbeit behandelt wurde. Es besteht der dringende Bedarf an einer präoperativen Unterscheidung zwischen Teratom und Nekrose (Abbildung 2).In dieser Absicht erfolgte eine umfassende Untersuchung von pcRPLND-Gewebe, die sowohl ein genomisches (mRNA) als auch ein proteomisches Screening beinhaltete. Es galt, mRNAs mit ihren korrespondierenden Proteinen zu identifizieren, die jeweils beide in Teratomen (+/- vitalen Tumoren) im Vergleich zur Nekrose signifikant überexprimiert sind, um therapierelevante Befunde anzuzeigen. Klinisches Ziel war die ­Reduktion der Übertherapie mit pcRPLND von metastasierten nichtseminomatösen Hodentumorpatienten mit Residualtumoren nach Chemotherapie, die nur Narbe/Nekrose beinhalten und damit insgesamt die Individualisierung der Therapie des Hodentumors.

Abb. 2: Darstellung des übergeordneten Problems der massiven Übertherapie mittels pcRPLND von jungen metastasierten nicht-seminomatösen Hodentumorpatienten nach Chemotherapie mit Residualtumor: Im Idealfall wird die präoperative Diagnostik so verbessert, dass Patienten mit einer Nekrose sicher der Überwachung und „nur“ die Patienten mit einem Teratom oder einem vitalen Keimzelltumor (KZT) der pcRPLND zugeführt werden.

Material und Methoden

Patientenkollektiv

Gemäß Studienprotokoll wurden 48 metastasierte nicht-seminomatöse Hodentumorpatienten als Entdeckungskohorte ausgewählt, die mittels Chemotherapie und nachfolgender pcRPLND vor dem Jahr 2021 behandelt worden waren (Abbildung 3). Im pcRPLND-Resektat wiesen 16 Patienten ausschließlich ein Teratom und 16 einen vitalen Tumor (ohne Teratom) auf; 16 Patienten hatten einen benignen Befund wie Narbe oder Nekrose. In die unabhängige Validierungskohorte wurden konsekutiv alle Patienten eingeschlossen, die ab dem Jahr 2021 leitlinienkonform mittels pcRPLND behandelt wurden (n=66). Patienten der Validierungskohorte waren nicht Teil der Entdeckungskohorte. Alle Patienten hatten Residualtumore >1cm, normalisierte oder stabile Serumtumormarker (AFP, hCG, LDH) und wurden in der Universitätsklinik Köln operiert. Ein erfahrener Uropathologe untersuchte alle histologischen Schnitte erneut, klassifizierte sie entsprechend den Vorgaben der World Health Organisation von 2016 [25] und führte ein Staging gemäß der 8. Auflage der TNM-Klassifikation durch [38]. Die Risikoklassifizierung erfolgte entsprechend der IGCCCG für metastasierte, maligne Hodentumore [24].

Abb. 3: Übersicht des Studienprotokolls. Je 16 pcRPLND-Gewebe mit Teratom (T), Nekrose (N) und vitalem Keimzelltumor (V) wurden mikrodisseziert; hieraus wurden die mRNA-Untersuchungen mittels Nanostring und die quantitativen Proteinanalysen durchgeführt. Gene mit ihren korrespondierenden Proteinen, die jeweils einen Fold Change >1,5/<-1,5 und p<0,05 aufwiesen, wurden mittels Immunhistochemie (IHC) validiert.

Nanostringanalyse

Für die Entdeckungskohorte wurden repräsentative Bereiche, die ausschließlich vitalen Tumor, ausschließlich Teratom bzw. ausschließlich Nekrose beinhalteten, aus Formalin-fixierten Paraffin-eingebetteten Gewebsschnitten (FFPE) mikrodisseziert. Die Gesamt-RNA (kleine RNAs und mRNAs) wurde mittels miRNeasy FFPE-Kit (Qiagen®, Hilden, Deutschland) entsprechend der Herstellervorgaben extrahiert. RNA-Proben wurden mittels QuantiFluor^® (Promega, Madison, WI, USA) quantifiziert.

Zur Hochdurchsatz-Genexpressionsanalyse wurde die Multiplex-Nukleinsäure-Hybridisierungstechnologie des PanCancer Progression Panel von Nanostring (NanoString Technologies, Seattle, USA) verwendet. Dieser umfasst 770 tumorassoziierte mRNAs und ermöglicht eine zuverlässige wie auch reproduzierbare Beurteilung der Genexpressionen von 12 Proben in einem einzigen Test. Hierzu wurden die RNA-Proben auf eine Konzentration von 200ng/5µl verdünnt. Die RNA-Proben wurden mit mRNA-spezifischen Marker- und Fixiersonden hybridisiert. Die Markersonden sind spezifisch für eine bestimmte mRNA und mit einem individuellen fluoreszierenden Barcode versehen. Die Fixiersonde ist Biotin-konjungiert und ebenfalls spezifisch für eine mRNA. Nach Verschmelzung der Komplexe aus mRNA, Marker- und Fixiersonde wurden diese immobilisiert. Nur vollständige Komplexe wurden automatisiert mikroskopisch erfasst und quantifiziert. Hierbei repräsentierte jeder Fluoreszenzbarcode eine bestimmte mRNA.

Die entsprechende Anzahl der jeweils nachgewiesenen mRNAs wurden mit der Software nSolver von NanoString unter Verwendung der Standardeinstellungen normalisiert. Für die Gruppenvergleiche wurde der t-Test verwendet. Signifikant unterschiedlich exprimierte Gene waren solche mit einem p-Wert <0,05 und einem Fold Change (FC) >1,5 oder <-1,5. Zwei Proben wurden wegen unzureichender Qualität ausgeschlossen.

Proteomics

Die quantitative Proteinanalyse (Proteomics) wurde an denselben mikrodissezierten Proben durchgeführt wie zuvor die Nanostringanalyse. Hierbei wurden >5.000 unterschiedliche Proteine untersucht. Die Datenerfassung für die Flüssigchromatographie-Massenspektrometrie erfolgte mit dem Massenspektrometer Q Exactive HFx (Thermo Scientific, Waltham, MA, USA), das mit dem EASY-nLC 1200 (Thermo Scientific, Waltham, MA, USA) gekoppelt war.

Immunhistochemie

Die beiden Proteine (Zytokeratin-19 (KRT19) und Anterior Gradient Protein 2 Homolog (AGR2)), die sowohl in der Proteomics- und Nanostring-Untersuchung am signifikantesten in Teratomen im Vergleich zur Nekrose überexprimiert waren, wurden mittels Immunhistochemie (IHC) validiert und mittels H-Score quantifiziert. Die monoklonalen Antikörper gegen KRT19 und AGR2 wurden auf repräsentativen FFPE-Schnitten aller Patienten der Entdeckungs- und Validierungskohorteangewandt. Die KRT19-IHC erfolgte unter Verwendung des primären Antiköperklons KRT19 (Maus, monoklonaler Antikörper, Klon RCK108, Dako/Agilent, Agilent Technologies, Santa Clara, USA) in einer Verdünnung von 1:200 auf der Leica Bond Max-Färbeplattform (Leica Biotechnologies, Wetzlar, Deutschland). Die AGR2-IHC wurde mit dem primären Antikörperklon AGR2 (Hase, monoklonaler Antikörper, Klon D9V2F, Cell Signaling Technology, Danvers, USA) in einer Verdünnung von 1:800 auf der Leica Bond Max-Färbeplattform durchgeführt. Die Antigendemaskierung wurde jeweils durch hitzeinduziertes Antigen-Retrieval mit EDTA als Puffer erreicht. Die Detektion erfolgte mit dem Bond Polymer Refine System (Leica Biotechnologies).

Zur Quantifizierung der Ergebnisse wurde der H-Score verwendet [14]. Hier wurde bei einer 10x-Vergrößerung die Färbeintensität wie folgt bestimmt: keine Färbung (0), schwache Färbung (1+), mittlere Färbung (2+), starke Färbung (3+) und jeweils die gefärbte Fläche berücksichtigt. Der H-Score wurde mit folgender Formel berechnet:

H-Score = (1 x (% d. Zelle 1+) + 2 x (% d. Zelle 2+) + 3 x (% d. Zelle 3+)).

Entsprechend liegt der Wert des H-Scores zwischen 0 und 300. Die Pathologen, die die immunhistochemisch gefärbten Schnitte untersucht haben, waren gegenüber den endgültigen pathohistologischen Befunden verblindet.

Statistik

Die statistische Analyse erfolgte mit IBM SPSS Statistics System für Mac v27.0 (Armonk, NY, USA). Kategorische Variablen wurden als n (%) und kontinuierliche Variablen als Median mit Range angegeben. Der t-Test oder der Chi-Quadrat-Test wurde für die Gruppenvergleiche verwendet, der Mann-Whitney-U-Test wurde bei nicht normal verteilten Daten verwendet. Alle statistischen Tests wurden zweiseitig berechnet, wobei ein p<0,05 eine Signifikanz angab. Im Fall von wiederholten Tests wurde die Falscherkennungsrate (FDR = False Discovery Rate) berechnet. Bei den Nanostring- und Proteomicsdaten wurden die mRNAs bzw. Proteine mit einem FC <-1,5/>1,5 und mit einem adjustierten p-Wert <0,05 weiter berücksichtigt. Grenzwertoptimierungskurven (ROC = Receiver Operating Characteristic) wurden erstellt (Sensitivität gegen 1-Spezifität) und es wurde die Fläche unter der Kurve (AUC = Area Under the Curve) berechnet, wie auch die Sensitivität und Spezifität.

Standards und Ethikvotum

Die Studie erfolgte nach den Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy (STARD)-Vorgaben [5] und wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki (überarbeitete Version von 2013) durchgeführt. Ein positives Ethikvotum der Universitätsklinik Köln liegt für die Studie vor (18–280).

Ergebnisse

Die klinischen Daten der Entdeckungskohorte sind in Tabelle 2dargestellt. Die Nanostringanalyse zeigte 178 signifikant und differenziell exprimierte mRNAs für den Gruppenvergleich Teratom vs. Nekrose, 224 für vitaler Tumor vs. Nekrose und keine für Teratom vs. vitaler Tumor.

 

Tab. 2:Patientencharakteristika und klinische/pathologische Daten der Entdeckungskohorte

Die Proteomicsanalyse ergab für den Gruppenvergleich Teratom vs. Nekrose 26 signifikant und differenziell exprimierte Proteine, für vitaler Tumor vs. Nekrose 90 und keine für Teratom vs. vitaler Tumor. Hiernach wurden signifikant und differenziell exprimierte mRNAs mit ihren ebenfalls signifikant regulierten Proteinen für den Gruppenvergleich Teratom vs. Nekrose identifiziert. Es zeigten sich insgesamt drei mRNAs mit den jeweils korrespondierenden Proteinen (AGR2, KRT19, APOE), die sowohl auf mRNA- als auch auf Proteinebene signifikant und differenziell exprimiert waren. APOE war jedoch in der Nekrose im Vergleich zum Teratom überexprimiert, AGR2 und KRT19 hingegen waren überexprimiert im Teratom im Vergleich zur Nekrose (Abbildung 4A – B).

Im Weiteren erfolgte die Fokussierung auf AGR2 und KRT19, da sie im Teratom überexprimiert waren und somit ein potenzielles diagnostisches Ziel zum Erkennen von einem behandlungsrelevanten Teratom sein könnten. Dieses – und nicht die Erkennung von Nekrosegewebe – war wie eingangs erläutert das Ziel unserer Studie, da das „Kranke“ (=Teratom) und nicht das „Gesunde“ (= Narbe/Nekrose) erkannt werden sollte. Die unterschiedlichen Expressionslevel auf mRNA- und Proteinebene sind für AGR٢ und KRT١٩ in Abbildung 4C – Fdargestellt. Zusätzlich zu der signifikanten Überexpression von AGR2 im Teratom vs. Nekrose auf mRNA- und Proteinebene, war AGR2 auf mRNA-Ebene auch im ­Teratom vs. vitaler Tumor signifikant überexprimiert (p<0,001; Abbildung 4C). Auf Proteinebene war AGR2 auch im vitalen Tumor vs. Nekrose überexprimiert (p<0,01; Abbildung 4D) und KRT19 im Teratom vs. vitaler Tumor (p< 0,05; Abbildung 4F).

Abb. 4: mRNA- und Proteomics-Analysen zur Unterscheidung zwischen Teratom und Nekrose: (A, B) Volcano Plots zeigen die analysierten mRNAs der Nano­stringanalyse (A) und Proteine der Proteomicsuntersuchung (B) für den Vergleich Teratom vs. Nekrose. Die blauen Punkte repräsentieren signifikante und differenziell exprimierte mRNAs bzw. Proteine im Teratom, die roten Punkte dasselbe in der Nekrose. Die roten Kreise markieren die differenziell und signifikant exprimierten mRNAs mit den korrespondierenden Proteinen. (C, D) zeigen die mRNA- und Protein-Expressionslevel für AGR2, (E, F) für KRT19.

Abkürzungen: K1C19=KRT19; KZ=Keimzelltumor; * p< ٠,05; ** 0,01; *** p<0,001; **** p< 0,0001

Eine technische Validierung mittels Immunhistochemie an der Entdeckungskohorte bestätigte eine Über­expres­sion der beiden Proteine im Teratom im Vergleich zur Nekrose (Abbildung 5A). Ebenfalls ergab die H-Score-Bestimmung für KRT19 und AGR2 eine signifikante und differenzielle Überexpression im Teratom im Vergleich zu vitalem Tumorgewebe (je p<0,001; Abbildung 5B, C).

Abb. 5: Immunhistochemie zur technischen Validierung von AGR2 und KRT19 an der Entdeckungskohorte: (A) zeigt Färbeunterschiede für Nekrose, Teratom und vitalen Tumor (hier Chorionkarzinom). Die roten Pfeile markieren immunhistochemisch gefärbtes Teratom und vitalen Tumor. Der schwarze Pfeil zeigt den nicht gefärbten Bereich des vitalen Hodentumors. Die quantifizierten Färbeunterschiede, welche mittels H-Score für die Entdeckungskohorte erhoben wurden, sind für AGR2 (B) und KRT19 (C) dargestellt.

Abkürzungen: KZT = Keimzelltumor; * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001; **** p < 0,0001

Abschließend wurden beide Proteine an der unabhängigen Validierungskohortemittels Immunhistochemie validiert.Diese Kohorte setzte sich zusammen aus metastasierten Hodentumorpatienten, die nach Chemotherapie im pcRPLND-Präparat folgende Histologie aufwiesen:

• Teratom n=23 (33%),
• vitaler Tumor n=24 (38%) und
• Nekrose n=19 (29%).

Die weiteren Patientencharakteristika sind in Tabelle 3 dargestellt. Signifikant höhere H-Scores zeigten sich für AGR2 und KRT19 im Vergleich Teratom vs. Nekrose (jeweils p<0,0001; Abbildung 6A, B). Über die graphische Darstellung der ROC wurden die AUC-Werte für die Unterscheidungsfähigkeit der beiden Proteine AGR2 und KRT19 für die Vorhersage von Teratom im Vergleich zur Nekrose berechnet. Sie betrugen jeweils 1,0 (Abbildung 6C,D) mit einer entsprechenden exzellenten Sensitivität und Spezifität für die Vorhersage eines Teratoms mit je 100%.

Tab. 3: Patientencharakteristika und klinische/pathologische Daten der Validierungskohorte.

Abb. 6: Immunhistochemische Unterschiede der unabhängigen Validierungskohorte. Gruppenunterschiede für Teratom, vitalen Tumor und Nekrose wurden mittels H-Score quantifiziert für AGR2 (A) und KRT19 (B). Die AUC für die Unterscheidung Teratom vs. Nekrose betrug für die beiden Proteine AGR2 (C) und KRT19 (D) jeweils 1,0.

Abkürzungen: KZT=Keimzelltumor; * p <0,05; ** p<0,01; *** p<0,001; **** p <0,0001

Diskussion

Wie eingangs erwähnt ist der Hodentumor der häufigste Tumor des jungen Mannes bzw. des Soldaten. Nicht-seminomatöse Hodentumorpatienten mit einem Residualtumor nach Chemotherapie werden einer pcRPLND zugeführt, um etwaige Teratome bzw. verbliebene vitale Tumoranteile gänzlich zu resezieren, da sie gegenüber einer Chemotherapie refraktär sind. Präoperativ können vitale Tumoranteile sehr spezifisch mit der miR-371a-3p vorhergesagt werden, der Nachweis von Teratomen ist bisher nicht möglich. Dies hat zur Folge, dass etwa 50% der Patienten, welche ausschließlich eine Nekrose im Residualtumor haben, mittels pcRPLND relevant übertherapiert werden. Daher war das Studienziel, Expressionsunterschiede auf mRNA- und Proteinebene zwischen Teratom und Nekrose in pcRPLND-Gewebe zu analysieren.

Besonderes Interesse bestand an der Identifikation einer Kombination von hochregulierten mRNAs mit den korrespondierenden Proteinen in Teratom im Vergleich zur Nekrose, da ein Marker benötigt wird, der das Vorhandensein von Teratomanteilen beweist und bei fehlender Expression ausschließt. Ein Marker zum Nachweis einer Nekrose ist nicht hilfreich, da nekrotische Areale durchaus Teratomgewebe umgeben können – folglich schließt der Nachweis von Nekrose ein Teratom nicht aus. Die umfassende Analyse dieser Arbeit zeigte, dass sowohl AGR2 als auch KRT19 im Teratom im Vergleich zur Nekrose signifikant und differenziell überexprimiert sind. Dieses Ergebnis wurde mittels Immunhistochemie an einer unabhängigen Patientenkohorte validiert.

Klinische Relevanz der Ergebnisse

Da alle bisherigen Serumbiomarker-Studien negativ waren, zielte der hier gewählte umfassende experimentelle Ansatz darauf ab, signifikant und relevant überexprimierte mRNA und Proteine im Teratom im Vergleich zur Nekrose zu identifizieren. Diese Biomarker könnten in der Zukunft entweder als Serumbiomarker oder als Radioliganden für molekulare Bildgebungsverfahren verwendet werden. Eine solche umfassende Untersuchung der Unterschiede in der mRNA- und Proteinexpression zwischen Teratom und Nekrose wurde zuvor noch nicht durchgeführt.

Die spezifische Erkennung von Teratomen ist insgesamt von hohem klinischem Interesse, nicht nur in dem hier beschriebenen Setting zur Differenzierung von Residualtumoren nach Chemotherapie, sondern auch im Rahmen des primären Stagings und bei fraglichen Tumormarker-negativen Rezidiven. Im primären Staging können bis dato solche Hodentumorpatienten nicht unterschieden werden, die ausschließlich Teratom in ihren Metastasen aufweisen. Diese Patienten würden von einer primären operativen retroperitonealen Metastasenresektion profitieren. Bisher werden diese jedoch zunächst mittels Chemotherapie behandelt, obwohl Teratome nicht Chemotherapie-sensibel sind. Hier besteht also ein weiterer hochgradig relevanter Bedarf an präziserer Diagnostik, um eine unnötige Chemotherapie mit ihren möglichen Akut- und Langzeitnebenwirkungen zu vermeiden.

AGR 2 und KRT 19

AGR2 wird hauptsächlich im endoplasmatischen Retikulum von normalem Drüsengewebe exprimiert, wie dem Magen-Darm-Trakt, der Brust oder der Prostata. Eine Überexpression wurde bei Mamma- und Prostatakarzinom beschrieben und ist mit einer schlechten Prognose assoziiert. Bislang wurde AGR2 weder allgemein im Keimzelltumor des Hodens noch speziell im Teratom untersucht. KRT19, auch bekannt als Zytokeratin-19, ist ein Typ-I-Keratin, das für die strukturelle Integrität der Epidermis notwendig ist und entsprechend im Zytosol vorkommt. Bremmer et al. wiesen eine KRT19-Expression in epithelialen Komponenten von Teratomen nach und zeigten, dass alle untersuchten Dottersacktumore positiv waren [4]. Auch in dem sehr seltenen Fall eines hepatoiden Teratoms wurde kürzlich eine Expression von KRT19 beschrieben, im Gegensatz zu einem hepatozellulären Karzinom [1]. Ebenfalls waren die meisten hepatoiden Dottersacktumore KRT19-positiv [1]. APOE war in der Nekrose im Vergleich zum Teratom auf mRNA- und Proteinebene signifikant und differenziell überexprimiert. Wie beschrieben, waren wir jedoch nicht daran interessiert, eine mRNA oder ein Protein zu identifizieren, das in der Nekrose hochreguliert ist.

Limitationen

Natürlich hat auch diese Arbeit Limitationen. Zu nennen ist hier die Fallzahl der Entdeckungskohorte von n=48 Patienten. Jedoch sollte die Fallzahl für das explorative Studiendesign ausreichend gewesen sein, um Kandidaten-mRNAs und -Proteine zu identifizieren, die dann an den prospektiv gesammelten Fällen der Validierungskohorte getestet wurden. Die mRNA-Analyse von nekrotischem Gewebe ist schwierig. Um dieses Problem so weit wie möglich zu minimieren, führten wir eine Mikrodissektion von nekrotischem Gewebe mit minimalen Entzündungszellen durch und verwendeten die NanoString-Technologie, die sogar in der Lage ist, fragmentierte oder degradierte RNA nachzuweisen.

Andere Ansätze zur Unterscheidung von Teratom und Nekrose

Innerhalb der letzten Jahre wurde für den Serumtumormarker miR-371a-3p wiederholt eine hohe Spezifität zur Vorhersage von vitalen Hodentumorkomponenten beschrieben, jedoch ist diese miRNA negativ für Teratome, sowohl im initialen Staging als auch vor einer pcRPLND [10][23]. Kürzlich wurde erstmalig von einem deutschen Forschungsverbund in einer multizentrischen und prospektiven Studie eine exzellente Spezifität von 99,3% für die Prädiktion vitaler Hodentumoranteile vor einer pcRPLND nachgewiesen [9]. Neben dem zuvor beschriebenen Nutzen der miR-371a-3p vor pcRPLND wurden die folgenden vier möglichen Anwendungsbereiche von deutschen Hodentumorexperten beschrieben, die alle in einer Individualisierung von Diagnostik, Therapie und Nachsorge resultieren:

1. Möglicher Verzicht auf eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung bei miR-371a-3p Positivität von kleinen Hodentumoren (small testicular masses),
2. Detektion von Patienten mit okkulter Metastasierung,
3. Frühere Erkennung von Rezidiven in der Nachsorge und
4. Therapiemonitoring bei Chemotherapie [30].

Mit der Absicht einer Prädiktion von Teratomen wurden kürzlich verschiedene Biomarker-Studien durchgeführt. So wurde an Gewebsuntersuchungen festgestellt, dass die miR-375 bei Teratomen hochreguliert ist, was auch unsere Arbeitsgruppe in einer Analyse bestätigen konnte [19][34]. Jedoch war keine Validierungsuntersuchung im Serum erfolgreich, sodass dieser Marker kein hilfreicher Serumtumormarker ist [20][27]. Neben der Analyse der miR-375 screenten Lafin et al. miRNAs mittels Hochdurchsatzverfahren im Gewebe, die jedoch auch nicht im Serum validiert werden konnten [20]. Ebenfalls sequenzierten Myklebust et al. miRNAs in Teratomgewebe mittels Next-Generation-Sequencing. Auch hier war die Validierung der Kandidaten-miRNAs im Serum der Patienten erfolglos [26].

Weitere Bereiche der Serumtumormarkerdiagnostik umfassen zirkulierende Tumor-DNA (ctDNA), ein Teil der gesamten zellfreien DNA im Patientenserum, wie auch im Blut zirkulierende Tumorzellen (CTC), die allesamt von vor allem stoffwechselaktiven Tumoren abgegeben werden [30]. ctDNA und CTC sind für den Hodentumor bisher sehr wenig erforscht. Sie haben insgesamt in der Onkologie ein relevantes Potenzial, die Krebstherapie weiter zu verbessern und zu individualisieren.Für das Teratom muss jedoch einschränkend erwähnt werden, dass aufgrund des geringen Zellumsatzes die Erwartungen an ctDNA und CTC zurückhaltend sind. Zusammenfassend lässt sich postulieren, dass es zunehmend unwahrscheinlich erscheint, einen spezifischen Serum-Tumormarker für die Vorhersage von Teratomen zu identifizieren.

Daher werden noch weitere Ansätze für eine präoperative Selektion verfolgt, wie klinische Risikomodelle oder neue Formen der bildgebungsgestützten Vorhersage. Klinische Risikomodelle zur Prädiktion von vitalem Tumor und Teratom wurden von Vergouwe et al. und Leao et al. vorgeschlagen [22][37]. Jedoch konnte auch hier eine unabhängige Validierung einer großen deutschen Studie die positiven Erwartungen nicht erfüllen [32].

Ein anderer möglicher Ansatz ist der der Bildgebung. In einer retrospektiven Studie wurden 204 Lymphknoten in CT-Schnittbildgebungen vor pcRPLND markiert und mit dem pathohistologischen Ergebnis verglichen [2]. In dieser Arbeit von 2019 wurden die Bilddateninhalte der Lymphknoten erfasst, was unter dem Begriff der Radiomics bekannt ist. Mit diesen wurde dann per maschinellem Lernen ein Klassifikator erstellt, besser bekannt als künstliche Intelligenz. An Lymphknoten, die nur zur Validierung verwendet wurden, erzielte dieser Klassifikator eine Accuracy (dt. Genauigkeit) von 0,81, was für ein diagnostisches Verfahren zwar schon sehr gut ist, jedoch den erwarteten klinischen Ansprüchen noch nicht genügt.

Ausblick

Die klinische Anwendung der in dieser Arbeit beschriebenen Ergebnisse könnte darin bestehen, dass Antikörper gegen die Proteine AGR2 oder KRT19 bzw. spezifische, mit diesen Proteinen interagierende Moleküle in Zukunft an ein Radionuklid als Tracer gekoppelt werden und mittels funktioneller Bildgebung helfen könnten, Patienten mit einem Teratom von denen mit einer Nekrose zu unterscheiden. Einschränkend ist zu erwähnen, dass die Proteine nicht auf der Zelloberfläche exprimiert werden, was diesen Ansatz erschwert, aber nicht unmöglich macht. Zusätzlich analysieren wir die Expressionsunterschiede der hier identifizierten Proteine AGR2 und KRT19 im Serum von Hodentumorpatienten als mögliche Serumtumormarker.

Wenn einer dieser Ansätze erfolgreich wäre, so würde er die Übertherapie mit einer pcRPLND bei Patienten, die ausschließlich eine Nekrose im Residualtumor aufweisen, deutlich reduzieren, da mit der miR-371a-3p bereits sehr spezifisch vitale Hodentumoranteile erkannt werden können.

Andere Ansätze zur Lösung des klinischen Problems der Teratomdiagnostik, die aktuell von unserer Arbeitsgruppe untersucht werden, sind weitere Serumanalysen von Hodentumorpatienten und bildgebende Verfahren. Folglich wird aktuell mittels Proteomics Patientenserum auf differenziell exprimierte Proteine im Teratom untersucht. Dieses ist ein Ansatz, der bisher von keiner Arbeitsgruppe verfolgt wurde. Weiter wurden vor vielen Jahren spezifische MRT-Sequenzen zu einem multiparametrischen MRT-Protokoll zusammengestellt und mit diesem prospektiv Hodentumorpatienten vor pcRPLND untersucht. Hier ist die Absicht, die in der Bildgebung identifizierten Lymphknoten einer dezidierten Histologie zuzuordnen und die unterschiedlichen Bilddateninformationen sowohl morphologisch als auch wieder mittels Radiomics in Kombination mit künstlicher Intelligenz zu analysieren. Somit soll eine Unterscheidung zwischen operationswürdigen Befunden, wie Teratom und vitale Tumore, und solchen, die nachgesorgt werden können, wie Narbe oder Nekrose, ermöglicht werden.

Die Bedeutung dieser Arbeit und der genannten laufenden Untersuchungen ist von herausragender wehrmedizinischer Relevanz. Diese ergibt sich bereits aus der Tatsache, dass der Hodentumor der häufigste Tumor bei Soldaten ist. Die Individualisierung der Diagnostik mit konsekutiv zielgerichteter und deintensivierter Therapie führt zu einer relevanten Vermeidung von Akut- und Spätkomplikationen. Weiterhin ist eine Reduktion unnötiger CT-Bildgebungen in der Nachsorge zu erwarten, deren kumulative Strahlendosis mit einem erhöhten Risiko für Sekundärmalignome assoziiert ist. Zusammenfassend führt das unmittelbar sowohl zu einer Steigerung der Personalverfügbarkeit durch eine Reduzierung von therapieassoziierten Ausfällen und Dienstunfähigkeiten, als auch zu einer relevanten Kostenersparnis. Da die Erkenntnisse auch für das zivile Gesundheitswesen von großer Bedeutung sind tragen sie zusätzlich zu einer Steigerung der positiven Wahrnehmung des Sanitätsdienstes national und international bei. Daher wurde diese Arbeit als Teil eines Sonderforschungsvorhabens des Sanitätsdienstes der Bundeswehr unterstützt.

Fazit

Die vorliegende Untersuchung zeigte erstmalig, dass AGR2 und KRT19 sowohl auf mRNA- als auch auf Proteinebene im Teratom im Vergleich zur Nekrose in pcRPLND-Gewebe stark überexprimiert sind. Sie könnten als diagnostisches Ziel bzw. Marker für die Erkennung von Teratomen dienen, beispielsweise mittels funktioneller Bildgebung oder serologisch, um die bisherige Übertherapie der jungen metastasierten nichtseminomatösen Hodentumorpatienten zu vermeiden. Dies hat für die Bundeswehr konkret zur Folge, therapieassoziierte Ausfälle und Dienstunfähigkeiten zu reduzieren.

Anmerkungen

Ein Teil der Arbeit wurde im Rahmen eines Sonderforschungsvorhabens des Sanitätsdienstes der Bundeswehr unterstützt (Forschungsnummer: 30K1-S-54 2023).

Die Autoren sind Hannah Eischeid-Scholz und Wiebke Jeske für ihre technische Unterstützung sehr dankbar. Teile des Artikels wurden auf der allgemeinen Sitzung des American Society of Clinical Oncology Symposium on Genitourinary Cancer (GU-ASCO) 2022 präsentiert.

Die Hauptarbeit wurde 2023 in Cancer [28] und Teile der Einleitung 2024 im Journal of Urology [29] durch den Bewerber als alleinigem Erstautor veröffentlicht unter: Nestler T, Kremer L, von Brandenstein M, Wittersheim M, Paffenholz P, Wagener-Ryczek S, Quaas A, Hellmich M, Müller S, Pfister D, Odenthal M, Heidenreich A. Differentially expressed messenger RNA/proteins can distinguish teratoma from necrosis in postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection tissue. Cancer. 2023 Feb 15;129(4):634–642. doi: 10.1002/cncr.34571. Epub 2022 Dec 11. PMID: 36504384. Lizensiert unter CC BY-NC-ND 4.0.

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Manuskriptdaten

Zitierweise

Nestler T: Übertherapie metastasierter Hodentumorpatienten durch Lymphadenektomie nach Chemotherapie: Vom relevanten klinischen Problem zu neuer molekularbiologischer Diagnostik. WMM 2025; 69(3): 93-196.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-431

Verfasser

Oberfeldarzt Priv.-Doz. Dr. Tim Nestler

Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz

Klinik für Urologie

Rübernacher Strasse 170, 56072 Koblenz

E-Mail: timnestler@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Nestler T: [Overtreatment of Metastatic Testicular Cancer Patients by Lymphadenectomy after Chemotherapy: From a Relevant Clinical Problem to New Molecular Diagnostics]. WMM 2025; 69(3): 93-106.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-431

Author

Lieutenant Colonel (MC) Assistant Professor Dr. Tim Nestler, MD

Bundeswehr Central Hospital Koblenz

Department of Urology

Rübernacher Strasse 170, D-56072 Koblenz

E-Mail: timnestler@bundeswehr.org