Tropenmedizinische Mikrobiologie im Wandel

Technologische Weiterentwicklung, künstliche Intelligenz, epidemiologische Schwerpunktverlagerungen und militärmedizinische Implikationen

Changes in Tropical Medical Microbiology
Technological Progress, Artificial Intelligence, Epidemiological Shifts, and Military Medical Implications

Hagen Frickmann^a

^a Abteilung Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Bundeswehrkrankenhaus Hamburg

Zusammenfassung

Neben den klinischen Disziplinen ist auch die Infektionsdiagnostik ein Aspekt der Versorgung bei tropenmedizinischen Krankheitsbildern. Seit nunmehr 20 Jahren kooperiert das Bundeswehrkrankenhaus Hamburg mit dem Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin (BNITM) Hamburg, dem Nationalen Referenzzentrum für tropische Infektionskrankheiten, auch auf dem Gebiet der Mikrobiologie. In Form einer narrativen Übersicht wird am tropenmedizinischen „Paradebeispiel“ Malaria veranschaulicht, wie die tropische Infektionsdiagnostik zeitgemäße methodische Anpassungen erfährt, die auch für die Militärmedizin von Interesse sind. Die epidemiologische Schwerpunktverlagerung der vergangenen Jahrzehnte in den Subtropen und Tropen wird anhand des zunehmenden Bedeutungsgewinns antimikrobieller Resistenzen exemplarisch und mit besonderem Fokus auf die Militärmedizin beleuchtet.

Traditionell ist die Malariadiagnostik eine Domäne der Mikroskopie. Seit Beginn des 21. Jahrhunderts hat die molekulare Malariadiagnostik insbesondere in Nichtendemiegebieten zunehmend an Bedeutung gewonnen und bietet neben weiteren Indikationen inzwischen eine echte Alternative für die Notfalldiagnostik. Über vollautomatisierte Mikroskopie sowie automatisierte Malariadiagnostik in hämatologischen Zellzählern finden zudem zunehmend KI- (künstliche Intelligenz-) gestützte Mustererkennungsalgorithmen Einzug.

Seit den ersten Verwendungen von sulfonamidbasierten Antibiotika im Zweiten Weltkrieg ist die militärische Einsatzmedizin dem Problem der zunehmenden Entwicklung antimikrobieller Resistenz ausgesetzt. Doch erst die Phase der interventionellen Einsätze im subtropischen Irak und Afghanistan zu Beginn des Millenniums hat eine quantitativ neue und nicht zu ignorierende Dimension des Problems verdeutlicht.

Tropenmedizinische Mikrobiologie unterliegt einer fortlaufenden Fort- und Weiterentwicklung, die eine ­ständige Anpassung sowohl an technologische Innovationen als auch an epidemiologische Schwerpunktverlagerungen erfordert. Kooperationszusammenarbeit trägt dazu bei, für diese Herausforderungen angepasste militärmedizinische Lösungen, entsprechend den neuesten Entwicklungen in der Mikrobiologie, zu identifizieren und umzusetzen.

Schlüsselworte: tropenmedizinische Mikrobiologie, Diagnostik, Epidemiologie, Multiresistenz, Militärmedizin

Summary

In addition to clinical disciplines, infectious disease diagnostics is also an aspect of the management of tropical diseases. For 20 years, the Bundeswehr Hospital Hamburg has cooperated with the Bernhard Nocht Institute for Tropical Medicine Hamburg, the National Reference Centre for Tropical Infectious Diseases, including in microbiology. As a narrative overview, this article illustrates how tropical infectious disease diagnostics is undergoing contemporary methodological adaptations and innovations of interest to military medicine, using malaria, a disease typically associated with tropical medicine, as an example. Epidemiological shifts over the past decades in the subtropics and tropics are summarised, with a focus on the increasing importance of antimicrobial resistance, including in resource-limited deployment settings.

Traditionally, the diagnosis of malaria has been a domain of microscopy. Beginning around the turn of the millennium, molecular malaria diagnostic approaches have gained increasing importance, particularly in non-endemic areas, and now represent a genuine alternative as emergency diagnostics, alongside other indications. Furthermore, AI-supported (artificial intelligence) pattern recognition algorithms are increasingly adopted via fully automated microscopy and automated malaria diagnostics in haematological cell counters.

Since the first applications of sulfonamide-based antibiotics during World War II, military medicine has faced the problem of increasing antimicrobial resistance. However, it was just the episode of interventional deployments in subtropical Iraq and Afghanistan at the beginning of the millennium that highlighted a quantitatively new and substantial dimension of the issue for military medicine.

Tropical microbiology is subject to constant development and advancement, requiring continuous adaptation to both technological innovations and shifts in epidemiological priorities. Cooperation helps to identify and implement military medical solutions adapted to these challenges and to the most up-to-date developments in microbiology.

Keywords: tropical medical microbiology; diagnostics; epidemiology; multidrug resistance; military medicine

Einleitung

Die tropenmedizinische Mikrobiologie ist ein Schwerpunkt am Bundeswehrkrankenhaus Hamburg, der auf dem Kooperationsvertrag mit dem Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin (BNITM) in Hamburg basiert, wo das Nationale Referenzzentrum für tropische Infektionserreger angesiedelt ist. Ähnlich wie die diagnostische Mikrobiologie insgesamt, die in den vergangenen Jahrzehnten einem umfassenden Wandel durch methodische Weiterentwicklungen – wie etwa das routinediagnostische Verfügbarwerden von Molekularbiologie [61] und Massenspektrometrie [10] – unterworfen war, unterliegt auch die tropenmedizinische Mikrobiologie einem Transformationsprozess von vormals hochgradig untersucherabhängigen Verfahren hin zu zunehmender Standardisierung und Automatisierung. Ein Ziel dieses Beitrags ist es, diese Transformation am Beispiel der Malariadiagnostik exemplarisch darzulegen, da die Malaria aufgrund ihrer erheblichen klinischen Bedeutung klassischerweise mit der tropischen Infektionsmedizin in Zusammenhang gebracht wird.

Wege zu einer untersucherunabhängigeren ­Methodik der Malariadiagnostik

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert die Mikroskopie als den „Goldstandard“ der Malariadiagnostik und beschreibt den Vorgang, bestehend aus dem sogenannten „dicken Tropfen“ als Screeningverfahren und dem fixierten Blutausstrich für die Feindifferenzierung, sehr dezidiert in einer umfassenden Handlungsanweisung zur Qualitätssicherung [48]. Die etwa im Vergleich zur diagnostischen Molekularbiologie geringere Sensitivität, also die Wahrscheinlichkeit, eine bestehende Malaria auch als solche zu erkennen, wird dabei wissentlich und begründet in Kauf genommen [2]. So wird die mikroskopische Nachweisgrenze der Malaria bei etwa 50 Parasiten pro Mikroliter Blut angegeben [17], von manchen Autoren auch etwas niedriger, während die empfindlichere Molekularbiologie auch sogenannte „submikroskopische Infektionen“ bereits nachweisen kann [2]. Das Festhalten der WHO am weniger empfindlichen Diagnostikverfahren ist gleichwohl begründbar. Zum einen sind in Malariahochendemiegebieten in den Ländern des Südens sehr niedrige Parasitenlasten im Blut semiimmun Infizierter nicht notwendigerweise die Ursache, wenn sich Patienten mit febriler Symptomatik zur Behandlung vorstellen. In diesem Fall würde durch Molekularbiologie zwar die submikroskopische Malaria häufig diagnostiziert, eine automatische und nicht reflektierte Zuordnung zu einer die Malariadiagnostik indizierenden febrilen Infektionskrankheit wäre jedoch in solchen Situationen ein potenziell die Patientensicherheit gefährdender Fehlschluss. Letzteres würde insbesondere dann gelten, wenn bei Nachweis submikroskopischer Malaria im Hochendemiegebiet von der Suche nach ebenfalls in Frage kommenden Differenzialdiagnosen Abstand genommen würde. Zum anderen ist die Mikroskopie, insbesondere wenn man die Personalkosten für die zeitintensive Untersuchung durch qualifizierte Fachkräfte nicht mitberücksichtigt, mit Blick auf die dafür erforderliche Laborausstattung und benötigten Verbrauchsmaterialien vergleichsweise preiswert. Dies ist in ressourcenlimitierten Regionen, in denen oft Laborausstattungs- und Reagenzienkosten mehr noch als Personalverfügbarkeit ­limitierende Faktoren sind, gesundheitsökonomisch zu berücksichtigen.

Abb. 1: Entwicklung der Malariadiagnostik: Von der klassischen Mikroskopie (links) zur molekularen Diagnostik mittels Realtime-PCR (rechts) (Bildrechte: BwKrhs Hamburg)

Immunchromatographische Schnellteste, die zirkulierendes Parasitenantigen im Blut nachweisen, sind zwar vergleichsweise ressourcenschonend, weisen jedoch methodenimmanente Limitationen auf, die ihre Interpretation beeinträchtigen können. Insbesondere werden in diesem Zusammenhang Plasmodien genannt, die das diagnostisch genutzte sogenannte „histidinreiche Pro­tein“ nicht adäquat exprimieren, was zu Interpretationsschwierigkeiten und im ungünstigen Fall zu falsch-­negativen Befunden führen kann [55].

Anders als im Malariahochendemiegebiet, in dem Semiimmunität eine quantitativ relevante Rolle spielt, wird in der Reisemedizin jede Infektion mit Malaria-verursachenden Parasiten als medizinisch relevant angesehen und sollte möglichst frühzeitig diagnostiziert werden. Obwohl hochempfindliche PCR-(Polymerasekettenreaktion-) Assays für epidemiologische Untersuchungen bereits zu Beginn des Millenniums beschrieben wurden [40], sollte es bis zur Mitte der zweiten Dekade dauern, bis die Automatisierung so weit vorangeschritten war, dass erste europäische Leitlinien molekularbiologische Schnelltestsysteme auf Basis von PCR oder LAMP (= schleifenbasierte isothermale Nukleinsäureamplifikation, also eine Vermehrung von erregerspezifischen Nukleinsäuresequenzen, die anders als bei der PCR ohne zyklische Temperaturveränderungen abläuft) auch für den Workflow des Initialscreenings als der Mikroskopie gleichwertig in diagnostische Algorithmen aufnahmen [49].

Empfehlungslage zur molekularen Malariadiagnostik und ihre praktische Umsetzung

Auch die deutsche Malarialeitlinie sowie die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin, Reisemedizin und Globale Gesundheit (DTG) (aktuelle Versionen zum Zeitpunkt der Manuskripterstellung [47][55])beschrieben frühzeitig die Option der Molekularbiologie als Bestandteil der Malariadiagnostik. Verschiedene leitlinienempfohlene Indikationen für die molekularbiologische Malariadiagnostik sind in Tabelle 1 dargestellt.

Tab. 1: Beschreibung der Indikationen für die molekulare Malariadiagnostik gemäß der aktuellen Leitlinie [47] sowie ihren Vorversionen

In Workflows am Bundeswehrkrankenhaus Hamburg ist die molekulare Malariadiagnostik, teils durch gemeinsam mit dem BNITM evaluierte Assays, implementiert [13][14]. Molekularbiologie kommt dabei sowohl in automatisierter Weise zum initialen hochempfindlichen Malariaausschluss im Rahmen der Notfalldiagnostik [13][38] als auch im Verlauf zum Ausschluss parasitärer Mischinfektionen zur Anwendung, eine Indikation, in der sie der Mikro­skopie überlegen ist [14]. Zu den fortbestehenden Schwächen molekularer Malariadiagnostik gehört die teils verbesserungswürdige Übereinstimmung mit der Mikroskopie hinsichtlich der Parasitenquantifizierung [14], die etwa als Parameter bei der Mitbeurteilung der Infektionsschwere oder im Rahmen der Therapieverlaufskontrolle eine Rolle spielt. Dafür vermag sie Diskriminierungsleistungen zu ermöglichen, die mit dem bloßen Auge mittels Mikroskopie allein nicht erbracht werden können, zum Beispiel die Differenzierung unterhalb der Ebene des Plasmodium-ovale-Komplexes [15]. Aufgrund der bisher fehlenden therapeutischen Konsequenz wird eine solche diagnostische Tiefe im Rahmen der Malaria tertiana-Diagnostik bis dato jedoch noch als akademisch erachtet und folgerichtig von der Leitlinie nicht verlangt [47].

Künstliche Intelligenz als Enabler zur weiteren Verbesserung der Patientensicherheit

Doch auch die dritte Dekade unseres Millenniums hält weiteres Automatisierungspotenzial auf dem Feld der Malariadiagnostik bereit, das diesmal mit der beachtlichen Leistungsfähigkeit künstlicher Intelligenz (KI) in der Bild- und Mustererkennung zusammenhängt. So wurde kürzlich von der Universitätsklinik in Leipzig ein Malariafall publiziert [26], der mittels vollautomatisierter, KI-ausgewerteter Mikroskopie diagnostiziert wurde. Es handelt sich dabei keineswegs um rein experimentelle Diagnostik. Entsprechende Automaten, die zudem klein und insofern potenziell transportabel sind, wurden so umfassend evaluiert [45], dass sie für die In-vitro-Diagnostik auch in der Europäischen Union bereits zugelassen sind.

„Nachteil“ der obengenannten Art von Automatisierung ist, dass einsendendes Klinikpersonal zumindest noch an die Differenzialdiagnose der Malaria denken muss, damit eine zielgerichtete automatisierte mikroskopische Diagnostik eingeleitet werden kann. Dieses Problem wurde inzwischen von Entwicklern hämatologischer Laborautomaten dahingehend adressiert, dass moderne Automatengenerationen im Rahmen der Blutbildanalytik Malaria sozusagen „nebenbefundlich“ diagnostizieren können [50]. Die Nachweisgrenzen dieser modernen Generation von Blutbildautomaten werden im Bereich der Expertenmikroskopie angegeben [50]. Insofern ist ihre Anwendung gegenüber der WHO-empfohlenen Standardmikroskopie hinsichtlich des Risikos, eine Malaria zu übersehen, nicht mit einem Nachteil verbunden. Auch die Malariadiagnostik über solch blutbildautomatengestützte „Zufallsbefunde“ ist inzwischen für die In-vitro-Diagnostik in der Europäischen Union zugelassen und kann, sofern Laboratorien oder Laborsystemverbünde die teils noch erheblichen Anschaffungskosten nicht scheuen, im Routinelabor zur Anwendung kommen.

Mit Blick auf diese dynamischen Entwicklungen bleibt abzuwarten, wie lange die traditionellen WHO-Empfehlungen in der Leitlinie für die Malariadiagnostik [47] Bestand haben werden. Schon heute zeichnet sich ab, dass KI-Algorithmen dem menschlichen Auge bei der Mustererkennung mindestens gleichwertig sind [65]. Insofern scheint es nur eine Frage der Zeit, bis sich menschliche Expertise im Bereich der Malariadiagnostik eher mit der kontextuellen Befundeinordnung als mit der basalen manuellen Diagnosesicherung beschäftigen wird.

Verschiebung von Themenschwerpunkten in der tropischen Infektionsepidemiologie

Insbesondere die nicht mehr ganz jungen Kolleginnen und Kollegen unter uns, die vor ein bis zwei Dekaden Gelegenheit hatten, am dreimonatigen „großen“ Tropenkurs des BNITM teilzunehmen, werden sich erinnern, welch erhebliche Bedeutung bei der damaligen Wissensvermittlung der Diagnostik von Parasiten im Allgemeinen und von Helminthen (Würmern) im Besonderen zukam. Dabei war die Prävalenz solcher Helmintheninfektionen in vielen tropischen Regionen durch flächendeckende Therapieprogramme bereits im ersten Jahrzehnt dieses Jahrhunderts quantitativ drastisch rückläufig [1]. Wenngleich bestimmte Wurmerkrankungen wie etwa die ­Bilharziose sowie Zwergfadenwurminfektionen bei symptomatischen und asymptomatischen deutschen soldatischen und polizeilichen Einsatzrückkehrern während der Zeit der subtropischen und tropischen Stabilisierungsmissionen der ersten zwei Dekaden des Millenniums noch in nennenswerter Häufigkeit vorkamen [18][60], dominierten bereits andere, teils klinisch noch inapparentere Gesundheitsrisiken wie der Trägerstatus mit antibiotikaresistenten Mikroorganismen [46]. Dies ist in Tabelle 2 exemplarisch für den enterischen Trägerstatus mit den international häufig nachgewiesenen ESBL-(Beta-Laktamasen mit erweitertem Spektrum-)Genen bla_CTX-M dargestellt. Kürzlich wurde eine Modellierung der erwartbaren Resistenzentwicklung bis zum Jahr 2050 hochrangig publiziert [16], aus der hervorgeht, dass Todesrisiken durch antimikrobielle Resistenz ressourcenlimitierte tropische Regionen überproportional hart treffen werden. Insofern ist antimikrobielle Resistenzselektion kein „Wohlstandsproblem“, sondern ein Thema, mit dem sich auch die Militärmedizin im Zusammenhang mit Einsätzen in ressourcenlimitierten Konfliktherden des globalen Südens auseinandersetzen muss.

Antibiotikaresistenz in der Militärmedizin

Nach Einschätzung der Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization, WHO) [3] ist die antimikrobielle Resistenz eine der größten globalen Bedrohungen für Gesundheit und Entwicklung. Historisch betrachtet haben Militär sowie militärische Einsätze maßgeblich zur Akquise, zur Einfuhr resistenter Mikroorganismen in die Heimatländer der Soldaten und zu deren Verbreitung beigetragen [24].

Die Relevanz wie auch die Brisanz des Themas wurden insbesondere von den US-amerikanischen Streitkräften, basierend auf ihren Erfahrungen aus dem militärischen Engagement zu Beginn des Millenniums im Nahen Osten, frühzeitig erkannt und adressiert. Zu den Reaktionen auf diese Herausforderung gehörte bereits vor mehr als 10 Jahren die Implementierung einer groß angelegten und solide finanzierten, netzwerkbasierten Surveillance-Kampagne zur näheren Charakterisierung der Gesundheitsrisiken im Zusammenhang mit multiresistenten ­bakteriellen Erregern, die unter der Bezeichnung „Antimicrobial ­Resistance Monitoring and Research Program“ [8][67] durchgeführt wurde. So etablierte der Sanitätsdienst der US-Streitkräfte frühzeitig groß angelegte molekularepidemiologische Untersuchungen resistenter Bakterienisolate auf Basis des Sequenzierens der nächsten Generation (Next-Generation-Sequencing, NGS) [35].

Historischer Überblick der Epidemiologie antimikrobieller Resistenzen in den Streitkräften

Dieser enorme Aufwand, den der US-Sanitätsdienst in diesem Feld betreibt, steht in deutlichem Kontrast zur optimistischen Sichtweise, die das US-Militär bezüglich des Potenzials der Antibiotika in den frühen Jahren ihrer Entwicklung vertrat. Ein repräsentatives Beispiel hierfür ist der ambitionierte Ansatz der US Medical Corps-Offiziere Captain James A. Loveless und Colonel William Denton, das oral anwendbare Sulfonamid-Derivat Sulfathiazol prophylaktisch einzusetzen, um der schnellen Ausbreitung von Gonokokken unter den US-Streitkräften während des Zweiten Weltkriegs entgegenzuwirken. Dieser Ansatz wurde im Jahr 1943 veröffentlicht [37], kurz nachdem Gerhard Domagk in den späten 1930er Jahren die ersten breit verfügbaren Sulfonamid-Antibiotika als antimikrobielle Wirkstoffklasse vorgestellt hatte.

Dieser Optimismus hielt jedoch nicht lange an. Schon während des Vietnamkriegs rückte die Entwicklung von Penicillinresistenzen bei Gonokokken-Isolaten in den Fokus des US-amerikanischen Sanitätsdienstes [22][62]. In den 1980er Jahren stiegen die Resistenzraten von Neisseria gonorrhoeae gegen Penicillin, Tetracyclin und Cefoxitin im militärischen Umfeld selbst im US-amerikanischen Heimatland so stark an, dass der Einsatz dieser Medikamente zur kalkulierten Therapie der Gonorrhoe ohne antimikrobielle Resistenztestung nicht mehr generell empfohlen werden konnte [52]. Dennoch bleibt die Hoffnung von Loveless und Denton, Gonorrhoe ohne unpopuläre prohibitorische Präventionsansätze vorbeugend adressieren zu können, durchaus zeitgemäß, wie die in jüngerer Vergangenheit durchgeführte ANRS 174 DOXYVAC-Studie zur kombinierten Antibiotika- und Impfstoffprävention belegt [42].

Antibiotikaresistenzen, die die Behandlung bakterieller sexuell übertragbarer Infektionen erschwerten, blieben jedoch nicht die einzige resistenzassoziierte Herausforderung für den Sanitätsdienst. Während erste Berichte über primäre Resistenzen bei Mycobacterium tuberculosis in der militärmedizinischen Literatur bereits in den 1960er Jahren erschienen [32], wurden in den 1970er Jahren bei Einwanderern, die als Angehörige des US-Militärs arbeiteten, deutliche Resistenzraten gegen Erstwahl-Tuberkulostatika beobachtet [6]. In den 1980er Jahren wurden erstmals Ausbrüche mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) aus militärmedizinischen Einrichtungen berichtet, wie exemplarisch für ein Krankenhaus der britischen Royal Navy gezeigt wurde [4]. Bis 2016 stieg die MRSA-Besiedlungsrate auf Schiffen der US Navy auch außerhalb spezifischer Ausbruchssituationen auf 3,5 % [11]. Darüber hinaus wurden zwischen 2008 und 2010 in US-amerikanischen militärischen Ausbildungseinheiten immer wieder auch nicht-nosokomial erworbene MRSA-Isolate nachgewiesen. Die Zahl der MRSA-Infektionen pro 1.000 US-Soldaten wurde damals mit 27 bis 32 angegeben [31].

Tab. 2: Nachweis von bla_CTX-M ESBL-Genen in Stuhlproben von soldatischen und polizeilichen Einsatzrückkehrern aus Einsätzen in verschiedenen WHO-(Weltgesundheitsorganisations-)Regionen. (Tabelle adaptiert von [46])

„X/Y“= X positive Befunde von Y Untersuchten, „(%)“ = prozentualer Anteil positiver Befunde, „-“ = keine Daten verfügbar

Antibiotikaresistenzen in modernen militärischen Kon­flikten und die zunehmende Bedeutung resistenter gramnegativer Bakterien

Tropendermatologische Versorgung am Bundeswehrkrankenhaus Hamburg in Zusammenarbeit mit dem Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin: Historische Entwicklung, klinische Fallbeispiele und zukünftige Herausforderungen^*

Tropical Dermatological Care at the Bundeswehr Hospital Hamburg in Collaboration with the Bernhard Nocht Institute for Tropical Medicine: Historical Development, Clinical Case Examples, and Future Challenges

Lennart Lemmermann^a, Aleksandr Sumenko^a, Marcellus Fischer^a, Elmar Elsner^a

^a Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Bundeswehrkrankenhaus Hamburg

^*Die in diesem Beitrag verwendeten Personenbezeichnungen beziehen sich immer gleichermaßen auf männliche und weibliche Personen. Auf eine Doppelnennung und gegenderte Bezeichnung wird zugunsten einer beseren Lesbarkeit verzichtet.

Zusammenfassung

Die Tropendermatologie ist ein wichtiger Bestandteil der infektiologischen und dermatologischen Versorgung, insbesondere vor dem Hintergrund der zunehmenden globalen Mobilität sowie der erwarteten weltweiten militärischen Auslandseinsätze. Am Bundeswehrkrankenhaus Hamburg erfolgt die Betreuung in enger Kooperation mit dem Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin, das auf eine lange Tradition in der Erforschung, Diagnostik und Therapie tropischer Erkrankungen zurückblickt. Anhand ausgewählter klinischer Fallbeispiele aus der tropendermatologischen Sprechstunde werden sowohl häufige als auch seltenere Krankheitsbilder dargestellt und in ihren historischen wie aktuellen Kontext eingeordnet. Neben tiefen Mykosen wie der Chromoblastomykose und dem Eumyketom, die insbesondere aufgrund ihres chronischen Verlaufs und der oft langwierigen Therapie eine Herausforderung darstellen, wird die kutane Leishmaniose als häufigere parasitäre Erkrankung mit besonderer Relevanz im militärischen Kontext hervorgehoben.

Die Fallbeispiele verdeutlichen die diagnostischen und therapeutischen Herausforderungen, insbesondere vor dem Hintergrund geringer klinischer Erfahrung mit seltenen Entitäten in nicht-endemischen Regionen. Gleichzeitig zeigt sich, dass ein erheblicher Anteil tropischer Infektionskrankheiten frühzeitig Hautmanifestationen aufweist, die als richtungsweisende klinische Hinweise dienen können. Insgesamt gewinnt die Tropendermatologie angesichts globaler Mobilität, Migration und sich wandelnder geopolitischer Einsatzszenarien zunehmend an Bedeutung. Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit sowie der Ausbau präventiver, diagnostischer und therapeutischer Kompetenzen sind entscheidend, um eine adäquate Versorgung betroffener Patientinnen und Patienten sicherzustellen.

Schlüsselworte: Tropendermatologie, Leishmaniose, tiefe Mykosen, Einsatzmedizin, Rickettsiosen, Infek­tionsdermatologie

Summary

Tropical dermatology is a vital component of infectious and dermatological care, particularly in light of increasing global mobility and projected worldwide military deployments. At the Bundeswehr Hospital Hamburg, care is provided in close cooperation with the Bernhard Nocht Institute for Tropical Medicine, which has a long-standing tradition in research, diagnosis, and treatment of tropical diseases. Selected clinical case studies from the tropical dermatology department are used to present both common and rare diseases, placing them in their historical and current context.

In addition to deep mycoses such as chromoblastomycosis and eumycetoma, which pose challenges due to their chronic course and often prolonged therapy, cutaneous leishmaniasis is highlighted as a more common parasitic disease with particular relevance in military context. The case studies illustrate the diagnostic and therapeutic challenges, particularly against the backdrop of limited clinical experience with rare entities in non-endemic regions. Simultaneously, a significant portion of tropical infectious diseases exhibit early skin manifestations, which can serve as crucial clinical indicators. Overall, tropical dermatology is gaining importance in the face of global mobility, migration, and changing geopolitical deployment scenarios. Close interdisciplinary collaboration and the expansion of preventive, diagnostic, and therapeutic competencies are essential to ensure adequate care for affected patients.

Keywords: Tropical Dermatology; Leishmaniasis; Deep Mycoses; Deployment Medicine; Rickettsioses; Infectious Dermatology

Einleitung

Das Bundeswehrkrankenhaus (BwKrhs) Hamburg und das Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin blicken auf eine traditionsreiche Geschichte zurück. Als der Hamburger Hafen zu einem wachsenden Umschlagplatz für Kolonialwaren wurde, sah man sich zunehmend mit neuartigen Krankheiten aus weit entfernten Regionen konfrontiert. Um diesen Herausforderungen zu begegnen, wurde der damalige Marinearzt und heutige Namensgeber des Instituts, Bernhard Nocht, im späten 19. Jahrhundert als erster Hafenarzt eingesetzt. Die eigentliche Arbeit des „Instituts für Schiffs- und Tropenkrankheiten“ begann am 1. Oktober 1900. Eine zentrale Aufgabe des Instituts wurde schnell definiert: Zukünftige Epidemien, wie etwa der zuvor erlebte Choleraausbruch, sollten durch frühzeitige Erkennung und Prävention wirksam verhindert werden [8][13].

Das Institut zählt heute zu den weltweit führenden Einrichtungen im Bereich der Tropenmedizin und hat seit seiner Gründung maßgeblich zur Erforschung, Diagnostik und Therapie tropischer Infektionskrankheiten beigetragen. Bereits früh wurde zudem ein tropendermatologischer Schwerpunkt etabliert, der sich bis heute in der engen Zusammenarbeit im Rahmen der tropendermatologischen Sprechstunde der Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie des BwKrhs Hamburg in Kooperation mit dem Bernhard-Nocht-Institut widerspiegelt und ein wichtiger Bestandteil der spezialisierten medizinischen Versorgung ist. Vor dem Hintergrund zunehmender Globalisierung, internationaler Reisetätigkeit, Migration sowie militärischer Auslandseinsätze hat sich das Spektrum tropendermatologischer Erkrankungen erheblich erweitert, wobei Hautmanifestationen nach wie vor eine zentrale Rolle als diagnostische Leitsymptome spielen [5].

Ziel dieses Beitrags ist es, anhand ausgewählter Fallbeispiele aus unserer Sprechstunde das breite Spektrum tropendermatologischer Erkrankungen darzustellen, die historische Entwicklung einzuordnen und zukünftige Herausforderungen im militärischen und zivilen Kontext zu diskutieren.

Tiefe Mykosen:
Seltene, aber klinisch relevante Entitäten

Chromoblastomykose

Ein historisch bedeutsames Beispiel von Erkrankungen, welche durch deutsche Militärärzte erstmalig im Kontext tropenmedizinischer Beobachtungen beschrieben wurden, ist die Chromoblastomykose. Sie wurde im Jahr 1914 vom deutschen Schiffsarzt Max Rudolph erstmals beschrieben, der sie zunächst „brasilianische Figueira“ nannte [14]. Sie ist bis heute eine seltene, aber klinisch relevante Erkrankung. Die enge Verknüpfung zwischen dermatologischer Expertise und tropenmedizinischer Forschung ist somit historisch gewachsen und prägt bis heute die Versorgung am Standort Hamburg.

Infektionsweg

Die Chromoblastomykose entsteht typischerweise durch eine traumatische Inokulation mit Phialophora verrucosa, einem Erreger aus der Gruppe der Schwärzepilze (Familie der Dematiaceen). Diese kommen im Erdboden sowie in abgestorbenem pflanzlichem Material vor, insbesondere in den tropischen und subtropischen Regionen Südamerikas. Betroffen ist vor allem die ländliche Bevölkerung im Rahmen landwirtschaftlicher Tätigkeiten, bei denen es zu kleinen Hautverletzungen und damit zur Inokulation des Erregers ins Unterhautfettgewebe kommen kann. In Einzelfällen kann die Chromoblastomykose jedoch auch als sogenannte „Urlaubsdermatose“ bei Reisenden auftreten, die sich in endemischen Regionen aufhalten [10][12].

Klinisches Bild und Diagnostik

Nach der Inokulation kommt es in der Regel zunächst an der betroffenen Region zu einer papulösen Hautveränderung. Diese zeigt typischerweise eine langsame Progredienz über Monate bis Jahre hinweg mit Ulzerationen sowie verrukösen oder psoriasiformen Veränderungen. In späteren, unbehandelten Stadien kann es zu einer ausgeprägten Befundprogredienz mit krustigen, hyperpigmentierten, landkartenartig konfigurierten und teils massiv verrukösen Hautveränderungen kommen [4].Die Diagnosesicherung erfolgt klinisch und mittels histologischem und kulturellem Erregernachweis [14].

Therapie

Eine adäquate Therapie der Chromoblastomykose gestaltet sich häufig schwierig und langwierig. In frühen Stadien können kleine, lokal begrenzte Läsionen chirurgisch exzidiert werden; eine anschließende antifungale Therapie wird empfohlen. In fortgeschrittenen oder nicht operablen Fällen ist eine systemische antimykotische Behandlung indiziert. Als Mittel der ersten Wahl gelten orale Antimykotika wie Itraconazol (200–400 mg/Tag) oder Terbinafin (250–500 mg/Tag). In schweren oder therapierefraktären Verläufen können Kombinationstherapien oder alternative Substanzen wie Amphotericin B zum Einsatz kommen, wenngleich dessen Anwendung aufgrund potenzieller Nebenwirkungen limitiert ist. Die Therapiedauer ist lang und beträgt häufig mindestens sechs bis zwölf Monate, teilweise auch deutlich länger. Dabei ist zu beachten, dass die Erkrankung ein langsames klinisches Ansprechen aufweist und Rezidive nicht selten auftreten, sodass eine konsequente und langfristige Behandlung erforderlich ist [9].

Eumyketom

Erreger und Infektionsweg

Ein anderes Beispiel ist das Eumyketom, ebenfalls eine tiefe Mykose und chronische granulomatöse Infektion der Haut und Subkutis [17]. Infektionen mit Madurella mycetomatis, dem häufigsten Erreger des Eumyketoms, treten vor allem in ariden Klimazonen Ostafrikas (dem sogenannten „Myzetomgürtel“) sowie in Indien auf. Die Übertragung erfolgt typischerweise durch eine traumatische Inokulation, etwa durch Stichverletzungen beim Barfußlaufen. Entsprechend sind insbesondere in der Landwirtschaft tätige Männer in endemischen Regionen betroffen. Darüber hinaus wird das Eumyketom von der WHO als NTD (Neglected Tropical Disease) klassifiziert [18].

Klinisches Bild und Diagnostik

Klinisch zeigt sich eine chronisch progrediente, granulomatöse Entzündung, häufig begleitet von eitrigen Sekretionen und Fistelbildungen. Charakteristisch ist der langsame Verlauf mit zunehmender Gewebedestruktion, wobei in fortgeschrittenen Stadien auch ossäre Strukturen betroffen sein können. Aufgrund der bevorzugten Lokalisation im Bereich des Fußes bei über 65 % der Fälle kann es unbehandelt zu erheblichen funktionellen Einschränkungen bis hin zu Deformitäten und Amputationen kommen [17].

Therapie

Die Therapie ist aufgrund des tiefen Gewebebefalls und der häufig verzögerten Diagnosestellung eine Herausforderung. Eine alleinige chirurgische Therapie ist in der Regel nicht ausreichend und sollte stets durch eine langfristige systemische antimykotische Behandlung ergänzt werden. Itraconazol gilt hierbei als Mittel der ersten Wahl, insbesondere bei nachgewiesener Resistenz gegenüber Terbinafin, und wird in Dosierungen von 200–400 mg/Tag über mehrere Monate bis zu 1,5 Jahren eingesetzt. Alternative Therapieoptionen umfassen Azole wie Voriconazol oder Posakonazol [1].

Fallbeispiel Eumyketom

Im Rahmen der tropendermatologischen Sprechstunde stellte sich ein 45-jähriger Patient aus dem Sudan mit dem Rezidiv eines Eumyketoms am Vorfuß vor. Drei Jahre zuvor war im ambulanten Rahmen die Primärexzision einer knotigen Hautveränderung an gleicher Lokalisation erfolgt, allerdings ohne begleitende antimykotische Therapie. Der histopathologische Befund war mit einem ­Eumyketom vereinbar. Bei erneuter Vorstellung zeigte sich an der medialen Seite der proximalen Phalanx der Großzehe (D I) rechts, bis in den Interdigitalraum I – II reichend, ein etwa 2 × 1 cm großes Areal mit einzelnen, gruppiert stehenden, ulzerierten, exophytischen Knoten, die mit Serokrusten belegt waren (Abbildung 1). Die ­Diagnosestellung erfolgte durch eine Kombination aus histopathologischer Untersuchung, mikrobiologischer Kultur und molekulargenetischer Diagnostik, wobei ­Madurella mycetomatis als Erreger identifiziert wurde.

Abb.1: Aufnahmebefund (Eumyketom): vereinzelt gruppierte, ulzerierte, exophytische Knoten mit aufgelagerten Serokrusten in einem zirka 2 x 1 cm messenden Areal (Bildrechte: Klinik für Dermatologie, BwKrhs Hamburg)

Histopathologisch zeigte sich ein ausgeprägtes entzündliches Infiltrat mit Fibrosierungen sowie eingeschlossenen granulomähnlichen, dichten, granulozytären Entzündungsreaktionen. Zentral fanden sich größere Granula mit Hyphen in bräunlicher Matrix. In der PAS-Färbung konnten Pilzelemente nachgewiesen werden. Die Exzision erfolgte basalwärts nicht im Gesunden. (Abbildungen 2 und 3). In der mikrobiologischen Kultur wuchsen dunkle Kolonien, vereinbar mit Madurella mycetomatis (Abbildung 4).

Abb. 2: Eumyketom: stärkergradiges Entzündungsinfiltrat und ­Fibrosierungen sowie eingeschlossene granulomähnliche, dichte, granulozytäre Entzündungsinfiltrate (Bildrechte: Dermatohistopathologie Dr. Günzl, Hamburg)

Abb. 3: Eumyketom: Große Granula mit Hyphen in einer bräunlichen Matrix (Bildrechte: Dermatohistopathologie Dr. Günzl, Hamburg)

Abb. 4: Eumyketom: langsames Wachstum von dunklen Kolonien passend zu Madurella mycetomatis (Bildrechte: Klinik für Dermatologie, BwKrhs Hamburg)

Die molekulargenetische Untersuchung mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR) und Sequenzierung bestätigte den Nachweis des Erregers. Die Resistenztestung ergab eine Resistenz gegenüber Terbinafin (MHK > 8) sowie eine Sensibilität gegenüber Itraconazol (MHK 0,006). Die Therapie bestand in einer Kombination aus chirurgischer Sanierung und langfristiger systemischer Antimykotikatherapie mit Itraconazol 200 mg täglich über zwölf Monate. Unter dieser Therapie konnte eine vollständige klinische Abheilung erreicht werden und auch nach 14-monatiger Nachbeobachtung zeigte sich der Hautbefund unter Bildung einer reizlosen Narbe vollständig regredient.

Tiefe Mykosen, diagnostische und therapeutische Herausforderungen

Die vorliegenden Beispiele verdeutlichen die diagnostischen und insbesondere therapeutischen Herausforderungen bei tiefen Mykosen. Im Fallbeispiel zeigte sich vor allem, dass eine initial ausschließlich chirurgische Behandlung ohne adäquate antimykotische Therapie ein erhöhtes Rezidivrisiko mit sich bringen kann. Erst durch die Kombination aus chirurgischer Sanierung und konsequenter, langfristiger systemischer Therapie konnte eine vollständige Abheilung erreicht werden. Dies unterstreicht die zentrale Bedeutung eines interdisziplinären, spezialisierten tropendermatologischen Managements bei der Behandlung tiefer Mykosen.

Parasitäre Erkrankungen: Die kutane Leishmaniose

Im Gegensatz zu den seltenen tiefen Mykosen stellen parasitäre Infektionen einen deutlich häufigeren Anteil an tropendermatologischen Erkrankungen. Die kutane Leishmaniose ist ein Beispiel, das im militärischen Kontext eine besondere Bedeutung hat.

Infektionsweg

Die Vektorenerkrankung wird durch Protozoen der Gattung Leishmania spp. verursacht und durch den Stich von Sandmücken der Gattungen Phlebotomus und Lutzomyia übertragen. Sie zählt, ebenso wie das Eumyketom, zu den sogenannten NTDs und stellt nicht nur ein relevantes Gesundheitsproblem, sondern auch eine erhebliche sozioökonomische Belastung für die betroffenen Populationen dar. Die Erkrankung ist in zahlreichen Regionen endemisch, insbesondere im Mittelmeerraum, im Nahen Osten, sowie in Teilen von Afrika und Lateinamerika. Jährlich treten bis zu eine Million Neuerkrankungen auf. In Europa tritt die Leishmaniose vor allem bei Reiserückkehrern sowie bei geflüchteten Personen aus Endemiegebieten auf [6]. Zudem wurden Einzelfälle nach Urlaubsaufenthalten, beispielsweise auf Mallorca, beschrieben [15].

Klinisches Bild und Diagnostik

Je nach Leishmania-Spezies werden drei klinische Manifestationsformen unterschieden. Die kutane, die mukokutane sowie die viszerale Leishmaniose. Die Differenzierung dieser Verlaufsformen sowie der jeweiligen Spezies ist für die Wahl der Therapie von entscheidender Bedeutung. Darüber hinaus erfolgt eine Einteilung in Erreger der „Alten Welt“, die vorwiegend im Mittelmeerraum, im Nahen Osten, in Indien und Afrika vorkommen und häufig mit selbstlimitierenden, jedoch ulzerierenden Hautläsionen einhergehen (z. B. L. major, L. infantum, L. tropica), sowie in Erreger der „Neuen Welt“, die in Mittel- und Südamerika verbreitet sind (z. B. L. amazonensis, L. mexicana, L. (Viannia) naiffi, L. braziliensis, L. guyanensis). Letztere sind häufiger mit ausgeprägteren, teils destruierenden Verläufen assoziiert und präsentieren sich zudem häufig in einer mukokutanen Form [6].

Klinisch manifestiert sich die kutane Leishmaniose typischerweise initial als papulöse Läsion, die im weiteren Verlauf ulzerieren kann, häufig eine zentrale Nekrose aufweist und in eine chronische, therapieresistente Wunde übergeht. Insbesondere bei immunsupprimierten Patienten treten vermehrt atypische, disseminierte oder besonders ausgeprägte Befunde auf, teilweise auch mit langer Latenz zwischen Exposition und klinischer Manifestation [3][6].

Die Diagnostik wird durch geringe klinische Erfahrung in nicht-endemischen Regionen sowie durch eine niedrige Erregerdichte im Gewebe erschwert. Zusätzlich kann eine erhebliche zeitliche Latenz zwischen dem Aufenthalt im Endemiegebiet und dem Auftreten der Symptome bestehen, wodurch der Zusammenhang nicht immer unmittelbar erkannt wird. Die Diagnosestellung erfolgt zunächst anhand der Anamnese und des klinischen Befunds. Zur Sicherung dienen der direkte mikroskopische Erregernachweis sowie molekulargenetische Verfahren (PCR und Sequenzierung), deren Kombination als diagnostischer Goldstandard gilt. Ergänzend kommen kulturelle Anzuchtverfahren und serologische Untersuchungen zum Einsatz [3].

Therapie

Bei der kutanen Leishmaniose kann es auch ohne weitere Therapie unter Narbenbildung zu einer spontanen Abheilung kommen. Bleibt diese aus, kann sich die Therapie als komplex und vielschichtig erweisen. Grundsätzlich sollte vor der Einleitung einer Therapie eine möglichst genaue Speziesbestimmung erfolgen, um eine gezielte Behandlung zu ermöglichen. Lokaltherapeutische Verfahren umfassen die intraläsionale Applikation von ­Meglumin-Antimonat (Glucantime) sowie die topische Anwendung von Paromomycin in Kombination mit Methylbenzethoniumchlorid, das derzeit in Deutschland nicht verfügbar ist. Die Kryotherapie kann synergistische Effekte in Kombination mit intraläsionalen Antimonpräparaten zeigen. Darüber hinaus wurden die Thermotherapie sowie die photodynamische Therapie (PDT) erfolgreich eingesetzt [2][6].

Als systemische Therapieoptionen gelten insbesondere Miltefosin sowie Amphotericin B, wobei Letzteres insbesondere bei immunsupprimierten Patienten zur Anwendung kommt [3][6]. Parenteral applizierte Antimonpräparate sind in vielen Endemiegebieten weiterhin eine etablierte Therapieoption, sind jedoch aufgrund des häufigen Auftretens teils schwerwiegender Nebenwirkungen, insbesondere kardiotoxischer und pankreatotoxischer Effekte, limitiert [3][6][16].

Fallbeispiel kutane Leishmaniose

Ein Beispiel aus der tropendermatologischen Sprechstunde betrifft einen 42-jährigen Patienten mit komplexer kutaner Leishmaniose, der unter immunsuppressiver Therapie mit Fingolimod steht. Anamnestisch bestand seit Mai 2022 eine progrediente, teils exsudierende Ulzeration im sakralen Bereich. Zuvor hatte sich der Patient über mehrere Wochen in Südspanien (Region Alicante) aufgehalten. Nebenbefundlich hatte er in der Vergangenheit an einem Sinus pilonidalis gelitten, weshalb die Läsion initial als Rezidiv fehlinterpretiert wurde.

Klinisch zeigte sich bei der Vorstellung ein großflächiges, etwa 20 × 10 cm messendes und bis zu 3 cm tiefes Ulcus im sakralen Bereich mit nodulärem Randsaum und fibrinbelegtem Wundgrund (Abbildung 5). Eine Beteiligung tiefer Strukturen sowie eine viszerale Manifestation konnten mittels Bildgebung ausgeschlossen werden. Die weiterführende Diagnostik durch Histologie und molekulargenetischem Erregernachweis bestätigte eine kutane Leishmaniose durch Leishmania infantum.

Abb. 5: Kutane Leishmaniose (Aufnahmebefund): ein etwa 20 × 10 cm messendes und bis zu 3 cm tiefes Ulkus im sakralen Bereich mit nodulärem Randsaum und fibrinbelegtem Wundgrund (Bildrechte: Klinik für Dermatologie, BwKrhs Hamburg)

Eine initial durchgeführte systemische Therapie mit liposomalem Amphotericin B führte zunächst zu einer klinischen Besserung, jedoch kam es im weiteren Verlauf unter bestehender Immunsuppression (Fingolimod bei Multipler Sklerose) zu einer erneuten Progredienz der Läsion. Aufgrund des therapierefraktären Verlaufs wurde eine kombinierte Therapie eingeleitet, bestehend aus systemischer Behandlung mit Miltefosin sowie wiederholten intraläsionalen Injektionen von Meglumin-Antimonat. Ergänzend erfolgte eine strukturierte, stadiengerechte Wundtherapie mit antiseptischer Reinigung, der Anwendung moderner Wundauflagen sowie einer engmaschigen Verlaufskontrolle. Unter dieser multimodalen Therapie zeigte sich eine kontinuierliche Befundbesserung mit zunehmender Granulation und Epithelisierung. Schließlich konnte etwa ein Jahr nach der Erstmanifestation eine vollständige Abheilung unter Ausbildung einer Narbe erreicht werden (Abbildung 6).

Abb. 6: Kutane Leishmaniose (Endbefund: Abheilung unter Ausbildung einer Narbe (Bildrechte Klinik für Dermatologie, BwKrHs Hamburg)

Dieser Fall illustriert die Komplexität der Behandlung der kutanen Leishmaniose als Ursache chronischer Ulzerationen. Nur durch das optimale Zusammenwirken von kausaler Therapie und Wundbehandlung lässt sich zügig ein zufriedenstellendes Behandlungsergebnis erreichen, was eine enge Zusammenarbeit von tropenmedizinischer, dermatologischer und wundtherapeutischer Expertise erfordert.

Diskussion

Die Vergangenheit hat wiederholt gezeigt, dass sich Infektionskrankheiten unter Kriegsbedingungen besonders leicht ausbreiten. Ein historisches Beispiel ist das endemische Fleckfieber, das durch Kleiderläuse (Pediculus humanus corporis) übertragen wird und insbesondere während des Ersten und Zweiten Weltkriegs eine große Bedeutung hatte. Entscheidende Beiträge zur Erforschung wurden von Mitarbeitenden des Bernhard-Nocht-Instituts für Tropenmedizin geleistet, darunter Stanislaus von Prowazek und Henrique da Rocha Lima. Der Erreger, Rickettsia prowazekii, wurde letztlich nach von Prowazek benannt, der im Rahmen seiner Forschungen verstarb. Auch wenn diese Erkrankung heute kaum noch eine Rolle spielt, werden andere Rickettsiosen zunehmend bei Reiserückkehrern aus beispielsweise Subsahara-Afrika diagnostiziert. Charakteristisch sind häufig Hautmanifestationen wie ein Eschar (Tache noire), der als wegweisender klinischer Befund dient und die Rolle der Haut als diagnostisches Fenster unterstreicht [7][11]. Vor dem Hintergrund aktueller geopolitischer Entwicklungen, etwa im Kontext des Ukrainekriegs, ist zudem nicht auszuschließen, dass auch in Europa wieder vermehrt Fälle auftreten.

Die dargestellten Fallbeispiele verdeutlichen die Bandbreite tropendermatologischer Erkrankungen, die im BwKrhs Hamburg in Kooperation mit dem Bernhard-Nocht-Institut diagnostiziert und behandelt werden. Die Kombination aus klinischer Expertise und spezialisierter Diagnostik ermöglicht eine adäquate Versorgung. Ein zentraler Aspekt ist hierbei die strukturierte Zusammenarbeit zwischen klinischen Einrichtungen und tropenmedizinischen Spezialzentren.

In der Tropenmedizin kommt der Dermatologie eine besondere Rolle zu, da ein erheblicher Anteil tropischer Erkrankungen mit Hautmanifestationen einhergeht, die häufig als erster klinischer Hinweis auf die zugrunde liegende Erkrankung dienen. Die Haut ist somit nicht nur ein Zielorgan, sondern auch ein wichtiges diagnostisches Fenster und erfordert eine hohe klinische Aufmerksamkeit sowie spezifische Expertise.

Tropendermatologie im militärischen und zivilen Kontext

Mit Blick auf die Zukunft ist von einer weiteren Zunahme tropendermatologischer Fragestellungen auszugehen. Neben der Globalisierung spielen auch militärische Einsatzszenarien eine wesentliche Rolle. Während sich in den letzten 4 Jahren ein verstärkter Fokus auf osteuropäische Regionen entwickelt hat, ist gleichzeitig eine erneute Zunahme politischer Instabilität in Teilen des Nahen Ostens zu beobachten. Beide Regionen sind mit spezifischen infektiologischen Risiken verbunden und erfordern eine entsprechende medizinische Vorbereitung und Expertise.

Im militärischen Kontext kommt neben Diagnostik und Therapie insbesondere präventiven Maßnahmen eine zentrale Bedeutung zu. Hierzu zählen die Expositionsprophylaxe durch Schutzkleidung und Repellentien sowie die frühzeitige medizinische Abklärung von Symptomen nach Aufenthalten in Endemiegebieten. Ein relevantes Beispiel ist, wie dargestellt, die kutane Leishmaniose, die bei Auslandseinsätzen in endemischen Regionen, insbesondere im Nahen Osten, eine erhöhte Bedeutung erlangt hat. Einsätze wie in Afghanistan haben in der Vergangenheit zu einer erhöhten Exposition geführt. Die Erkrankung ist hierbei nicht nur ein medizinisches, sondern auch ein einsatzrelevantes Problem, da sie mitunter zu längeren Ausfallzeiten führen kann. Auch künftig bleibt sie vor dem Hintergrund anhaltender geopolitischer Spannungen und möglicher militärischer Engagements in endemischen Regionen relevant.

Auch im zivilen Kontext ist im Zuge globaler Mobilität und Migration mit einer steigenden Anzahl importierter Fälle in nicht-endemischen Ländern wie Deutschland zu rechnen, was eine erhöhte klinische Aufmerksamkeit erfordert. Diese Entwicklungen erfordern eine kontinuierliche Anpassung der medizinischen Versorgung sowie eine gezielte Aus- und Weiterbildung in der Tropendermatologie.

Fazit

Zusammenfassend ist die Tropendermatologie ein essen­zieller Bestandteil der dermatologischen und infektiologischen Versorgung. Die Kombination aus früher Diagnosestellung, interdisziplinärer Zusammenarbeit und spezialisierter Expertise, wie sie am BwKrHs Hamburg in Kooperation mit dem Bernhard-Nocht-Institut umgesetzt wird, ist entscheidend, um diesen Herausforderungen effektiv zu begegnen.

Kernaussagen

• Tropendermatologie ist essenziell für die Diagnostik und Therapie infektiöser Erkrankungen im Kontext globaler Mobilität und militärischer Einsätze.
• Viele tropische Infektionen zeigen Hautmanifestationen als frühe diagnostische Leitsymptome.
• Tiefe Mykosen sind selten, bringen jedoch diagnostisch und therapeutisch relevante Herausforderungen mit sich.
• Kutane Leishmaniose ist eine häufige, klinisch variable und einsatzrelevante tropische Infektion.
• Neue Einsatzszenarien können die Relevanz vektorübertragener Erkrankungen erhöhen.

Literatur

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