Tropenmedizin in der Identitätskrise?
Was mich mein „Tropenjahr“ darüber gelehrt hat

Alena Körber^a

^a Fachbereich Tropenmedizin und Infektiologie, Klinik für Innere Medizin, Bundeswehrkrankenhaus Hamburg, Außenstelle Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin

Einleitung

Die tropenmedizinische Weiterbildung wird häufig mit dem Erwerb von Wissen über seltene Infektionskrankheiten assoziiert. Der vorliegende Erfahrungsbericht stellt diese Perspektive infrage und rückt stattdessen die klinische Realität in einem ressourcenlimitierten Setting in den Mittelpunkt. Auf Grundlage eines einjährigen Aufenthalts am Kilimanjaro Christian Medical Center (KCMC) in Tansania zeigt sich, dass die zentrale Herausforderung weniger in der Diagnostik einzelner Erkrankungen liegt als vielmehr in der ärztlichen Entscheidungsfindung unter Unsicherheit und unvollständiger Datenlage.

Der klinische Alltag ist dabei geprägt von eingeschränkt verfügbarer oder unzuverlässiger Diagnostik sowie von strukturellen und finanziellen Rahmenbedingungen, die medizinische Entscheidungen unmittelbar beeinflussen. Gleichzeitig erfordert die Zusammenarbeit im internationalen Kontext ein hohes Maß an kultureller Sensibilität.

Tropenmedizin erfordert vor diesem Hintergrund ressourcenadaptierte Entscheidungsstrategien und interkulturelle Zusammenarbeit – Fähigkeiten, die auch über den spezifischen Kontext hinaus von Bedeutung sind.

Klinischer Alltag und Ausbildungsstruktur am Kilimanjaro Christian Medical Center

George (Name geändert) beginnt seine tägliche Visite auf der internistischen Station des Kilimanjaro Christian Medical Centers (KCMC). Das Center befindet sich in Moshi, einer Stadt mit rund 250 000 Einwohnern am Fuße des Kilimanjaro im Norden Tansanias (Abbildungen 1 und 2). Er absolviert das vierte Jahr seiner Facharztausbildung (auf Englisch „Residency“ genannt) in Innerer Medizin – dem deutschen Altassistenten vergleichbar. Anders als in Deutschland ist die Facharztausbildung hier ein Masterstudiengang. Somit muss er nicht nur die Visite leiten und jüngere Ärztinnen und Ärzte in Ausbildung beraten, sondern zusätzlich regelmäßig Klausuren absolvieren und seinen Lebensunterhalt eigenständig finanzieren. Dazu gehören auch die Studiengebühren in Höhe von umgerechnet circa 2 200 € pro Jahr. Deshalb wird George nach der Visite in einer der nahegelegenen Privatambulanzen arbeiten. Manche seiner Kolleginnen und Kollegen haben ein Stipendium oder eine der wenigen vergüteten Stellen im KCMC. Das KCMC ist eine Universitätsklinik und gehört zu den renommiertesten Krankenhäusern Tansanias. Es verfügt laut eigenen Angaben über 721 Betten [2]. Gegründet wurde das Krankenhaus 1971 von der Good Samaritan Foundation of Tanzania (GSF), die es bis heute unterstützt.

Abb. 1: Blick auf den Kilimandscharo (Bildrechte: A. Körber)

Abb. 2: Impressionen aus Moshi (Bildrechte: A. Körber)

George betreut an diesem Tag 18 der insgesamt 60, selten bis 100, internistischen Patienten. Die Abteilung ­behandelt auch neurologische Krankheitsfälle sowie Jugendliche ab 14 Jahren. George blickt in die zwölf­köpfige Gruppe seines Teams. Die meisten Gesichter kennt er gut. Zwei sind ebenfalls Assistenzärzte in der internistischen Weiterbildung, vier sind Interns und der Rest sind Medizinstudierende. Die Interns sind in Deutschland mit Studierenden im Praktischen Jahr oder dem früheren „Arzt im Praktikum“ zu vergleichen. Sie haben den fünfjährigen Bachelor-Studiengang der Humanmedizin erfolgreich abgeschlossen und sind somit approbiert. Interns erhalten ein Gehalt und sind für sämtliche Aufgaben zuständig, die im Stationsalltag anfallen. Während einer den nächsten Fall am Krankenbett vorstellt, dokumentiert ein anderer parallel am eigenen Laptop oder Tablet, ruft Laborwerte auf Nachfrage ab oder passt die Medikation an. Der Zugang zum Krankenhausinformationssystem erfolgt über freigeschaltete Geräte im Krankenhausnetzwerk. Handgeführte Papierakten existieren lediglich noch in der HIV-Ambulanz.

Ein Gesicht ist neu – das einer ‚Mzungu‘, einer Weißen. Ich stelle mich etwas unbeholfen teils auf Swahili, teils auf Englisch vor. Ich nenne meinen Namen, meine Qualifikation (Fachärztin für Innere Medizin) und warum ich hier bin. Dass ich insgesamt ein Jahr am KCMC für meine tropenmedizinische Weiterbildung bleiben würde. Was das genau sein soll, darüber herrscht – rückblickend nachvollziehbar – Unverständnis. Zugegebenermaßen offenbaren viele Erklärungsversuche das koloniale Erbe der Tropenmedizin.

Die Tätigkeit von neun Monaten (je nach Ärztekammer bis zu zwölf Monaten) in einem subtropischen oder tropischen Land ist ein obligatorischer Teil der Zusatzweiterbildung Tropenmedizin. Gemäß den Weiterbildungsrichtlinien der Bundesärztekammer (BÄK) soll dies dazu dienen, die klinischen, epidemiologischen und kulturellen Herausforderungen vor Ort zu verstehen [1].

Bevor ich nach Tansania ausgereist bin, war mein Wunsch, die Diagnostik und Therapie von Erkrankungen zu lernen, die in Deutschland selten sind. Ich hatte mir vorgestellt, durch Rückbesinnung auf ärztliche Grundfähigkeiten (Anamneseerhebung, differenzialdiagnostisches Denken und körperliche Untersuchung) meinen ärztlichen Instinkt schärfen zu lernen. In einem Maximalversorger wie dem KCMC erschien dies zunächst widersprüchlich, da prinzipiell eine breite Diagnostik verfügbar war. Obwohl ich zum ersten Mal in meinem Leben ein Ophthalmoskop als Diagnostikum zu schätzen gelernt habe, erwies sich die Gesamtsituation als deutlich komplexer.

Diagnostische Unsicherheit und klinische ­Entscheidungsfindung

Im KCMC stationär behandelte Patientinnen und Patienten präsentieren sich häufig mit Erkrankungen in kaum vorstellbarer Ausprägung (Abbildungen 3 und 4). Oft bestehen unzureichend behandelte Grunderkrankungen, wodurch atypische Präsentationen nebst unspezifischer Symptomatik entstehen. Die Anamneseerhebung wird durch sprachliche- und kulturelle Barrieren erschwert; viele Patienten sind vigilanzbedingt zur Kommunikation nicht in der Lage. Diagnostische Möglichkeiten sind zwar vorhanden, jedoch häufig aus unterschiedlichen Gründen nicht verfügbar oder nicht verlässlich. Testergebnisse widersprechen einander oder passen nicht zum klinischen Bild. Einzelne Tests sind aus politischen Gründen nicht zugänglich.

Abb. 3: Röntgen-Thorax eines Minenarbeiters bei Silikose in Kombination mit Miliartuberkulose (Bildrechte: A. Körber)

Abb. 4: Mutmaßliche MPOX-Virusinfektion bei schwerer Immunsuppression (Bildrechte: A. Körber)

Die meisten Patientenfälle gleichen einem Mosaik, bei dem wesentliche Teile fehlen. In dieser Situation verschiebt sich zwangsläufig die Art, wie klinische Entscheidungen getroffen werden. Während man im deutschen Kontext gewohnt ist, sich schrittweise entlang diagnostischer Algorithmen abzusichern, bleibt hier die Entscheidungsfindung probabilistisch, ohne dass die dafür notwendigen Daten in der gewohnten Qualität vorliegen.

Ressourcenlimitationen und strukturelle ­Einflussfaktoren

Ein wesentlicher Faktor ist, dass medizinische Entscheidungen nicht losgelöst vom finanziellen Kontext getroffen werden können. Häufig steht nur ein begrenztes Budget zur Verfügung, das Patienten oder deren Angehörige aktuell aufbringen können. Damit stellt sich die Frage nach der Priorisierung zuweilen konkret: Weitere Diagnostik zur Eingrenzung der Ursache versus Therapiebeginn bei unklarer Indikation? Welche Differenzialdiagnosen sind ausreichend wahrscheinlich, um eine Therapie zu rechtfertigen? Welche Diagnostik würde die Entscheidung tatsächlich verändern – und welche nicht?

Jegliche Medikation und Verbrauchsmaterialien, einschließlich Notfalltherapie (inklusive Antibiotika und Katecholamine, Infusionen, Infusionsmaterial, venöses Zugangsset usw.), sind nur verfügbar, wenn ein Angehöriger diese in der ans Krankenhaus angegliederten Apotheke einkauft. Aus der Krankenhausbehandlung werden Patientinnen und Patienten erst dann entlassen, wenn ein Angehöriger kommt, um die Rechnung zu bezahlen. Das dauert in der Regel Tage, manchmal auch Wochen.

Ausgenommen von finanziellen Implikationen sind die Diagnostik und Therapie von HIV und HIV-assoziierten Erkrankungen, die bislang von US-amerikanischen Programmen wie PEPFAR in Kooperation mit UNAIDS finanziert wurden.

Kulturelle Integration und ärztliche Rollenreflexion

Aus der Perspektive einer Ärztin aus einem High-Income-Country mit funktionierendem Gesundheitssystem erscheinen diese Rahmenbedingungen als Missstände. Der Impuls ist naheliegend, in deutscher Manier wohlmeinend konstruktive Vorschläge und Einwände zu kommunizieren. Ebenso naheliegend wie irrig ist die Annahme, dass eine fachärztliche Qualifikation in Fragen der Patientenbehandlung automatisch Gehör findet. Erst die kulturelle Integration ist Voraussetzung für gegenseitigen Respekt und eine gute Zusammenarbeit. Das klingt wie eine Plattitüde, war in der Realität jedoch die größte Herausforderung – angefangen mit dem Erlernen der Landessprache Kiswahili. Dies scheint auf den ersten Blick nicht notwendig zu sein, da die tansanischen Ärztinnen und Ärzte im Krankenhaus in Anwesenheit von Gästen zumeist intuitiv und selbstverständlich Englisch sprechen. Tatsächlich eröffnete mir erst der konsequente Versuch, Kiswahili zu verstehen und zu sprechen, einen vertieften Zugang – sowohl zum Team als auch zu Patientinnen und Patienten. Über die Sprache hinaus umfassen Entscheidungsfindungsprozesse, das Verständnis von Hierarchie und vom Umgang mit unterstelltem Personal, die Fehlerkultur, Ansichten über würdevolles Sterben und Gender-Gerechtigkeit kulturelle Dimensionen, in denen Integrationswille und innere Haltung zu intrapersonellen Konflikten führen können – und haben!

Gerade hierin liegt jedoch der eigentliche Erkenntnisgewinn des „Tropenjahres“: Die Fähigkeit, situativ zu beurteilen, welche Themen in welchem Kontext und gegenüber welchen Akteurinnen und Akteuren adressiert werden können; Akzeptanz zu entwickeln, wo Einflussmöglichkeiten begrenzt sind. Und man muss Demut gegenüber den Leistungen derjenigen zu entwickeln, die unter deutlich schwierigeren Bedingungen praktizieren, lehren und lernen.

Wehrmedizinische Einordnung und Diskussion

Zwar gibt das Geschilderte persönliche Einsichten wieder, aber genau dieses tiefe Verständnis von Faktoren, die den Erfolg von Gesundheitsinterventionen beeinflussen, ermöglicht eine effiziente Planung und Konzeption künftiger humanitärer Katastrophenhilfeleistungen, wie sie bisher zum Beispiel bei EBOLA-Hilfe in Liberia 2014/2015, Tsunami-Hilfe in Indonesien 2004/2005 und Erdbebenhilfe in der Türkei 2023 umgesetzt wurden. Erfahrungen aus Einsätzen wie der Ebola-Hilfe in Westafrika 2014/2015 haben gezeigt, dass der Erfolg medizinischer Maßnahmen nicht allein von technischer Ausstattung, sondern auch von Kontextverständnis, klarer Priorisierung und belastbaren lokalen Partnerschaften abhängt.

Kultursensibilität ist dabei nicht nur für den klinischen Alltag relevant, sondern auch für die Ausgestaltung internationaler Kooperationsverträge zur tropenmedizinischen Ausbildung und deren Bereicherung durch zum Beispiel realen Fortbildungs-Austausch und gemeinsame faire Forschungsprojekte auf Augenhöhe.

Weiterhin hilft der Vergleich, Schwächen der eigenen ärztlichen Praxis und Struktur (Defensivmedizin, Apparatemedizin, Digitalisierungs-Defizite) kritisch zu hinterfragen.

Vor diesem Hintergrund dient das tropenmedizinische Auslandsjahr weniger der Aneignung von Kenntnissen über seltene Krankheitsbilder als vielmehr dem Training in der klinischen Entscheidungsfindung unter Unsicherheit, in der ressourcenadaptierten Medizin und in der interkulturellen Führungs- und Kooperationsfähigkeit. Diese Kompetenzen sind für die Bundeswehr unmittelbar einsatzrelevant – sei es in der sanitätsdienstlichen Versorgung unter Einsatzbedingungen, im Rahmen multinationaler Kooperationen oder bei humanitären Hilfeleistungen nach Naturkatastrophen und bei Ausbrüchen hochkontagiöser Erkrankungen.

Die im „Tropenjahr“ erworbene Fähigkeit, diagnostische und therapeutische Entscheidungen auch bei fragmentarischer Datenlage verantwortbar zu treffen, Hierarchien und Kommunikationswege kultursensibel zu navigieren und strukturelle Limitationen in operative Handlungsstrategien zu übersetzen, ist mehr als wertvoll. In diesem Sinne ist Tropenmedizin integraler Bestandteil einer global ausgerichteten, einsatzfähigen Wehrmedizin – auch außerhalb feuchtheißer Klimabedingungen.

Kernaussagen

• Tropenmedizinisches Arbeiten bedeutet klinische Entscheidungsfindung unter Unsicherheit bei begrenzten Ressourcen und unvollständiger Datenlage.
• Diagnostik und Therapie werden in Low-/Middle-Income-Countries nicht nur medizinisch, sondern auch maßgeblich durch finanzielle Möglichkeiten bestimmt.
• Klinische Erfahrung, Anamnese und Kontextverständnis gewinnen an Bedeutung, wenn apparative Diagnostik unzuverlässig oder nicht verfügbar ist.
• Kulturelle Integration ist Voraussetzung für Zusammenarbeit und beeinflusst maßgeblich Kommunikation, Entscheidungsprozesse und ärztliche Rollenverständnisse.
• Erfahrungen des Tropenjahres schulen Fähigkeiten, die für Einsätze der Bundeswehr in komplexen, ressourcenlimitierten Kontexten unmittelbar anwendbar sind.

Literatur

1. Bundesärztekammer. Fachlich empfohlener Weiterbildungsplan für die Zusatz-Weiterbildung Tropenmedizin. Stand 14./15.12.2023. Berlin: Bundesärztekammer; 2023. mehr lesen
2. KCMC: Kilimanjaro Christian Medical Centre [Internet].KCMC 2026.[letzter Zugriff 15. April 2026]; verfügbar unter: https://www.kcmc.ac.tz/about-us mehr lesen

Verfasserin

Flottillenarzt Dr. Alena Körber
Fachbereich Tropenmedizin und Infektiologie
Klinik für Innere Medizin
Bundeswehrkrankenhaus Hamburg
Außenstelle-Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin
Bernhard-Nocht Str. 74, 20359 Hamburg
E-Mail: alenakoerber@bundeswehr.org