Sonografie in der Gastroenterologie:
Klinische Entscheidungsfindung im militärmedizinischen Alltag

Ultrasound in Gastroenterology: Clinical Decision-Making in Everyday Military Medicine Practice

Samuel Kim^a, Nicole Müller^a, Michael Ludwig^a, Trixi Braasch^a

^a Klinik für Innere Medizin, Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Zusammenfassung

Die transabdominelle Sonografie ist ein wesentliches Werkzeug im militärmedizinischen Alltag zur Abklärung akuter Bauchbeschwerden. Sie erlaubt eine schnelle und nicht-invasive Entscheidungsfindung, auch bei eingeschränkter diagnostischer Infrastruktur. Der Artikel stellt häufige akutmedizinische gastroenterologische Fragestellungen aus sonografischer Sicht dar, darunter biliäre Pathologien, akute Pankreatitis, Ileus, Harnstau und freie intraabdominelle Flüssigkeit. Zusätzlich wird die Bedeutung der Kontrastmittelsonografie bei stumpfem Abdominaltrauma erläutert. Die Relevanz der Sonografie in der wehrmedizinischen Begutachtung bei Lebererkrankungen und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen wird besonders hervorgehoben.

Die Sonografie in der Gastroenterologie ermöglicht eine zielgerichtete Triage und Therapieplanung, setzt jedoch Untersuchungserfahrung und eine strukturierte Ausbildung voraus.

Schlüsselwörter: Sonografie, Militärmedizin, Abdominalerkrankungen, Begutachtung, Entscheidungsfindung, nicht-invasive Diagnostik, Kontrastmittelsonografie

Summary

Transabdominal ultrasound is an essential tool in military medical practice for evaluating acute abdominal complaints. It enables rapid, non-invasive clinical ­decision-making, even under conditions with limited diagnostic infrastructure. This article presents common acute gastroenterological scenarios from an ultrasound perspective, including biliary pathologies, acute pancreatitis, ileus, urinary obstruction, and free intra-abdominal fluid. In addition, the role of contrast-enhanced ultrasound in blunt abdominal trauma is described. The relevance of ultrasound in military medical assessment is addressed too, particularly for liver disease and inflammatory bowel disease.

Ultrasound in gastroenterology thus enables targeted triage and treatment planning but requires operator experience and structured training.

Keywords: ultrasound; military medicine; abdominal disorders; medical evaluation; decision-making; non-invasive diagnostics; contrast-enhanced ultrasound

Einleitung

Die transabdominelle Sonografie hat im militärmedizinischen Alltag einen hohen klinischen Stellenwert bei akuten gastroenterologischen Fragestellungen. Insbesondere unter Bedingungen limitierter diagnostischer Infrastruktur ermöglicht sie eine rasche, nicht-invasive Einschätzung abdomineller Beschwerden und unterstützt die unmittelbare klinische Entscheidungsfindung. Moderne, portable Geräte ermöglichen den flexiblen Einsatz auch unter erschwerten Bedingungen. Zudem ist die Methode jederzeit verfügbar, strahlungsfrei und wiederholbar. Im Vordergrund steht nicht die vollständige Diagnostik, sondern die frühzeitige Differenzierung zwischen konservativ behandelbaren, interventions- oder operationspflichtigen und potenziell verlegungsbedürftigen Krankheitsbildern. Darüber hinaus besitzt die transabdominelle Sonografie Bedeutung für die Verlaufsbeurteilung sowie die Einordnung chronischer Erkrankungen im Rahmen der militärmedizinischen Begutachtung.

Abklärung akuter Beschwerden

Akute biliäre Pathologien

Rechtsseitiger Oberbauchschmerz erfordert die Differenzierung zwischen Gallenkolik, akuter Cholezystitis und Choledocholithiasis mit oder ohne Cholangitis, da sich daraus unmittelbar das weitere Vorgehen ergibt [12][15]. Die Gallenblase wird mit dem konvexen Schallkopf (3–5 Hz) im subkostalen Schrägschnitt rechts untersucht, der Ductus hepatocholedochus (DHC) im Schulter-Nabel-Schnitt (rechte Schulter zum Nabel) ventral der Vena portae dargestellt und vermessen. Die Schallkopfhaltung ist in Abbildung 1 dargestellt.

Abb. 1: Sonografie akuter biliärer Pathologien:

(A) Cholezystitis mit verdickter Gallenblasenwand und entzündlichem Flüssigkeitssaum (Pfeile) sowie einem Konkrement (K) mit dorsaler Schallauslöschung. Subkostaler Schrägschnitt rechts.

(B) Extrahepatische Cholestase mit erweitertem DHC und Konkrementnachweis (Pfeil) mit dorsaler Schallauslöschung ventral der Vena portae (VP). Schulter-Nabel-Schnitt.

(Bildrechte: Michael Ludwig, Thilo Pulpanek).

Typisch für eine Cholezystitis (Sensitivität 81–82 %, Spezifität 80–83 %) sind eine Gallenblasenwandverdickung ≥5 mm (Abbildung 1A), pericholezystische Flüssigkeit und ein positives sonografisches Murphy-Zeichen [10][15]. Das sonografische Murphy-Zeichen beschreibt einen inspirationsabhängigen Druckschmerz über der Gallenblase mit Atemhemmung. Eine Schichtung der Gallenblasenwand kann zusätzlich auftreten, ist jedoch unspezifisch. Eine akalkuläre Cholezystitis ist selten (5–10 %) [10]. Echogene Konkremente (Sensitivität 95–98 %, Spezifität 100 %) mit dorsalem Schallschatten bei normaler Gallenblasenwand (< 5 mm) und fehlender pericholezystischer Flüssigkeit sowie ein fehlendes sonografisches Murphy-Zeichen sprechen bei entsprechender Klinik für eine Gallenkolik [12]. Ein erweiterter DHC (> 6 mm bei nicht operierter Gallenblase) weist auf eine Choledocholithiasis hin [12] (Abbildung 1B). Der Nachweis von Gallengangssteinen ist sonografisch gut möglich (Sensitivität 73 %, Spezifität 91 %) [11].

Bei Gallenkoliken ist ein konservatives Vorgehen unter engmaschigem klinischem und sonografischem Monitoring möglich, während die akute Cholezystitis neben einer kalkulierten antibiotischen Therapie idealerweise eine frühe elektive operative Therapie erfordert. Die Choledocholithiasis bedarf einer interventionellen Therapie mittels endoskopisch retrograder Cholangiopankreatikografie (ERCP). Eine Cholangitis, d. h. systemische Infektionszeichen (Fieber oder laborchemische Entzündungszeichen), ein Verschlussikterus oder erhöhte Cholestase-Parameter im Blut sowie sonografisch ein erweiterter Gallengang oder eine Choledocholithiasis (Ablösung der Charcot-Trias durch Tokyo-Kriterien), sind Notfälle mit dringlicher antibiotischer Therapie und sofortiger biliärer Drainagenotwendigkeit mittels ERCP [11][12][13].

Akute Pankreatitis

Die Diagnose der akuten Pankreatitis wird bei Vorliegen von zwei der folgenden drei Kriterien gestellt:

• typische akute gürtelförmige Oberbauchschmerzen,
• Serumwert der Lipase ≥ 3-fach erhöht und/oder
• passende bildgebende Befunde [3].

Die Sonografie dient primär der ätiologischen Einordnung, insbesondere zur Differenzierung zwischen biliärer und nicht-biliärer Genese; ihre Sensitivität ist limitiert und stark untersucher- sowie patientenabhängig [3]. Sollte die Ursache der Pankreatitis unklar bleiben, zeigen wiederholte Sonografien im Verlauf eine höhere Sensitivität bei der Detektion biliärer Ursachen [5].

Das Pankreas wird im epigastrischen Transversalschnitt dargestellt, der Pankreasschwanz ggf. über linksseitige Interkostalschnitte (Abbildung 2). Bei eingeschränkter Einsehbarkeit kann eine Wasserfüllung des Magens (200–500 ml) unmittelbar vor der Sonografie die Darstellung verbessern [21]. Typisch ist ein vergrößertes, echoarmes Pankreas mit unscharfer Kontur und ggf. peripankreatischer Flüssigkeit (Abbildung 2).

Abb. 2: Sonografie der akuten Pankreatitis im epigastrischen Transversalschnitt: Unterteilung des Pankreas in Caput (1), Corpus (2) und Cauda (3).

Akute Pankreatitis: vergrößertes, inhomogenes Pankreas mit interstitiellem (echoarmem) Ödem insbesondere der Cauda (Pfeil). Peripankreatisches Exsudat (E). Begleitstrukturen: anliegender Magen (M); A. mesenterica superior (AMS); Aorta abdominalis (Ao). (Bildrechte: Michael Ludwig, Thilo Pulpanek).

Die Therapie mit intravenöser Volumengabe, Analgesie und Thromboseprophylaxe erfolgt stationär, bei biliärer Genese in einer Einrichtung mit Möglichkeit zur ERCP. Im Auslandseinsatz erfordert jede akute Pankreatitis aufgrund ihrer potenziellen Dynamik eine Repatriierung.

Ileus

Akute abdominelle Schmerzen mit Übelkeit, Erbrechen und ausbleibender Stuhl- oder Windpassage erfordern die Differenzierung zwischen mechanischem und paralytischem Ileus. Die Untersuchung erfolgt systematisch in allen vier Quadranten in Rückenlage mit einem konvexen Schallkopf (3,5–5 MHz).

Ein mechanischer Ileus des Dünndarms zeigt sich typischerweise durch eine Dilatation ≥ 3 cm mit sichtbaren Kerckring-Falten (als Klaviertasten- oder Strickleiterphänomen bezeichnet, siehe Abbildung 3), Pendelperistaltik und einen Kalibersprung als abruptem Übergang von dilatiertem zu kollabiertem Darm (Sensitivität 88 %, Spezifität 54–74 % für POC) [1][2]. Freie Flüssigkeit zwischen den Darmschlingen kann auf eine beginnende Strangulation hinweisen [2]. Demgegenüber findet sich beim paralytischen Ileus eine diffuse Dilatation von Dünn- und Dickdarm ohne Kalibersprung bei fehlender oder deutlich reduzierter Peristaltik. Strangulationszeichen stellen einen Notfall dar und umfassen eine Wandverdickung > 3 mm, eine aufgehobene Wandschichtung, fehlende Perfusion im Farbdoppler sowie zunehmende freie Flüssigkeit. Bei unklarer Befundlage sollte, sofern verfügbar, eine ergänzende Computertomografie erfolgen; andernfalls die operative Exploration.

Abb. 3: Sonografie eines Dünndarmileus: Darstellung deutlich dilatierter Dünndarmschlingen mit betonten Kerckring-Falten im Sinne eines Strickleiter- beziehungsweise Klaviertastenphänomens, vereinbar mit einem mechanischen Ileus (Bildrechte: Michael Ludwig).

Ein mechanischer Dünndarmileus mit Strangulationszeichen erfordert eine sofortige chirurgische Versorgung. Ein paralytischer Ileus mit bekannter Ursache (z. B. bei Pankreatitis) kann initial konservativ behandelt werden.

Harnstau

Harnstaubedingte Beschwerden sind eine wichtige Differenzialdiagnose bei abdominellen Beschwerden und manifestieren sich typischerweise als Flankenschmerzen mit Ausstrahlung in die Leiste. Entscheidend ist die Abgrenzung zwischen unkomplizierter Nierenkolik und möglicherweise infizierter Harnstauung.

Die Nieren werden in Flanken- oder Interkostalschnitten dargestellt. Eine Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems weist auf eine Hydronephrose hin (Abbildung 4). Steine zeigen sich als echogene Strukturen mit dorsalem Schallschatten, sind jedoch sonografisch nicht immer unmittelbar nachweisbar. Die Sonografie ist hochsensitiv für den Nachweis einer Hydronephrose, aber deutlich weniger sensitiv für den direkten Steinnachweis (Sensitivität 45 %, Spezifität 94 % für Harnleiter und 88 % für Nierensteine) [20].

Abb. 4: Harnstau Grad I bis IV:

Grad I: Echofreie (schwarze) Erweiterung des Nierenbeckens noch ohne Beteiligung des Kelchsystems

Grad II: Erweiterung von Becken und Kelchhälsen, ggf. der Nierenkelche

Grad III: Deutliche Erweiterung des Beckens und aller Kelche mit beginnender Zurückdrängung des Nierenparenchyms

Grad IV: Vollständige Zurückdrängung des Nierenparenchyms.

(Bildrechte: Michael Ludwig, Thilo Pulpanek).

Eine unkomplizierte Nierenkolik bzw. ein Harnleiterstein < 7 mm ohne Infektzeichen kann konservativ behandelt werden [19]. Eine infizierte Harnstauung ist ein urologischer Notfall. Weitere Indikationen zur Eskalation sind höhergradige Obstruktion, therapierefraktäre Schmerzen sowie eine Obstruktion bei Einzelniere oder bilateraler Beteiligung [19][20]. Im Auslandseinsatz ist in diesen Fällen eine Repatriierung erforderlich; in der truppenärztlichen Versorgung besteht die Indikation zur dringlichen stationären Einweisung.

Kontrastmittelsonografie bei stumpfem Abdominaltrauma

Die Kontrastmittelsonografie (CEUS) ermöglicht beim stumpfen Abdominaltrauma eine sensitivere Detektion parenchymatöser Organverletzungen als die konventionelle Sonografie und dient der weiteren Abklärung unklarer Befunde [6][18]. Sie kommt insbesondere bei hämodynamisch stabilen Patienten zum Einsatz [17]. Die Untersuchung erfolgt nach intravenöser Gabe eines Ultraschallkontrastmittels (z. B. SonoVue^®, 1,0–2,4 ml Bolus) mit einem konvexen Schallkopf (3–5 MHz) bei niedrigem mechanischem Index. Die Beurteilung erfolgt phasenspezifisch und dauert maximal 5–7 min.

In der frühen arteriellen Phase (ca. 10–30 s) lassen sich aktive Blutungen als Kontrastmittelaustritt erkennen. In der anschließenden langen parenchymalen Phase zeigt sich eine homogene Organperfusion, sodass traumatische Läsionen als nicht kontrastaufnehmende Defekte klar abgrenzbar sind (Abbildung 5A).

Abb. 5: Milzruptur mit und ohne CEUS nach stumpfem Abdominaltrauma:

(A) B-Bild-Sonografie der Milz mit allenfalls unscharf abgrenzbarem echoreichem Areal ohne sichere Läsionsdifferenzierung (Pfeil).

(B) Kontrastmittelsonografie der Milz mit nicht perfundierten, teils keilförmigen Arealen (Pfeil) bei sonst homogener Kontrastmittelanreicherung des Milzparenchyms, vereinbar mit traumatischer Milzläsion beziehungsweise Milzruptur

(Bildrechte Michael Ludwig).

Die Kontrastmittelsonografie erhöht die Sensitivität beim Nachweis parenchymatöser Milzverletzungen gegenüber der konventionellen Sonografie deutlich (ca. 85–95 % vs. 40–60 %). CEUS erlaubt eine differenzierte Beurteilung, insbesondere bei Milzverletzungen, und kann in ausgewählten Fällen eine Computertomografie ergänzen oder ersetzen [6][18]. Bei hämodynamisch instabilen Patienten bleibt jedoch die sofortige operative Versorgung vorrangig. Im Auslandseinsatz kann CEUS bei hämodynamisch stabilen Patienten die zentrale Bildgebung ermöglichen und die weitere Versorgung maßgeblich steuern.

Militärmedizinische Begutachtung

Leber

Die Abklärung erhöhter Leberwerte ist ein häufiger Vorstellungsgrund in der ambulanten Inneren Medizin. Im Rahmen der Begutachtung erlaubt die Kombination aus konventioneller Sonografie, Elastografie und ggf. Kontrastmittelsonografie eine strukturierte Einschätzung von Parenchymveränderungen, Fibrosegrad und fokalen Läsionen.

Eine Steatosis hepatis ist zunächst eine deskriptive Diagnose und zeigt sich als diffuse Echogenitätssteigerung des Leberparenchyms im Vergleich zur Nierenrinde, ohne direkte Aussage über Fibrosegrad oder Ursache (Abbildung 6A). Fortgeschrittene chronische Veränderungen können sich als inhomogenes Parenchym und eine irreguläre Leberkontur im Sinne einer beginnenden Zirrhose darstellen (Abbildung 6B). Zudem zeigen sich Flussveränderungen im Sinne der portalen Hypertension sowie Umgehungskreisläufe.

Abb. 6: Leberpathologien:

(A) Steatosis hepatis, erkennbar an deutlich erhöhter Echogenität des Leberparenchyms (L) im Vergleich zur Niere (N) sowie an verminderter Gefäßdarstellbarkeit im Sinne einer Gefäßrarefizierung. Flankenschnitt.

(B) Fortgeschrittene Leberzirrhose, gekennzeichnet durch eine nodulär konfigurierte, unregelmäßige Leberoberfläche (Pfeil). Begleitend Aszites (A) und Dilatation der Vena portae (VP) als Ausdruck einer portalen Hypertension. Ventral der V. portae zeigt sich der Ductus hepaticus communis (DHC). Interkostalschnitt rechts. (Bildrechte: Michael Ludwig, Thilo Pulpanek).

Die Scherwellenelastografie (Abbildung 7) ist ein in moderne Sonografiegeräte integriertes, nicht-invasives Verfahren zur Abschätzung des Fibrosegrades und wird regelhaft zur Verlaufsbeurteilung eingesetzt, insbesondere bei metabolisch assoziierter Fettlebererkrankung (MAFLD). Die Lebersteifigkeit wird in kPa angegeben und sollte zur Einordnung mit klinischen Parametern und Scores, wie dem FIB-4-Index, kombiniert werden [9]. Für valide Messungen ist eine nüchterne Untersuchung (mindestens 4 h Nahrungskarenz) erforderlich, da postprandial eine erhöhte hepatische Perfusion zu einer Überschätzung der Lebersteifigkeit führen kann [7].

Abb. 7: Leberspezialdiagnostik – Scherwellenelastografie
(A) Steatosis hepatis ohne Hinweis auf relevante Fibrosierung. Homogen niedrigsteife Parenchymdarstellung (blau) mit einem Messwert von 4,0 kPa.
(B) Deutlich erhöhte Lebersteifigkeit, dargestellt durch rot-gelbe Areale, mit einem Messwert von 23 kPa, vereinbar mit fortgeschrittener Fibrose bei metabolisch dysfunktionsassoziierter Steatohepatitis (MASH) (Bildrechte: Michael Ludwig).

Die Kontrastmittelsonografie der Leber ermöglicht bei fokalen Leberläsionen eine weiterführende Charakterisierung anhand des dynamischen Kontrastmittelverhaltens in der arteriellen, portalvenösen und späten Phase. Nach Bolusapplikation erfolgt die phasenspezifische Beurteilung über etwa 5–7 Minuten; die Untersuchung ist damit rasch durchführbar. Benigne Läsionen zeigen typischerweise ein charakteristisches Perfusionsmuster ohne Auswaschen (Wash-out), während maligne Läsionen häufig eine arterielle Hypervaskularisation mit anschließendem Wash-out aufweisen [8]. Abbildung 8 zeigt Beispiele hierzu.

Abb. 8: Kontrastmittelsonografie der Leber mit Darstellung und Differenzierung fokaler Leberläsionen basierend auf arterieller, portalvenöser und später Phase des Kontrastmittelverhaltens. (Bildrechte M. Ludwig).

Darm

Bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) ermöglicht die Sonografie die Beurteilung der Darmwanddicke, der Wandschichtung und der entzündlichen Aktivität. Die Untersuchung erfolgt primär mit einem Konvexschallkopf (2–5 MHz), bei oberflächlichen Strukturen ergänzend mit einem Linearschallkopf (5–12 MHz).

Beim Morbus Crohn finden sich typischerweise segmentale Wandverdickungen (> 3 mm), eine vermehrte Vaskularisation im Farbdoppler, eine gestörte oder aufgehobene Wandschichtung, vergrößerte mesenteriale Lymphknoten sowie eine entzündliche Fettgewebsimbibierung des Mesenteriums [16]; besonderes Augenmerk gilt dem terminalen Ileum (Abbildung 9A). Demgegenüber zeigt die Colitis ulcerosa meist eine kontinuierliche, auf das Kolon begrenzte Wandverdickung (> 4–5 mm) mit erhaltener Schichtung und ausgeprägter Vaskularisierung [16], ohne ausgeprägte mesenteriale Begleitreaktion (Abbildung 9B).

Abb. 9: Darmsonografie:
(A) Darstellung einer Ileitis terminalis mit signifikanter Wandverdickung des terminalen Ileums (Messlinie bei A) auf 6,8 mm (> 3 mm), umgebender entzündlicher Fettgewebsimbibierung (F) sowie prästenotischer Dilatation (D).
(B) Bild einer Sigmoiditis mit ausgeprägter Wandverdickung des Sigmas (> 5 mm, Pfeil) und vermehrter Vaskularisation im Farbdoppler als Ausdruck entzündlicher Aktivität.
(Bildrechte: Michael Ludwig).

Im Rahmen der gastroenterologischen Sprechstunde für Soldaten dient die Darmsonografie der Beurteilung der Krankheitsaktivität und des Krankheitsverlaufs. Sie wird zunehmend zur Kontrolle der Remission eingesetzt und kann als nicht-invasives Monitoringverfahren die Frequenz endoskopischer Kontrollen reduzieren, ersetzt jedoch aktuell die endoskopische und histologische Diagnostik nicht [1][14].

Grenzen der abdominellen Sonografie

Die abdominelle Sonografie ist untersucherabhängig und durch Patientenkonstitution, Darmgas und eingeschränkte Schallfenster begrenzt. Retroperitoneale, tiefliegende oder kleine Läsionen sind oft nur eingeschränkt beurteilbar. Sie eignet sich für eine rasche orientierende Dia­gnostik, erlaubt jedoch keine vollständige Differenzierung. Insbesondere Hohlorganverletzungen, retroperitoneale Blutungen und frühe Entzündungen können unauffällig bleiben. Bei unklaren Befunden sollte eine ergänzende CT durchgeführt werden.

Fazit

Die transabdominelle Sonografie ist im wehrmedizinischen Alltag im In- und Ausland ein zentrales diagnostisches Instrument, das unter eingeschränkten Bedingungen eine schnelle, zielgerichtete Entscheidungsfindung ermöglicht. Ihre Stärken liegen in der unmittelbaren Verfügbarkeit, der fehlenden Strahlenbelastung und der Möglichkeit zur wiederholten Verlaufskontrolle. Gleichzeitig erfordert ihre Anwendung Erfahrung und eine strukturierte Ausbildung.

Die hohe klinische Relevanz der Sonografie spiegelt sich auch in der strukturierten Weiterbildung in der Klinik für Innere Medizin am Bundeswehrkrankenhaus Berlin wider, in der alle durch die internistische Abteilung rotierenden Assistenzärztinnen und -ärzte der Inneren und Allgemeinmedizin eine ein- bis dreimonatige Rotation in der Ultraschalldiagnostik unter Aufsicht eines DEGUM-3-zertifizierten Untersuchers absolvieren.

Literatur

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Manuskriptdaten

Zitierweise

Kim S, Müller N, Ludwig M, Braasch T. Sonografie in der Gastroenterologie: Klinische Entscheidungsfindung im militärmedizinischen Alltag. WMM 2026;70(7–8):324-329.

DOI: htttps://doi.org/10.48701/opus4-906

Für die Verfasser

Oberstabsarzt Dr. Samuel Kim

Klinik für Innere Medizin

Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Scharnhorststr. 13, 10115 Berlin

E-Mail: samuelkim@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Kim S, Müller N, Ludwig M, Braasch T. [Ultrasound in Gastroenterology: Clinical Decision-Making in Everyday Military Medicine Practice]. WMM 2026;70 (7–8):324-329.

DOI: htttps://doi.org/10.48701/opus4-906

For the Authors

Major Dr. Samuel Kim, MD

Department of Internal Medicine

Bundeswehr Hospital Berlin

Scharnhorststr. 13, D-10115 Berlin

E-Mail: samuelkim@bundeswehr.org

Stellenwert der Endosonografie im interdisziplinären diagnostischen Algorithmus

The Significance of Endosonography in the Interdisciplinary Diagnostic Algorithm

Menghua Maier-Wang^a, Nicole Müller^a, Serkut Kahya^a

^a Klinik für Innere Medizin, Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Zusammenfassung

Die Endosonografie (EUS) hat sich als hochauflösendes bildgebendes Verfahren in der Diagnostik gastrointestinaler und pankreatobiliärer Erkrankungen etabliert. Durch die Kombination aus Endoskopie und hochfrequenter Ultraschalltechnik ermöglicht sie eine detaillierte Darstellung der Wandschichten des Gastrointestinaltrakts sowie angrenzender Strukturen wie des Pankreas, der Gallengänge und der mediastinalen Lymphknoten.

Im Vergleich zur transabdominellen Sonografie bietet die EUS eine deutlich höhere Ortsauflösung und ist weniger durch Darmgas oder Adipositas begrenzt. Gegenüber der Computertomografie (CT) und der Magnetresonanztomografie (MRT) zeichnet sie sich insbesondere durch eine höhere Sensitivität bei der ­Detektion kleiner Läsionen sowie durch eine präzise lokale Tumorstaging-Fähigkeit aus. Darüber hinaus ermöglicht sie eine minimalinvasive, gezielte Gewebegewinnung mittels Feinnadelaspiration (FNA) und Feinnadelbiopsie (FNB) und leistet damit einen entscheidenden Beitrag zur Therapieplanung.

Die Methode ist jedoch untersucherabhängig, invasiv, mit prozeduralen Risiken verbunden und anatomisch begrenzt in ihrer Reichweite. Trotz dieser Limitationen ist die EUS eine zentrale, komplementäre Untersuchungstechnik im interdisziplinären diagnostischen Algorithmus.

Schlüsselwörter: Endosonografie, Biopsie, Feinnadelaspiration, Feinnadelbiopsie

Summary

Endoscopic ultrasound (EUS) has become established as a high-resolution imaging modality for diagnostic evaluation of gastrointestinal and pancreatobiliary diseases. By combining endoscopy with high-frequency ultrasound, EUS provides detailed visualization of the gastrointestinal wall layers and adjacent structures, including the pancreas, bile ducts, and mediastinal lymph nodes.

Compared with transabdominal ultrasound, EUS offers significantly higher spatial resolution and is less affected by limitations such as intestinal gas or obesity. Compared with computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI), EUS offers superior sensitivity for detecting small lesions and precise local tumor staging. In addition, it allows minimally invasive, targeted tissue acquisition through fine-needle aspiration (FNA) and fine-needle biopsy (FNB), thereby playing a crucial role in therapeutic decision-making.

However, the technique is operator-dependent, invasive, associated with potential procedural risks, and anatomically limited in its field of access. Despite these limitations, EUS remains a central and complementary diagnostic modality within the interdisciplinary diagnostic algorithm.

Keywords: endoscopic ultrasound; biopsy; fine-needle aspiration; fine-needle biopsy

Einleitung

Die Endosonografie (EUS) kombiniert die Vorteile der Videoendoskopie mit denen der Ultraschallbildgebung und ermöglicht eine hochauflösende Darstellung gastrointestinaler sowie angrenzender Strukturen. Zudem ­ermöglicht sie die Durchführung ultraschallgesteuerter interventioneller Maßnahmen, insbesondere der Feinnadelaspiration (FNA) und der Feinnadelbiopsie (FNB), wodurch eine histopathologische Diagnosesicherung möglich ist [13].

Im Gegensatz zur transabdominellen Sonografie bietet die EUS eine deutlich höhere Ortsauflösung durch die Verwendung hochfrequenter Schallwellen im Bereich von 5–20 MHz sowie durch die unmittelbare Nähe von Schallkopf und Zielstruktur. Die intraluminale Position des ­Ultraschalltransducers ist deutlich weniger von patientenbezogenen Faktoren wie Adipositas oder Darmgas abhängig, die die transabdominelle Sonografie erheblich limitieren können.

Im Gegensatz zu CT und MRT wird die Bildqualität der EUS nicht durch metallische Fremdkörper (z. B. Wirbelsäulenimplantate) beeinträchtigt.

Die EUS weist eine überlegene Sensitivität bei der Detektion kleiner Läsionen auf und ermöglicht eine hochauflösende Darstellung der Wandschichten des Gastrointestinaltrakts sowie angrenzender Strukturen, insbesondere des Pankreas, der Gallenwege und mediastinaler Lymphknoten. Dies ist von entscheidender Bedeutung für die Beurteilung der Tumorinfiltration (T-Staging), die präzise Einschätzung der Resektabilität sowie die daraus resultierende Therapieplanung. Die EUS-FNA weist in Studien eine Sensitivität von 85–91 % und eine Spezifität von bis zu 96 % bei pankreatischen Malignomen auf [4][7]. Diese hohe diagnostische Genauigkeit unterstreicht die zentrale Bedeutung der EUS als integralen Bestandteil des interdisziplinären diagnostischen Algorithmus und wird durch die Guidelines der European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) bestätigt [8].

Die technische Ausstattung für die im Folgenden beschriebene diagnostische EUS-Untersuchung ist seit über zehn Jahren in der Endoskopie des Bundeswehrkrankenhauses Berlin (Endosonografie – Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) Stufe 2) etabliert. Die Möglichkeiten der therapeutischen EUS wurden bereits in einem früheren Kontext beschrieben [6].

Indikationen für die EUS

Die wichtigsten Indikationen der EUS umfassen das lokale Tumorstaging bei Ösophagus-, Magen-, Rektum- und Pankreaskarzinomen. Für das Ösophaguskarzinom ist die Schnittbildgebung mittels CT essenziell zur Fernmetastasendiagnostik und zur Beurteilung der Gesamtausbreitung, während die EUS aufgrund ihrer hohen Auflösung im lokoregionären Staging einen wichtigen komplementären Stellenwert besitzt. Die kontrastverstärkte EUS (CE-EUS) ermöglicht die Differenzierung zwischen benignen und malignen Läsionen und kann die diagnostische Präzision im interdisziplinären Algorithmus weiter erhöhen [1].

Magenkarzinom

Beim Magenkarzinom wird leitlinienbasiert eine kontrastmittelverstärkte CT des Thorax, Abdomens und Beckens für das primäre Staging empfohlen. Die EUS ist vor allem in potenziell operablen Situationen hilfreich zur präziseren Abschätzung der T- und N-Stadien, insbesondere bei frühen lokoregionären Stadien. In Fällen mit hohem klinischem und endoskopischem Verdacht auf eine Neoplasie des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs, bei denen wiederholte konventionelle Biopsien keine histologische Sicherung ermöglichen, kann die Endosonografie (EUS) in Kombination mit einer EUS-FNA/FNB zur primären Diagnosestellung eingesetzt werden [2].

Rektumkarzinom

Beim Rektumkarzinom ist die Becken-MRT das Standardverfahren für das lokale Staging. Die präzise Beurteilung der lokalen Tumorausdehnung ist entscheidend für die weitere Therapieplanung. Insbesondere in frühen Tumorstadien (T1–T3) weist die EUS gegenüber der CT und MRT eine höhere Sensitivität bei vergleichbarer Spezifität auf [3].

Pankreas(karzinom)

In den aktuellen europäischen Empfehlungen zur Diagnostik des Pankreaskarzinoms gilt die kontrast­mittelverstärkte multiphasische Mehrzeilen-CT als ­Erstlinienverfahren. Alternativ kann eine MRT/Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie (MRCP) eingesetzt werden, wenn eine CT nicht durchführbar ist. Die CT weist jedoch eine geringere Sensitivität bei kleinen Läsionen (< 3 cm) auf und ist mit Strahlenexposition verbunden.

Im Vergleich zur CT und MRT zeigt sich die EUS hinsichtlich der diagnostischen Genauigkeit beim duktalen Adenokarzinom des Pankreas deutlich überlegen (Sensitivität 81–100 %, Spezifität 73–100 % vs. Sensitivität 53–74 %, Spezifität 53–94 %), insbesondere bei Läsionen < 3 cm [11].

Durch die CE-EUS werden Sensitivität und Spezifität zusätzlich gesteigert, insbesondere bei kleinen Läsionen < 2 cm. Die Methode ermöglicht eine zuverlässige Differenzierung zwischen benignen und malignen Läsionen und trägt damit zur Vermeidung unnötiger Operationen bei [10][11].

Bei zystischen Pankreasläsionen wird die EUS ± FNA/FNB ergänzend zur Schnittbildgebung bei unklarer Dignität, relevanter Größe oder sogenannten „worrisome features“ eingesetzt [11].

Weitere Indikationen

Die EUS wird zudem in ausgewählten Situationen ergänzend eingesetzt, unter anderem bei unklaren Befunden in der CT oder MRT, zur genaueren Beurteilung einer möglichen Gefäßinfiltration sowie zur gezielten Gewebegewinnung und Therapieplanung [5].

Weitere Indikationen umfassen die Evaluation subepithelialer Läsionen, die Abklärung von Abszessen und biliären Obstruktionen (z. B. Choledocholithiasis/Mikrolithiasis) sowie das Lymphknotenstaging [9][10]. Die Abbildung 1 stellt die Einbindung der EUS im diagnostischen Algorithmus, ohne Anspruch auf Vollständigkeit, dar.

Abb. 1: Diagnostischer Algorithmus für die Anwendung der EUS ohne Anspruch auf Vollständigkeit. CT – Computertomografie, FNA – Feinnadelaspiration, FNB – Feinnadelbiopsie, IPMN – Intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie, MRT – Magnetresonanztomografie, MRCP – Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie.

Tab. 1: Vergleich EUS-FNA und EUS-FNB

Material und Sondenarten

Die Endosonografie verwendet spezialisierte Endoskope mit integrierten Ultraschalltransducern. Radiale Sonden ermöglichen eine 360°-Darstellung und werden primär diagnostisch eingesetzt. Lineare Sonden bieten einen etwa 120°-Sektor und ermöglichen interventionelle Eingriffe wie FNA und FNB. Der integrierte Albarrán-Hebel erlaubt eine präzise Steuerung der Punktionsnadel [10][12]. Während die EUS-FNA primär zytologisches Material liefert, ermöglicht die EUS-FNB die Gewinnung histologischer Gewebeproben mit erhaltener Gewebearchitektur, die für immunhistochemische und molekulare Analysen erforderlich ist.

Abb. 2: Unterschiede der beiden Sondentypen

Moderne Biopsienadeln ermöglichen zunehmend die Gewinnung sowohl zytologischer als auch histologischer Proben, sodass die Übergänge zwischen FNA und FNB fließend sind. Die EUS-FNB mit 22-G-Nadeln wird aufgrund ihrer höheren diagnostischen Ausbeute zunehmend bevorzugt.

Eigene Fallbeispiele

Im Folgenden werden eigene endosonografische Bilder (Oberfeldarzt Dr. Kahya, BwKrhs Berlin) mit entsprechender Diagnose vorgestellt (Abbildungen 3-7).

Abb. 3: Endosonografische Biopsienadel 19-G der Firma Micro-Tech^®

Abb. 4: Choledocholithiasis: Endosonografische Darstellung mehrerer kleiner, echoreicher Konkremente im Ductus choledochus communis mit dorsaler Schallauslöschung (Bildrechte: Serkut Kahya)

Abb. 5: Endosonografische Darstellung eines Rektumkarzinoms. Links uT2 Rektumkarzinom mit Infiltration der Muscularis propria. Rechts uT3 Rektumkarzinom mit Infiltration des perirektalen Fettgewebes (Bildrechte: Serkut Kahya)

Abb. 6: Endosonografische Darstellung von Pankreaspseudozysten. Links eine unkomplizierte echofreie Pankreaspseudozyste mit typischer dorsaler Schallverstärkung. Rechts eine infizierte Pseudozyste mit Wandverdickung, Septen und echoreichen Strukturen innerhalb der Pseudozyste. (Bildrechte: Serkut Kahya)

Abb. 7: Endosonografische Darstellung einer echoreichen Läsion mit echoarmem Halo. Histologisch neuroendokriner Tumor des Pankreas. (Bildrechte: Serkut Kahya)

Abb. 8: Endosonografische Darstellung einer scharf begrenzten echoarmen, homogenen Läsion paraösophageal, Ursprung Muscularis; histologisch Leiomyom (Bildrechte: Serkut Kahya).

Limitationen und Risiken

Trotz der zahlreichen Vorteile bestehen auch Limitationen und potenzielle Risiken. Eine wesentliche Einschränkung ist die ausgeprägte Untersucherabhängigkeit, die – ähnlich wie bei der transabdominellen Sonografie – die diagnostische Aussagekraft maßgeblich beeinflusst. Qualität und Genauigkeit hängen in hohem Maße von der Erfahrung des Untersuchers sowie der technischen Expertise des Zentrums ab. Das BwKrhs Berlin verfügt über eine DEGUM-Zertifizierung der Stufe II, die ein hohes Maß an fachlicher Qualifikation und standardisierter Untersuchungsqualität gewährleistet.

Wie jede invasive Untersuchung ist die EUS mit einem Risiko von Komplikationen wie Blutungen, Infektionen und Perforationen verbunden. Diese sind jedoch selten und treten in weniger als 1 % der Fälle auf [10][14]. Zudem ist das Verfahren anatomisch begrenzt; beispielsweise ist die periphere Leber nur eingeschränkt zugänglich.

Schlussfolgerung

Die Endosonografie ist ein zentrales diagnostisches und interventionelles Verfahren. Ihre hohe Ortsauflösung, die Möglichkeit zur gezielten Gewebegewinnung sowie ihre hohe diagnostische Genauigkeit machen sie zu einem unverzichtbaren Bestandteil des interdisziplinären diagnostischen Algorithmus.

Literatur

1. AWMF-Leitlinienregister. S3 Leitlinie Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des Ösophagus. Version 4.0 – Dezember 2023 AWMF-Registernummer: 021-023OL. mehr lesen
2. AWMF-Leitlinienregister. S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs. Version 3.1 - Oktober 2025. AWMF-Registernummer: 032-009OL mehr lesen
3. AWMF-Leitlinienregister. S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom Version 3.2 – März 2026 AWMF-Registernummer: 021-007OL mehr lesen
4. Chen G et al.. Diagnostic accuracy of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for pancreatic cancer: A meta-analysis. Pancreatology. 2013 May-Jun;13(3):298-304 mehr lesen
5. D'Onofrio M, de Sio I, Mirk P, Vidili G, Bertolotto M, Cantisani V, Schiavone C; SIUMB experts committee. SIUMB recommendations for focal pancreatic lesions. J Ultrasound. 2020 Dec;23(4):599-606. mehr lesen
6. Hecht T, Müller N, Kahya S: Therapeutische Endosonografie – Optionen und Fallbeispiele. WMM 2025;69(9): 398-404. mehr lesen
7. Hewitt MJ, McPhail MJ, Possamai L, et al. EUS-guided FNA for pancreatic cancer. Gastrointest Endosc. 2012;75(2):319-331. mehr lesen
8. Jenssen C, Hocke M, Fusaroli P, et al. EFSUMB Guidelines on Interventional Ultrasound (INVUS), Part IV - EUS-guided Interventions: General aspects and EUS-guided sampling (Long Version). Ultraschall Med. 2016 Apr;37(2):E33-76. mehr lesen
9. Lisotti A, Ricci C, Serrani M, et al. Contrast-enhanced endoscopic ultrasound for the differential diagnosis between benign and malignant lymph nodes: a meta-analysis. Endosc Int Open. 2019 Apr;7(4):E504-E513. mehr lesen
10. Polkowski M, Jenssen C, Kaye P, et al. Technical aspects of EUS. Endoscopy. 2017;49(10):989-998. mehr lesen
11. Overbeek KA, Cahen DL, Bruno MJ. The role of endoscopic ultrasound in the detection of pancreatic lesions in high-risk individuals. Fam Cancer. 2024 Aug;23(3):279-293. mehr lesen
12. Polkowski M, Larghi A, Weynand B, et al. EFSUMB Guidelines on Interventional Ultrasound. Ultraschall Med. 2015;36(5):E1-E14. mehr lesen
13. Riemann JF, Fischbach W, Galle PR, Mössner J (Hrsg). Referenz Gastroenterologie. Stuttgart, Georg Thime Verlag, 2019.
14. Wang KX, Ben QW, Jin ZD, et al. Complications of EUS-FNA. Endoscopy. 2011;43(8):693-698.

Manuskriptdaten

Zitierweise

Maier-Wang M, Müller N, Kahya S. Stellenwert der Endosonografie im interdisziplinären diagnostischen Algorithmus. WMM 2026;70(7–8): 330-334.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-913

Für die Verfasser

Oberstabsarzt Dr. Menghua Maier-Wang

Klinik für Innere Medizin

Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Scharnhorststr. 13, 10115 Berlin

E-Mail: menghuamaier@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Maier-Wang M, Müller N, Kahya S. [The Significance of Endosonography in the Interdisciplinary Diagnostic Algorithm]. WMM 2026; 70(7–8):330-334.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-913

For the Authors

Major (MC) Dr. Menghua Maier-Wang, MD

Department of Internal Medicine

Bundeswehr Hospital Berlin

Scharnhorststr. 13, D-10115 Berlin

E-Mail: menghuamaier@bundeswehr.org